Libertad y Orden

Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial

Repblica de Colombia

FORMATO NICO NACIONAL DE SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL

Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1220 de abril 21 de 2005

DATOS DEL SOLICITANTE

1. Nombre o Razn Social: ________________________________________________________________________________________
C.C. __

NIT __

No._____________________________ de _______________________________________________________

2. Representante Legal:
___________________________________________________________________________________________
C.C. No. _______________ Direccin___________________________________________________ Ciudad____________________
Telfono (s) __________________Fax_____________________________E-mail___________________________________________
3. Apoderado (Si tiene):____________________________________________T.P.:___________________________________________
C.C. No. _______________ Direccin_________________________________________________ Ciudad______________________
Telfono (s) __________________Fax______________________________E-mail__________________________________________

DATOS DEL PROYECTO

Proyecto ______________________________________________________________________________________________________
Sector_____________________________________ Valor del Proyecto (o modificacin) $_____________________________________
Valor en letras__________________________________________________________________________________________________
Tipo de Licencia:
Global

COMUNIDADES TNICAS

Con permisos
Implcitos

IMPACTOS SOBRE REAS DE MANEJO

ESPECIAL

Modificacin:

Indgenas

reas sistemas parques Nacionales

Global

Negritudes

reas de Reserva

Con permisos
Implcitos

Otra categora

Ordinaria

Cul________________________________

LOCALIZACIN DEL PROYECTO

1.

Departamento (s)_______________________________________________________________________________________

2.

Municipio (s)___________________________________________________________________________________________

3.

Vereda (s)_____________________________________________________________________________________________

4.

Corporacin (s)_________________________________________________________________________________________
Regin (es): Andina___ Caribe _____ Orinoqua ____ Amazona ______ Pacfica ___

RELACIN DE PERMISOS Y TRMITES AMBIENTALES REQUERIDOS

Concesin de Aguas: Superficial
Exploracin aguas subterrneas
Vertimiento
Aprovechamiento Forestal
Ocupacin de cauce

Subterrnea

Emisin atmosfrica
Sustraccin de rea de Reserva Forestal
Levantamiento de veda
Explotacin de materiales de construccin
Otro:
Cul___________________________________________________
_______________________________________________________

Libertad y Orden
Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial
Repblica de Colombia

DOCUMENTACIN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Concepto previo Diagnstico Ambiental de Alternativas

Plano IGAC de localizacin del proyecto, obra o actividad.
Poder debidamente otorgado cuando se acte por medio de apoderado.
Certificado de existencia y representacin legal para el caso de persona jurdica, el cual debe haber sido expedido dentro de los tres (3) meses
anteriores a la fecha de presentacin de la solicitud.
Descripcin explicativa del proyecto, obra o actividad que incluya por lo menos su localizacin, dimensin y costo estimado de inversin y
operacin.
Descripcin de las caractersticas ambientales generales del rea de localizacin del proyecto, obra o actividad.
Informacin sobre la presencia de comunidades localizadas en el rea de influencia directa del proyecto, obra o actividad propuesta.
Certificado del Ministerio del Interior y Justicia donde manifiesta la presencia o no de comunidades indgenas y/o negras
Autoliquidacin y dos (2) copias de la constancia de pago por los servicios de la evaluacin de los Estudios Ambientales del proyecto, obra o
actividad, para las solicitudes radicadas ante el Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial.

10. El estudio de impacto ambiental en original y medio magntico.

FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO
_____________________________________________________________FECHA:
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