COE 2014;19(2481-69 Planificacién del tratamiento en implantologia oral Min Hidalgo E*, Arroyo Arroyo MP", Cervantes Haro N** y Aragoneses Lamas JM*** RESUMEN La planificacion en implantologia oral juega un papel primordial en el tratamiento global. Muchas de las complicaciones pueden se evitadas con una adecuada panificecion. Los pasos a seguir son: historia clinica del paciente, examen clinico y radiologico, fotografia y estudio de la restauracién protésica, Sise siguen las pautas descritas en el plan de tratamiento, el éxito de los implantes a largo plazo es mas predecibley seguro, En este articulo, se presenta a planifcacion de un caso de rehabilitcion mediante implantes dentales, con su posterior resultado, Pa.apras cLave: Implantes dentales, planficaci6n del tratamiento, diagndstico prequirtraico, guas para el tratamiento, ABSTRACT The planning in oral implantology plays a primorcal role in the overall treatment. Many complications can be avoided with an appropriate planning. ‘The steps ere: patient clinical history, clinical and radiological examination, photographs and prosthetic restoration Ifyou follow the guidelines described inthe treatment plan the success of long-term implantss more predictable and secure. In this article, a case planning rehabilitation with dental implants is presented, with subsequent outcome, ‘Key woros: Dental implants, treatment planning, presurgical diagnosis, uidelines for treatment. INTRODUCCION La implantologia oral es una rama de la odontologia en continuo crecimiento, debido a que el reemplazo de los dientes perdidos mediante implantes dentales, es una alternativa predecible y con una elevada tasa de éxito. La mayoria de los problemas y complicaciones que surgen durante el tratamiento implantolégico, se deben a la falta de planificacién, que juega un papel primordial enel tratamiento global. La planificacién del tratamiento tiene como objetivo optimizar la funcién y la estética del pacientes, antes de la colocacién de los implantes dentales. En la actualidad, es posible determinar la posicién ‘00S, Profesoracolaboradora del postgrado de Implantologa, SEO, DDS, PhO.Profesor del postgrado de Implantologia, SEO. "MD, DDS, PhD. Director del postgrado de Implantologi, ISEO. Correspondencla autor: Estefania lian Hidalgo Correo electrénico:clahidingmailcom COE, Vol. 19,N°.2. tridimensional precisa del implante, con respecto a la restauraci6n protésica final y la topografia de los huesos maxilares, previo a la realizacién de la cirugia. De este modo, siguiendo los pasos de una adecuada planifica- cién y un correcto plan de tratamiento, se incrementa el éxito del tratamiento implantolégico.'2 Los pasos a seguir para la planificacién de un trata- miento mediante implantes dentales son: 1. Historia clinica y evaluacién del paciente. 2. Examen clinico. 3. Examen radiolégico. 4, Fotografias. 5. Estudio de la restauracién protética. A continuacién, se describen los pasos més impor- tantes de la planificacion: Historia clinica y evaluacién del paciente El primer paso a evaluar en la planificacién de los implantes dentales es el estado médico y psicol6gico de cada paciente.<< a FMPLANTOLOGIA ORA' Una cuidadosa historia clinica permitir conocer las {reas de riesgo médico asociadas con la intervencion quirdrgica? Puede revelar condiciones médicas que han de considerarse, ya que pueden afectar al tratamiento @ incluso contraindicar la colocacién de los implantes.’ Es importante preguntar: ;Qué le pasa, desde cuan- doy a que lo atribuye? También hay que identificar los hdbitos nocivos de cada paciente, que pueden influir como un factor de riesgo en el tratamiento con implantes. El més frecuente es el tabaco, y sobre este tema exis- te cierta controversia, como lo publicado por Calvacanti et alé afirmando que no se han encontrado diferencias significativas en el fracaso de los implantes, antes de realizar la segunda fase quirdrgica, entre fumadores y no fumadores. Pero si se ha observado, un riesgo significativamente elevado de complicaciones biolégicas en fumadores,+ tales como pérdida del implante, infeccién, mucositis y periimplanttis Otros habitos nocivos que pueden presentar los pacientes susceptibles de tratamiento con implantes dentales son los habitos parafuncionales, como el bru- xismo. No se ha establecido una relacién directa entre el bruxismo y las complicaciones biolégicas, pero si se ha asociado a un riesgo mayor de complicaciones mecéni- as, como pérdida ésea marginal, aflojamiento o fractura del tornillo del pilar y la prétesis, fractura de la porcelana de la protesis sobre implantes, de la resina de las sobre- dentaduras, de los dispositivos de retencién, e incluso el fracaso del implante?* EI odontélogo, en esta primera evaluacion, ha de valorar las expectativas individuales de cada paciente, para poder ofrecer un enfoque mas acorde a sus requeri- rmientos, ya que las caracteristicas médicas, anatémicas, funcionales, estéticas y psicol6gicas differen en cada uno de ellos. Todo esto puede ayudar a determinar un plan de tratamiento inical. Examen clinico El examen clinico debe realizarse de manera sistems- tica y ordenada, comenzando por la inspecci6n ocular, la palpacién manual, técnicas instrumentales en casos necesarios y en raras ocasiones la auscultacion. Tras la exploraci6n general, el clinico debe centrarse en los aspectos extraorales e intraorales, que afectan a la planificacion del tratamiento implantolégico. Examen extraoral Se deben evaluar diversos parémetros para realizar un diagnéstico adecuado: 1. Morfologia facial: La morfologia facial proporciona informacion rele- vante a la hora de realizar la planificacién, sobre todo en la posicién de los dientes anteriores, en la dimen- sion vertical, tanto en reposo (DVR) como en maxima intercuspidacién (DVO), para conseguir una prétesis que esté en armonia con el resto de la cara Ademas es importante evaluar la proporcién de los tercios faciales, asi como la simetria vertical y transversal, que presenta el paciente, 2. Posicién de labio superior: La posici6n del labio superior junto con la posicién de los incisivos superiores, determina el tipo de sonrisa, que es importante para el disefio de la restauracion protética, Segtin Tjan,¥ los tipos de sonrisa se clasifican aten- diendo a la visibilidad de dientes y encias: = Se considera sonrisa baja cuando al sonreir se ‘observa menos del 75% de la longitud cervico-incisal de los dientes anterosuperiores y la cantidad de tejido Gingival expuesto es menor a 3 mm. = La sonrisa media esta presente en el 68% de los individuos, se observa entre el 75-10% de los dientes y se expone de 3 a4 mm de tejido gingival interproximal ~ En sonrisa alta se observa la totalidad de los dientes, anterosuperiores y se exponen de 4 a 6 mm de tejido gingival. El conocimiento de estos parametros es crucial para establecer el plan de tratamiento, ya que permite con- seguir una integracién estética adecuada con la reha- bilitacién protésica, ayudando a restablecer la posicién idénea del limite incisal y cervical, recreando un diente en longitud y armonia entre el plano oclusal y la linea comisural. 3. Perfil facial: El andlisis del perfil facial es un punto importante para la estética del paciente, y esta en relacién con la DVO y con el soporte labial. La determinacién del perfil se realiza mediante la unién de dos lineas, la primera linea va desde el nasion en tejido blando, hasta el punto subnasal, y desde éste punto, se traza una segunda linea hasta el punto mas predominante de la barbilla (pogonion). Cuando estas lineas forman una linea aproximada- mente recta, el perfil se considera recto o ideal. Si estas dos lineas forman un dngulo, quedando la barbilla en tuna posicién posterior al labio superior, indica un perfil convexo. Cuando el mentén se encuentra anterior al labio superior, el Angulo formado es céncavo. En pacientes edéntulos el perfil que predomina es el céncavo, probablemente debido a la pérdida de apoyo del labio superior, a una excesiva proyeccién del menton por el envejecimiento y pérdida de DVO 0 a una com rnacion de ambas. Un aumento en la DVO posicionaré la mandibula hacia atrds, lo que ayudaré a mejorar un perfil concavo y convertirlo en recto. Al contrario ocurre con los perfiles [RCOE, Vol. 19,N.2, Junio 2014convexos, si se aumenta la DVO, el paciente pareceré més retrognatico." El soporte labial superior es critico en este punto. En ‘ocasiones, en pacientes con reabsorcién dsea maxilar severa, se debe considerar la planificacién de una prote- sis removible implanto-soportada, ya que aumentando el grosor de la aleta vestibular, se mejora el perfil y se satisfacen las necesidades estéticas del paciente. Examen intraoral E! examen intraoral esté compuesto por: = Odontograma: se indican las ausencias dentarias, la atencién dental recibida hasta el momento y los trata- mientos que deben realzarse = Periodontograma: debe realizarse un correcto diag- rnéstico periodontal de cada paciente, basado en la clasi- ficacién de Armitage (1999)? ~ Analisis de la oclusién: estatico y dinamico ~ Evaluacion de mucosas y ebordes. Examen radiolégico El diagnéstico por la imagen es un componente esencial en la planificacién del tratamiento rehabilitador ‘mediante implantes dentales osteointegrados."* La imagen diagnéstica a seleccionar debe incluir la minima dosis de radiacién posible, aunque la planifica- ‘cin del tratamiento no debe quedar condicionada por ello. Este método es conocido como ALARA (tan bajo como sea razonable alcanzar) Elmomento en el cual recurrira este tipo de diagnés- tico, se puede clasificar en tres fases.'4 ~ Fase 1: Es el diagnéstico por imégenes previo a la colocacién de los implantes y de la prétesis implanto- soportada, Da informacién quirirgica y protésica, para evaluar la cantidad, calidad y angulacién del hueso. Indica la posible ubicacién de los implantes y su rela- cién con las estructuras anatémicas vecinas.* Se puede detectar la presencia de patologias 0 anor- ‘malidades anatémicas.> = Fase 2: Es el diagnéstico por imagen implantolégi- co quinirgico e intervencionista. El objetivo es evaluar las zonas quirtirgicas durante € inmediatamente después de la cirugia. Para asegurar que la posiciOn del pilar, transfer y pro- tesis es correcta. Comprobar el correcto labrado del lecho y la angula- cién de los implantes, = Fase 3: Es el diagnéstico por imagenes implanto- légicas posterior a la prétesis El objetivo es evaluar el ‘mantenimiento de los implantes a largo plazo. Valorar los niveles de cresta dsea a nivel de los implan- tes, el ajuste de la prétesis 0 problemas en la osteointe- gracién. Dentro de las modalidades de diagnéstico por la imagen, se debe elegir aquella que proporcione la infor- macién necesaria en cada momento, ademas de valorar ‘el coste-beneficio y la exposicion a los rayos X. Radiografia periapical’s El uso de la radiografia periapical en la planificaclon del tratamiento mediante implantes, esté destinado a complementar la informacién preliminar que aporta la radiografia panorémica. Ventajas: ~ Baja dosis de radiacion (2.0 mGy). — Econémico. — Excelente resolucién. Limitaciones: Técnica dependiente del operador. = No oftece informacién transversal del volumen det hueso. = Sélo evaluacién del lecho,limitado a 1 0 2implantes. Indicaciones: = Evaluacién de espacios edéntulos reducidos. ~ Orientacién durante la cirugia Revision de mantenimiento de los implantes. Radiografia cefalométrica’s En la radiografia cefalométrica o lateral se observa todo el rea maxilofacial Ventajas: = Representacion dimensional antero-posterior y relacién vertical de los maxilares. = Magnificacion baja. ~ Bajo coste. Limitaciones: = Informacién transversal de la imagen limitada a la linea media." Resolucién y nitidez reducidas. Indicaciones: = En combinacién con otras técnicas, para la coloca- ién de implantes en sectores anteriores. — Evaluacién para injerto en la sinfisis mandibular. Radiogratia panorémica’s Es la mas empleada en el diagnéstico inicial de los implantes, pero no es valida como imagen cuantitativa Precisa de otras técnicas, que petmitan una visién tri mensional de la anatomia de los maxilares. Ventajas: = Coste relativamente bajo. ~ Identificacin facil de estructuras. ~ Evaluacién de la anatomia de ambos maxilares. — Permite identificar hallazgos patol6gicos. Limitaciones: = Distorsiones propias del sistema panorémico. ~ Distotsiones propias del posicionamiento del paciente. Panifiacién del ratamiont en mplartologia oa lin Hidalgo Eet a<< 2 HMPLANTOLOGIA ORA = No muestra la calidad 6sea Indicaciones: ~Planificacién inicial de implantes!” ~Revisién de mantenimiento en implantes multiples. Tomogratia computerizada (TC)'* La Academia Americana de Radiologia Oral y Maxilofacial (AAOMR), recomienda que las pruebas diag- nésticas pre-quirirgicas deberian ser en 3 dimensiones. Ventajas: ~Evaluacién multidimensional de la anatomia. —Vistas de corte de seccién. = Magnificacién constante. ~ Alta resolucion, Limitaciones: ~ Disponibilidad. ~Coste. = Dosis de radiacién alta (0.65-1.3 mGy, por corte tomografico. Indicaciones: ~ Evaluacién estructuras vitales. ~ Planificacin prequirdrgica de implantes dentales'® Los estudios radiograficos con tomografia axial computerizada proporcionan una informacién critica y nrecesaria para realizar una adecuada planificacin del tratamiento implantolégico, individualizada para cada paciente.’® Cone-Beam Computed Tomography (CBCT)'* Ventajas: = Evaluacién multidimensional de la anatomia pre- quinirgica. ~ Alta resolucién, — Reduce las posibilidades de colocar los implantes de forma incorrecta Limitaciones: = Ruido por la radiacién dispersa ~ Mayor radiacién. ~ Coste elevado. — El contraste en los tejidos blandos es peor que en 1. Indicaciones: ~ Evaluacién estructuras vitales. ~ Planificacién prequirtirgica de implantes dentales.'* Identificar estructuras anatémicas en anchura, altura Inclinacién.® La informacién obtenida con CBCT puede guiar a los clinicos a la seleccién adecuada del implante, en longi tud, diémetro e inclinacién, asf como la relacién existen- te entre a restauracién protésica planificada y el reborde 6se0 residual remanente.”= El coste adicional de los exémenes con TC esté just ado al permit una correcta planificacién y diagnéstico en referencia a la angulacién de los implantes y su ubi IRCOE, Vo. 19, Ne cacién exacta, También previene de complicaciones y, al haber sido planificada previamente, la duracién de la irugia sera menor. Fotografias La fotografia clinica constituye una herramienta de diagnéstico y forma parte de los registros que deben realizarse dentro de la planificacién implantol6gica. Aporta informacién de las condiciones iniciales del paciente, y los cambios que se producen tras el trata- miento, Ademés, mediante una fotografia es posible captar pequefios detalles que muchas veces pasan des- apercibidos cuando se realiza el examen clinico. {Asi mismo, la secuencia fotografica esta adquirien- do gran importancia como control de los tratamientos realizados, y por tanto, de manera indirecta, un respaldo ‘médico-legal. Es de especial importancia en lo que a cambios estéticos se refiere. Estudio de la restauracién protética En la actualidad, no se concibe la colocacién de los implantes dentales sin el previo disefio de la protesis, puesto que el objetivo principal del tratamiento con implantes es la rehabilitacién protésica Previamente a cualquier tratamiento, se tomarén unos modelos de estudio para realizar un estudio esté: tico y dindmico de la oclusién del paciente, mediante el montaje en articulador semiajustable° Oclusién El paciente debe ser examinado de los cambios que haya podido suftir en la oclusién tras la pérdida den- taria2! Seré evaluada, antes de realizar la cirugia para determinar la posicién ideal de los implantes y previa a la realizacién de cualquier restauracién protésica. Encerado diagnéstico El encerado diagnéstico define la ubicacién y mor- fologia ideal de los dientes a reponer, mostrando las indicaciones y limitaciones de las técnicas quirirgicas 0 procedimientos protésicos. Permite visualizar la restauracién protética final, sus condicionantes estéticos y oclusales, ademas de ser una via de comunicacién entre el odontélogo y el paciente» Férulas radiolégico - quirtrgicas La confeccién de férulas radiolégico-quirirgicas per- miten relacionar el encerado diagnéstico, con toda la planificacion previa que ello conlleva a la intervencién quinirgica y posteriormente la rehabilitacién protésica La mayor limitaci6n es la inestabilidad que se pro- duce en los pacientes desdentados totales, ya que el nico soporte es sobre los tejidos blandos. Esto se puede minimizar con tornillos de fijacién, que disminuyen el 2, Junio 2014es FIGURG 1 En el anilisisextraral se puede observar la morfologla mesofacial del paciente, con una linea media facial centraday la proporcién de los tercios faciales, siendo el superior y el medio iguales, que dando el inferior ligeramente aumentado FIGURA 3 EL dngulo for o easel andlise del perfil es ligeramente con- movimiento durante la perforacion y la insercién de los implantes CASO CLINICO Se presenta el caso de un varén de 44 afos que acude a consulta para reponer mediante un implante dental, el primer molar inferior derecho, ausente por el fracaso de un tratamiento endodéntico anterior. Los pasos que se han seguido en la planificacion y plan de tratamiento se describen a continuacién: En primer lugar, se realiza una detallada historia clinica, en la que no se destacan antecedentes médicos FIGURA2 Sontisa baja sega la clasificacién de Tjan, ya que expone menos del 75% de la longicud cervico-incisal de los dienes superiores, relevantes. Como habito nocivo el paciente es fumador de 10 cigarros/dia. Sus expectativas ante el tratamiento son funcionales, prevaleciendo ésta por delante de la salud y la estética, ‘Tras la exploracién general, se evaluaran los aspectos extraorales que mas influyen en la planificacién del tra~ tamiento, tales como, la morfologia facial del paciente, el tipo de sonrisa o el perfil facial En este caso el paciente es mesofacial, tiene la linea media facial centrada y el tercio medio inferior ligera: mente aumentado con respecto al medio y superior (Figura 1). Segiin la clasificacién de Tjan, presenta una sonrisa baja, mostrando hasta los segundos premolares al son- reir (Figura 2), El analisis del perfil facial, se considera que es ligera mente convexo (Figura 3). Los aspectos intraorales a considerar son la ausencia del 46. y la presencia de obturaciones de amalgama de plata y resina compuesta (Figuras 4 y 5). Una vez finalizada la exploracién, se toman unos modelos de estudio y se montan en articulador semiajus: table, para realizar un estudio estatico y dinamico de la oclusién (Figuras 6 y 7). Confeccionando a su vez un encerado diagnéstico del molar a reponer (Figura 8) y una férula radiolégico-quirirgica de éste (Figura 9). Para el estudio radiolégico del caso, se realiza una radiografia panoramica (Figura 10) y una tomografia axial computerizada con la férula radiolégico-quirurgica (Figura 11). Finalizada la planificacién del caso, se decide colocar un implante Khono de Sweden & Martina de 4.25*11.5 mm. a5 >>HMPLANTOLOGIA OR FIGURAS 45 Imagen intraoral de ls acadas superior ¢ inferior Pucde observarse la ausencia del 46, y las obcuraciones en 2.7.35 3:60 3.7. y 47. c< 25 FIGURG 6 FIGURA7 Toma del arco facial paral correcta montaje del modelo superior. Montaje de los modelos superior e inferior en articulador semiajus- Es a forma de transfert la posicién del manilarrespecto al crineo table, en el articulador FIGURA 8 Encerado diagnéstico del molar a reponer mediante implance dentalFIGURA 9 FIGURG 10 Férula radiol6gico-quinirgica con la que el paciente se realizar el Examen radiolégico: radiografla panorimica TAC y se usari como g durante la ciruga, a >> FIGURG 11 Examen radioldgico: cotes del TAC dénde se aprecia una disponibilidad 6sea en anchura de 7.8 mm y 14.3 mm en altura FIGURA 12 FIGURG 13 Tncisién crstal en brecha edéntula e intrasuleular en 4,5. y 4.7 Despegamiento mucoperidstico del clgaj.| FIGURG 14 Posicionamienco de la Féulaeadiolégico-quinirgica para realizar el fresado del echo, FIGURG 16 Colocacin del implante en la posicién indicada por la planitica- cid, FIGURG 18 ‘Radiografia periapical del implante con el transfer atornillado para la toma de impresién, COE, Vol. 19, FIGURG 15 ‘Comprobacién del paralelismo entre el lecho fresadoy los dienes, adyacentes, FIGURG 17 ‘Sutura dl colgajo con seda de 3/0, ‘en posicién 46. (Figuras 12-17). De este modo, la cirugia se ‘implica al poder prevenir los posibles problemas o com- plicaciones, que pudieran ocasionarse sin una planificacién previa. A los tres meses de la colocacién del implante, se ‘toman impresiones (Figura 18) para la realizacién de la rehabiltacién protésica (Figuras 19 y 20) CONCLUSIONES 1. En la actualidad, no se concibe la colocacién de implantes dentales sin el previo disefio de la protesis. 2.Para elaborar un adecuado plan de tratamiento, se debe seguir cada uno de los siguientes pasos: Historia clinica Exploracién clinica y radiolégica Fotografias. Estudio de la restauraci6n protética 2, Junio 2014FIGURAS 19 ¥ 20 \Visién desde vestibular y oclusal de a restauracin protésica cementada 3. Si se siguen las pautas descritas en el plan de tra- tamiento, el éxito de los implantes a largo plazo es mas predecible y seguro. BIBLIOGRAFIA 1. Almag. DM, Torrado E, Most ME, et al. 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