Subsecretara Nacional de Provisin de Servicios de Salud

Direccin Nacional de Discapacidades - DND

SOLICITUD DE RECALIFICACIN DE DISCAPACIDAD

Form # 108
REV.1160.150521

Lugar y Fecha:..
Dr.(a)..........................................................................................
COORDINADOR(A) ZONAL N/ DIRECTOR DISTRITAL

Yo,.., Cdula de Identidad N,

en base al Artculo 10 de la Ley Orgnica de Discapacidades, solicito la Recalificacin de
.....................................................................................................................................................
Cdula de Identidad N........ con un................% de discapacidad................................
calificado(a) y acreditado(a) en el Centro de Salud..
Provincia de .........................; el da
Mi solicitud de recalificacin, se fundamenta en las siguientes razones:
1.-
2.-.
Para lo cual adjunto la siguiente documentacin que sustenta mi solicitud (ejemplo copia de certificado del
especialista, TAC, etc.).
1.-
2.-.
3.
Atentamente,

Firma

Firma:

Nombres y Apellidos:

Nombres y Apellidos:

PERSONA CON DISCAPACIDAD

Telfonos de contacto (convencional y
celular)..............
Direccin actual de la persona con
discapacidad:.........
NO procede por las siguientes razones
1.
2.

(uso exclusivo DND)

REPRESENTANTE