Universidad Nacional Autnoma de Honduras

Facultada de Ciencias Medicas

Clase: semiologa 1
Trabajo: historia clnica # 2

Doctor: Franklin del Cid

Alumna: Silvia Vanessa Izaguirre Antnez

# cta. 20101000559

Seccin: 0901

Fecha: 16/8/13

Lugar: Tegucigalpa, Honduras

Historia clnica
I.

Datos generales:

Nombre completo: Rosa Margarita Macoto Meja

Edad: 24 aos
Sexo: femenino
Lugar y fecha de nacimiento: 27/5/89. San Juan, La Paz
Residencia actual: pedregal, Tegucigalpa
Estado civil: soltera
Raza: blanca
Escolaridad: universitaria
Ocupacin: estudiante
Religin: evanglica
# De expediente: 2160920
Fecha de ingreso: 8/08/13
Sala: medicina interna
# De cama: 16
Fecha y hora de elaboracin de la historia: 13/08/13, 1:30pm
Historiador: Silvia Izaguirre.

II.

Motivo de consulta: frio y malestar

III.

Sntoma principal: Fiebre

IV.

HEA:

Paciente refiere que desde hace 10 das tiene fiebre de 38 C constante que se le
atena con acetaminofn y sudoracin cuando le disminuye la fiebre, decaimiento,
acompaado de mialgias y artralgias, cefalea frontal, dolor retroocular tambin
constantes y 3 das posteriores presento nuseas y vmitos de consistencia liquida sin
sangre, persistentes de 6 veces al da con agravantes despus de las comidas, por lo
que al 5 da queda hospitaliza teniendo episodios de dolor abdominal epigstrico
intenso y continuo con intensidad 7/10 sin atenuantes pero con agravantes al estar de
pie y al hacer presin, con duracin de todo el da. A la Px le han estado dando sueros
ya que sus plaquetas estn bajas. Se le realizo prueba de funcin heptica en la cual
presenta hepatitis y tambin un electrocardiograma el cual indica que su sistema
cardiaco se encuentra bien.

V.

FOG:
Antes de le enfermedad
relacin

Miccin:
+4

6 veces al da

durante la enfermedad
10 veces

Defecacin:
= igual

1 vez

1vez

Apetito:
-2

3 veces

1 vez

Sueo:
-5

8 horas

3 horas

VI.

ROAS:

SNC: afirma: temblor: que se present 12 horas despus del da que se

empez a sentir mal, en todo el cuerpo, intermitentes con atenuantes al
dar acetaminofn para la fiebre , y mareos: comenzaron el segundo da
despus de sentirse enferma, con agravantes al ponerse en pie con
duracin de segundos.
Niega: depresin, tic, paresia, convulsiones, vrtigo, parestesia.
Cabeza: afirma: cefalea frontal: que se present el da que comenz a
sentirse enferma, que se irradia en ocasiones por toda la cabeza hasta el
cuello, de tipo fulgurante con intensidad de 7/10 que se atena con
acetaminofn, constante.
Niega: trauma, alopecia masas, y ectoparsitos.
Ojos: afirma: fotofobia: el 2do. Da, con agravantes cuando se presenta
la cefalea, con duracin de segundos, ojos rojos, fosfenos: que se le
presentan cuando esta con fiebre, prurito, dolor: alrededor de los ojos,
constante, sin irradiacin, sin atenuantes ni agravantes.
Niega: trauma. Secrecin, uso de lentes y epifora, edema.
Odos: afirma: tinnitus en el odo derecho, intermitentes 2 veces al da,
sin agravantes ni atenuantes, duracin de pocos segundos.
Niega: trauma, otalgia, otitis, otorrea, acufenos, otorragia,
hipoacusia.
Nariz: Niega: trauma, rinorrea, congestin nasal, anosmia, epistaxis,
prurito.
Boca y garganta: Niega: uso de prtesis; disfagia, glositis, queilosis,
lengua llagada, gingivitis, Gingivorragia, odinofagia, disfona.
Cuello: niega: masas, dolor, tortcolis, trauma, fistulas, adenopatas.

Respiratorio: afirma: tos: se present el da que comenz a sentirse

enferma, asociada a la fiebre, sin cambios en la voz, sin expectoracin
con duracin de 5 das.
Niega: vomito, expectoracin, hemoptisis, disfona,
disnea.
Cardiovascular: afirma: palpitaciones, intermitentes.
Niega: cianosis, fiebre reumtica, edema, lipotomia,
hipotensin, HTA,
disnea.
Mamas: niega: traumas, secreciones, mastitis, masas, mastectoma.
Digestivo: afirma: estos sntomas se presentaron 3 das posteriores de
sentirse enferma. Anorexia, dolor abdominal: epigstrico intenso y continuo
con intensidad 7/10 sin atenuantes pero con agravantes al estar de pie y al
hacer presin, con duracin de todo el da , distencin abdominal. Vmitos:

no es tipo proyectil, consistencia liquida, sin sangre, 6 veces al da, con

agravantes despus de la comida, nauseas: constantes con agravantes
al ingerir alimentos
Niega: disfagia, ascitis, melena, tenesmo, pirosis,
estreimiento, melena.
Osteomuscular: afirma: artralgia, mialgias, calambres, que se
presentaron con la aparicin de la fiebre, constante.
Niega: fracturas, rigidez, lumbalgia, artritis, paresia,
alteraciones del tono
muscular, parestesia.
Genito-urinario: Niega: disuria, piuria, infecciones,
incontinencia, polaquiuria, hematuria y clculos renales..

ITS,

anuria,

Piel y faneras: afirma: en ocasiones: piel rosada o roja asociada al

grado de fiebre y tambin prurito que se presenta al sexto da de la
hospitalizacin, leve, generalizado.
Niega: ictericia, petequias, ulceras, cicatrices,
dermatitis, alopecia.

VII. Antecedentes
Antecedentes personales patolgicos.

Enfermedades de la niez: no recuerda.

Enfermedades del adulto: afirma: hepatitis
Niega: tuberculosis, paludismo, dengue,
neumona, HTA,
Diabetes, asma bronquial, artritis
reumatoide.

Antecedentes personales, hospitalarios, traumticos y

quirrgicos.
No tiene

Antecedentes inmunoalergicos:
Esquema de vacunacin: completo.
Alergias: no tiene.

Antecedentes personales no patolgicos:

Nacimiento: atendido por partera, a trmino.
Desarrollo fsico y mental: primaria completa y secundaria completa,
est en la universidad comienzo de carrera.

Ambiente fsico:
Casa: alquilada

disposicin de excretas: sanitario.

Piso: cemento
aseo

disposicin de la basura: tren de

Pared: ladrillo
dentro de la casa.

cocina: con estufa elctrica,

Techo: asbesto

suministros de agua: potable

Habitaciones: 3
# De animales: 15 gallinas

# de personas: 4

Hbitos:

tiempo

Tabaquismo

no

Alcoholismo

no

Drogas

Hbitos dietticos: /

no

consumo semanal

Cereal

4 veces

Leche

3 veces

Carnes

2 veces

Frutas:

toda la semana

Verduras

2 veces

Carbohidratos

todos los das

Huevo

2 veces

Descripcin de hbitos alimenticios.

Desayuno: siempre
Almuerzo: siempre
Cena: rara vez

Antecedentes ginecolgicos y obsttricos:

Ginecolgicos:
Edad de menarquia: 13 aos

Menstruacin:
Duracin: 4 das

Frecuencia: todos los meses

Cantidad: poco

Inicio de la vida sexual activa:

Edad: no ha comenzado
ITS: no

Antecedentes familiares:
Niega: tuberculosis, asma, HTA, artritis reumatoide, cardiopata, dengue,
SIDA, obesidad, cncer, Asma bronquial.