PRESENTASI KASUS

VARIKOKEL

Disusun Oleh:
Andhika Hadi Wirawan, S.Ked
110.2010.020
Pembimbing:
dr. Firmansyah, Sp.B
KEPANITERAAN ILMU BEDAH
25 Mei 2015 31 Juli 2015

RUMAH SAKIT MOH. RIDWAN

MEURAKSA
JAKARTA PUSAT

BAB I
LAPORAN KASUS

I.

Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Agama

Tn. F
Laki-laki
19 tahun
SMA
Pelajar
Belum Menikah
Islam

Alamat
Tanggal Masuk RS

II.

Perum Paspampres Bojong Nangka

04 Juni 2015

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 4 Juni 2015 pukul 17.00 WIB di
Bangsal Cempaka RS Moh. Ridwan Meuraksa
Keluhan Utama
: Terdapat benjolan pada kantong zakar sebelah kiri
sejak 1 bulan SMRS.
Keluahan Tambahan

: Nyeri pada testis sebelah kiri

III.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah

RS. Moh. Ridwan Meuraksa dengan

keluhan terdapat benjolan pada kantong zakar kiri sejak 1 bulan yang lalu dan
di sertai rasa nyeri. Pasien mengeluh benjolan semakin membesar disertai rasa
nyeri saat tersentuh. Keluhan lain yang dirasakan kantong zakar terasa berat
terutama saat posisi berdiri. Warna benjolan tidak pernah memerah (sesuai
warna kulit) namun sekarang tampak kebiruan. Benjolan tidak dapat
dimasukkan kembali. Keluhan sering mengangkat beban berat disangkal, BAB
tidak lancar disangkal, BAK tidak lancar disangkal, Buang gas tidak lancar
disangkal.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat diabetes,hipertensi, asma, dan alergi disangkal.
V.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
yang serupa.
Riwayat diabetes,hipertensi, asma, dan alergi dalam keluarga disangkal.

VI.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada 4 Juni 2015 pukul 17.00 WIB.

A. Pemeriksaan Tanda Vital

Keadaan umum
Kesadaran

: Sakit sedang
: Compos mentis

Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
Suhu

:
:
:
:

130/80 mmHg
86 x/menit, reguler
20 x/menit, reguler
36,5C

B. Status Generalis
Kulit
Kepala
Mata

: turgor kulit normal

: normosefali. Rambut putih, lurus, mudah dicabut (-).
: simetris kanan kiri, kelopak mata cekung, konjungtiva anemis -/-,

Leher
Telinga
Hidung
Tenggorok
Mulut
Thorax

:
:
:
:
:
:

sklera ikterik -/-, kornea jernih, lensa jernih.

pembesaran KGB (-), trakea ditengah, bentuk simetris
Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-), hiperemis (-/-)
Septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-/-)
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, perdarahan (-)
Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih
Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: iktus kordis tidak terlihat

: iktus kordis teraba disela iga ke-V sedikit medial LMCS, tidak

terdapat thrill
: Batas kanan
:
Jantung ICS IV LPSD
Batas kiri
:
Jantung ICS V sedikit medial LMCS
Batas pinggang jantung ICS III LPSS
Auskultasi : Bunyi jantung I&II regular, tidak terdengar bunyi jantung
Perkusi

tambahan, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Fremitus taktil simetris kanan-kiri
Sonor pada kedua lapang paru
Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)

: Perut datar simetris, ruam kulit (-), benjolan (-), sikatriks (-)
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak ada pembesaran
: Timpani diseluruh abdomen, nyeri ketok (-)
: Bising usus (+)

Ekstremitas : Atas : Akral hangat +/+, Edema -/Bawah : Akral hangat +/+, Edema -/Status Lokalis
At regio scrotalis
Inspeksi
:

Tampak asimetris skrotum dextra dan sinistra

Tampak skrotum sinistra yang warnanya sedikit membiru dan permukaannya
bernodul.
Tampak pembesaran pada skrotum sinistra
Pembesaran hilang perlahan jika pasien berbaring (skrotum dinaikkan)

Palpasi

Nyeri tekan (+)

Kesan perabaan seperti kumpulan cacing pada skrotum sinistra
Dilakukan pemeriksaan transiluminasi hasil : Tidak diavan

VII.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (03 Juni 2015)

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan

Rontgen thorax (20 Mei 2015)

: 14,8 gr/dL (N : 12-16 g/dl)

: 40 %
(N : 37-43 vol%)
: 9.500/mm3 (N : 5000-10.000/mm3)
: 212.000/mm3 (N : 150.000-300.000/mm3)
: 2
(N : 1 3)
: 5
(N : 2-6)

Sinus, Diafragma, Cor : Normal

Pulmones : Kedua hilus tak melebar, Corakan bronchovascular kedua paru normal.
Tak tampak infiltrat pada parenchym
KESAN :
Tak tampak kelainan pada foto thorax
Resume
Anamnesis

Terdapat benjolan pada kantong zakar kiri sejak 1 bulan yang lalu dan di sertai
rasa nyeri, berwarna kebiruan. Benjolan tidak dapat dimasukkan kembali.
Keluhan sering mengangkat beban berat disangkal, BAB tidak lancar disangkal,
BAK tidak lancar disangkal, Buang gas tidak lancar disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
Suhu

: Sakit sedang
:
:
:
:
:

Compos mentis
130/80 mmHg
86 x/menit, reguler
20 x/menit, reguler
36,5C

Status Generalis : dalam batas normal

Status Lokalis : regio scrotum sinistra
Inspeksi
:
Tampak pembesaran pada skrotum sinistra
Tampak skrotum sinistra yang warnanya sedikit membiru dan permukaannya
bernodul.
Pembesaran hilang perlahan jika pasien berbaring (skrotum dinaikkan)
Palpasi
:
Nyeri tekan (+)
Kesan perabaan seperti kumpulan cacing pada skrotum sinistra

Pemeriksaan Laboratorium dan Rontgen Thorax

Dalam batas normal
VIII.

Diagnosis Kerja
Varikokel sinistra

IX.

Diagnosis Banding
Hidrokel
Hernia scrotalis
Tumor Testis

X.

Penatalaksanaan
Puasa
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Ranitidine 1x1 ampul
Bed rest
Operasi Ligasi Vena Spermatika Interna Sinistra

XI.

Prognosis
Quo ad vitam
: Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Follow Up
5 Juni 2015
Pukul 05.40

: Pasien mengeluh terdapat benjolan dan terasa nyeri pada kantong zakar

sebelah kiri
: TTV : TD :130/900mmHg N : 88x/menit
RR :22x/menit
S : 36,3oC
Status generalis: dalam batas normal
Stasus lokalis scrotum
Inspeksi: Tampak pembesaran pada scrotum sinistra
Palpasi: nyeri tekan (+)
Kesan perabaan seperti kumpulan cacing pada skrotum sinistra
A: Varikokel Sinistra
P Puasa
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Ranitidine 1x1 ampul
O

5 Juni 2015

: Nyeri di bagian bekas operasi (+), pinggang terasa sakit, kepala terasa

pusing
O : TTV : TD : 120/800mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7 C
Status generalis: dalam batas normal
Status lokalis inguinal sinistra
Inspeksi: Luka operasi tertutup verban, rembesan darah dan pus

tidak ada. Tanda infeksi (-)

Palpasi: nyeri tekan (+)
A : Post operasi varicocelectomy
P : Awasi TTV dan tanda perdarahan
Caps Amoxillin 4x500 mg
Tab Asam Mefenamat 3x500 mg
Tab B-Complex 3x1
6 Juni 2015

S : Nyeri di bagian bekas operasi (+)

O : TTV
TD : 120/70mmHg
N : 80x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,6 C
Status generalis: dalam batas normal
Status lokalis inguinal sinistra
Inspeksi: Luka post operasi tertutup verban, rembesan darah
dan pus tidak ada. Tanda infeksi (-)
Palpasi: nyeri tekan (+)
A : Post operasi varicocelectomy H-1
P : Awasi TTV dan tanda perdarahan
Caps Amoxillin 4x500 mg
Tab Asam Mefenamat 3x500 mg
Tab B-Complex 3x1
Pasien boleh pulang

Laporan Operasi
Diagnosis pre-operasi
Diagnosis post-operasi
Tehnik operasi

: Varikokel sinistra
: Varikokel sinistra
: Palomo

Langkah Operasi :
1.Posisi penderita terlentang dalam spinal anestesi
2.Tindakan asepsis inguinal kiri dan sekitarnya
3.Pasang duk steril
4.Sayatan inguinal 2 cm menembus kutis subkutis sampai lemak
5.Vuniculus diangkat dari dasarnya dan dipasang tali kendali
6.Musculus cremaster dibuka > rectus pampiniformis dipisah dari ductus spermaticus
> dipotong dan ujung-ujungnya diligasi dan disatukan
7.Perdarahan dirawat
8.Luka operasi ditutup kembali lapis demi lapis
9.Operasi selesai

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Testis
Testis merupakan gonad laki-laki yang dapat memproduksi sperma dan
hormone reproduksi (testosterone). Testis berada didalam skrotum dan
digantung oleh spermatic cord.

Vaskularisasi:
Arteri : berasal dari abdominal aorta yang akan bercabang menjadi arteri
testicular. Arteri tersebut akan bercabang dan berhubungan dengan arteri

duktus deferen.

Vena : membentuk plexus pampiniformis dari bagian anterior duktus

deferens dan

mengelilingi testis. Pampiniform plexus berfungsi sebagai

thermoregulatory, yaitu penjaga temperatur testis agar konstan. Vena

testicular kanan akan menuju vena kava inferior, sedangkan vena testicular
kiri akan masuk ke vena renal kiri.

B. Definisi
Varikokel adalah dilatasi abnormal, pelebaran dan berkelok-keloknya
pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran balik vena spermatika interna
di spermatic cord yang mensuplai testis yang dapat diraba melalui kulit
skrotum. Varikokel ditemukan 15% pada pria dewasa yang predominan terjadi
pada testis kiri(1,3).

C. Epidemiologi
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian
karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas
pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen
dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19-41%).
Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,
diperkirakan sekitar 20-50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan
histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami
pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan
indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum
mendapatkan data kualitas semen.
Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan
tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas
semen sekitar 50- 80% dengan angka kehamilan sebesar 20-50%. Namun
demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5-20%. Selama lima
tahun yaitu tahun 1985-1990 telah dilakukan 61 tindakan pembedahan pasien
varikokel di RSUD Dr. Soetomo, namun pemantauan keberhasilan tindakan
belum pernah dilaporkan.

D. Etiologi dan Patofisiologi

Berbagai penyebab dapat menjadi etiologi dari varikokel,
diantaranya adalah:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya
struktur penunjang/atrofi otot kremaster.
2. Kelemahan kongenital dan proses

degeneratif

pleksus

pampiniformis.
3. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava
inferior.
4. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis
internus kiri berlawanan dengan kedalam vena spermatika interna
kiri.
5. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika
yang mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdomen.
6. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena
renalis 90 derajat.
7. Sekunder : tumor
hidronefrosis.

retroperitoneal,

trombus

vena

renalis,

Dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri

lebih sering dijumpai dari pada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %)5. Hampir 90% varikokel terjadi pada satu sisi. Karena aliran balik
vena

menuju

ke

vena

spermatika

interna

bertanggung

jawab

menyebabkan dilatasi vena tersebut. Perbedaan struktur vena spermatika

kiri dan kanan dan asal embriologi berkontribusi terhadap sering
terjadinya varikokel sisi kiri. Penyebab seringnya varikokel terjadi disisi
kiri antara lain:

Vena spermatika interna kanan bermuara ke vena cava inferior

dengan sudut miring (kira kira 300). Sudut ini, bersamaan
dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat
meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect).
Sedangkan vena spermatika interna kiri bermuara pada vena

renalis kiri dengan arah yang tegak lurus (kira kira 900).(2,3,4)
Vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada vena
spermatika interna kanan, sehingga memiliki tekanan hidrostatik
yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan aliran darah

relatif lebih lambat pada posisi vertikal.(3,4)

Vena renalis kiri terjepit di daerah proksimal diantara arteri
mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan
distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.5% dari
kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga
menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular
kiri.(3,4)

Katub-katub vena spermatika interna sinistra lebih sedikit dan

inkompeten. Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa
pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel.
Sehingga ketika didapatkan katub yang inkompeten terutama
pada sisi kiri maka menyebabkan terjadinya varikokel. Dari studi
radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan
bahwa 26.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap

ditemukan varikokel. Beberapa ahli anatomi modern bahkan

menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada
vena spermatika sisi kanan maupun kiri.4

Gambar . Katup vena normal. Aliran darah vena tampak melawan grafitasi tanpa
adanya sedikitpun darah yang kembali disebabkan adanya katub yang menutup aliran
tersebut.

Gambar . Katup vena pada varikokel. Katub tidak dapat berfungsi sempurna
sehingga aliran balik tidak dapat dicegah oleh katub dan dapat menyebabkan terjadinya
genangan dikarenakan vena melebar.

E. Diagnosa
a) Anamnesis
- Mengeluh adanya benjolan diatas testis yang terasa nyeri atau
-

kemeng yang dirasakan saat beraktifitas.

Atau pasien datang ke dokter dengan keluhan belum memiliki anak
setelah beberapa tahun menikah.

b) Pemeriksaan fisik
- Inspeksi
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien
dalam posisi berdiri tegak, untuk mencegah kontraksi dari
muskulus dartos dan kremaster.. Jika varikokel tidak terlihat
secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan atau tanpa
valsava manuver. Hanya pada derajat berat varikokel tampak
konsistensi dengan bag of worm pada skrotum, yaitu

bentukan seperti cacing-cacing yang berada dalam kantung

-

skrotum(1,2,3,4)
Palpasi
Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus
dipalpasi, dengan valsava manuver ataupun tanpa valsava,
prinsip

pemeriksaan

adalah

meningkatkan

tekanan

intraabdominal. Valsava manuver adalah pembuangan napas

(ekspirasi) paksa dengan menutup bibir dan menutup hidung
dengan tujuan untuk meningkatkan tekanan intrabdominal,
bisa juga dengan membungkuk dan mengerahkan tekanan
kebawah seolah olah memaksa membuang air besar, batuk,
jongkok berdiri ataupun naik turun tangga. Varikokel yang
dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms.
(1,2,3,4)

Melakukan penilaian terhadap volum, konsistensi dan ukuran

testis, dengan membandingkan testis kanan dengan testis kiri.
(4,5)

Membandingkan dengan lipoma cord yaitu, penebalan

spermatic cord oleh jaringan lemak namun tidak hilang pada
saat posisi supinasi (4)

Gambar . Palpasi pleksus pampiniformis

Derajat varikokel
Grade
Grade I
Grade II

Temuan dari pemeriksaan fisik

Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit
skrotum

Grade III

Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

c) Pemeriksaan penunjang
Analisis semen
Karena komplikasi varikokel yang utama yaitu adanya gangguan
fungsi spermatogenesis, maka dilakukan pemeriksaan analisis semen
untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan
pada fungsi spermatogenesis tersebut. (1,2,4)
Mekanisme varikokel menyebabkan terjadinya gangguan fungsi
spermatogenesis antara lain:
1.
2.
3.
4.

Terjadi peningkatan suhu skrotum

Penurunan aliran darah
Peningkatan kadar steroid adrenal dan katekolamin
Peningkatan kadar prostaglandin sebagai metabolit ginjal

Syarat pemeriksaan sampel sperma adalah abstinentia (tidak

mengeluarkan sperma) selama 48 72 jam, harus dianalisis maksimal 1
hari setelah pengumpulan. Setiap satu hari abstinentia (sampai satu
minggu), volum air mani meningkat 0,4 ml, konsentrasi sperma 10 15
juta/ml dan jumlah sperma total 50 90 juta. Sedangkan motilitas dan
morfologi sperma tidak dipengaruhi dengan 5 7 hari abstinentia, tetapi
periode yang panjang mempengaruhi motilitas sperma. (1,2,3)
Dari pemeriksaan analisis sperma akan didapatkan hasil(1,2):
Normal
1,5 5,5 ml

Volume
ejakulat
Konsentrasi
sperma

> 20 juta sperma/ ml

(Normozoospermia)

Abnormal
- < 1,5 cc (Oligospermia)
- > 5,5 cc (Hiperspermia)
- 0 cc (Aspermia)
- <
5
juta
sperma/ml
-

(Oligozoospermia ekstrim)
5 20 juta sperma/ ml

(Oligozoospermia)
> 250 juta sperma/ml
(Hiperzoospermia)

Motilitas
Morfologi

> 50%

<50%
(Asthenozoospermia)
> 30% (Kriteria WHO)
<30% (Teratozoospermia)
Pemeriksaan menurut McLeod, hasil analisis semen pada

varikokel menunjukkan pola stress yaitu:

Menurunnya motilitas sperma (pada 85% pasien varikokel)

Meningkatnya jumlah sperma muda (immature)

Kelainan bentuk sperma (tapered form) dan meningkatnya sel
amorf.(4)

Pemeriksaan dengan orchidometer

Pengukuran volum testis harus secara akurat dan tepat dengan
mengunakan Prader atau disk orchidometer. Pada beberapa keadaan
mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi
kerusakan pada sel sel germinal.(4,5)

Pemeriksaan Color Doppler Ultrasound (CDUS)

Color Doppler Ultrasound (CDUS) biasanya dibutuhkan jika
pemeriksaan fisik tidak bisa dilakukan secara adekuat atau ragu ragu.
Vena spermatika interna berdiameter lebih dari 3mm dan akan tampak
aliran balik vena (dengan valsava manuver) pada transcrotal
ultrasound. jika didapatkan dilatasi 5mm atau lebih biasanya dapat
teraba saat palpasi. (1,4)
Pengukuran volum testis dengan ultrasound memberikan sedikit
keuntungan dan biaya yang signifikan jika dibandingkan dengan
pengukuran orchidometer. (1,2,3,4)
Sensitivitas sekitar 97% dan spesifisitas sekitar 94%.(4)

Gambar . Pemeriksaan USG Doppler. Tampak aliran darah balik saat

melakukan maneuver valsava pada varikokel

Gambar. Pemeriksaan USG Doppler. Vena testis dilatasi saat istirahat.

Venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan
untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari
penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di
daerah retrograd menuju ke vena spermatika interna dan pleksus
pampiniformis.

Karena

pemeriksaan

venografi

ini

merupakan

pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila

pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari
vena.(1,2,4)

Gambar: Venografi
F. Komplikasi
Komplikasi varicocele yang utama adalah dapat mengganggu fungsi
spermatogenesis. Salah satu bentuk dari terganggunya fungsi spermatogenesis
antara lain adalah terjadi abnormalitas dari sel leydig. Kehadiran varikokel
diketahui

berhubungan

dengan

efek

samping

pada

spermatogenesis,

patofisiologi disfungsi testis ini telah dikaitkan dengan satu atau kombinasi dari
beberapa mekanisme, seperti :(1)
1. Peningkatan suhu skrotal.
Suhu skrotum secara fisiologis dipertahankan lebih rendah dari
suhu tubuh. Suhu pada pembuluh darah spermatika dikontrol oleh
aliran darah balik pada pleksus pampiniformis. Gangguan pada pleksus
dapat menyebabkan penurunan efektifitas dalam mengatur suhu testis.
Mekanisme bagaimana panas dapat mempengaruhi spermatogenesis
masih belum jelas, tetapi terdapat bukti bahwa panas mempengaruhi
produksi androgen yang berperan dalam produksi sperma. Rajfer et al.,
menunjukan bahwa varikokel dapat menyebabkan penurunan enzim
17,20-desmolase dan 17 -hydroxylase pada jalur biosintesis steroid.
Selain itu, beberapa data juga menunjukkan bahwa hipertermia
skrotum meningkatkan apoptosis sel germinal. (1,2,3,4)

2. Terjadi penurunan aliran darah testis disebabkan adanya stagnasi aliran

darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia
karena kekurangan oksigen.
3. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
Karena aliran vena dari adrenal kiri dan gonadal menuju arah
terdekat satu sama lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan
bahwa derivat derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena
gonadal. Jika metabolit tersebut bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin),
maka dapat membahayakan fungsi testis. Namun peningkatan jumlah
norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten)
ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Beberapa
penulis

menyebutkan

walaupun

terdapat

metabolit,

itu

tidak

mempengaruhi spermatogenesis(4).
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis
kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis
testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.
Selain varikokel dapat mengganggu fungsi spermatogenesis, varikokel
dapat menyebabkan terjadi kegagalan pertumbuhan testis, cairan semen yang
abnormal, disfungsi sel leydig dan perubahan histologi diantaranya penebalan
tubular, fibrosis interstitial serta gagalnya maturasi. Yang disebabkan
ketidaksengajaan pemutusan arteri spermatika(3).
G. Penatalaksanaan
Tidak perlu operasi. Operasi dilakukakan bila terdapat indikasi yaitu :
Gangguan fungsi spermatogenesis, yang didapatkan dari hasil
analisa sperma yang menunjukkan adanya penurunan kualitas dan

kuantitas sperma.
Varikokel dengan keluhan yang sangat.
Varikokel dengan komplikasi.

TEKNIK BEDAH

Tujuan dilakukan operasi adalah untuk memperbaiki proses spermatogenesis

(3,4)

, dilakukan dengan cara vasoligasi tinggi vena spermatika interna atau

vasoligasi rendah vena spermatika interna.

Vasoligasi tinggi vena spermatika interna
1. Teknik Retroperitoneal
Teknik ini ditemukan pertama kali oleh Palomo pada tahun
1948. Metode ini adalah salah satu yang pertama kali menggambarkan
ligasi tinggi seluruh korda spermatika di atas internal inguinal ring.
Teknik retroperitoneal dilakukan dengan cara melakukan ligasi vena
spermatika interna pada saat keluar dari kanalis inguinalis1.
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan
mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan
lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Sebagai tambahan, arteri
testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena
spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga
pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh
retroperitoneal. Pada teknik ini tinggi kemungkinannya terjadi hidrokel
posoperasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri
testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes),
dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan
menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal
kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika
interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak
terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan3.

Gambar. Teknik Retroperitoneal Palomo Modifikasi

pada varikokelektomi. Tampak vena spermatika interna berada
di posterior peritoneum yang terisolasi.

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10

cm tergantung besar tubuh pasien.

Insisi oblique aponeurosis M. External oblique.
M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus

abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum
Memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena
spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat,

terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus
dengan vena tunggal dan tanpa kolateral, arteri dapat dikenali dan
hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang
menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral
akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju
dinding abdomen akan diligasi. Pembuluh darah spermatika secara
umum terinspeksi pada jarak 7 8 cm dan diligasi dengan

pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

Setelah memastikan hemostasis baik, M. Oblique internal, M.
Transversus abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi

lapis dengan jahitan yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap3.

Gamba. Perbedaan lokasi insisi pada tiap jenis varicocele repair

2. Teknik Laparaskopik
Perbaikan varikokel dengan laparoskopi pada dasarnya sama
dengan prosedur retroperitoneal. Teknik ini jarang digunakan untuk
mengobati varicocele pada orang dewasa karena umumnya melibatkan
ligasi arteri testis, yang dapat menyebabkan atrofi testis, dan teknik ini
terlalu invasif untuk prosedur minor1. Teknik ini merupakan modifikasi
dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir
sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk
memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular
sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena
comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki
beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah
intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih
serius dibandingkan dengan varikokelektomi terbuka3.

Gambar. A) Membuat ruang pada daerah pembuluh spermatik dengan soft

grasper. B) Menempatkan vascular sealing sepanjang 10 mm pada pembuluh spermatik.
C) Menempatkan 2 penjepit kawat (staple) di bagian proksimal dan 1 di bagian distal.
D) Dengan gunting memisahkan pembuluh darah dari selaput yang melapisi.
E) Memisahkan pembuluh spermatik tersebut.

Vasoligasi rendah vena spermatika interna

1. Teknik Inguinal (Ivanissevich)
Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.
Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk

mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah

spermatika.
Setiap pembuluh

darah

diisolasi,

kemudian

menggunakan benang yang nonabsorbable.

diligasi

dengan

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External

oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit
subkutikuler.

Gambar. A. Letak insisi inguinal dan subinguinal. Canalis inguinalis

eksterna terdapat pada invaginasi skrotum dengan menggunakan jari
telunjuk kea rah kranial melebihi tuberkel pubik. B. insisi subinguinal
dengan ukuran 2,5 cm

Gambar. A. Mengidentifikasi vena yang mengalami dilatasi. B.Vena tersebut

dimobilisasi
C. Memasukkan benang 2-0 melewati vena tersebut.
D. Atau dengan menggunakan hemoklips

2. Microsurgical varicocelectomy
Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih
untuk melakukan ligasi varikokel. Spermatic cord dielevasi ke arah insisi,

untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan

mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena
kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena
gubernacular

sewaktu

testis

diangkat.

Fasia

intraspermatika

dan

ekstraspermatika secara hati hati dibuka untuk mencari pembuluh darah.

Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan
mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga
menurunkan komplikasi hidrokel3.

B
A

Gambar. (A) Ilustrasi hubungan anatomi antara fascia spermatika interna dan fascia
spermatika eksterna. (B) Gambaran intraoperatif spermatic cord dengan terbukanya fascia
spermatika interna dan eksterna.

Gambar. Vessel loop ditempatkan dibawah arteri testikularis untuk

mengidentifikasi pada prosedur ini. Arteri didiseksi setelah bebas
dari pembuluh vena dan limfatik yang melekat.

Gambar. Tampak pembuluh limfatik dengan

diameter 1 mm yang terlihat dibawah mikroskop

Teknik lain
Teknik embolisasi perkutaneus
Teknik ini dilakukan dengan cara melakukan embolisasi pada vena
spermatika interna dengan menggunakan coil, balon atau skleroterapi.
Penempatan coil atau bolen pertama dengan cara dilakukan anestesi pada
local, lalu dilakukan pemotongan vena femoralis atau vena jugularis
interna. Setelah itu memasukkan angiokateter pada insisi tersebut, lalu
menempatkan coil atau balon. Keberhasilan teknik ini tidak dapat
dipastikan disebabkan adanya variasi anatomi setiap penderita. Namun
dapat juga terjadi varikokel berulang dengan kemungkinan 15-25%.
Komplikasi pada teknik ini antara lain perforasi vascular, migrasi coil atau
balon, vena renalis mengalami sclerosis dan adanya alergi kontras. Terapi
ini

dilakukan

jika

penderita

menolak

anestesi

general

pada

varikokelektomi atau adanya varikokel berulang setelah dilakukan

varikokelektomi terbuka berurang kali.

Gambar. A. Angiokateter melewati vena femoralis kemudian menuju vena cava

sampai vena renalis sinistra kemudian turun sampai vena spermatika interna kiri.
B. Kateter ditempatkan pada annulus internus dimana coil ditempatkan disana.

H. Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan
melihat beberapa indikator antara lain:
Perbaikan hasil analisis semen : konsentrasi sperma (51%),

motilitas (70%) dan morfologi (44%)(3,4)

Bertambahnya pertumbuhan testis (terjadi pada remaja) (4)
Pasangan menjadi hamil (30 60%). (4)

I. Komplikasi Operasi
Komplikasi

awal

saat

varikokelektomi

yaitu

bisa

terjadi

perdarahan, ruptur peritoneum dan bahaya struktur yang ada di dekatnya

seperti ureter. Potensial komplikasi dari varikokelektomi yang utama yaitu
adanya

pembentukan

hidrokel

(3-39%)

yang

disebabkan

karena

ketidaksengajaan terikatnya pembuluh limfatik dan kambuhnya varikokel

kembali yang disebkan karena vena-vena kecil lain yang tidak
teridentifikasi dan terlewatkan selama operasi, serta atrofi testis sekunder
diakibatkan oleh kerusakan arteri testis. Walaupun testis juga mendapat
suplai dari arteri kremaster dan arteri diferensial namun ligasi arteri testis
dapat menyebabkan spermatogenesis.

Kegagalan untuk dekompresi sebuah varikokel atau kembali terjadi

varikokel dapat diminimalkan oleh ligasi bedah mikro (menggunakan
microsurgery / penggunaan mikroskop bedah) (3).

DAFTAR PUSTAKA
1. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotumand
their surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-WalshUrology. 9th
ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007
2. Tanagho EA, McAninch JW. Smith general urology. McGrawHillCompanies. Ed 17. 2008.
3. Graham, Sam D; Keane, Thomas E; Glenn, James F. Glenn's Urologic
Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004.
4. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and
Treatment. CRCPress. 2007.

5. Basu, SC. 2005. Male Reproductive Dysfunction, First edition. Chapter 7:

Semen Analysis, Chapter 9: Varicocele and Male Infertility. Jaypee
Brothers.
6. Jungwirth, 2012. European Association of Urology Guidelines on Male
Infertility. EUROPEAN UROLOGY 62 (2012) 324 332