RSI MASYITHOH BANGIL

BAGIAN KEPERAWATAN RSI MASYITHOH BANGIL

ANGKET
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Assalamualaikum Wr. Wb.
Kami mengucapkan terimah kasih atas kepercayaan Bapak/Ibu/Saudara/i pelanggan atas kepercayaan
menggunakan layanan kesehatan RSI Masyithoh Bangil. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
yang kami berikan pada pengguna jasa kami mohon sekiranya Bapak/Ibu/Saudara/i pelanggan berkenan
mengisi angket sebagai sarana evaluasi kami dalam memberikan layanan kesehatan.
Berikan jawaban sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Kami
akan menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas Bapak/Ibu/Saudara/i
Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini bersifat bebas, Bapak/Ibu/Saudara/i ikut atau tidak
tanpa adanya sangsi apapun. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia menjadi peserta penelitian, silahkan
menandatangani surat ini

Tanda Tangan : .....

Tanggal

:..

1. No. Responden

: .

2. Kelas Rawat Inap

:......................................

3. Pengguna Layanan

: Saya sendiri/Anak/orang tua/istri/keluarga/...............................*

4. Umur

: .....................................

5. Pembiayaan

: Pribadi/ Asuransi/ Perusahaan/..............................................*

6. Lama rawat inap

: 3- 7 hari / > 7 hari ................................................................*

PILIHLAH SALAH SATU DIANTARANYA, YA ATAU TIDAK . DENGAN MEMBERI TANDA

(V) PADA KOTAK JAWABAN
N
o
1
2
3
4
5

DAFTAR PERTANYAAN
Perawat memperkenalkan diri
Selama
anda/keluarga
anda
dalam
perawatan, perawat memanggil nama dengan
benar
Perawat bersikap sopan dan ramah
Apakah
perawat
selalu
melarang
anda/pengunjung untuk tidak merokok
diruangan
Dalam melaksanakan tindakan perawatan,
perawat sangat terampil, cemat dan lancar

Perawat menjelaskan peraturan di RS dan

fasilitas yang tersedia

Perawat menjelaskan setiap tindakan yang

akan dilakukan kepada pasien :
a.
Tujuan/manfaat
b.
Prosedur

Perawat
menjelaskan
perawat
yang
bertanggung jawab setiap pergantian dinas

Perawat menjelaskan penyakit/ masalah

yang dialami, serta perawatan/ pengobatan
lanjutan setalah pulang
Selama anda/ keluarga anda dalam
perawatan, perawat segera memberi bantuan
bila diperlukan
Perawat selalu bersedia mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan anda/keluarga
anda
Selama anda/keluarga anda
dalam
perawatan, perawat mengawasi keadaan
anda secara teratur pagi, sore dan malam
perawat selalu
menanyakan bagaimana
nafsu makan anda

10
11
12
13
14

Perawat menanyakan atau memperhatikan

berapa jumlah makanan dan minuman yang
biasa anda habiskan

15

Apabila anda tidak mampu makan sendiri,

perawat membantu menyuapinya

Jawaban
Ya
Tidak

Keterangan

N
o
16
16
17

18
19
20
21
22

DAFTAR PERTANYAAN

Jawaban
Ya
Tidak

Keterangan

Pada saat anda terpasang infus, perawat

selalu memeriksa cairan atau tetesannya dan
area sekitar pemasangan infus
Apabila anda kesulitan BAB, perawat
menganjurkan makan bubur dan sayuran,
minum dan cukup banyak gerak
Pada saat perawat membantu anda waktu
BAB/BAK, perawat memasang sampiran
atau
selimut,
menutup
jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar
Ruang
tidur
anda
selalu
dijaga
kebersihannya dengan disapu dan di pel
Lantai kamar mandi atau WC selalu bersih,
tidak licin, tidak berbau, dan cukup terang
Anda dibantu oleh perawat jika tidak
mampu: menggosok gigi, membersihkan
mulut atau mengganti pakaian
Alat - alat tenun seperti sprei, selimut,
diganti setiap kotor
Dalam hal memberikan obat, perawat
membantu menyiapkan atau meminumkan
obat
Apakah selama rawat inap anda/keluarga
memperoleh penjelasan tentang perawatan
dan pengobatan
pemeriksaan lanjutan
setelah anda/ keluarga diperbolehkan pulang
Jumlah

Saran saran . jika ada