NO.

PERMOHONAN

X20163638

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2016

NEGERI PEMOHON

: SABAH

PPD YANG DIPOHON

: PPD TAWAU

JENIS SEKOLAH

PPD YANG DIPOHON 2

SEKOLAH YANG DIMOHON 1

: XEA3071 - SMK TITINGAN

SEKOLAH YANG DIMOHON 2

: XEA3070 - SMK PASIR PUTIH

SEKOLAH YANG DIMOHON 3

: XEA3068 - SMK KABOTA

JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA

DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON

: TIDAK SETUJU

JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA

DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG
DIPOHON

: TIDAK SETUJU

: SMK

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
POSKOD

: SMK ST DOMINIC
: 91107

BANDAR

: LAHAD DATU

KOD SEKOLAH

: XFE3127

GRED SEKOLAH

: A

SESI SEKOLAH
NO. TELEFON SEKOLAH
JENIS SEKOLAH

: PAGI DAN PETANG

: 089881525
: SMK

KOD PPD/PPG/PPDK
NO. FAX SEKOLAH

: PPD LAHAD DATU

: 089884090

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA
NO. KAD PENGENALAN
NO. FAIL DIRI JPN
BANGSA
UMUR
NEGERI KELAHIRAN

: RAMLE BIN MAPALABONG

LAMA :
: 11667
: MELAYU
: 32 TAHUN
: SABAH

BARU
JANTINA
AGAMA
STATUS PERKAHWINAN

Muka surat 1

NEGERI
LOKASI
SEKOLAH

:
:
:
:

: SABAH
: BANDAR KECIL

830705125843
LELAKI
ISLAM
BELUM BERKAHWIN

NO. PERMOHONAN

X20163638

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2016

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA

: IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA

PENGKHUSUSAN DIP

: SAINS

PENGKHUSUSAN ISL

: TIADA

PENGKHUSUSAN ISM

: FIZIK

PENGKHUSUSAN PHD

: TIADA

IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS

: DIPLOMA PENDIDIKAN

KATEGORI GURU

: GURU AKADEMIK BIASA

OPSYEN 1

: FIZIK

OPSYEN 2

: TIADA

CONVERSION

: 000

OPSYEN DOMINAN

: FIZIK

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS

TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH

: 01/02/2010

LAMA BERKHIDMAT SEKARANG

HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2016

: 71 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG

: 25/01/2010

LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG

HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2016

: 71 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG

: 25/01/2010

LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG

: 68 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG

: 25/01/2010

LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG

: 68 BULAN

TARAF PERKHIDMATAN

: TETAP DAN BERPENCEN

GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK)

: DG41

TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG

SEDANG DIIKUTI

TARIKH
MULA :

TUGAS DI SEKOLAH

: 1. GTT -GURU TINGKATAN/TAHUN

2. ZZZ -TIADA
3. ZZZ -TIADA

JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH

: GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN

: 1. FIZIK
2. SAINS/SCIENCE

Muka surat 2

TARIKH AKHIR :

NO. PERMOHONAN

X20163638

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2016

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Bil.

Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang

Subjek Diajar

Tingkatan / Tahun

SAINS & FIZIK

3, 4 DAN 5

Tarikh
Dari

Hingga

Tempoh

SMK ST DOMINIC
KM 2, JALAN SEGAMA
1
91107 Sabah

Muka surat 3

25/01/2010

30/10/2015

69 BULAN

NO. PERMOHONAN

X20163638

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2016

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI

NO. KP PASANGAN

TARIKH PERKAHWINAN

PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH

SUAMI / ISTERI

SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI

ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI

NO. TELEFON

TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT

DI NEGERI YANG DIPOHON

TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN

DI NEGERI YANG DIPOHON

LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG

HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2016

: BULAN

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI

:
:

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI

TARIKH MULA :

TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR

: TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA

LAMPIRAN

JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan)

Muka surat 4

NO. PERMOHONAN

X20163638

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2016

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

ALAMAT RUMAH DI PPD

YANG DIPOHON

NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI

Muka surat 5

NO. PERMOHONAN

X20163638

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2016

Nama

: RAMLE BIN MAPALABONG

No. K/P

: 830705125843

Sekolah Asal

: SMK ST DOMINIC

Alasan

: TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Pengesah

_________________________
Nama :
Tarikh:

_________________________
Nama :
Tarikh:

Muka surat 6