Ral

[INFECCIN
ARTICULAR]

Autor: Dr.
Alcntara
Buenda.

PROTSICA

Hospital
Neurotraumatolg
ico de Jan.
Complejo
Hospitalario
de
Jan.

Trabajo final de Mster en Aparato Locomotor -UJA

Jan a 23 de Noviembre de 2011

Introduccin.
En los pases desarrollados el envejecimiento de la poblacin, la
tecnologa biomdica y la mayor expectativa de vida en paciente con patologas
crnicas son algunos de los factores que han contribuido al aumento del
nmero de artoplastias.1
El nmero de artroplastias primarias de rodilla y cadera ha aumentado
considerablemente en la ltima dcada. En EEUU en 2005 se implantaron ms
de 700.000, cerca del 90% primarias (2:1 PTR/PTC). A lo largo del 1990-2005
increment la artroplastia de cadera en 1.7 veces y la de rodilla en 3. Se
estiman en 2030 572.000 prtesis de cadera primarias y 3.480.000 de rodilla,
as como artroplastias de revisin de 98.000 en cadera y 268.000 en rodilla. El
coste anual aument de 195 millones de dlares en 1997 a 283 millones de
dlares en 2004 9. En Espaa no existen estudios pormenorizados pero se
estima en nmero de artroplastias en 30.000 al ao. Las artroplastias en otras
localizaciones (hombro, codo, mueca, tobillo, temporomandibular,
metacarpofalngica e interfalngica) han aumentado tambin, pero no tan
considerablemente. 1,2,3
Las prtesis articulares aumentan la calidad de vida, pero tienen tambin
fallos, precisando de revisiones o incluso retirada de las mismas. Entre las
causas de fallo encontramos el aflojamiento asptico y sptico, la luxacin y las
fracturas periprotsicas. 2
El nmero de casos con infecciones en EEUU en 2005 fue de 6.400 en
rodilla y 3.400 en cadera (el 1.4% global). Las infecciones previstas para el
2030 se cifran en 46.000 en cadera (6.5%) y 175.000 (6.8%) en rodilla. La
incidencia media en Espaa se estima entre el 3 y el 4%. 1,3
La frecuencia de la infeccin ha aumentado debido al aumento en el
nmero de artroplastias suscitado. 2
Etiologa.
El 75% de los casos son producidos por cocos grampositivos. El 60%
por estafilococos (S. aureus 25% y los estafilococos coagulasa negativos un
35%) producen ms de la mitad de infecciones protsicas articulares de rodilla
y cadera. La infeccin por S. aureus es particularmente frecuente en pacientes
con artritis reumatoide 2,15.
Han aumentado en los ltimos aos agentes como los Estreptococos y
Enterococo faecalis (10-15%).
Existen otros agentes causantes de la infeccin, as pues, P. acnes (5%)
es comn en paciente con artroplastias de hombro.
Ms del 20% de los casos suelen ser polimicrobianas, siendo el S.
aureus MRSA o los anaerobios, los ms implicados.
Otros agentes etiolgicos ms raros son:
Streptococo gallolyticus, asociado al cncer colorectal 12.

Gemella sanguinis 13.

Legionella micdadei 14.
Listeria 16.
Aspergillus fumigatus 18 y Candida spp 19.
Lactococcus garvieae en pescaderos 20.
Finegoldia magna tras fractura abierta o infeccin nosocomial 21.
Aproximadamente el 10% de los casos presentan cultivos negativos, a
menudo en el contexto de una terapia antimicrobiana previa. P. acnes puede
tardar en crecer hasta 13 das, lo cual hay que tenerlo en cuenta en pacientes
con cultivos previos negativos 17.
Microorganismo
IPP
IHA
ICT
CIOP
% Total
S. aureus (SASM, SARM)
+++
+++
+
25
S. epidermidis (SCN)
+
+++
+++
35
Streptococcus/Entererococcus +
++
+
10-15
Enterobacterias/P.aeruginosa
++
+
+
10-15
Anaerobios (P. acns)
+
+
5
Polimicrobiana
++
+/10
Cultivo negativo
+
10-15
CIOP: cultivos intraoperatorios positivos; IHA: infeccin hematgena
aguda; ICT: infeccin crnica tarda; IPP: infeccin postquirrgica precoz 3.
Patogenia.
Factores de riesgo.
Entre los relacionados con el paciente encontramos las infecciones
previas y la ciruga de revisin protsica en el mismo sitio 10, el abuso del
tabaco, la obesidad, la artritis reumatoide 11, neoplasias, inmunosupresin, uso
prolongado de corticoides sistmicos y la diabetes mellitus 2,3,4. En pacientes
con artritis reumatoide, el tratamiento con bloqueantes de FNT alfa (infliximab)
aumenta el riesgo de infeccin protsica articular 41.
Entre los factores de riesgo relacionados con la ciruga encontramos la
artroplastia simultnea bilateral, un tiempo prolongado de ciruga (ms de 2.5
horas), transfusiones de sangre, complicaciones de la piel (hematomas,
infecciones superficiales, necrosis, dehiscencia,), estancia prolongada
hospitalaria o complicaciones postquirrgicas como la fibrilacin auricular, el
infarto de miocardio, la infeccin urinaria o la bacteriemia por S. aureus 2.
El hematoma en el cuello del fmur tras fracturas del mismo se sobre
infecta en el 32% de los casos, aumentando considerablemente el riesgo de
infeccin protsica de cadera por bacilos gramnegativos 7.
Existen pequeas series de pacientes que relacionan la presencia de
metalosis e infeccin masiva en pacientes con artroplastia par metal-metal en
relacin con vasculitis linfocitaria asptica 8.

As mismo existen factores de buen pronstico, como son el ASA

(American Society of Anesthesiologists score) menos o igual a 2 y la terapia
combinada de rifampicina y fluorquinolona 5.
La patogenia de la infeccin depende del sistema inmune del paciente y
del o de los microorganismos. El implante facilita la infeccin, pudindose
producir con inculo bacteriano muy bajo (menos de 100 UFC/g). Los
organismos suelen adherirse al implante formando una fina biocapa 3,6. En
dicha biocapa las bacterias estn aglutinadas por un polisacrido bacteriano
llamado slime, biocapa que les protege de los agentes antimicrobianos y del
sistema inmune, permaneciendo durmientes en medio de escasa oxigenacin y
pH bajo. Las biocapas se forman con rapidez, siendo maduras a los 7 das de
evolucin. Existe una limitacin de la penetracin de los antibiticos, con
inactivacin de los mismos. Este fenmeno afecta a todos los antibiticos, pero
no repercute en todos por igual. As los ms afectados son, en el caso del S.
aureus, los aminoglucsidos, los glucopptidos y los betalactmicos, mientras
que se afectan menos las fluorquinolonas, rifampicina, macrlidos, clindamicina
y linezolid. Ocasionalmente los microorganismos de la piel se inoculan en la
implantacin de la prtesis. En algunos casos la infeccin se disemina
hematgenamente a distancia o a travs del compromiso local de la piel. 2 ,3
Clnica.
Los microorganismos ms virulentos (tales como el S. aureus o los
bacilos gram negativos) suelen manifestarse con infecciones agudas en los tres
primeros meses tras la implantacin de la prtesis. Los microorganismos
menos virulentos (como S. coagulasa negativo y P. acnes) se manifiestan,
habitualmente, con infecciones crnicas a los meses o incluso aos tras la
ciruga. El sntoma ms frecuente asociado a la infeccin en la artroplastia es el
dolor. En la infeccin aguda los sntomas locales (dolor, calor, eritema,..) y la
fiebre son comunes. Sin embargo, en la infeccin crnica, se suelen presentar
con dolor slo, y es frecuente que se asocie a aflojamiento de la prtesis,
provocndose una interfase en la zona cemento-hueso . 2
Segn el tiempo de aparicin y el contexto clnico se han sugerido
diversas clasificaciones, siendo la ms usada la de Tsukayama et al.: 3
Infeccin postquirrgica precoz (35%). En el primer mes tras la ciruga.
Predominio de signos inflamatorios locales, celulitis y secrecin purulenta de la
herida. Dolor y fiebre, afectacin sistmica y bacteriemia. Cualquier afectacin
de la herida quirrgica debe hacernos sospechar afectacin del implante.
Infeccin crnica tarda (50%). A partir del segundo mes tras la ciruga.
Predominio de clnica ortopdica sobre sntomas infecciosos. Puede
manifestarse meses o aos despus. El sntoma principal es el dolor mecnico
o inflamatorio. Algunas veces se desarrollan fstulas cutneas. P. acnes puede
tardar en crecer en el cultivo hasta 13 das 17.

Infeccin hematgena aguda (10%). Presentacin precoz o tarda. El

diagnstico es claro en prtesis previamente indoloras.
Cultivos intraoperatorios positivos (5%). En pacientes con sospecha de
aflojamiento asptico con cultivos intraoperatorios positivos.
Diagnstico.
Es importante el diagnstico de la infeccin protsica articular, ya que el
manejo difiere de otras causas del fallo de la artroplastia . 2
Gran importancia de la clnica aunque nos serviremos de los valores de
laboratorio, pruebas de imagen, estudios del lquido sinovial y de la interfase
prtesis-hueso. 2
Tendremos en cuenta que la interpretacin y el manejo de dichas
pruebas difiere entre las infecciones articulares sobre artroplastias o sobre
articulaciones nativas. 2
Pruebas de laboratorio.
En ausencia de condiciones inflamatorias, la PCR es el test sanguneo
ms usado en el diagnstico de la infeccin protsica articular. Presenta una
sensibilidad del 73 al 91% y una especificidad del 81 al 86% en el diagnstico
de infeccin protsica de rodilla y una sensibilidad del 95 y una especificidad
del 62% en el diagnstico de infeccin protsica de cadera. A pesar de esto
debemos tener en cuenta que tanto la PCR, como la VSG permanecen
elevadas en el postoperatorio de una artroplastia no complicada. Los valores
de la PCR vuelven a sus niveles normales a los 2 meses, mientras que la VSG
permanece elevada algunos meses ms. Un valor normal de PCR sugiere la
ausencia de infeccin pero puede ser negativa en pacientes tratados con
antimicrobianos, dndose as un falso negativo, sobre todo en infecciones de
baja virulencia 2, 24.
Una leucocitosis o una elevacin de procalcitonina en sangre tiene una
baja sensibilidad para la deteccin de una infeccin protsica articular 2, 24.
Aunque los valores de procalcitonina en suero, la IL-6 y la molcula de
adhesin slCAM-1 son predictivas de infeccin en ciruga de revisin protsica
de cadera 27. As pues en el diagnstico intraoperatorio de la infeccin de la
artroplastia el mejor parmetro sera la Interleucina 6, seguida de la PCR, VSG
y en ltimo lugar la leucocitosis 26.
La identificacin de anticuerpos IgM producidos por varias especies de
estafilococos, mediante tcnica de ELISA, podra ser una tcnica simple,
sensible y no invasiva para el diagnstico de infecciones protsicas articulares
producidas por estafilococo, e incluso podra servir para monitorizar dicha
infeccin con una aceptable sensibilidad (89%) y especificidad (95%) 23.
Pruebas de imagen.

La radiologa simple tiene una baja sensibilidad y especificidad en la

infeccin protsica articular. Radioluscencias periprotsicas, osteolisis y
migracin son alteraciones que se pueden presentar en los aflojamientos
spticos pero tambin en los aspticos. 2,3
La gammagrafa sea Tc difosfonato de metileno (MDP) no es valorable
durante el primer ao y, en general, es una prueba con escasa especificidad. 3
La gammagrafa de referencia en la de leucocitos marcados con In 111,
con una sensibilidad del 80% y su especificad mejora si se asocia a la de Tc99m
con coloide de sulfuro BMS (slo captado por la mdula sea) con sensibilidad
del 80% y especificidad del 94%).
El TAC o la RNM dan resultados artefactados por la propia prtesis. En
prtesis de titanio o tantalio, los artefactos ocasionados por la RNM son
menores y los resultados obtenidos podran ser mejores en el diagnstico de
anormalidades de las partes blandas. Algunos estudios sugieren que la
combinacin de TAC con galio-67 es ms especfico que el TAC slo, aunque
el TAC y la RNM no son tiles para descartar la infeccin protsica. 3
PET con F-fluordeoxiglucosa presenta una sensibilidad del 82% y una
especificidad del 87% para la deteccin de infeccin protsica articular de
cadera y rodilla.
SPECT/TC con In111 combinado con TC99m Tc-sulfuro coloide parece
ser la mejor tcnica de imagen para el diagnstico de la infeccin articular 30.
Nuevas pruebas de imagen como la escintigrafa con anticuerpos
monoclonales antigranulocitos combinados con PET y TAC se encuentran an
en estudio e investigacin para tal fin 25,31.
Estudio de lquido sinovial. Es lo que verdaderamente da el
diagnstico. Lo ms til para el diagnstico es la aspiracin para el recuento y
el cultivo. La aspiracin se debe hacer sobre piel sana, libre de celulitis. La
aspiracin de una cadera debe hacerse guiada con TAC 28. Ms de 1.7 x 103
leucocitos / mm3 o ms del 65% de neutrfilos es consistente con el diagnstico
de infeccin protsica de rodilla. Ms de 4.2 x 10 3 leucocitos / mm3 o ms del
80% de neutrfilos es consistente con el diagnstico de infeccin protsica de
cadera. La sensibilidad y especificidad del cultivo del lquido sinovial se
encuentra en el 75 y 95-100% respectivamente. Un tratamiento antimicrobiano
previo reduce la sensibilidad del mismo. 2,3
Estudio histopatolgico. Estudio anatomopatolgico de la interfase
prtesis-hueso puede ayudar en pacientes en los que el diagnstico
preoperatorio no se ha podido llevar a cabo y el intraoperatorio es dudoso por
la inflamacin aguda. Algunos autores sugieren que la interfase es la mejor
muestra para el diagnstico de la infeccin protsica articular 22.
La biopsia es superior, en el diagnstico, a la aspiracin de liquido
articular y a la PCR en el diagnstico tardo de infeccin protsica de rodilla 29.

Test intraoperatorio.
Microbiolgico. En pacientes en los que el diagnstico preoperatorio no
se ha podido hacer, se podra hacer el mismo en el acto quirrgico. Se debe de
abandonar el tratamiento antimicrobiano durante, al menos, 2 semanas y se
debe retrasar la profilaxis antibitica hasta la toma de muestra en el acto
quirrgico. No se deben tomar muestras de fstulas, ya que pueden obtenerse
resultados positivos como resultado de contaminacin de microorganismos de
la piel. Los microorganismos forman una pelcula sobre la prtesis. Por tanto, si
tras la retirada del implante, este se enva a laboratorio en un bote estril,
podra obtenerse una muestra, cuyo resultado es ms sensible y tan especfico
como el cultivo del lquido sinovial preoperatorio. Esta tcnica es especialmente
til en pacientes que reciben previamente terapias antimicrobianas y que no los
han abandonado 2 semanas antes de la toma de muestras, pasando de un 45
a un 75% de sensibilidad 2,3.
En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas para la identificacin
bacteriana distintas al cultivo convencional. Se destacan entre los mtodos
moleculares la reaccin en cadena de la polimerasa universal 16S y a la
reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real. Entre los mtodos
microscpicos el de inmunofluorescencia parece el ms apropiado. Una prueba
de inmunofluorescencia rpida capaz de detectar la infeccin durante el
procedimiento quirrgico sera un gran soporte para elegir el tratamiento 3.
Muestras congeladas. El examen intraoperatorio de clulas
polimorfonucleares en muestras congeladas obtenidas de ciruga de revisin de
cadera y rodilla pueden ayudarnos al diagnstico de la infeccin protsica
articular. Cuando es test es positivo existe infeccin, pero cuando es negativo
no podemos descartar la misma 32.
Profilaxis.
Cefazolina 1 gr (2 gr en pacientes de ms de 80 Kg.) cada 8 horas o
Cefuroxima a dosis de 1.5 gr, seguidos de 750 mg cada 8 horas. Vancomicina
15 mg/Kg cada 12 horas (con funcin renal normal) se usan en pacientes con
alergia a los betalactmicos o colonizacin MSRA. La profilaxis debe usarse
entre 30 y 60 minutos antes de la ciruga (120 si es Vancomicina) y se debe
completar hasta 24 horas desde el final de la ciruga. La profilaxis siempre debe
realizarse antes del inflado del torniquete 2,33.
Actualmente no existe evidencia del uso de antibiticos en pacientes
portadores de prtesis de cadera o rodilla que se sometan a procedimientos
dentales. Sin embargo muchos autores recomiendan el uso de profilaxis en
dichos pacientes en esta situacin 34. En dos estudios retrospectivos, la
infeccin articular protsica hematgena tarda o crnica se asocia con
procedimientos dentales en un 0.2% tras artroplastia primaria de rodilla y en un
6% tras la de cadera 36. Actualmente la AAOS recomienda la profilaxis en todos
los pacientes con prtesis articulares 35.

Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es curar la infeccin, prevenir la recurrencia y
asegurar una articulacin funcional y libre de dolor. 2
Para ello debemos contar con un equipo multidisciplinar que cuente con
cirujanos ortopdicos, especialistas en infecciones y microbilogos clnicos. 2,3
La precocidad en la instauracin del tratamiento es un factor decisivo
para salvar la artroplastia. 3
La experiencia muestra que el uso de antibiticos slo, sin actos
quirrgicos, suelen fallar en la mayora de los casos. Es imprescindible un
desbridamiento quirrgico cuidadoso. 2
Antibioticoterapia.
Es imprescindible identificar los microorganismos responsables para
proporcionar una antibioticoterapia dirigida y administrada durante largos
periodos. 3
La rifampicina es considerado el antibitico de eleccin para el
tratamiento de la infeccin de prtesis articular estafiloccica.
Se debe usar siempre en combinacin, por el rpido desarrollo de
resistencias. En dosis de 600 900 mgr/da en monodosis en ayunas. Se
recomienda su asociacin con fluorquinolonas (ciprofloxacino u ofloxacino). En
los ltimos aos se ha recomendado incluir levofloxacino en dosis de 750
mgr/da, aunque la informacin clnica es escasa. De forma emprica se utiliza
est asociacin en periodos de 6 a 9 meses, aunque ltimamente se han
acortado a 3 meses para la artroplastia de cadera y 6 para la de rodilla, que
tiene un pronstico peor. El periodo mnimo de tratamiento no se conoce. Se
sugiere la monitorizacin con la PCR hasta su normalizacin 3.
Existen autores que consideran suficiente el tratamiento con antibitico
durante 6 semanas 45.
El 50% de los S. coagulasa negativos y la mayora de S. aureus
resistentes a meticilina en Espaa son resistentes a quinolonas, por lo que una
alternativo sera la asociacin de rifampicina con clindamicina, linezolid,
cotrimoxazol o cido fusdico.
Los antibitico betalactmicos (cloxacilina y cefalosporinas) y los
glicopptidos, son de eleccin en los cocos grampositivos, pero requieren va
parenteral y pierden actividad bacteriana en la biocapas.
Linezolid es una gran alternativa frente a la infeccin estafiloccica y
asociado a rifampicina sera de eleccin en aquellos pacientes en los que otros
tratamiento no funcionan o no se toleran 39. Adems la asociacin de los
mismos presenta menor incidencia de anemia que la de linezolid slo o con
otra asociacin, persistiendo las complicaciones de trombocitopenia y
afectacin nerviosa perifrica 44.

Las quinolonas son de eleccin en infecciones por enterobacterias y P.

aeruginosa. Ciprofloxacino 750 mg/12 horas es el ms usado, aunque
debemos aumentar la dosis a 1 gr/12 en infecciones por P. aeruginosa.
Microorganismo
S.aureus (SASM)

Antibitico
Cloxacilina + rifampicina
1 sem seguido de
rifampicina
+
levofloxacino
Vancomicina+rifampicina
2 sem seguido de
rifampicina
+
clindamicina
o TMPSMZ o Linezolid

Dosis
2 gr / 6 h i.v. + 600-900
mg/24 h v.o.
600-900 mg/24 h + 750
mg/24 h v.o.
S.aureus (SARM/SCN)
1 gr / 12 h i.v. + 600-900
Sensible a rifampicina
mg/24 h v.o.
600-900 mg/24 h + 600
mg/24 h o 1 comp doble
dosificacin / 8 h o 600
mg / 12 h v.o.
S.aureus (SARM/SCN)
Vancomicina
6
sem 1 gr / 12 h i.v.
Resistente a rifampicina seguido de Linezolid
600 mg / 12 h v.o.
Streptococcus sp
Ceftriaxona
4
sem 2 gr / 24 h i.v.
seguido de amoxicilina +- 1 gr / 8 h v.o.
rifampicina
P. aeruginosa
Ceftazidima
+ 2 gr / 8 h i.v.
aminoglucsido 2 sem 1 gr / 8 h v.o.
seguido de amoxicilina
P. acns
Ceftriaxona
4
sem 2 gr / 24 h i.v.
seguido de amoxicilina +- 1 gr / 8 h v.o.
rifampicina
Otros anaerobios
Metronidazol
500 mg / 6 h i.v
Clindamicina de 2 a 4 600 mg / 6-8 h i.v.
sem
seguido
de 600 mg / 8 h v.o
clindamicina v.o.
Tratamiento segn microorganismo 3.
Ciruga.
Los pacientes que presentan sntomas en menos de 3 semanas y donde
la prtesis est bien fijada, sin fstulas y con un diagnstico correcto, pueden
ser candidatos al lavado, desbridamiento y mantener la prtesis incluyendo el
cambio de polietileno 2,3,42,43. En casos de prtesis no cementadas, se pueden
retirar temporalmente los componentes, ampliar los desbridamientos y
reimplantarlos de nuevo tras su esterilizacin. Mejor pronostico en infecciones
por estreptococo y enterobacterias 3.
En la infeccin crnica tarda es necesario retirar la prtesis y hacer un
recambio en uno o dos tiempos 2,3.
La ciruga de recambio en dos tiempos ha sido la de eleccin
histricamente y en la actualidad 37. Retirada de la prtesis con desbridamiento

y colocacin de espaciador (de eleccin) o no (a veces impregnado con

antibitico), periodo de tratamiento antibioticoterpico sistmico durante 6
semanas e implante de nueve prtesis en pocas semanas con tasas de
curacin cercanas al 90% 3,38. El antibitico ms usado en el cemento es la
gentamicina y como alternativa a esta la vancomicina (aunque su liberacin es
irregular e insatisfactoria).
Si persiste la elevacin de la PCR, la evolucin no es satisfactoria o la
infeccin es causada por microorganismos virulentos (SARM, SCV y P.
aeruginosa multiresistente) la puncin articular preoperatorio es una prctica a
tener en cuenta 3.
En aquellos pacientes con infeccin de la artroplastia de cadera
recalcitrante y gran afectacin de partes blandas, una alternativa satisfactoria
para solventar el problema del cierre y tratamientos de las mismas podra ser
los colgajos pediculados de recto femoral o vasto lateral externo 40.
Cuando la funcin articular no es aceptable o la infeccin es refractaria a
mltiples tratamientos, la artroplastia de reseccin en las caderas (Girdlestone)
o la artrodesis en las rodillas puede ser una opcin a considerar 2.
En pacientes con infeccin no controlada que compromete la vida la
opcin a considerar es la amputacin43.
En aquellos pacientes que no son candidatos a ciruga la terapia
supresora antibitica puede ser un tratamiento adecuado 2.

Algoritmo de tratamiento segn tipo de

infeccin protsica articular3.

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