Lampiran 8.

Proposal Timbang Terima

PROPOSAL
KEGIATAN PELAKSANAAN TIMBANG TERIMA
DI RUANG UGD RSUD BULELENG
A.

Pendahuluan
Peran perawat yang dilaksanakan dengan baik dan benar akan menunjukkan

sikap profesionalisme perawat itu sendiri, terutama peran mandiri perawat. Hal ini
dapat diwujudkan dengan baik melalui komunikasi yang efektif antar perawat,
maupun dengan tim kesehatan yang lain. Salah satu bentuk komunikasi yang harus
ditingkatkan keefektivitasannya adalah saat pergantian shift, yaitu saat timbang
terima pasien.
Timbang terima pasien (operan) merupakan teknik atau cara untuk
menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan
pasien. Timbang terima pasien harus dilakukan seefektif mungkin dengan
menjelaskan secara singkat, jelas dan komplit tentang tindakan mandiri perawat,
tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan/belum dan perkembangan pasien saat itu.
Informasi yang disampaikan harus akurat sehingga kesinambungan asuhan
keperawatan dapat berjalan dengan sempurna. Timbang terima dilakukan oleh ketua
tim penanggung jawab shift sore atau shift malam secara tulisan dan lisan (Nursalam,
2011).
Berdasarkan hasil wawancara, kuesioner, dan observasi yang dilakukan di
IGD didapatkan bahwa operan dilakukan tiga kali dalam sehari, yaitu pergantian shift
malam ke pagi (pukul 07.30), pagi ke sore (pukul 13.30), dan sore ke malam (pukul
19.30). Hasil kuesioner menunjukkan sebanyak 56,2% perawat mengatakan kadangkadang operan tidak dilaksanakan tepat waktu. Operan diikuti oleh semua perawat
yang telah dan akan dinas. Kegiatan operan dipimpin kepala ruangan untuk operan
pagi dan siang, sedangkan operan siang ke malam dipimpin oleh ketua tim. Untuk
hal-hal yang perlu dipersiapkan dalam operan, sebanyak 93,8% menyebutkan dan
menyiapkan hal-hal yang akan dibutuhkan dalam operan, meliputi catatan medis
pasien dan buku operan. Sementara untuk hal-hal yang perlu disampaikan selama

operan sebanyak 100% perawat menjawab segala sesuatu mengenai kondisi pasien,
diagnosa, tindakan dan terapi yang telah diberikan kepada pasien dan rencana tindak
lanjut.
Pelaporan operan dicatat dalam buku khusus yang diisi oleh perawat jaga saat
itu.

Sebanyak

62,5%

perawat

menyatakan

tidak

ada

kesulitan

untuk

mendokumentasikan laporan operan. Sebanyak 62,5% perawat yang mengatakan ada

interaksi dengan pasien saat operan seperti menyapa, menanyakan perkembangan
atau keluhan pasien, dan menjelaskan maksud tujuan timbang terima. Sebanyak
93,8%

perawat

menyatakan

persetujuan

dan

penerimaan

operan

dipertanggungjawabkan oleh Katim.

Operan dimulai di nurse station kemudian dilanjutkan ke bed pasien. Namun,
saat pelaksanaan operan perawat kurang memperkenalkan diri kepada pasien, kurang
menanyakan ataupun memberikan pasien/keluarga kesempatan untuk bertanya. Isi
timbang terima sebagian besar masih berupa program dokter dan belum
menyampaikan diagnosa keperawatan dan rencana keperawatan.
Oleh karena itu pada kesempatan ini kami mahasiswa PSIK FK UNUD
Program A kelompok A akan mencoba untuk melaksanakan timbang terima pasien
berdasarkan konsep manajemen keperawatan.
B.

Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengkomunikasikan segala informasi yang berkaitan dengan kondisi pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Menyampaikan kondisi atau keadaan pasien (data fokus).
b. Menyampaikan keluhan pasien sehingga dapat ditindak lanjuti oleh shift
berikutnya apabila pada shift sebelumnya belum teratasi.
c. Menyampaikan askep dan tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan
kepada pasien.
d. Menyampaikan askep dan tindakan kolaboratif yang belum dilakukan
kepada pasien.

e. Menyampaikan hal penting yang harus ditindak lanjuti oleh shift

berikutnya.
f. Menyampaikan informasi atau data lainnya seperti advise dokter yang
perlu ditindaklanjuti.
C.

Manfaat
1.

Bagi Perawat
a. Meningkatkan komunikasi dan kerjasama antar perawat.
b. Menjalin hubungan yang bertanggung jawab antar perawat.
c. Meningkatkan kualitas pelaksanaan askep terhadap penderita yang
berkesinambungan.

2.

Bagi Pasien
Pasien dapat menyampaikan masalah secara langsung pada saat perawat
melakukan validasi data

D.

Pengorganisasian
Kepala Ruangan

: Ns. I Kade Iman Darmawan, S.Kep, M.Kep.

PP I

: Ni LuhPutri Arca Dewi

PP II

: Agus Eka Mayunantara

Anggota Pagi

: PutuAyuUtamiDewantari
PutuIkaPuspitaDewi

Anggota Sore

: LuhPutu Eva Sri Sedana

Ni Wayan Mira Rianty

Pasien

: Pasien Ruang UGD RSUD Buleleng

E.

Pelaksanaan Timbang Terima

Hari / Tanggal

: Kamis/ 17 April 2014

Pukul

: 13.30-14.00 Wita

Pelaksana

: Dari Perawat Primer I dan II (Shift pagi) dan anggota shift

pagi ke anggota Shift Sore diikuti oleh Kepala Ruangan

Tempat

: Nurse Station dilanjutkan dimasing-masing bed pasien

Sasaran

: Pasien di UGD RSUD Buleleng

Metode

: Pelaporan dan Tanya jawab

Media

: a. Format timbang terima

b. Status pasien

c. Lembar observasi
d. Bolpoint dan buku catatan

F.

Mekanisme Kegiatan
TAHAP
Persiapan

KEGIATAN
Kedua kelompok Shift sudah siap

WAKTU
5 menit

TEMPAT
Nurse

PELAKSANA
Karu

Station

dan berkumpul di Nurse Station

Kelompok yang akan bertugas
menyiapkan
Sheet),

catatan

Anggota

(Work

yang

akan

mengoperkan menyiapkan buku

timbang terima
Kepala rungan membuka acara
timbang
Pelaksanaan

terima

dilanjutkan

dengan doa bersama.

Katim Shift Pagi melakukan
timbang terima pada Katim II,
hal-hal yang perlu disampaikan
saat timbang terima:
a. Identitas

pasien

dan

diagnosa medis
b. Masalah keperawatan yang
muncul.
c. Data

Fokus

(Keluhan

subyektif dan obyektif)

d. Rencana keperawatan yang
sudah/belum dilaksanakan.
e. Tindakan

kolaboratif

dan

20 menit

Nurse

Karu, Katim,

Station

Anggota

dependensi.
f. Persiapan
yang

rencana

perlu

umum

dilakukan

(persiapan

operasi,

pemeriksaan

penunjang,

konsul, prosedur tindakan

tertentu), perlu disampaikan
untuk ditindak lanjuti.
Perawat yang melakukan operan
dapat

melakukan

tanya

jawab

dan

klarifikasi,

Karu dan

melakukan

semua perawat

validasi terhadap hal-hal yang

telah

dioperkan

dan

berhak

menanyakan mengenai hal-hal

yang kurang jelas.
Sedapatnya

mengupayakan

penyampaian yang jelas, singkat

dan padat.
Karu

diikuti

semua

perawat

Bed pasien

keliling ke tiap pasien. Katim dan

Anggota shift Sore melakukan
validasi data.
Lama

timbang

terima

setiap

pasien kurang lebih 5 menit,

kecuali

kondisi

memerlukan
Penutup

rinci.
Perawat

khusus

yang

keterangan

lebih

kembali

ke

Station. Diskusi tentang

Nurse
hasil

5 menit

Nurse

Semua perawat

Station

validasi.
Setelah proses timbang terima

Katim dan

selesai dilakukan maka Katim I

Anggota

dan Katim II menandatangani

laporan timbang terima diketahui
oleh Karu.
Karu menutup timbang terima,
Karu memberikan reward kepada
Katim Pagi dan Katim Sore serta
mengucapkan

selamat

bekerja

kepada Katim dan Anggota shift

sore.

Kriteria Evaluasi

G.

1. Struktur
a. Persiapan sarana prasarana yang menunjang antara lain : format timbang
terima, status pasien, buku operan, dan alat tulis, serta kedua kelompok
shif timbang terima telah datang.
b. Kesiapan perawat terhadap perkembangan pasien
2. Proses
a. Kelancaran kegiatan
b. Kelengkapan isi timbang terima
c. Peran serta perawat yang bertugas
3.

Hasil
a. Timbang terima dapat dilaksanakan setiap pergantian shift.
b. Setiap perawat dapat mengetahui perkembangan pasien dengan jelas.
c. Komunikasi antar perawat berjalan dengan baik.
d. Informasi yang disampaikan dapat diterima oleh pasien dan keluarga.
e. Pasien merasa nyaman di ruang UGD RSUD Buleleng.

Karu

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG UGD RSUD BULELENG
TIMBANG TERIMA PASIEN
Nama Pasien
Umur
No RM
Dx. Medis

:
:
:
:

Kamar
Alamat
Jenis Kelamin
Tanggal

Timbang Terima

ASUHAN
KEPERAWATAN
S

:
:
:
:

Shift Pagi

Shift Sore

Shift Malam

...

.....

......................................................................

.................................................................................

.............................................................................

..........................................................................

.................................................................................

.............................................................................

...................

.................................................................................

.............................................................................

.................................................................................

.............................................................................

.................................................................................

.............................................................................

....

Tanda Tangan dan Nama

.............

.....

.................................................................................

.............................................................................

.................................................................................

.............................................................................

.................................................................................

.............................................................................

.................................................................................

.............................................................................

.................................................................................

..........................................................................

Perawat Malam :

PP :

Perawat Sore:

PP:

Perawat Sore :

Perawat Malam:

Terang

Singaraja,,2014
Kepala Ruangan

(Ns. I Kade Iman Darmawan, S.Kep, M.Kep.)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

SISTEM TIMBANG TERIMA
A. Definisi
Timbang terima (operan) merupakan teknik atau cara untuk menyampaikan
dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien.
B. Tujuan
1. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara paripurna.
2. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat.
3. Akan terjalin suatu hubungan kerjasama yang bertanggung jawab antar
anggota tim perawat.
4. Terlaksananya

asuhan

keperawatan

terhadap

klien

yang

berkesinambungan.
C. Manfaat
1. Dapat menyampaikan hal-hal penting yang perlu ditindak lanjuti oleh
perawat pada shift berikutnya.
2. Dapat melakukan cross check ulang tentang hal-hal yang dilaporkan
dengan keadaan klien yang sebenarnya.
3. Klien dapat menyampaikan masalahnya secara langsung bila ada yang
belum terungkap.
D. Metode Pelaporan
1. Perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien melaporkan langsung
kepada perawat penanggung jawab berikutnya. Cara ini memberikan
kesempatan diskusi yang maksimal untuk kelanjutan dan kejelasan
rencana keperawatan.
2. Pelaksanaan timbang terima dapat juga dilakukan di ruang perawat
kemudian dilanjutkan dengan berkeliling mengunjungi klien satu persatu.
E. Prosedur Pelaksanaan
1. Kedua kelompok dinas sudah siap.

2. Perawat yang melaksanakan timbang terima mengkaji secara penuh

terhadap masalah, kebutuhan dan segenap tindakan yang telah
dilaksanakan serta hal-hal yang penting lainnya selama masa perawatan
(tanggung jawab)
3. Hal-hal yang sifatnya khusus, memerlukan perincian yang matang
sebaiknya dicatat khusus untuk kemudian diserahterimakan kepada
petugas berikutnya.
4. Hala-hal yang perlu disampaikan dalam timbang terima :
a)

Identitas klien dan diagnosa medis.

b)

Masalah Keperawatan yang masih muncul.

c)

Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (secara umum)

d)

Intervensi kolaboratif yang telah dilaksanakan.

e)

Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan

operatif, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang lain,
persiapan untuk konsultasi atau prosedur yang tidak rutin dijalankan.

f)

Prosedur rutin yang biasa dijalankan tidak perlu dilaporkan.

5. Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi,

tanya jawab dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang telah ditimbang
terimakan atau berhak terhadap keterangan-keterangan yang kurang jelas.
6. Sedapat-dapatnya, mengupayakan penyampaian yang jelas, singkat dan
padat.
7. Lama timbang terima tiap pasien tidak lebih dari 5 menit,kecuali dalam
kondisi khusus dan memerlukan keterangan yang rumit.
F. Hal-hal yang perlu Diperhatikan
1. Dilaksanakan tepat waktu pada saat pergantian dinas yang disepakati.
2. Dipimpin oleh penanggung jawab klien / perawat primer.
3. Diikuti oleh semua perawat yang telah dan akan dinas.
4. Adanya unsur bimbingan dan pengarahan dari penanggung jawab.
5. Informasi yang disampaikan harus akurat, singkat, sistematik dan
menggambarkan kondisi klien pada saat ini serta kerahasiaan klien.

6. Timbang terima harus berorientasi pada masalah keperawatan yang ada

pada klien, dengan kata lain informasi yang diberikan berawal dari
masalahnya terlebih dahulu (setelah diketahui melalui pengkajian), baru
kemudian terhadap tindakan yang telah dilakukan dan belum dilakukan
serta perkembangan setelah dilakukan tindakan.
7. Timbang terima dilakukan didekat pasien, menggunakan volume suara
yang pelan dan tegas (tidak berbisik) agar klien disebelahnya tidak
mendengarkan apa yang dibicarakan untuk menjaga privacy klien,
terutama mengenai hal-hal yang perlu dirahasiakan sebaiknya tidak
dibicarakan secara langsung di dekat klien.
8. Bila ada informasi yang mungkin membuat klien terkejut sebaiknya
jangan dibicarakan didekat klien tetapi diruang perawat.

MATERI KEGIATAN PELAKSANAAN TIMBANG TERIMA

DI RUANG ICU RSUD BULELENG
1. Pengertian
Timbang terima pasien (operan) merupakan tehnik atau cara untuk
menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang bekaitan dengan keadaan

pasien. Timbang terima pasien harus dilakukan seefektif mungkin dengan

menjelaskan secara singkat, jelas dan lengkap tentang tindakan mandiri perawat,
tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan atau belum dan perkembangan pasien
saat itu. Informasi yang disampaikan harus akurat sehingga berkesinambungan
dan asuhan keperawatan dapat dapat berjalan dengan sempurna. Timbang terima
dilakukan oleh ketua tim keperawatan kepada ketua tim (penanggung jawab)
dinas sore atau dinas malam secara tertulis dan lisan (Nursalam, 2009).
2. Alur Timbang Terima
PASIEN
DIAGNOSA MEDIS/ MASALAH
KOLABORATIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN

YANG AKAN DILAKUKAN

YANG TELAH DILAKUKAN

PERKEMBANGAN KEADAAN PASIEN

MASALAH
3. Tujuan

(Teratasi, belum teratasi, teratasi sebagian, dan muncul masalah baru)

a. Menyampaikan kondisi atau keadaan pasien (Data Fokus).

b. Menyampaikan keluhan pasien sehingga dapat ditindak lanjuti oleh shift
berikutnya apabila pada shift sebelumnya belum teratasi.
c. Menyampaikan askep dan tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan kepada
pasien.
d. Menyampaikan askep dan tindakan kolaboratif yang belum dilakukan kepada
pasien.
e. Menyampaikan hal penting yang harus ditindak lanjuti oleh shift berikutnya.

f. Menyampaikan informasi atau data lainnya seperti advise dokter yang perlu
ditindaklanjuti.
4. PELAKSANAAN
a. Langkah-langkah
(1) Kedua kelompok shift dalam keadaan sudah siap
(2) Shift yang akan menyerahkan dan mengoperkan perlu mempersiapkan
hal-hal apa yang akan disampaikan
(3) Anggota shift malam menyampaikan kepada perawat primer dan Anggota
shift pagi, dari perawat primer kepada Anggota shift sore, dan Anggota
shift sore kepada Anggota shift malam yang meliputi :

Kondisi atau keadaan pasien secara umum

Tindak lanjut atau shift yang menerima operan

Rencana kerja untuk shift yang menerima operan

(4) Penyampaian operan diatas harus dilakukan secara jelas dan tidak terburuburu
(5) Perawat primer dan anggota kedua shift bersama-sama secara langsung
melihat keadaan pasien
b. Prosedur Timbang Terima
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur ini meliputi :
(1) Persiapan
Kedua kelompok sudah dalam keadaan siap
Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan
(2) Pelaksanaan
Dalam penerapan sistem MAKP Tim, timbang terima dilaksanakan oleh
ketua tim kepada ketua tim yang mengganti jaga pada shift berikutnya :
(a) Timbang terima dilaksanakan setiap pergantin shift atau operan.
(b) Dari nurse station perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang
terima dengan mengkaji secara komprehensif yang berkaitan tentang

masalah keperawatan pasien, rencana tindakan yang sudah dan belum

dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya yang perlu dilimpahkan.
(c) Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap
sebaiknya dicatat untuk kemudian diserahterimakan kepada perawat
jaga berikutnya.
(d) Hal-hal yang perlu disampaikan pada saat timbang terima adalah :

Identitas pasien dan diagnosa medis

Masalah keperawatan yang kemungkinan masih muncul

Data fokus (Keluhan subyektif dan obyektif)

Tindakan keperawatan yang sudah dan belum dilkasanakan

Intervensi kolaboratif dan dependensi

Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam

kegiatan selanjutnya

(e) Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi

tanya jawab terhadap hal-hal yang ditimbang terimakan dan berhak
menanyakan mengenai hal-hal yang kurang jelas.
(f) Penyampaian saat timbang terima secara jelas dan singkat
(g) Lama timbang terima untuk setiap pasien tidak lebih dari 5 menit
kecuali pada kondisi khusus dan memerlukan penjelasan yang lengkap
dan rinci
(h) Kepala ruangan dan semua perawat keliling ke tiap pasien dan
melakukan validasi data.
(i) Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara langsung pada buku
laporan ruangan oleh perawat primer.
c. Hal-hal yang perlu diperhatikan
(1)

Dilaksanakan tepat waktu, setiap pergantian shift.

(2)

Dipimpin oleh Karu atau penanggung jawab pasien (Katim)

(3)

Diikuti oleh semua perawat yang telah dan yang akan shift.

(4)

Adanya unsur bimbingan, pengarahan serta tanggung jawab.

(5)

Informasi yang disampaikan harus akurat, singkat, sistematis, dan

menggambarkan kondisi pasien saat ini serta menjaga kerahasiaan pasien.

(6)

Timbang terima harus berorientasi pada permasalahan pasien.

(7)

Saat timbang terima dikamar pasien, menggunakan volume suara

yang cukup sehingga pasien di sebelahnya tidak mendengar sesuatu yang
privacy bagi pasien. Semua yang dianggap rahasia sebaiknya tidak
dibicarakan secara langsung didepan pasien.

(8)

Sesuatu yang mungkin membuat pasien terkejut sebaiknya

dibicarakan di nurse station (Nursalam, 2011)

5. TEKNIK TIMBANG TERIMA

Teknik operan fokus ke pasien :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Dekati dan sentuh pasien

Ucapkan salam
Bicarakan perkembangan sementara pasien serta diagnosa kepeawatannya
Tanyakan keluhan pasien
Tanyakan respon klien selama dirawat
Laporan pasien (vital sign, KU stabil atau tidak)
Pemeriksan luka, drain, IVFD, balance cairan, catheter.
Cek rencana keperawatan
Cek program baru
Jelaskan ke pasien rencana hari ini
Beri kesempatan pasien bertanya
Pemeriksaan kembali catatan keperawatan
Dokumentasikan

n. Lanjutkan ke pasien selanjutnya

Timbang terima merupakan cara menyampaikan dan menerima suatu laporan
yang berkaitan dengan keadaan pasien. Timbang terima yang baik bila semua
perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara kontinyu dan dapat
meningkatkan kemampuan komunikasi dengan tehnik SBAR. Komunikasi SBAR
adalah suatu strategi komunikasi yang dipakai oleh tim pelayanan kesehatan dalam
melaporkan maupun menyampaikan keadaan pasien kepada teman sejawat agar
pesan yang diberikan dapat diterima dengan baik.

Ketentuan dalam timbang terima adalah sebagai berikut : dilaksanakan pada

setiap pergantian shift, informasi yang disampaikan harus akurat, singkat, sistematis
menggambarkan keadaan pasien saat ini dan tetap menjaga kerahasiaan pasien serta
harus berorientasi pada permasalahan keperawatan, rencana, tindakan dan
perkembangan kesehatan pasien.
Dalam melaporkan keadaan pasien menggunakan komunikasi efektif dengan
metode SBAR digunakan pada saat melapor pasien kritis via telpon, hand over, dan
operan pasien antar ruangan. (S: SITUATION, situasi yang menggambarkan
keadaan pasien sehingga perlu dilaporkan, B: BACKGROUND, gambaran riwayat
atau hal yang mendukung terjadinya kondisi atau situasi pasien saat ini, A:
ASSESSMENT, kesimpulan dari hasil analisa terhadap gambaran situasi dan
background, R: RECOMENDATION: usulan pelapor kepada dokter tentang
alternative tindakan yang mungkin dilakukan).
Prosedur Kerja:
a. Dilakukan di nurse station
1) Ucapkan salam kepada teman shift selanjutnya
2) Operkan jumlah pasien, pasien observasi, rencana kegiatan keluar ruangan
(Rontgen, OK, HD)
b. Dilakukan di depan pasien
1) Mendengarkan apa yang menjadi keluhan dan kebutuhan pasien.
2) Perawat memberikan penjelasan yang realistic mengenai perkembangan
3)
4)
5)
6)
7)
8)

sementara.
Perawat memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya.
Perawat mengucapkan salam kepada pasien dan keluarganya.
Perawat memanggil nama yang disenangi pasien dengan hormat
Perawat memperkenalkan diri kepada klien saat awal kontak.
Perawat memberikan sentuhan ringan saat menanyakan keluhan pasien.
Perawat memperkenalkan pasien kepada shift jaga berikutnya dengan
teknik SBAR dan ditulis pada catatan keperawatan dengan SOAP dan

ditandatangani kedua belah pihak.

9) Perawat mengakhiri tindakan dengan salam dan kontrak waktu.
Prosedur Kerja SBAR Pemindahan Ruangan:
S = SITUATION
1. Tanggal, waktu, jumlah pasien
2. Dokter yang merawat: dokter spesialis yang merawat.

3. Diagnosa medis : isi dengan diagnosa medis yang terakhir diputuskan oleh
dokter yang merawat.
4. Keadaan pasien saat ini (keluhan saat ini)
B = BACKGROUND
1. Riwayat alergi / alergi obat, isi dengan apa jenis alergi yang diderita atau jenis
reaksi obat tertentu pada pasien dulu hingga sekarang.
2. Intervensi medic / keperawatan : isi dengan jenis tindakan yang sudah
dilakukan terhadap pasien, baik tindakan dokter maupun perawat. Contoh
pemasangan gips, NGT, dll.
3. Hasil pemeriksaan penujang
4. Kewaspadaan / precaution : pilih apa jenis kewaspadaan sesuai dengan jenis
kasus pasien, contoh: TBC, maka dipilih droplet.
A = ASSESSMENT
1. Observasi tarakhir, GCS : E, V, M : isi dengan vital sign dan tingkat kesadaran
pasien.
2. BAB dan BAK, diet, dan mobilisasi
3. Peralatan khusus yang diperlukan : isi misalnya WSD, Colar Brace, Infuse
pump, dll.
4. Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien : misalnya pasien
tidak ada keluarga.
5. Diagnosa keperawatan saat ini
R = RECOMMENDATION
1. Rencana keperawatan dan kolaborasi rencana medis
2. Konsultasi, fisiotherapi, dll, isi dengan rencana konsultasi, rencana
fisiotherapi, dll