RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH BANGIL

Jl. Ahmad Yani No. 6-7 Bangil 67153 Pasuruan

NOTA DINAS
No :

/ RSI.M

Kepada Yth.

: Direktur RSI Masyithoh

Dari

: Panitia PPI RSI Masyithoh

Perihal

: Pengajuan Kebutuhan Bahan Kebersihan PPI

Dasar : Rapat Tim PPI RSI Masyithoh pada hari Selasa tanggal 22 Maret 2016 di
ruang pertemuan Graha RSI Masyithoh.

Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan hasil rapat Tim PPI antara lain masalah
kebutuhan kebersihan cuci tangan dan kebutuhan APD. Adapun daftar kebutuhan
terlampir.

Demikian pengajuan ini besar harapan kami untuk kiranya disetujui.

Bangil, 08 April 2016
Direktur
Rumah Sakit Islam Masyithoh

Dr. dr. H. Handayanto, MM

Lampiran
KEBERSIHAN TANGAN
No Jenis Kebutuhan
Jumlah
.
1.
Kran air
3
2.
Hand rub 3-5 cc cairan berbasis 8
alkohol
dengan
chlorhexidine
gluconate 0,5%
3.
4.
5.
6.

Sabun cair berbasis chlorhexidine 2% 3

Sabun cair untuk cuci tangan bedah berbasis chlorhexidine 4%
Tissue hand towel
3 box
Stiker dan banner 5 moment cuci 11
tangan dan 6 langkah cuci tangan

APD
1.
Masker
a. Masker bedah
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Sarung tangan
a. Sarung tangan steril
b. Sarung tangan tidak steril
c. Sarung tangan rumah tangga
Kacamata google
Surgeon cap
Apron/celemek
Sepatu boots/pelindung kaki
Peralatan spelkit
a.jas hujan sekali pakai
b. tool kit
c. botol kecil

KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1.
Tempat sampah injak
a. Sampah tajam
b. Sampah infeksius

30 box

2 buah
30 box
30 pasang
1
2
2
3
1

Keterangan
Sudah tersedia 1
Disediakan
di
setiap
kamar
tidur
area
khusus/kritis,
dapat
dijangkau ; sudah tersedia
2
Sudah tersedia 1
Disediakan di dekat kran
air
Disediakan di dekat kran
air
Hanya masker bedah

Ruang operasi, VK dan

IPAL

2.
3.

c. Sampah non infeksius

d. Sampah farmasi
Stiker untuk tempelan tempat sampah
Plastik sampah
a. Kontainer box
b. Kantong plastik warna kuning
c. Kantong plastik warna hitam
d. Kantong plastik warna coklat