Mster en Polticas Pblicas y Sociales

IDEC - Universitat Pompeu Fabra

Determinantes Sociales de la equidad en Salud
Profesores: Joan Benach / Carme Borrell / Luca Artazcoz
Alumna: Mara Paula Tvara P.

PARIR EN LA SELVA
Pese a que en el papel existen polticas de salud intercultural en el Per, lo cierto es
que an hoy la mayor incidencia de riesgo en el parto la viven las mujeres indgenas
de la Amazona. Relatamos algunas de sus causas.

No hay nada nuevo en indicar que el parto en mujeres en condicin de

pobreza comprende muchos mayores riesgos y que son estas quienes
encabezan las listas de mortalidad materna. Sin embargo, hemos querido hablar
en estas pginas de una condicin particular de exclusin, que va ms all de la
pobreza monetaria como tal, y tiene que ver con el acceso a un parto seguro
para las mujeres de las comunidades indgenas amaznicas del Per
En el caso de estas mujeres, no es slo la pobreza -que es mayor entre
este sector de la poblacin, como veremos en unos momentos- sino que se suma
a ello 1) la distancia geogrfica de sus lugares de residencia de los
establecimientos de salud, 2) la falta de acceso econmico para el transporte
hacia estos establecimientos y 3) la falta de una real atencin intercultural
integral y an ms especializada en lo relativo a la salud reproductiva. Esto
conlleva a que la mortalidad materna sea mayor que en otros segmentos
poblacionales y que la atencin de partos institucionales llegue a niveles muy
inferiores a los nacionales.
Esta realidad se contrapone a las polticas nacionales de salud materna y
sin embargo no parece tener una solucin clara en este momento.

Sobre la poblacin indgena y la salud

Segn El II Censo de Comunidades Indgenas Amaznicas (2007)
empadron a 332.975 ciudadanos residentes en 1.786 comunidades indgenas
ubicadas en 11 departamentos del noreste del pas, lo que representa
aproximadamente el 1,5% del total de la poblacin nacional. Las mayores
concentraciones de poblacin indgena amaznica estn en Loreto (31,8%),
Junn (22,1%) y Amazonas (15,6%). Esta poblacin se encuentra distribuida en
48 pueblos indgenas ubicadas en 11 de las 25 regiones que conforman el pas
y procedentes de 12 familias lingsticas diferentes.
Per es, adems, uno de los pocos pases donde viven an pueblos
indgenas en situacin de aislamiento, cuyo estado de extrema vulnerabilidad,
en trminos inmunolgicos, merece una atencin prioritaria del Estado.
Adems -y siempre segn el censo del ao 20071- la incidencia de
pobreza total en la poblacin indgena es aproximadamente el doble (55%) de la
registrada en la poblacin cuya lengua materna era el castellano (29%). Al
interior de la poblacin indgena los pueblos indgenas amaznicos son los que
enfrentan una mayor incidencia de pobreza total (81%) y extrema (41%).

Parte por la distancia geogrfica, parte por la asimetra con que la

sociedad peruana pervive, en la que prima un gran racismo, los pueblos
indgenas amaznicos son uno de los grupos ms postergados en cuanto a la
atencin del Estado.

En este sentido, la situacin de precariedad de atencin de la salud en

estas zonas del pas acumula dcadas exclusin de los servicios, principalmente
debido a la falta de acceso a los recursos pblicos, pero tambin a causa de la
no adecuacin del sistema de salud a la perspectiva cultural de estas
poblaciones. En estas zonas, como indica el Informe de la Defensora del Pueblo
sobre las condiciones de salud de la poblacin indgena El sistema de salud ha
repetido pautas y esquemas de salud que se podan dar en zonas urbanas o
urbano-marginales sin adecuarse a las necesidades propias de esta poblacin.

Censo Nacional 2007 del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica- INEI

Estudios recientes han permitido constatar la persistencia de grandes

brechas de salud entre los pueblos indgenas y otros sectores poblacionales. As,
por ejemplo, en el 2012 la prevalencia de desnutricin crnica de nias y nios
indgenas en la regin Amazonas, es casi el doble que la de nias y nios no
indgenas en esa misma regin y triplica el promedio nacional2

Adems, en la zona amaznica se da viene dando un ingreso de nuevas

enfermedades a las comunidades, existiendo un proceso de acumulacin
epidemiolgica3, pues, adems, de las enfermedades ms recurrentes, se
advierte el inicio de morbilidades y mortalidades relacionadas con los procesos
de cambio que inciden en ellos, tales como la urbanizacin, migracin,
contaminacin de los ros, fuentes de agua y medio ambiente, entre otros.

Es tan deficitaria la atencin de salud que el 51.2 % de las comunidades

nativas carece de algn tipo de establecimiento. De acuerdo con lo que reporta
el Censo Nacional Agropecuario 2012, una de cada dos comunidades nativas de
nuestro pas no estara siendo atendida con estos servicios.

Parir en la Amazona peruana

Si bien no se cuenta con una cifra exacta referente a la mortalidad materna
en poblacin indgena amaznica en Per, lo cierto es que el promedio nacional
de mortalidad materna al 2012 era de 93 por cada 100000 partos.

Es importante reconocer que desde al ao 2000 se iniciaron desde el

Ministerio de Salud un conjunto de medidas para acrecentar la atencin de salud
a la poblacin indgena y promover algunos mecanismos de adecuacin
intercultural; sin embargo, los nmeros son significativamente diferentes si
miramos las regiones del pas: en la Amazona el nmero es de 137,5 por cada

Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Estado de salud y nutricin de los nios menores de 5 aos
pertenecientes a las poblaciones indgenas y no indgenas de Bagua y Condorcanqui en la Regin Amazonas. Informe
Tcnico. Lima, 2012.
3
El trmino acumulacin epidemiolgica ha sido tomado del Informe Defensorial 169, que a su vez lo toma de
ROJAS, Roco. Programa de Salud de los Pueblos Indgenas. Plan de Accin 2005-2007: OPS-OMS. p.6.

100000, mientras en la costa del pas (principalmente urbana) la cifra es de 56,4

muertes maternas por cada 100000 partos4.

Como parte de las medidas para la reduccin de la mortalidad materna, el

Ministerio de Salud del Per establece que los partos deben ser atendidos a nivel
institucional. Para tal efecto, la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y
Reproductiva, desde el 2008, ha introducido orientaciones que buscan, entre
otras cosas, contribuir al fortalecimiento de la calidad de la atencin integral a
travs de la adecuacin cultural de la orientacin y consejera en salud sexual y
reproductiva.

Sin embargo, a pesar de dicha estrategia, el Informe Defensorial N 169

de la Defensora del Pueblo sobre la salud de la poblacin indgena amaznica
sostiene que las mujeres indgenas siguen prefiriendo el parto domiciliario,
principalmente porque no perciben un trato de respeto a las costumbres y
conocimientos tradicionales por parte de los servicios de salud del Estado. Al
respecto se dice que
Las mujeres tambin indican que encuentran en el personal
de salud actitudes poco sensibles y hasta irrespetuosas de sus
saberes y prcticas. Esto crea un ambiente de desconfianza e
incomodidad por parte de las mujeres indgenas hacia el equipo de
salud: Mams cuando se van a la posta no saben te dicen ya
chate de una vez abre tu pierna y nosotras no tenemos el valor
para dar a luz y cuando nosotros damos vertical tenemos el valor y
fuerza y empujamos y ya sale el beb

Esta preferencia se ve reflejada en que, al ao 2013, el 60% de los partos

en zonas de poblacin indgena se realizaron en el domicilio, 20% en los
establecimientos de atencin primaria de salud y otro 20% en establecimientos
de mayor nivel resolutivo.

Del Carpio Ancaya, Lucy (2013)

Estos datos son llamativos adems porque actualmente en el Per existe

una Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin
Intercultural, la cual se viene implementando desde la dcada de 1990 en zonas
indgenas andinas y que no ha logrado an implementarse en zonas
amaznicas.
Una de las principales causas de que esta adecuacin intercultural no
funcione mejor con las mujeres indgenas amaznicas est relacionada con las
dificultades idiomticas, puesto que la mayor parte del personal de salud en
estas zonas no habla la lengua indgena local y no logra transmitir confianza o
explicar que se puede acceder a este servicio en su establecimiento de salud.
Pero, adems, y esto es an ms importante, la mayor parte de los
establecimientos de salud de estas zonas -que suelen ser de atencin primariaslo cuenta con un personal de salud que suele ser masculino, lo que aleja a las
mujeres indgenas de estos establecimientos.

La distancia geogrfica que existe entre la comunidad y el establecimiento

de salud representa otro importante obstculo para que las mujeres puedan
acceder al parto institucional, existiendo muchos poblados indgenas que se
encuentran a horas en transporte fluvial del establecimiento de salud (llegando
incluso a las 20 horas con buen clima de navegacin). Esta afirmacin puede
reforzarse con el dato de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar-ENDES
del ao 2012 que indica que el 12,5% de las muertes maternas se produjeron en
durante el trayecto al establecimiento de salud.
Pero, adems, esto no es slo una limitante para que las mujeres acudan
al establecimiento, sino que, incluso cuando existen establecimientos de salud
con un enfoque intercultural, algunos de ellos con movilidad propia, que procuran
la atencin domiciliaria de la gestante, es difcil realizar un acompaamiento
sostenido debido a la distancia y a los costos que para estos establecimientos
de salud (pequeos y con poco presupuesto) supone.

Como agravante de la distancia de los servicios de salud de las

comunidades indgenas, existen barreras de carcter econmico que impiden a
las gestantes acudir hasta un establecimiento de salud:

Pasaje tienes que poner, tienes que pagar para venir, para
regresar otra vez. A veces no hay, a veces no nos quieren traer, a
veces nos traen personas conocidas, hay que trabajar para pagar
pasaje, a veces ni para la comida hay5

Sin embargo, volvemos sobre los factores de adecuacin intercultural de

los servicios de salud para mujeres gestantes en esta zona, puesto que no se
trata de entender el parto institucional nicamente como el parto hospitalario,
como se realizara en las zonas urbanas y que requiere el traslado al
establecimiento de salud, sino de promover alternativas de atencin
institucional para disminuir los riesgos para aquellas mujeres que no desean ir
al puesto de salud y prefieren dar a luz en sus domicilios y bajo sus tradiciones,
siempre que estas no afecten su salud ni la del feto, recordando que los pueblos
indgenas han desarrollado, durante siglos, conocimientos y prcticas para
preservar su salud y que estas prcticas son reconocidas como medicina
tradicional por diversos organismos internacionales de salud.

As, por ejemplo, es necesario que el personal de salud de reconocimiento

al valor medicinal de algunas plantas, ya sea como medio de curacin o
prevencin, puesto que son pocas las ocasiones en las que los servicios de
salud, al atender a poblacin indgena, recomiendan el uso de estas como parte
del tratamiento, pese a que ,de conformidad con la Ley N 27300 sobre
Aprovechamiento Sostenible de las Plantas Medicinales, el Centro Nacional de
Salud Intercultural (CENSI) del Ministerio de Salud, cuenta con un Inventario
Nacional de Plantas Medicinales, el que lamentablemente no es estudiado como
parte de la formacin oficial de persona de salud de diferentes niveles.

Antes de acabar, vale la pena destacar la experiencia de cooperacin

intercultural entre el Ministerio de Salud y la Asociacin Intertnica de Desarrollo
de la Selva Peruana (AIDESEP), que llevaron a cabo el Proyecto de formacin
de enfermeros tcnicos en salud intercultural , realizada en 4 comunidades de 3

Informe Defensorial N 169.

regiones amaznicas6 y por la cual se ha constatado que la presencia de

tcnicas y tcnicos sanitarios indgenas favorece el acercamiento de la poblacin
a los servicios de salud, puesto que este personal tiene la ventaja de conocer el
idioma y la cultura local, y que es personal que permanece en los
establecimientos de salud durante largos periodos (puesto que es su zona de
residencia tradicional), a diferencia del personal forneo, que tiene un alto ndice
de rotacin.

Finalmente, y apoyndonos en esta pequea experiencia de cooperacin,

insistiremos en que se requiere hacer un cambio en la forma en la que los
servicios de salud se relacionan con los pueblos indgenas amaznicos,
principalmente en la forma en que se relacionan con las mujeres amaznicas.
Estas mujeres han acumulado una experiencia en medicina tradicional que las
ha mantenido con vida durante siglos y que, antes que ser reemplazada por la
medicina occidental, debe ser entendida como un complemento, lo que a su
vez generar confianza en las mujeres para relacionarse con los servicios de
salud durante la gestacin. Esta valoracin es clave para que los servicios de
parto institucional sean reconocidos y usados; de lo contrario, los esfuerzos que
se hagan sern limitados.

Este programa ha sido desarrollado en las zonas de Atalaya (Regin Ucayali), Bagua (Regin Amazonas), San
Lorenzo y Nauta (Regin Loreto).

BIBLIOGRAFA

CORDERO MUOZ, Luis. Salud de la mujer indgena: intervenciones para

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en: http://www.unfpa.org.ni/wp-content/uploads/2015/04/getdocument.pdf

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http://www.unfpa.org.pe/WebEspeciales/2014/Jun2014/publicaciones/DELCARPIO-Situacion-Mortalidad-Materna-Peru-2000-2012.pdf

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