Sindrom Nefrotik

Sindrom Nefrotik (SN) adalah kumpulan dari manifestasi renal dan ekstrarenal yang
dapat disebabkan oleh berbagai penyakit sistemik maupun kerusakan primer pada ginjal, yang
meliputi proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema anasarka, serta hiperlipidemia dan lipiduria
Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis yang
ditandai dengan proteinuria masif ( 3 3,5 g/hari atau rasio protein kreatinin pada urin sewaktu
> 300-350 mg/mmol), hipoalbuminemia (<25 g /l), hiperkolesterolemia(total kolesterol > 10
mmol/L), dan manifestasi klinis edema periferal. Pada proses awal atau SN ringan untuk
menegakkan diagnosis tidak semua gejala tersebut harus ditemukan.
SN dapat terjadi pada semua usia, dengan perbandingan pria dan wanita 1:1 pada orang
dewasa. SN terbagi menjadi SN primer yang tidak diketahui kausanya dan SN sekunder yang
dapat disebabkan oleh infeksi, penyakit sistemik, metabolik, obat-obatan, dan lain-lain.
Proteinuria masif merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN yang berat yang disertai
kadar albumin serum rendah ekskresi protein dalam urin juga berkurang. Proteinuria juga
berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN.Hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan
metabolisme kalsium dan tulang, serta hormon tiroid sering dijumpai pada SN.Umumnya pada
SN fungsi ginjal normal kecuali pada sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal
tahap akhir. Pada beberapa episode SN dapat sembuh sendiri dan menunjukkan respon yang baik
terhadap terapi steroid, tetapi sebagian lagi dapat berkembang menjadi kronik.

ETIOLOGI
Sebagian besar kasus sindrom nefrotik muncul karena disebabkan oleh penyakit ginjal
primer. Nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal segmental (FSGS) merupakan jenis
yang ditemukan pada sepertiga dari seluruh kasus SN primer (idiopatik)
Namun, FSGS merupakan penyebab tersering dari SN yang diketahui terjadi pada usia
remaja. Penyakit kelainan minimal dan nefropati IgA terjadi pada sekitar 25% kasus SN
idiopatik. Kondisi lain, seperti glomerulonefritis membranoproliferatif jarang terjadi. FSGS
tercatat ada pada sekitar 3,3% penyakit ginjal tahap akhir (ESRD). Di sisi lain, penyebab
terbanyak dari kasus SN sekunder yakni diabetes mellitus.

a. Penyebab Primer
Umumnya tidak diketahui kasusnya dan terdiri atas sindrom nefrotik idiopatik (SNI) atau
yang sering disebut juga SN primer yang bila berdasarkan gambaran dari histopatologinya, dapat
terbagi menjadi :
1. GN lesi minimal (GNLM);
2. Glomerulosklerosis fokal segmental (GSF);

3. GN membranosa (GNMN);
4. GN Membranoproliferatif (GNMP);
5 GN proliferatif lain.

b. Penyebab Sekunder
1. Infeksi : malaria, hepatitis B dan C, GNA pasc infeksi, HIV, sifilis, TB, lepra, skistosoma
2. Keganasan : leukemia, Hodgkins disease, adenokarsinoma (paru, payudara, kolon), multiple
myeloma, karsinoma ginjal
3. Jaringan penghubung : Systemic Lupus Erytematous (SLE), Reumatoid artritis,Mixed
Connective Tissue Disease (MCTD)
4. Metabolik : Diabetes melitus, amiloidosis
5. Efek obat dan toksin : OAINS, preparat emas, penisilinami, probenesid, kaptopril, heroin
6. Berdasarkan respon steroid, dibedakan respon terhadap steroid (sindrom nefrotik yang
sensitif terhadap steroid (SNSS) yang lazimnya berupa kelainan minimal, tidak perlu biopsi), dan
resisten steroid atau SNRS yang lazimnya bukan kelainan minimal dan memerlukan biopsy. 1,3-5
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi SNKM di Negara barat sekitar 2-3 kasus per 100.000 anak < 16 tahun, di Asia
16 kasus per 100.000 anak dan di Indonesia sekitar 6 kasus per 100.000 anak < 14 tahun. Anak
laki-laki lebih sering terjangkit daripada anak perempuan dengan perbandingan 2:1. Anak dengan
SNKM biasanya berumur < 10 tahun, sekitar 90% kasus berumur < 7 tahun dengan usia rata-rata
2-5 tahun.
PATOFISIOLOGI
a. Proteinuria
Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat
kerusakan glomerulus (kebocoran glomerulus) yang ditentukan oleh besarnya molekul dan
muatan listrik, dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular).
Proteinuria sebagian berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria glomerular) dan hanya
sebagaian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular). Perubahan integritas membrana
basalis glomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap perotein
plasma dan protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah albumin.
b. Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan
katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak
memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau
menurun.
Peningkatan permeabilitas glomerulus menyebabkan albuminuria dan hipoalbuminemia.
Sebagai akibatnya hipoalbuminemia menurunkan tekanan onkotik plasma koloid, meyebabkan
peningkatan filtrasi transkapiler cairan keluar tubuh dan menigkatkan edema.

c.

Hiperlipidemia
Hiperlipidemia merupakan peningkatan profil lipid dalam darah yang sering menyertai
SN. Kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkan trigliserid bervariasi dari normal sampai
sedikit meninggi. Kolesterol serum yang mengalami peningkatan yakni VLDL (very low density
lipoprotein), LDL (low density lipoprotein), ILDL (intermediate-density lipoprotein), sedangkan
HDL (high density lipoprotein) cenderung normal atau rendah. Hal ini disebabkan peningkatan
sintesis lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme.

d. Edema
Edema pada SN dapat dijelaskan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill
menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada SN.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser
dari intravaskuler ke jaringan interstisium dan terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik
dan bergesernya cairan plasma, terjadi hipovolemia dan ginjal melakukan kompensasi dengan
meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme ini akan memperbaiki volume intravaskuler
tetapi juga akan memperberat edema karena kadar albumin yang tidak mampu menjaga cairan
intravaskuler.
Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium sebagai defek renal utama.Retensi
natrium menyebabkan peningkatan cairan ekstraseluler sehingga terjadi edema. Penurunan laju
filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan terus mengaktivasi system retensi natrium dan
air oleh ginjal sehingga edema semakin berlanjut.
TANDA DAN GEJALA
Tanda yang terdapat pada sindrom nefrotik yakni terdapat proteinuria massif >3-3,5
gr/hari dan serum albumin <25g/l. Gejala yang sering tampak yakni edema pada kedua tungkai,
berat badan meningkat, dan lelah. Pada kasus lain dapat disertai edema periorbital dan edema
genital, asites, atau efusi pleura maupun efusi perikard.
DIAGNOSIS
Diagnosis SN didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Kriteria diagnostik sindrom nefrotik meliputi: 1
1. Proteinuria massif >3-3.5 g/24 jam atau rasio protein:kreatinin urin spot >300-350 mg/mmol.
2. Serum albumin <2,5 gr/dl.
3. Manifestasi klinis edema perifer.
4. Hiperlipidemia (kolesterol total sering >10 mmol/l) sering menyertai.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis sindrom nefrotik dapat ditegakkan melalui beberapa pemeriksaan penunjang
berikut:

a) Urinalisis
Urinalisis adalah tes awal diagnosis sindrom nefrotik. Proteinuria berkisar 3+ atau 4+
pada pembacaan dipstik, atau melalui tes semikuantitatif dengan asam sulfosalisilat. 3+
menandakan kandungan protein urin sebesar 300 mg/dL atau lebih, yang artinya 3g/dL atau lebih
yang masuk dalam nephrotic range.
b) Pemeriksaan sedimen urin
Pemeriksaan sedimen akan memberikan gambaran oval fat bodies: epitel sel yang
mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, leukosit, torak hialin, dan torak
eritrosit.
c) Pengukuran protein urin
Pengukuran protein urin dilakukan melalui timed collection atausingle spot
collection. Timed collection dilakukan melalui pengumpulan urin 24 jam, mulai dari jam 7 pagi
hingga waktu yang sama keesokan harinya. Pada individu sehat, total protein urin 150 mg.
Adanya proteinuria masif merupakan kriteria diagnosis.
Single spot collection lebih mudah dilakukan. Saat rasio protein urin dan kreatinin >
2g/mol, ini mengarahkan pada kadar protein urin per hari sebanyak 3g.
d) USG renal
Terdapat tanda-tanda glomerulonefritis kronik.
e) Biopsi ginjal
Biopsi ginjal diindikasikan pada anak dengan SN kongenital, onset usia > 8 tahun,
resisten steroid, dependen steroid atau frequent relaps, serta terdapat manifestasi nefritik
signifikan. Pada SN dewasa yang tidak diketahui asalnya, biopsi mungkin diperlukan untuk
diagnosis. Penegakan diagnosis patologi penting dilakukan karena masing-masing tipe memiliki
pengobatan dan prognosis yang berbeda. Penting untuk membedakan minimal-change
disease pada dewasa dengan glomerulosklerosis fokal, karena minimal-change disease memiliki
respon yang lebih baik terhadap steroid.
f) Darah:
Pada pemeriksaan kimia darah dijumpai:
- Protein total menurun (N: 6,2-8,1 gr/100ml)
- Albumin menurun (N:4-5,8 gr/100ml)
- ureum, kreatinin dan klirens kreatinin normal.
PENATALAKSANAAN
Tidak ada guideline dan penelitian terbaru tentang tata laksana sindrom nefrotik pada
remaja.
Nutrisi dan Cairan
Pasien harus membatasi intake natrium pada kisaran 3 gr per hari, dan mungkin butuh
restriksi intake cairan (<1,5 liter per hari). 3

Diuretik
Diuretik merupakan terapi medis utama, namun tidak ada bukti tentang rekomendasi
pemilihan obat maupun dosisnya. Berdasarkan pendapat yang disepakati saat ini, diuresis
ditargetkan pada penurunan berat badan 0,5-1 kg per hari untuk menghindari gagal ginjal akut
atau gangguan keseimbangan elektrolit. Obat-obatan Loop diuretic seperti furosemid (Lasix) atau
bumetanide saat ini paling banyak digunakan. Dosis besar (80-120 mg furosemid) seringkali
dibutuhkan, dan obat-obatan ini secara tipikal harus diberikan secara intravena karena daya
absorpsi yang kurang secara oral terhadap obat-obatan tersebut dapat menyebabkan edema
intestinum. Kadar albumin serum yang rendah juga membatasi efektivitas obat-obat diuretic dan
membutuhkan dosis yang lebih tinggi. Diuretik thiazid, potassium-sparing diuretic, atau
metolazone (Zaroxolyn) dapat berguna sebagai terapi adjuvant atau penyerta diuretik. 3
ACE Inhibitors
Angitensin-converting enzyme (ACE) inhibitors telah diketahui dapat menurunkan
proteinuria dan mengurangi risiko progresifitas yang mengarah ke penyakit ginjal pada pasien
dengan sindrom nefrotik. Suatu penelitian menemukan bahwa tidak ada peningkatan respon
ketika terapi kortikosteroid dikombinasikan dengan terapi ACE inhibitors. Dosis yang
direkomendasikan pun masih belum ada, namun dosis enalapril (Vasotec) 2,5-20 mg per hari
banyak digunakan. Pasien-pasien dengan sindrom nefrotik sebaiknya diterapi dengan ACE
inhibitiors untuk mengurangi proteinuria yang terjadi dengan memengaruhi tekanan darah.3
Albumin
Albumin intravena telah diusulkan untuk menangani diuresis yang terjadi karena edema
dapat disebabkan oleh hipoalbuminemia. Namun, tidak ada bukti penelitian yang
mengindikasikan keuntungan dari terapi dengan albumin, dan pada keadaan yang tidak
diharapkan seperti hipertensi dan edema pulmonum, jelas membatasi terapi albumin.3
Kortikosteroid
Terapi dengan kortikosteroid masih kontroversial dalam manajemen sindrom nefrotik
pada orang dewasa. Terapi ini tidak memiliki keuntungan, namun direkomendasikan pada
beberapa pasien yang tidak berespon terhadap terapi konservatif. Terapi pada anak dengan
sindrom nefrotik berbeda, dan hal tersebut lebih memperlihatkan bahwa anak berespon baik
terhadap terapi kortikosteroid. Secara klasik, penyakit kelainan minimal berespon lebih baik
terhadap kortikosteroid dibanding glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS), dan hal ini
ditemukan pada anak dengan sindrom nefrotik primer.3
Nefropati lesi minimal dan nefropati membranosa adalah dua kelainan yang memberikan
respon terapi yang baik terhadap steroid. Pengobatan dengan kortikosteroid dibedakan antara
pengobatan inisial dan pengobatan relaps.3,5
Regimen penggunaan kortikosteroid pada SN bermacam-macam, di antaranya pada orang
dewasa adalah prednison/metilprednisolon 1-1,5 mg/kg berat badan/hari selama 4 8 minggu
diikuti 1 mg/kg berat badan selang 1 hari selama 4-12 minggu, tapering di 4 bulan berikutnya.

Sekitar 90% pasien akan remisi bila terapi diteruskan sampai 20-24 minggu, namun 50% pasien
akan mengalami kekambuhan setelah kortikosteroid dihentikan.3,5
Respon klinis terhadap kortikosteroid dapat dibagi menjadi remisi lengkap, remisi parsial
dan resisten. Dikatakan remisi lengkap jika proteinuria minimal (< 200 mg/24 jam), albumin
serum >3 g/dl, kolesterol serum < 300 mg/dl, diuresis lancar dan edema hilang. Remisi parsial
jika proteinuria<3,5 g/hari, albumin serum >2,5 g/dl, kolesterol serum <350 mg/dl, diuresis
kurang lancar dan masih edema. Dikatakan resisten jika klinis dan laboratoris tidak
memperlihatkan perubahan atau perbaikan setelah pengobatan 4 bulan dengan kortikosteroid.
Lipid-lowering treatment
Beberapa bukti penelitian memperlihatkan peningkatan risiko aterosklerosis atau infark
miokard pada pasien SN, yang mungkin berhubungan dengan peningkatan kadar lipid serum.
Namun, peranan terapi pada peningkatan lipid serum masih belum diketahui. Pemilihan untuk
memulai terapi dengan penurun lipid pada pasien SN dapat digunakan jika tidak menimbulkan
kerugian.
KOMPLIKASI
1. Infeksi
Penderita SN sangat rentan terhadap infeksi, yang paling sering ialah selulitis dan
peritonitis. Pada orang dewasa, infeksi yang sering terjadi adalah infeksi gram negatif.
2. Hipertensi
Hipertensi pada SN dapat ditemukan sejak awal pada 10-15% kasus, atau terjadi sebagai
akibat efek samping steroid.5
3. Hipovolemia
Komplikasi hipovolemia dapat terjadi sebagai akibat pemakaian diuretik yang tidak
terkontrol, terutama pada kasus yang disertai dengan sepsis, diare, dan muntah. Gejala dan tanda
hipovolemia ialah hipotensi, takikardia, akral dingin dan perfusi buruk, peningkatan kadar urea
dan asam urat dalam plasma. Pada beberapa anak memberi keluhan nyeri abdomen. Hipovalemia
diterapi dengan pemberian cairan fisiologis dan plasma sebanyak 15-20 ml/kg dengan cepat, atau
albumin 1 g/kg berat badan. 5
4. Tromboemboli
Risiko untuk mengalami tromboemboli disebabkan oleh karena keadaan
hiperkoagulabilitas. Selain disebabkan oleh penurunan volume intravaskular, keadaan
hiperkoagulabilitas ini dikarenakan juga oleh peningkatan faktor pembekuan darah antara lain
faktor V, VII, VIII, X serta fibrinogen, dan dikarenakan oleh penurunan konsentrasi antitrombin
III yang keluar melalui urin. Risiko terjadinya tromboemboli akan meningkat pada kadar
albumin plasma < 2 g/dL, kadar fibrinogen > 6 g/dL, atau kadar antitrombin III < 70%. Pada SN
dengan risiko tinggi, pencegahan komplikasi tromboemboli dapat dilakukan dengan pemberian
asetosal dosis rendah dan dipiridamol. Heparin hanya diberikan bila telah terhadi tromboemboli,
dengan dosis 50 U/kg intravena dan dilanjutkan dengan 100 U/kg tiap 4 jam secara intravena. 5

5. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia pada SN meliputi peningkatan kolesterol, trigliserida, fosfolipid dan asam
lemak. Kolesterol hampir selalu ditemukan meningkat, namun kadar trigliserida, fosfolipid tidak
selalu meningkat. Peningkatan kadar kolesterol berbanding terbalik dengan kadar albumin serum
dan derajat proteinuria. Keadaan hiperlipidemia ini disebabkan oleh karena penurunan tekanan
onkotik plasma sebagai akibat dari proteinuria merangsang hepar untuk melakukan sintesis lipid
dan lipoprotein, di samping itu katabolisme lipid pada SN juga menurun. Hiperlipidemia pada
SNSS biasanya bersifat sementara, kadar lipid kembali normal pada keadaan remisi, sehingga
pada keadaan ini cukup dengan pengurangan diit lemak. Pengaruh hiperlipidemia terhadap
morbiditas dan mortalitas akibat kelainan kardiovaskuler pada anak penderita SN masih belum
jelas. Manfaat pemberian obat-obat penurun lipid seperti kolesteramin, derivat asam fibrat atau
inhibitor HMG-CoA reduktase (statin) masih diperdebatkan. 5
PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan sindrom nefrotik yang mendapatkan terapi secara umum baik,
dan tergantung pada penyebab, usia, dan respon terhadap terapi. Pada anak dengan SN biasanya
memiliki prognosis baik. Pada anak dengan usia <5 tahun memiliki prognosis buruk dan pada
orang dewasa dengan usia >30 tahun juga lebih memiliki risiko gagal ginjal.