Professional Documents
Culture Documents
PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN
:
N
PENILAIAN
1 2
O
1
KONDISI MESIN
2
KLAKSON/SIRINE
LAMPU/ROTATOR
KONDISI BAN
KONDISI REM
KONDISI BBM
7
8
KONDISI
BRANKART
APAR
EMERGENCY KIT
10
CAIRAN
RESUSITASI
OKSIGEN+KANUL
11
1
0
11
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
TANDA TANGAN
KET : Beri tanda bila kondisi baik
Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cukir
Dr.Hexawan Tjahya W
Atour Rohman
3
0
31
KLAKSON/SIRINE
LAMPU/ROTATOR
KONDISI BAN
KONDISI REM
KONDISI BBM
7
8
KONDISI
BRANKART
APAR
EMERGENCY KIT
10
CAIRAN
RESUSITASI
OKSIGEN+KANUL
11
1
0
11
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
TANDA TANGAN
KET : Beri tanda bila kondisi baik
Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cukir
Dr.Hexawan Tjahya W
Atour Rohman
3
0
31
KLAKSON/SIRINE
LAMPU/ROTATOR
KONDISI BAN
KONDISI REM
KONDISI BBM
7
8
KONDISI
BRANKART
APAR
EMERGENCY KIT
10
CAIRAN
RESUSITASI
OKSIGEN+KANUL
11
1
0
11
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
WP)
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
TANDA TANGAN
KET : Beri tanda bila kondisi baik
Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cukir
Dr.Hexawan Tjahya W
Atour Rohman
3
0
31