Patologa de la Vlvula

Mitral
Dr. Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Motivacin
A medida que se ha desarrollado la
tcnica de la ETE, han mejorado los
resultados de los procedimientos de
reparacin o sustitucin de la vlvula
mitral.

Anatoma de la vlvula
mitral

Componentes
1.
2.
3.
4.
5.

Hojuelas
Anillo
Comisuras
Cuerdas tendinosas (no septum)
Msculos papilares

El anillo

El rea normal del anillo

7 cm

A tener en cuenta!

La dilatacin del anillo afecta

la hojuela posterior

Dos estructuras a tener en cuenta

en la ciruga de V. mitral

1.Arteria Coronaria Cx
2.Seno coronario

Velos valvulares mitrales

Mximo sitio de
estrs sistlico

Las cuerdas tendinosas

Clasificacin
Marginales o primarias: se insertan en el
borde libre de las valvas y sirven para
evitar su prolapso
Intermedias o secundarias: se insertan
en la cara ventricular de los velos
valvulares y sirven para reducir la tensin
del tejido de los velos
Basales o terciarias: solo se pueden
encontrar en el velo posterior y se anclan
en su base.

Irrigacin de los Mm
papilares
1. Anterolateral: arteria
coronaria izquierda
2. Posteromedial: arteria
coronaria derecha

Evaluacin de la vlvula mitral

mediante ETE

Adquisicin de imgenes

Vista
Vista
Vista
Vista
Vista

cinco cmaras 0 medioesofgica

bicomisural 60 medioesofgica
de dos cmaras a 90
de eje largo a 120 medioesofgica
de eje corto transgastrica

EKG gating (1 a 6 latidos)

Modo zoom o volumen total
Para Doppler de flujo con color 3D limitar la regin de
inters al aparato mitral y al chorro del Doppler de flujo,
con el mayor numero de subvolmenes sincronizados
Exhibir imagen final con la vlvula artica a las 12

Cuantificacin 3D
A partir de los datos de la 3D se
puede delinear el anillo y las valvas
mitrales para crear un modelo 3D
Mediciones: dimetro anteroposterior
anular, dimetro comisural, altura
anular, rea de las valvas, rea total,
distancia de coaptacin, altura de la
lnea de coaptacin, ngulo entre los
planos mitral y artico

Segmentos de la vlvula
mitral & proyecciones de
ecocardiografa transesofgica

Vista transesofgica a 60

Vista transesofgica a 120

Para ubicarse

El festn contiguo a la orejuela

izquierda siempre sera P1 y los
contiguos a la vlvula artica
sern A1 y A2.

Vista transgstrica a 0

Aparato subvalvular

En la vista
transgstrica a 90 se
puede valorar con
precisin el aparato
subvalvular mitral

En qu es superior la ETE?

En la valoracin de la afectacin de las

comisuras en pacientes con prolapso
mitral o la fusin de las mismas en
pacientes con estenosis mitral
reumtica.

Estenosis mitral

Localizacin
A nivel de los velos
valvulares
A nivel del aparato
subvalvular

Etiologa

Afectacin reumtica.
Degeneracin valvular senil
Vlvula mitral en paracadas
Afectacin secundaria al empleo de
frmacos anorexgenos, etc.

No omita
Dimetro auricular:
- En estenosis mitrales leves:
4-5 cms.
- En casos severos: 6 y 7 cms.

Score de Wilkins

Otras complicaciones

Valoracin de la severidad
anatmica de la estenosis mitral
Cuantificacin del rea valvular
mitral mediante planimetra
Tiempo de hemipresin
Mtodo volumtrico (ecuacin de
continuidad)
Mtodo PISA

Estadios clnicos de la
estenosis mitral

Valoracin de la severidad
de la estenosis mitral

Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiones M; EAE/ASE.
Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice.Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25.
doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479

Valoracin de la severidad funcional

Gradiente diastlico mitral medio

(muy dependiente de las
condiciones de carga del corazn y
de la frecuencia cardiaca)
Presin sistlica de la arteria
pulmonar

Severidad de la estenosis mitral

Muy severa
- AVM 1 cm22
- Tiempo de hemipresin
diastlico 220 msec
Severa
- AVM 1,1 - 1,5 cm22
- Tiempo de hemipresin
diastlico 150- 219
Progresiva:
- AVM >1,5 cm22
- Tiempo de hemipresin
diastlico <150 msec

Indicaciones valvuloplastia
con baln estenosis mitral

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists;
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons, Bonow RO et al.
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/Americ
an Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients Wi
th Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.
Circulation. 2006 Aug 1;114(5):e84-231. Review. Erratum in: Circulation. 2007 Apr 17;115(15):e409. Circulation. 2010 Jun
15;121(23):e443.

Clase I
1.
La valvuloplastia mitral percutnea con baln es eficaz para los pacientes sintomticos (clase funcional NYHA II, III, o IV),
con estenosis moderada o grave en ausencia de trombos en la aurcula izquierda o insuficiencia mitral moderada a
severa. (Nivel de evidencia: A)
2.
Es eficaz en los pacientes asintomticos con estenosis moderada o grave quienes tienen hipertensin pulmonar
(presin sistlica de la arteria pulmonar presin mayor que 50 mm Hg en reposo o mayor de 60 mmHg con el ejercicio)
en ausencia de trombo en aurcula izquierda o regurgitacin mitral moderada a severa (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
La valvuloplastia mitral percutnea con baln es razonable para pacientes con estenosis moderada o grave que tienen
vlvula calcificada con clase funcional de la NYHA clase III-IV, y que no son candidatos a la ciruga o estn en alto riesgo de la
ciruga. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
3. La valvuloplastia mitral percutnea con baln puede considerarse para pacientes con estenosis moderada asintomtica
con una morfologa valvular favorable, o para la persona con estenosis severa y nueva aparicin de la fibrilacin auricular
en ausencia de trombos en la aurcula izquierda (Nivel de Evidencia: C)
4. Puede considerarse en los pacientes con estenosis mitral sintomtica (NYHA funcional clase II, III o IV) con rea superior a
1,5 cm2 si hay evidencia de compromiso hemodinmico significativo basado en la presin sistlica de la arteria pulmonar
mayor de 60 mm Hg, la cua de la arteria pulmonar de 25 mm Hg o ms, o gradiente medio transmitral mayor de 15 mm
Hg durante el ejercicio. (Nivel de Evidencia: C)
5. Puede considerarse como una alternativa a la ciruga para los pacientes con estenosis moderadas o severas que tienen
una vlvula calcificada y se encuentran en la NYHA clase III-IV. (Nivel de Evidencia: C)
Clase III
6.
No est indicada para pacientes con estenosis leves. (Nivel de evidencia: C)
2.
No debe ser realizada en pacientes con estenosis moderada a severa o trombos en la aurcula izquierda. (Nivel de
evidencia: C)

Factores que contraindican la

realizacin de una valvulotoma
mitral percutnea

rea valvular mitral < a 1,5 cm2.

Presencia de trombos en la aurcula izquierda y la orejuela
izquierda.
Existencia de una regurgitacin mitral ms que leve.
Calcificacin bicomisural severa.
Ausencia de fusin de comisuras.
Otras valvulopatas severas asociadas.
Datos indirectos de existencia de enfermedad arterial coronaria
significativa.

Indicaciones de ciruga para la

estenosis mitral

Si la estenosis mitral es significativa, es decir, si tiene un rea

valvular inferior a 1,5 cm2.
S las caractersticas anatmicas para la valvulotoma
percutnea no son indicativas de xito.
S la presencia de contraste espontneo en la aurcula y en la
orejuela izquierda son predictores de alto riesgo de sufrir
eventos cardioemblicos.
S hay presencia de alto riesgo de descompensacin
hemodinmica: presin sistlica en la arteria pulmonar superior
a 50 mmHg en reposo.

Indicaciones de ciruga para

la estenosis mitral
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons, Bonow RO et al.
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Hear
t Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiograp
hy and
Interventions
Society of Thoracic
Surgeons.
Circulation.
2006 and
Aug the
1;114(5):e84-231.
Review.
Erratum in: Circulation. 2007 Apr 17;115(15):e409. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):e443.

Clase I
1.
La ciruga (reparacin si es posible) se indica en pacientes con sntomas (clase funcional NYHA III-IV), en
estenosis moderada o grave cuando 1) la valvuloplastia mitral con baln no est disponible, 2) la
valvuloplastia mitral con baln est contraindicada a causa de trombos en la aurcula izquierda a pesar
anticoagulacin, o porque hay regurgitacin mitral moderada a severa concomitante, o 3) la morfologa de la
vlvula no es favorable para valvuloplastia en un paciente con riesgo operatorio aceptable. (Nivel de
evidencia B)
2.
Los pacientes sintomticos con estenosis moderada a severa que tambin tienen regurgitacin moderada a
severa deben ir a reemplazo valvular, a menos que la reparacin de la vlvula sea posible en el momento de
la ciruga. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
El reemplazo de MV es razonable para pacientes con estenosis severa e hipertensin pulmonar severa (presin
sistlica de la arteria pulmonar superior a 60mmHg) con sntomas clase funcional I-II que no estn considerados
candidatos para valvuloplastia o reparacin quirrgica. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb
La reparacin de la VM puede ser considerado para pacientes asintomticos con estenosis moderada o grave que
han tenido eventos emblicos recurrentes mientras se recibe una adecuada anticoagulacin y que tienen la
morfologa de la vlvula favorable para su reparacin. ( Nivel de evidencia : C )
Clase III
3. La reparacin para MS no est indicada para pacientes con estenosis leves. ( Nivel de evidencia : C )
4. Comisurotoma cerrada no debe realizarse en pacientes sometidos a reparacin; comisurotoma abierta es el
mtodo preferido. ( Nivel de evidencia : C )

Indicaciones de ciruga para la estenosis mitral

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

J Thorac Cardiovasc Surg. 2014

1. La valvuloplastia percutnea con baln se recomienda para pacientes sintomticos con EM severa
(MVA 1,5 cm2, etapa D) y morfologa de vlvula favorable, en ausencia de contraindicaciones.
2. La ciruga de la vlvula mitral est indicada en pacientes severamente sintomticos (clase NYHA
III / IV) con estenosis mitral severa (MVA 1,5 cm2, etapa D) que no son de alto riesgo para la ciruga
y que no son candidatos a valvuloplastia percutnea con baln
3. La ciruga de la vlvula mitral concomitante est indicada para pacientes con EM severa (MVA 1,5
cm2, etapa C o D) sometidos a otra ciruga cardiaca
4. Valvuloplastia percutnea con baln es razonable para los pacientes asintomticos con estenosis
mitral muy severa (MVA 1,0 cm2, etapa C) y la morfologa de la vlvula favorable en ausencia de
contraindicaciones
5. Ciruga de la vlvula mitral es razonable para los pacientes gravemente sintomticos (clase NYHA
III / IV) con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa D), siempre hay otras indicaciones operativas PMBC
puede considerarse para pacientes asintomticos con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa C) y la
morfologa de la vlvula favorable que tienen la nueva aparicin de la FA en ausencia de
contraindicaciones
6. Valvuloplastia percutnea con baln puede considerarse para pacientes sintomticos con MVA>
1,5 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinmico significativo durante el
ejercicio
7. Valvuloplastia percutnea con baln puede considerarse para pacientes severamente
sintomticos (clase NYHA III / IV) con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa D) que tienen la anatoma de
la vlvula subptima y no son candidatos para ciruga o con alto riesgo para la ciruga
8. La ciruga de la vlvula mitral concomitante puede ser considerada para pacientes con EM
moderada (MVA 1,6-2,0 cm2) sometidos a otra ciruga cardiaca
9. Ciruga de la vlvula mitral y la extirpacin del apndice auricular izquierdo pueden ser
considerados para los pacientes con EM severa (MVA 1,5 cm2, las etapas C y D) que han tenido

Insuficiencia mitral

Etiologa
Insuficiencia mitral degenerativa:
- Billowing: las puntas de los velos valvulares permanecen
dentro de la cavidad ventricular.
- Flail valvular: existe eversin de la punta de un velo hacia la
aurcula izquierda
- Prolapso de uno ovarios festones: la lnea de coaptacin est
por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow
Rotura de cuerdas tendinosas
Endocarditis infecciosa
Insuficiencia mitral reumtica
Miocardiopata hipertrfica
Insuficiencias mitrales congnitas

Insuficiencia mitral funcional

Inadecuada
coaptacin de los
velos valvulares

Tethering

Donde esta el
problema?
Ventrculo
izquierdo

Desequilibrio en las
fuerzas que producen el
cierre de la vlvula

Cardiopata isqumica,
miocardiopata dilatada o
dilatacin severa AI

Remodelado global o
segmentario (localizado
a nivel de las caras
inferior y posterior)

Clasificacin de Carpentier

Valoracin de la severidad
anatmica

Anchura de la vena
contracta
Se debe medir en dos proyecciones
ortogonales, siendo una de ellas
perpendicular a la lnea comisural.

Clasificacin por Vena Contracta

<3 mm: regurgitacin leve

>7 mm: regurgitacin severa.
Entre 3 y 7 mm: requieren mtodos
de cuantificacin adicionales

Cuantificacin de la IM por PISA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral.

Ajustar la imagen para tener un buen PISA.
Hacer zoom sobre la vlvula.
Modificar la lnea de base, movindola en la
direccin del flujo
Medir el radio de la hemiesfera en el momento en
el que es ms grande.
Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir la
velocidad mxima y la integral del flujo.
Calcular el orificio regurgitante.
Calcular la fraccin regurgitante.

Clasificacin por PISA

Regurgitacin mitral primaria es

severa s ORE 40 mm2
Regurgitacin mitral secundaria
es severa s ORE 20 mm2

Mtodo
volumtric
o: Clculo
del
volumen
regurgitan
te

Receta para el clculo del

volumen regurgitante en la
insuficiencia mitral
1. Medir el dimetro del anillo mitral (apical 4C en distole).
2. Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del
anillo.
3. Calcular el flujo de llenado de la vlvula mitral:
Flujo llenado mitral = 0.785 x D 2MITRAL x IVTMITRAL
4. Medir el dimetro del anillo artico (paraesternal eje largo).
5. Obtener el Doppler pulsado del flujo artico a nivel del anillo.
6. Calcular el flujo sistlico artico:
Flujo llenado artico = 0.785 x D2AORTICO x IVTAORTICO
7. Calcular el volumen regurgitante:
VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyeccin artico
8. Calcular la Fraccin regurgitante:
FR = Flujo regurgitante/Flujo de llenado mitral

Relacin ITV mitral/artica

Regurgitaci
n mitral

Aumento
del flujo
transmitral

Aumento de la
velocidad de la
onda e mitral
(velocidad pico
>1,5 m/s
sugiere
regurgitacin
mitral severa).
Onda A con
velocidad pico
>onda e excluye
regurgitacin
mitral severa.

Relacin
ITV
mitral/arti
ca >1,4
sugiere
regurgitaci
n severa

Flujo de venas pulmonares

Insuficienc
ia mitral
severa

Onda
S
inverti
da

Estadios de la regurgitacin mitral

primaria

Estadios de la regurgitacin mitral

secundaria

Valoracin de la repercusin de la
regurgitacin mitral
Regurgitaci
n mitral

FE del VI
deprimid
a

Aumento de
la presin
sistlica de
la arteria
pulmonar

Dilatacin
del
ventrculo y
aurcula
izquierdos

FE del VI
aumenta
por
aumento de
la precarga

Severidad de la regurgitacin mitral

Severidad de la regurgitacin mitral

Recomendaciones para la
insuficiencia mitral crnica primaria
estenosis mitral

Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Pract
ice Guidelines.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.

1. La ciruga se recomienda para pacientes sintomticos con IM crnica grave primaria (etapa D) y
FEVI> 30%
2. La ciruga se recomienda para pacientes asintomticos con IM primaria grave crnica y disfuncin
ventricular izquierda (FEVI del 30% al 60% y/o LVESD 40 mm, nivel C2)
3. La reparacin de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando el tratamiento quirrgico
est indicado para pacientes con IM severa crnica primaria limitada a la valva posterior
4. Reparacin de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando el tratamiento quirrgico
est indicado para pacientes con IM crnica primaria grave que implican la valva anterior o ambas
valvas cuando una reparacin exitosa y duradera puede lograrse
5. La reparacin concomitante o el reemplazo est indicado en pacientes con IM primaria grave crnica
sometidos a ciruga cardaca para otras indicaciones
6. La reparacin es razonable en pacientes asintomticos con IM (etapa C1) primaria grave crnica con
funcin conservada LV (FEVI >60% y LVESD <40 mm) en los que la probabilidad de una reparacin
exitosa y duradera sin IM residual es >95% con una tasa de mortalidad esperada de <1% cuando se
lleva a cabo en un centro de referencia.
7. La reparacin es razonable para los pacientes asintomticos con IM crnica severa no reumtica
primaria (etapa C1) y la funcin ventricular izquierda esta preservada s existe una alta probabilidad
de reparacin exitosa y duradera con 1) FA de reciente aparicin o 2) con hipertensin pulmonar (PA
presin pulmonar >50 mm Hg)
8. La reparacin de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM crnica moderada primaria
(fase B) sometidos a ciruga cardaca para otras indicaciones.
9. La ciruga puede ser considerada en pacientes sintomticos con IM primaria grave crnica y FEVI
30% (etapa D).

Cundo se indica Ciruga en

Insuficiencia mitral primaria?

IM aguda grave.
Rotura de un msculo papilar
En paciente asintomtico: s la vlvula es reparable, la indicacin
quirrgica se puede adelantar.

FEVI 60%

Dimetro TSVI 45 mm.

Si la FEVI est conservada: ciruga en pacientes asintomticos

con FA de nueva aparicin y/o presin sistlica en la arteria
pulmonar >50 mmHg en reposo.

En pacientes de bajo riesgo quirrgico:

-Rotura de valvas y dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo
igual o superior a 40 mm (igual o superior a 22 mm/m2).
-Presin sistlica en arteria pulmonar superior a 60 mmHg en
ejercicio.
-Pacientes en ritmo sinusal con gran dilatacin de la aurcula
izquierda (volumen indexado igual o superior a 60 ml/m2).

Para quin el la reparacin

percutnea?
La reparacin percutnea de MV puede ser
considerada para pacientes severamente
sintomticos (clase NYHA III / IV) con IM
severa primaria (etapa D) crnica que tienen
una esperanza de vida razonable, pero un
riesgo quirrgico prohibitivo debido a
comorbilidades graves

Tratamiento percutneo (mitralclip)

Pacientes con insuficiencia

mitral primaria severa y
sintomtica inoperables o con
alto riesgo quirrgico.
Pacientes con insuficiencia
mitral secundaria sintomtica y
severa pese a tratamiento
mdico ptimo.

INDICACIN DE USO

El sistema de clip de entrega MitraClip est indicado para

pacientes en quienes se ha determinado, por un equipo de
corazn, estar en riesgo prohibitivo para la ciruga de la
vlvula mitral, y en quienes las comorbilidades existentes no
impedirn el beneficio esperado de la reduccin de la
regurgitacin mitral

CONTRAINDICACIONES

El sistema de clip de entrega MitraClip est contraindicado en

pacientes con insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes
condiciones :
Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulacin durante el
procedimiento o rgimen antiplaquetario post procedimiento
Endocarditis activa de la vlvula mitral
Enfermedad de la vlvula mitral reumtica
Evidencia de trombo intracardiaco, o en la vena cava inferior o
venoso femoral

Seleccin de pacientes

Mortalidad a 30 das de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk

Evaluation (EuroSCORE)/Society of Thoracic Surgeons (STS) score 8% para
los pacientes destinados a sustitucin de la vlvula mitral o 6% para los pacientes
destinados a reparacin de la vlvula mitral
Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada.
Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular)
Trax hostil
Enfermedad heptica grave/cirrosis (MELD score> 12)
Hipertensin pulmonar grave (presin arterial pulmonar sistlica >2/3 presin
sistmica)
Atenuante inusual, como: disfuncin ventricular derecha con regurgitacin tricspide
severa, quimioterapia antineoplsica, ditesis hemorrgica, inmovilidad, SIDA,
demencia severa, alto riesgo de broncoaspiracin, alto riesgo de lesionar la arteria
mamaria interna (AMI), etc.

* Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estn disponible para los
pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI <20%
o un LVESD> 60 mm.

No ciruga

Pacientes sintomticos, con

regurgitacin secundaria severa y
FEVI muy deprimida
Regurgitacin mitral leve

NO ciruga

La reparacin NO debe realizarse en

pacientes con insuficiencia primaria aislada,
circunscrita a menos de la mitad del velo
posterior, a no ser que la reparacin haya
sido intentada infructuosamente

Cundo se indica Ciruga en

Insuficiencia mitral secundaria?

Cualquier regurgitacin mitral severa debe

ser corregida en el momento de la ciruga de
bypass.

Pacientes con insuficiencia mitral

secundaria de origen isqumico de
grado moderado que van a
someterse a ciruga de
revascularizacin coronaria.

Grazie