LEMBAR

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Selamat pagi,
Nama saya Wahyudin Rahmat. Saya Mahasiswa Prodi S1 Keperawatan STIKes
Medika Cikarang yang sedang melakukan penelitian mengenai Faktor-faktor yang
berhubungan dengan perilaku Temper tantrum pada anak usia 3-5 tahun di PAUD
Anggrek Des. Sukalaksana Kec. Sukakarya Kab. Bekasi tahun 2014. Oleh karena
itu, besar harapan saya kiranya para orangtua bersedia untuk ikut berpartisipasi sebagai
responden dalam penelitian ini.
Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan kepada orangtua dari
siswa/i PAUD Anggrek sebagai responden dalam penelitian ini dengan menjawab
pertanyaan yang ada pada kuisioner dengan lengkap, jujur dan apa adanya. Semua
identitas dan jawaban yang teman-teman berikan akan dijaga kerahasiaannya.
Penelitian ini hanya akan dipergunakan untuk kepentingan pendidikan serta
pengembangan ilmu pengetahuan. Saya sangat menghargai bantuan teman-teman dalam
memperlancar penelitian yang saya kerjakan ini. Atas perhatian dan kerja sama yang
baik ini saya ucapkan terima kasih.

Terimakasih atas bantuan anda.

LEMBAR
PERRNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI
RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut
berpartisipasi sebagai responden penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan
antara pola asuh orangtua dan teman sebaya dengan perilaku bullying pada remaja.
Saya telah di beri penjelasan bahwa peneliti telah mendapatkan izin pelaksanaan
penelitian dan tidak akan merugikan saya selama mengikuti prosedur penelitian ini.
Penelitian ini akan diberi kode dan identitas saya akan dirahasiakan selama
penelitian berlangsung. Semua data dan jawaban yang saya berikan terjamin
kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk keperluan pengolahan data.
Partisipasi saya dalam penelitian ini bersifat sukarela. Saya telah membaca
lembar persetujuan ini dan saya secara sadar bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini.

Bekasi, juni 2014

Responden

KUESIONER

No. Responden

Tanggal penelitian

A. Identitas
Inisial
TTL/Usia
Jenis kelamin

:
:
:

Laki-laki

Perempuan
B. Bagian A
Petunjuk pengisian :
Dibawah ini terdapat pernyataan-pernyataan mengenai perlakuan yang
mungkin orangtua anda lakukan terhadap anda dirumah. Dalam setiap
pernyataan terdapat 2 kemungkinan jawaban.
Berilah tanda ( ) pada salah satu kolom yang sesuai keadaan anda.
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1.
Check list kolom Ya, jika anda mendapatkan perlakuan tersebut
2.
Check list kolom Tidak, jika anda tidak mendapatkan perlakuan
tersebut.
Contoh pengisian :

Pernyataan
Apakah anda selaku orangtua
membantu bila anak mendapat
kesulitan?

Ya

Tidak

Bila anda merasa bahwa orangtua anda membantu anda bila anda
mendapatkan kesulitan maka anda dapat memberi tanda (

) pada kolom Ya.

Apabila jawaban anda salah, berilah tanda coretan dan beri tanda silang pada
jawaban yang sesuai dengan penilaian anda.
C. PERTANYAAN MENGENAI TEMPER TANTRUM
No

Pertanyaan

Menunjukan reaksi menangis berlebihan dalam waktu yang lama

Ya

Tidak

1-2 jam, jika setiap keinginanya tidak terpenuhi, apakah anak

2

anda mengalami hal tersebut?

Suka melampiaskan kemarahanya, jika melihat hal yang tidak

disukainya, apakah hal tersebut terjadi pada anak anda?

Apakah anda menolak setiap keinginan anak anda yang tidak

sesuai dengan anda?

Marah ketika tidak memperoleh apa yang diinginkan, tepapi jika
keinginanya telah di penuhi ia akan, berhenti marah, apakah hal

tersebut terjadi pada anak anda?

Anak sulit untuk berkonsentrasi dan mengkontrol dirinya sendiri

ketika sedang emosi, apakah hal tersebut terjadi pada anak anda?
Marah, emosinya tidak dapat di kontrol, apakah hal tersebut di

alami pada anak anda?

Marah, menangis, jika ingin sesuatu yang dia inginkan tidak
dapat di penuhi oleh anda, apakah hal tersebut terjadi pada anak

anda?
Marah, menagis berlebihan, berlangsung lama 1-2 jam, apakah

hal hal ini terjadi pada anak anda?

jika anak anda sedang menagis, lalu anda berikan mainan,

10

apakah tangisanya berhenti?

Apakah anak tampak bingung dan mengalami disorientasi, ketika
pertama kali anda membawa ke PAUD?
D. PERTANYAAN MENGENAI POLA ASUH ORANG TUA

No
1

Pernyataan
apakah anda sangat memanjakan anak anda.

Ya

Tidak

Apakah anda selaku Orangtua membiarkan anak melakukan halhal yang ingin lakuka nya.

Apakah anda selaku Orangtua membantu mencarikan jalan

keluar bila anak mendapat kesulitan.

Saya mengatur segala kegiatan anak saya.

Apapun peraturan yang saya berikan, maka anak saya tidak boleh
membantah dan harus mematuhinya.

Apapun yang menjadi keinginan anak saya akan saya penuhi

tanpa mempertimbangkan baik ataupun buruknya lebih dahulu.

Saya mewajibkan disiplin dalam segala hal pada anak saya.

Saya memberikan bimbingan dengan penuh perhatian.

Saya membina hubungan yang baik dengan anak saya.

10

Saya tidak menekan anak saya untuk melakukan sesuatu yang

saya inginkan.

11

Apakah anda selaku Orangtua memperhatikan anak.

12

Apakah anda selaku Orangtua kurang berkomunikasi dengan

anak.

13

Saya akan mendengarkan alasan anak saya ketika

melakukan kesalahan.

14

Saya memberikan alasan kepada anak saya, apabila saya

melarangnya bermain.

15

Apabila anak saya mengungkapkan pendapat yang berbeda

dengan saya, saya akan menghargainya.

16

Saya memberikan pertimbangan serta penjelasan yang dapat

diterima oleh anak saya sebelum saya memenuhi keinginan anak
saya.

17

Apakah anda selaku Orangtua memberikan hukuman bila anak

salah/melanggar peraturan yang anda buat.

18

Apakah anda selaku Orangtua akrab dengan anak.

E. Kuesioner sibling pada anak usia prasekolah

Petunjuk pengisisan: berilah tanda ( ) pada pilihan yang sesuai dengan pilihan
anda.
No
Pertanyaan
1 Ketika anda hamil anak kedua, apakah anak pertama anda pernah
mengeluh tidak ingin punya adik.
2 Apakah hubungan antara anak pertama dengan anak ke dua terlihat
harmonis.
3 Dengan kehadiran anak selanjutnya, apakah rasa kasih sayang anda
berkurang kepada anak ke sebelumnya.
4 Apakah anak sebelumnya merasa cemburu, ketika anda
memberikan perhatian kepada anak selanjutnya.
5 Apakah anda memberikan perhatian serta kasih sayang yang
berbeda kepada setiap anak anda.
6 Apakah anak sebelumnya menunjukan sikap cemburu ketika
lingkungan sekitar lebih memperhatikan adiknya dari pada dia.
7 Adakalanya ketika anda membelikan kedua anak anda mainan,
tindakan mereka saling berebut.
8 Saat anda memberikan hadiah pada salah satu anak, tindakan anak
yang lain merengek meminta hadiah juga.
9 Apakah anak sebelumnya senang dengan kehadiran anak
selanjutnya.

TERIMA KASIH

Ya

Tidak