Djoti Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009

tentang
Rumah Sakit
Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Crosby :
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar
yang telah ditetapkan

Djo$ - Atmodjo

How an organization operates as an open system

STRUKTUR

PROSES

OUTCOME

Resource
Input

Transformation
Proses

Product
Output
Output dan outcome

Standar

Supaya bisa
diukur

Djo$ Atmodjo

Indikator Produktivitas
Indikator Mutu
Indikator Efisiensi
Indikator Keuangan

Operasional Unit Kerja

Structure

Process

Resource
Input

Transformation
Process

Outcome
Product
Output
Output
Outcome

Standar
SDM
Fasilitas

Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
Program
Laporan Bulanan

Survei kepuasan Keselamatan Pasien :

K T D : Sentinel Event
Pengukuran Mutu :
KTC
Indikator
KNC
Kejadian
Djo$ Atmodjo
KPC

Pembinaan SDM
Structure

Process

Resource
Input

Transformation
Proses

Outcome
Product
Output
Output
Outcome

Standar

Standar Profesi
Kompetensi
Kewenangan

Djo$ Atmodjo

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS
4th Edi$on

Joint Commision
Interna$onal

Eec$ve
1 January
2011
10

Surat atau naskah

pemberian atau pengumpulan bukti

12

13

Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk
menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap
undang-undang dan peraturan yang berlaku
The senior manager or director ensures
compliance with applicable laws and regulations.

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas

PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS

DI BIDANG BANGUNAN
DAN SARANA RUMAH SAKIT

PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

DI BIDANG BANGUNAN
DAN SARANA RUMAH SAKIT

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

16

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan
dan prosedur oleh orang yang berwenang
(authorized person) sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur
17

Pengendalian dokumen regulasi

e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundangundangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.
18

PASTIKAN
u
u
u

Format Sesuai Tata Naskah

Ada Referensi
Tidak Bertentangan Dengan
Peraturan Perundangan
19

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)

yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.

20

Peraturan Direktur
Keputusan Direktur
Instruksi Direktur
Surat Edaran Direktur
SPO
Perjanjian

21

Surat Biasa;
v Surat Keterangan;
v Surat Perintah;
v Surat Izin;
v Surat Kuasa
v Surat Undangan;
v Surat Panggilan;
v Memorandum;
v Pengumuman
v

22

23

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012

24

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

ISTILAH

PENGERTIAN

Kebijakan

Rangkaian konsep dan asas yang

menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman

Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

Panduan

(buku) petunjuk

26

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional

adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
b e r d a s a r k a n ko n s e n s u s b e r s a m a u n t u k
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

28

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Pa$ent-Centered Standards
1.Interna$onal Pa$ent Safety Goals (IPSG)
2.Access to Care and Con$nuity of care (ACC)
3.Pa$ent and Family Rights (PFR)
4.Assessment of Pa$ents (AOP)
5.Care of Pa$ents (COP)
6.Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7.Medica$on Management and Use (MMU)
8.Pa$ent and Family Educa$on (PFE)

29

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organiza$on

management standards
1.Quality improvement and Pa$ent Safety (QPS)
2.Preven$on and Control of Infec$ons (PCI)
3.Governance, Leadership, and Direc$on (GLD)
4.Facility Management and Safety (FMS)
5.Sta Qualica$ons and Educa$on (SQE)
6.Management of Communica$on and
Informa$on (MCI)

30

Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
31

Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

32

33

REGULASI
(policy and procedure)

34

REGULASI
(policy and procedure)

35

u
u
u
u
u
u
u
u

u
u
u
u
u
u

Identifikasi pasien
Asesmen pasien
Transfer pasien di rumah sakit
Rujukan pasien
Manajemen nyeri
Persetujuan tindakan kedokteran
Pasien terminal (end-of-life care)
Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan
High alert medication
Penandaan lokasi operasi
Manajemen pasien risiko jatuh
Manajemen nutrisi
Restraint
Pelayanan darah Djo$ - Atmodjo

Standar Akreditasi Rumah Sakit

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

38

How an organization operates as an open system

Resource
Input

Transformation
Proses

Product
Output

Fungsi
manajemen

u Rencana

strategis
u Rencana kerja tahunan
u Program kerja rumah sakit
u Program kerja unit kerja

Djo$ Atmodjo

Laporan bulanan
uSDM
uFasilitas
uMutu
uKeselamatan
pasien

u Anggaran

Dasar
u Anggaran Rumah Tangga
u Atau lainnya

Governing Body

40

u SOTK
u Hospital Bylaws:
Corporate Bylaws
Medical Staff Bylaws,

Nursing Staff
Bylaws, Midwive Staff Bylaws
u Perencanaan RS:
Rencana strategis
Rencana Kerja dan Anggaran
Program RS (termasuk mutu dan
keselamatan pasien
u Pedoman Manajemen SDM
Pola ketenagaan
Rekrutmen
Seleksi
Kredensi
Penilaian Kinerja
u Program orientasi umum
u Program diklat
41

u Pedoman

Mutu dan Keselamatan Pasien

u Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RS (PPI RS)
u Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan)
u Pedoman Penanggulangan Kebakaran
u Pedoman Komunikasi Efektif
u Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga
u Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3RS)
u Pedoman Pengelolaan Limbah RS
u Pedoman Pengelolaan Linen RS
u Pedoman Pengelolaan B3
u Pedoman APD
42

43

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT DAN PELAYANAN
ETIKA ORGANISASI

44

Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan, ssedur atau dokumen serupa
yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam
dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin
dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam
dokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.

Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan
dan melaksanakan staruktur organisasi yang efektif untuk mendukung
tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Elemen Penilaian TKP.4.

1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan
medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
tanggung jawab dan kewenangan mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya
komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan
klinik dan pengembangan kebijakan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan
atas berbagai isu etika profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas
mutu pelayanan klinik

Standar TKP 5.1

Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKP 5.1
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada
saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh
masing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan
klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang
diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan
klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan
keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja
stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait
pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik
termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di maksud
dan tujuan.
2. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait
dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di
Departemen atau di pelayanan klinik mereka
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan
4. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi
yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
pelayanan
5. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di
pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme
pengawasan mutu dari rumah sakit.

DOKUMEN UNIT KERJA

49

DOKUMEN UNIT KERJA

50

Rawat Jalan

Gawat Darurat

Rawat Inap

Rawat Intensif

Kamar Operasi

Farmasi

Laboratorium

Yan Darah

Radiologi

Rehab Med
UNIT KERJA RS

Sanitasi

Gizi

CSSD

Diklat

Rekam Medis

Linen/laundry

Kmr Jenasah

IPS RS

Djo$ - Atmodjo

Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
u Struktur organisasi
u Nama jabatan
u Persyaratan jabatan

u Uraian tugas
u Pola ketenagaan
u Orientasi
u Penilaian kinerja

Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
v Laporan bulanan
Kerangka acuan / TOR
v Rapat
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
v Orientasi
Pre test dan Post test
v Pelatihan
Laporan kegiatan

 Pendahuluan
Gambaran umum RS
Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
Struktur Organisasi RS
Struktur Organisasi Unit Kerja
Uraian Jabatan :
u Persyaratan Jabatan
u Uraian Tugas
Tata Hubungan Kerja
Pola ketenagaan
Program orientasi
Pertemuan/rapat
Pelaporan
Djoti Atmodjo

PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU

HARI
KE

M A T E R I

WAKTU

Djo$ - Atmodjo

METODA

PENANGGUNG
JAWAB

NOTULEN RAPAT
HARI, TANGGAL BULAN TAHUN
NO.

POKOK BAHASAN

KEPUTUSAN KETERANGAN

Djoti - Atmodjo

Evaluasi :
Laporan bulanan
Rapat
Undangan (kecuali rutin)
Daftar hadir
Notulen
Rekomendasi / Usul

Realisasi : Tindak lanjut

Djoti - Atmodjo

 Pengertian dan batasan

Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Tata laksana

Djoti Atmodjo

STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang
TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja
Djoti - Atmodjo

Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.

Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada
saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh
masing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau
pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan
pelayanan yang diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan
klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan
keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.

Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.

Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada
saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh
masing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau
pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan
pelayanan yang diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan
klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan
keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.

61

Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka

Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djo$ - Atmodjo

KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN

A. SDM
Orientasi
Pela$han
Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
Pemeliharaan
Kaliberasi
Penggan$an/penambahan
C. MUTU
D. KESELAMATAN PASIEN
E. KESELAMATAN KERJA
F. PENCEGAHAN INFEKSI

Rencana Kegiatan

Jan

Feb

Mrt

Apr

Produk$vitas
SDM :
- Orientasi

Sesuai kebutuhan

- Pela$han
= Eksternal

Sesuai kebutuhan

= Internal

Mutu

Keselamatan pasien

Djo$ - Atmodjo

Input

Proses

Kebijakan
pelayanan
Pedoman
Pengorganisasian
Standar
SDM
Standar
Fasilitas

Output/
Outcome

Tatalaksana

Pedoman
Pelayanan

S P O

Peraturan dan perundangan

Pedoman

Survei kepuasan
Pengukuran Mutu :
Indikator
Kejadian
I K P :
K T D : Sentinel Event
KTC
KNC
KPC

Pasal 44
(1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan
praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.
(2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata
sarana pelayanan kesehatan.
(3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) diatur dengan peraturan Menteri.

Yang dimaksud dengan standar pelayanan

adalah :
Pedoman yang harus diikuti oleh
dokter atau dokter gigi dalam
menyelenggarakan prak tik
kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan

Pasal 50
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan prak$k
kedokteran mempunyai hak :
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut standar
profesi dan standar prosedur operasional;
c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari
pasien atau keluarganya; dan
d. menerima imbalan jasa

Pasal 51
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan prak$k
kedokteran mempunyai kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional serta
kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang
mempunyai keahlian dan kemampuan yang lebih baik,
apabila $dak mampu melakukan suatu pemeriksaan
atau pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya bahkan
juga setelah pasien itu meninggal dunia;
d. m e l a k u k a n p e r t o l o n g a n d a r u r a t a t a s d a s a r
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain
yang bertugas dan mampu melakukannnya; dan
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengiku$
perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.

Yang dimaksud dengan standar profesi

adalah :
batasan kemampuan (knowledge, skill
and proffesional attitude) minimal yang
harus dikuasai oleh seorang individu
untuk dapat melakukan kegiatan
profesionalnya pada masyarakat secara
mandiri
yang dibuat oleh organisasi profesi
batasan kemampuan minimal

KOMPETENSI

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional

adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

UU Praktik
Kedokteran

Pasal 44

Pasal 50 dan 51

Standar Pelayanan
Kedokteran

Standar Prosedur
Operasional

Permenkes 1438 Tahun 2010

Djo$ - Atmodjo

Permenkes 1438 / 2010

Standar Pelayanan Kedokteran melipu$

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK) dan Standar Prosedur Operasional
(SPO)
PNPK merupakan Standar Pelayanan
Kedokteran yang bersifat nasional dan
dibuat oleh organisasi profesi serta
disahkan oleh Menteri

Standar Pelayanan Kedokteran

disusun secara sistematis dengan
menggunakan pilihan pendekatan :
Pengelolaan penyakit dalam kondisi
tunggal, yaitu tanpa penyakit lain
atau komplikasi;
Pengelolaan berdasarkan kondisi.

Persyaratan penyusunan PNPK

PNPK diperlukan bila:
jumlah kasusnya banyak (high volume)
mempunyai risiko tinggi (high risk)
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak
sumber daya (high cost)

terutama bila terdapat variasi yang luas di

antara para praktisi untuk penanganan kasus
yang sama.

PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang

dapat melibatkan profesi kedokteran,
kedokteran gigi, atau profesi kesehatan
lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu
dan disahkan oleh Menteri.

Tata Laksana Bayi Berat Lahir Rendah:

Resusitasi, Stabilisasi, dan Mekanisme
Merujuk
Oktober 2011

Peringkat Buk$ (Hierarchy of Evidence)

IA metaanalisis, uji klinis
IB uji klinis yang besar dengan validitas yang
baik
IC all or none
II uji klinis $dak terandomisasi
III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
IV konsensus dan pendapat ahli

Derajat Rekomendasi
Rekomendasi A bila berdasar pada buk$ level
IA atau IB.
Rekomendasi B bila berdasar atas buk$ level
IC atau II.
Rekomendasi C bila berdasar atas buk$ level
III atau IV.

Resusitasi
Resusitasi BBLR dapat dilakukan dengan menggunakan
udara kamar (FiO2 21%).
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

Selama proses resusitasi, blender digunakan untuk
mengatur konsentrasi oksigen dan pulse oxymeter
dipasang untuk memantau saturasi oksigen.
Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

Pada BBLSR yang bernapas spontan saat lahir, bantuan

pernapasan diberikan berupa NCPAP. Tindakan intubasi
hanya dilakukan untuk pemberian surfaktan jika ada
indikasi.
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

Resusitasi
Pada bayi dengan RDS yang sudah diintubasi di kamar bersalin akibat
distres pernapasan, pemberian surfaktan dalam dua jam pertama
menurunkan risiko acute pulmonary injury, mortalitas, maupun penyakit
paru kronik.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Pemberian surfaktan dini dengan ekstubasi segera (<1 jam) kemudian

diganYkan oleh NCPAP, dibandingkan dengan surfaktan lambat dengan
venYlasi mekanis konYnu dan ekstubasi keYka dukungan venYlasi
mekanis telah minimal, menurunkan kejadian BPD dan pemakaian
venYlasi mekanis selama perawatan.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Penggunaan T-piece rescucitator di tempat bayi dilahirkan menurunkan
risiko kegagalan CPAP.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Stabilisasi
Penggunaan radiant warmer meningkatkan insensible water
loss (IWL) sehingga perhitungan kebutuhan cairan perlu
disesuaikan dengan kondisi Yap-Yap bayi.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Metode perawatan model kanguru (PMK) efekYf untuk

mencegah hipotermia pada BBLR di sarana dengan fasilitas
terbatas.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Membungkus bayi dengan berat badan <1500 g menggunakan

plasYk seYnggi leher sampai kaki mengurangi kejadian
hipotermia.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Stabilisasi
Penggunaan udara yang telah dihangatkan dan dilembabkan
(heated and humidied air) mengurangi kejadian hipotermia pada
BBLR.
Level of evidence III, derajat rekomendasi C

Pemberian terapi oksigen harus secara restricted dan terpantau
kadarnya dalam darah.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Terapi oksigen dalam kadar rendah menurunkan risiko ROP dan
BPD.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

PenghenYan terapi oksigen dilakukan secara bertahap.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas

pelayanan kesehatan yang dikoordinasi oleh
Komite Medis dan ditetapkan oleh Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
SPO harus selalu ditinjau kembali dan
diperbaharui sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun sekali sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
atau kedokteran gigi.

Standar Prosedur Operasional

1)

2)

3)

4)

Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib

memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan
strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.
SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga
kesehatan difasilitas pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan.
SPO disusun dalam bentuk panduan praktis (clinical
practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur
klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur
atau standing order.
Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurangkurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan
fisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan
penunjang, terapi, edukasi, prognosis, dan kepustakaan

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

Pasal 10
Permenkes 1438 / 2010
Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai
penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasyankes yang
dipimpinnya

REGULASI SPO
PELAYANAN KEDOKTERAN
Panduan praktik klinis
(Clinical Practice Guideline)
Alur klinis
(Clinical Pathways)
Algoritme
Prosedur
Protokol
Standing Orders

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN

Diagnosis kerja
Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :
Panduan Praktik Klinis
Denisi
Anamnesis
Pemeriksaan sis
Kriteria diagnosis
Diagnosis banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan

dapat dilengkapi
dengan

Alur klinis
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders
Kriteria pulang

Djo$ - Atmodjo

CLINICAL PATHWAY
Indikasi
Nama pasien
Jenis kelamin

:
:
:

Umur
Diagnosa Awal

:
: Appendisitis (Tanpa Komplikasi)

! Laki-laki

KEGIATAN
Diagnosis
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium

2.

Radiologi

Konsultasi

Edukasi

Pengisian form

Tindakan medis dan

jadwal

Prosedur administrasi

Persiapan Operasi
I Perawat

! Perempuan

URAIAN KEGIATAN

No. Rekam Medis :

Tanggal Masuk
Rujukan

:
:
:

Pengirim
DPJP

:
:

! Ya

HARI KE
1

KETERANGAN
6

a.

Darah Lengkap

!
!
!

Masa Perdarahan

Masa Pembekuan

Fungsi ginjal
ureum
creatinin
GDS

Thorak Foto
USG

Dokter Bedah Umum

Dokter Anestesi

Dokter Internis

Dokter Lainnya

Pemeriksaan dokter

a.
b.

! Tidak

Atas indikasi / > 40th!

Atas indikasi

Appendicogram

Atas indikasi

EKG

Atas indikasi / > 40 th

1. Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
2. Rencana therapi
Lembar edukasi
Informen concern
Appendictomy
- Surat pengantar tindakan
jadwal rencana operasi
golongan operasi
jenis anestesi
biaya
administrai + keuangan
pendaftaran
ke
kamar
operasi
STANDING ORDER
- Persiapan puasa
- Mencukur (rambut ) di sekitar
daerah operasi
- Pemasangan IV line
- Pemberian cairan (jenis) dan
jumlah tetesan RL/6 jam/kolf
- Pemasangan Dower Cateter
- Memberi huknah clensing
- Pemberian obat pre operasi
Antibiotik
ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr

DPJP
Pemeriksaan Pre
Operatif
Atas indikasi

Ditanda-tangani keluarga atau

pasien, dokter, saksi

!
6-12 jam
Sesuai SOP

Bagian keperawatan

Sesuai SOP
Sesuai DPJP
Sesuai SOP
Sesuai SOP
Sesuai SOP pemberian obat inj
Didahului test alergi intrakulton
0,1 cc

Diberikan pada diare dehidrasi berat atau intake yang tidak

terjamin.
2 tahun : ASERING system 24 jam
4 jam I : 5 tetes/kgBB/menit
20 jam II : 3 tetes/kgBB/menit
Asetat Ringer, karena asam asetat dimetabolisme
di otot menjadi bikarbonat. Asering sering dipakai
pada anak < 2 tahun karena fungsi heparnya
belum matang sehingga belum dapat mengubah
asam laktat menjadi bikarbonat.
>2 tahun : RINGER LAKTAT
1 jam I : 10 tetes/kgBB/menit
7 jam II : 3 tetes/kgBB/menit
RL, karena fungsi hati sudah sempurna

Kalau ada tanda-tanda asma berat:

I. Oxygen - 2 l/menit
II. Nebulise ventolin (salbutamol),
dosis 2.5mg (1 ampul) kalau usia <5 tahun,
dosis 5mg (2 ampul) kalau > 5 tahun, selama 10 menit.

15 menit

III. Ulang nebuliser ventolin, dosis sama kalau masih sesak napas

15 menit

IV. Ulang nebuliser ventolin, dosis sama kalau masih sesak napas

15 menit

V. Kalau setelah 3 nebuliser belum ada perubahan, ini kategori

asma berat. Mulai aminophylline (loading dose dan setelah ini,
infus)
VI. Berikan dexamethasone iv
VII.Kalau ada kemungkinan juga ada infeksi saluran napas, berikan
antibiotika (lihat protocol pneumonia)

Djo$ - Atmodjo