PENGELOLAAN AKHIR HAYAT PASIEN

Zico A W Siahaan, Danu Soesilowati

SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr.Kariadi Semarang

--------------------------------------------------------------------------------------Pendahuluan
Mayoritas pasien yang dirawat di unit perawatan kritis medis dari yang
dirawat di unit perawatan intensif bedah dari Instalasi Gawat Darurat ( IGD ). Dengan
demikian, dokter IGD dapat menyiapkan panggung sebagai lintasan pengelolaan ke
depannya, biasanya dimulai dengan langkah-langkah agresif dalam penyelamatan
jiwa, dengan pendekatan kuratif dan resusitasi pada perawatannya. Dikarenakan
kemajuan teknologi, kematian pada pasien kritis sering diakibatkan oleh keterbatasan
tindakan penyelamatan jiwa dibandingkan dengan kematian alamiah dari penyakit
atau usia. Hal ini telah menghasilkan perluasan misi perawatan kritis meliputi
penyediaan perawatan terbaik yang tersedia untuk pasien yang sekarat dan keluarga
mereka.

Pada

tahun

2003,

sebuah

Kesepakatan

Konferensi

Internasional

diselenggarakan untuk membahas beberapa masalah pada akhir kehidupan dan untuk
mengatasi masalah yang berkaitan dengan perawatan yang optimal untuk perawatan
kritis pasien yang sekarat. Untuk mencapai "kualitas" hidup yang terbaik bukan hanya
menekankan pada "kuantitas" banyaknya pemberian obat, penting juga untuk fokus
pada kenyamanan pasien dari sejak awal perawatan.
Tujuan utama dari perawatan intensif adalah mencegah penderitaan yang tidak
perlu dan kematian dini dengan memperlakukan kondisi reversibel untuk jangka
waktu yang tepat. Meskipun pemanfaatan sumber daya terbaik yang tersedia,
beberapa pasien tidak merespon pengobatan dan kematian mungkin masih terjadi.
Bahkan jika pasien bertahan, penderitaan yang tidak perlu dengan kualitas hidup yang

buruk mungkin terjadi. Dengan sumber daya yang terbatas penyediaan perawatan
yang tidak pantas bahkan menjadi kurang diterima dan pengobatan harus dihentikan
atau ditarik ketika dianggap tidak bermanfaat.
Penekanan dan penarikan terapi dukungan hidup adalah sebuah proses di
mana berbagai intervensi medis yang baik tidak diberikan kepada pasien atau
dihilangkan dari mereka dengan harapan bahwa pasien akan meninggal karena
penyakit yang mendasari mereka. tidak ada perbedaan etnis atau moral antara
penahanan dan penarikan terapi pendukung kehidupan.
Hal yang penting dalam tujuan memberikan perawatan akhir kehidupan yang
baik adalah memahami beberapa konsep kunci berikut:
(1) kematian bukanlah kegagalan profesional
(2) kematian bebas nyeri harus didapatkan
(3) komunikasi yang efektif dengan keluarga dan wali dibutuhkan untuk
membuat "keputusan bersama"
(4) tujuan dari diskusi perawatan yaitu "peralihan" dari kuratif ke pendekatan
kenyamanan, dan, yang paling penting
(5) pendekatan tim multidisiplin adalah sangat penting dan harus mencakup
suster, staf rumah, pekerja sosial, tim dukungan keluarga, pemuka agama,
dan, bila diperlukan dan tersedia, tim konsultasi subspecialist perawatan
paliatif.
Kami akan membahas lebih lanjut mengenai domain berikut yang sering
ditemui di penyediaan perawatan akhir kehidupan:
(1) pengarahan kelanjutan
(2) Tujuan dari diskusi perawatan dan komunikasi
(3) Masalah terkait kematian yang mencakup pengiriman berita buruk,
pemberitahuan kematian, dan keluarga yang menjadi saksi resusitasi (FWR)
(4) penahanan dan penarikan alat dukungan kehidupan

(5) perawatan paliatif dengan manajemen gejala optimal pada akhir

kehidupan.

1.

Pengarahan Kelanjutan
Saat ini, pengambilan keputusan pada pasien perawatan kritis bervariasi dan

tidak selalu tunduk kepada otonomi pasien. Sebuah penelitian besar melaporkan
bahwa dokter tidak secara konsisten mendokumentasikan keputusan tidak perlu
diresusitasi (DNR) untuk pasien yang tidak ingin dilakukan resusitasi paru kardio
(CPR), sehingga hal tersebut menunjukkan bahwa DNR hanya 58% pada waktu
tersebut. Manajemen berbasis nilai-nilai pasien dan menghormati otonomi pasien
merupakan sebuah model pengambilan keputusan bersama yang mungkin penting
untuk meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga dengan perawatan kesehatan
kritis.
1.1

Menentukan Kapasitas Pengambilan Keputusan

Menentukan kapasitas pengambilan keputusan merupakan langkah penting

untuk menaksir kebutuhan dan nilai-nilai pasien dan keputusan tertentu. Hal ini
berarti bahwa pasien mungkin memiliki kapasitas untuk membuat satu keputusan
tertentu tetapi tidak memiliki kapasitas yang sama untuk hal yang lain. Dokter yang
bertanggung jawab untuk menilai kapasitas, sedangkan kompetensinya dinilai oleh
hakim.
Sebuah daftar pertanyaan untuk membantu menilai kapasitas meliputi:
(1) Dapatkah pasien memahami dan memproses informasi? Hal ini
memerlukan dokter untuk menyampaikan kembali konten tersebut dalam
istilah awam.
(2) Dapatkah pasien menganalisis dan memahami konsekuensi? Hal ini berarti
pasien mampu mempertimbangkan risiko / manfaat dan mengkomunikasikan
alasan di balik keputusannyanya.

(3) Dapatkah pasien mengkomunikasikan pilihannya? Hal ini sangat sulit pada
nonverbal, pasien yang bergantung dengan ventilator yang mungkin tidak
dapat menyampaikan elemen penting dari sebuah informed consent.
Upayanya mungkin cenderung akan dilakukan penafsiran secara bias
berdasarkan nilai-nilai dari orang yang mendapatkan informed consent. Pasien yang
menjawab pertanyaan diatas dengan jawaban tidak hakikatnya tidak memiliki
kapasitas pengambilan keputusan.
1.2

Wakil Pengambilan Keputusan Untuk Pasien Yang Tidak Mampu

Pengarahan kelanjutan atau wakil pengambil keputusan ikut berperan ketika

seorang pasien tidak memiliki kapasitas pengambilan keputusan. Surat wasiat atau
pengarahan kelanjutan secara tertulis jarang ditemukan dalam situasi yang gawat dan
bahkan jika tersedia, sering tidak cukup spesifik untuk diterapkan ke semua rutinitas,
keputusan medis dihari-hari selanjutnya. Tujuan utama dari dokumen tersebut adalah
apabila kemungkinan adanya kematian yang segera terjadi maka menentukan pilihan
untuk tidak dilakukannya ventilasi mekanis atau CPR dapat diminta. Dalam situasi
kritis, ketersediaan dan akses kepada perwakilan pasien yang ditunjuk merupakan
resmi secara hukum, pengganti, proxy, atau kuasa yang berwenang untuk keputusan
perawatan kesehatan adalah lebih bermanfaat dan penting untuk pengambilan
keputusan

sehari-hari.

Menggunakan

wakil

pengganti, meskipun,

memiliki

keterbatasan sendiri; beberapa studi telah menemukan bahwa wakil pengganti

mungkin sering gagal untuk secara akurat mewakili keinginan pasien, dimana
penelitian lain menunjukkan bahwa anggota keluarga memiliki tingkat kecemasan
yang tinggi dan depresi yang dapat mengganggu pengambilan keputusan yang efektif.
Hal yang penting bagi dokter adalah untuk memandu wakil pengganti sejak
awal, untuk memastikan mereka memahami peran mereka dalam membuat keputusan
untuk pasien. Banyak yang mengikhtisarkan bahwa peran pengganti adalah untuk
memberikan "perwakilan keputusan" untuk pasien yang tidak mampu, berdasarkan
pengetahuannya terhadap pasien dan pernyataan sebelumnya yang dibuat oleh pasien,
dan sebaiknya tidak berdasarkan kepentingan wakil pengganti itu sendiri. Dalam hal

tidak adanya pra diidentifikasi, wakil pengganti resmi secara hukum yang ada,
sedangkan anggota keluarga sering terlibat dalam pengambilan keputusan. Di banyak
negara, hirarki yang bertanggung jawab adalah sebagai berikut: pasangan, anak yang
sudah dewasa, orang tua, saudara kandung yang sudah dewasa, kerabat relatif, dan
kemudian teman dekat. Dalam kasus konflik antar keluarga, keterlibatan komite etika
atau tindakan pengadilan mungkin juga menjadi hal yang penting. Meskipun wakil
pengganti, keputusan besar akan sering juga melibatkan persetujuan sebagian besar
anggota keluarga dekat dan komunikasi yang efektif karena hal itu menjadi sarana
yang penting bagi dokter.
2.

Tujuan dari Diskusi Perawatan dan Komunikasi

Dalam survei untuk keluarga pasien perawatan kritis, dilaporkan bahwa

keluarga secara konsisten menilai komunikasi merupakan kekhawatiran mereka yang

paling penting dan sering melaporkan ketidakpuasan terhadap cara di mana mereka
diberitahu tentang diagnosis, prognosis, dan pengobatan dan secara umum kualitas
komunikasi dengan staf perawatan kritis. Model komunikasi tersebut banyak dibahas
dalam literatur perawatan kritis dan menekankan pembuatan "keputusan bersama",
pendekatan proaktif untuk menyelesaikan konflik dan mencapai kesepakatan
( Gambar 1 ).

Menilai prognosis dan tingkat kepastian prognosis

Menilai keinginan keluarga / pasien atas perannya dalam pengambilan
keputusan

- Menetapkan Agenda
- Memperkuat kemitraan dengan pasien
- Menjelaskan pilihan berdasarkan bukti (evidence based)
- Menanggapi kekhawatiran, pertanyaan dan ekspektasi
- Mengatasi ambiguitas dan ketidakpastian
- Memfasilitasi refleksi tentang dampak intervensi pada tujuan / gaya hidup
pasien

Merekonsiliasi tujuan perawatan, bernegosiasi mengambil keputusan dan

menyelesaikan konflik

merencanakan dokumen

Menilai kembali secara teratur berdasarkan keluarga / faktor pasien

Parentalisme

Autonomi

(Keputusan dokter)

(Keputusan keluarga)
Pengambilan keputusan
bersama

Gambar 1. Pendekatan multi Tahap ke pasien dan keluarga yang berpusat

dalam pengambilan keputusan yang dimodifikasi oleh prognosis dan dengan
keinginan keluarga.
Pedoman menunjukkan bahwa ketika mengatur tujuan seperti konferensi
keluarga perawatan, dokter memperhitungkan kebutuhan khusus untuk keluarga yang
telah diidentifikasi dalam penelitian meliputi jaminan bahwa gejala pasien akan
dikelola; informasi yang jelas disampaikan kepada para pengasuh tentang kondisi
pasien dan pengobatan; kesediaan staf untuk mendengarkan dan menanggapi anggota
keluarga dan untuk mengatasi emosi mereka; preferensi kepentingan pasien;
penjelasan yang jelas tentang pengambilan keputusan wakil pengganti; dan jaminan
perawatan terus menerus, penuh kasih, dan perawatan ahli sampai kematian terjadi.
Keputusan umumnya harus dilakukan secara kolaboratif oleh dokter yang
bekerja sama dengan keluarga pasien. Pilihan pengobatan harus dibuat untuk
memenuhi tujuan tertentu. Proses adalah salah satu negosiasi, dan hasilnya akhirnya
akan ditentukan menurut kepribadian dan keyakinan dari para peserta. Pada akhirnya,
hal ini adalah tanggung jawab dokter, untuk memutuskan bagaimana tindakan yang
secara masuk akal dapat direncanakan. Jika terdapat konflik yang tidak dapat dengan
mudah diselesaikan, konsultasi etik dapat membantu. Komunikasi dengan anggota
keluarga tidak berbeda dari aspek-aspek lain untuk perawatan kritis dan
membutuhkan pelatihan, kerja sama tim interdisipliner, dan pelaksanaan yang
efektif / protokol yang fleksibel untuk mencapai hasil terbaik (Tabel 1).
Tabel 1. Pedoman Pertemuan Keluarga ( Ambuel B, Weissman DE. Moderating an
End-of-Life Family Conference, 2nd ed. Fast Facts and Concepts 16. August 2005 )
1. Mengapa? Memperjelas tujuan pertemuan, meninjau informasi medis.
Apa yang Anda harapkan untuk tercapai sebagai tujuan?
2. Dimana? Disebuah ruangan dengan kenyamanan, privasi, dan tempat
duduk yang melingkar

3. Siapa? Pasien (jika dapat berpartisipasi); proksi perawatan kesehatan;

anggota keluarga; pendukung sosial; para profesional perawatan
kesehatan
4. Memperkenalkan diri
a. memperkenalkan diri dan orang lain; meninjau pencapaian
tujuan; menjelaskan jika keputusan tertentu perlu dibuat
b. Menetapkan aturan dasar: setiap orang akan memiliki
kesempatan

untuk

mengekspresikan

mengajukan

pandangannya;

mengidentifikasikan

pembuat

pertanyaan

tidak

keputusan

ada

dan

interupsi;

hukum;

dan

menjelaskan pentingnya dalam pengambilan keputusan yang

mendukung
c. Jika Anda baru mengenal pasien / keluarga, habiskan waktu
untuk mencari tahu "orang" tersebut, apa yang penting dalam
hidupnya, dll
5. Pertama menentukan apa pasien / keluarga sudah tahu. "Katakan
pemahaman Anda tentang kondisi medis saat ini." Mintalah semua orang
di ruangan untuk berbicara
6. Kemudian memberikan ulasan status medis
a. Meninjau status saat ini, prognosis, dan pilihan pengobatan
b. Mintalah setiap anggota keluarga secara bergantian jika ia
memiliki pertanyaan tentang yang sama
c. Menanggapi reaksi emosional dengan empati
d. Menunda pembahasan dalam pengambilan keputusan sampai
langkah berikutnya
7. Diskusi Keluarga dengan pasien nondecisional
a. Menanyakan setiap anggota keluarga secara bergantian-Apa
yang Anda yakini bahwa pasien akan memilih hal yang sama
jika pasien bisa berbicara untuk dirinya sendiri?
b. Tanyakan pada setiap anggota keluarga- menurut Anda apa
yang harus dilakukan?

c. Tanyakan

apakah

meninggalkan

keluarga

ruangan

apakah
dan

ingin Anda

membiarkan

untuk

keluarga

mendiskusikan sendiri
d. Jika ada kesepakatan, pergi ke no.9; jika tidak ada kesepakatan,
pergi ke no.8
8. Ketika tidak ada kesepakatan:
a. Menyatakan kembali: Apa yang akan pasien katakan jika dia
bisa berbicara? Tanyakan: Apakah Anda pernah berdiskusi
dengan pasien apa yang dia inginkan dalam situasi seperti ini?
b. Jika Anda, sebagai seorang dokter, memiliki pendapat yang
tegas tentang rencana terbaik perawatan, jelaskan secara
c.

sederhana dan eksplisit, dan jelaskan mengapa

Menjadwalkan pertemuan untuk follow-up kemudian

hari

atau hari besoknya

d. Coba diskusi lebih lanjut: Apa keuntungan dari keputusan yang
e.

diambil?
Mengidentifikasi sumber informasi lainnya: Menteri / imam;

dokter lain; komite etik

9. Simpulkan dan meringkas:
a. Meringkas kesepakatan, perbedaan pendapat, keputusan, dan
perencanaan
b. Berhati-hati terhadap hasil yang tak terduga
c. Mengidentifikasi juru bicara keluarga saat komunikasi sedang
berlangsung
d. Mendokumentasikan pada grafik- orang yang hadir saat ini,
keputusan yang dibuat, dan rencana tindak lanjut
e. Melanjutkan-jadwal pertemuan follow up untuk melihat
masalah

Tabel 2. Strategi Memperbaiki Komunikasi Mengakhiri Hidup

3.

Masalah Kematian

3.1

Pengiriman Berita Buruk dan Pemberitahuan Kematian

Pengiriman berita buruk, terutama pemberitahuan kematian, mungkin yang

paling sulit, tugas komunikasi emosional berat yang dilakukan oleh dokter. Dokter
sering melaporkan fakta informasi medis namun menghindari masalah yang penuh
tekanan dan bermasalah dengan pengungkapan secara empatik. Pemicu stres

termasuk kekhawatiran dokter akan dipersalahkan, kesulitan dalam menangani emosi

anggota keluarga yang masih hidup, dan ketakutan pribadi dokter itu sendiri
mengenai kematian.
Pemberitahuan kematian di ruang gawat darurat sangat sulit dikarenakan :
(1) kematian di ruang gawat darurat sering tiba-tiba / tak terduga, karena suatu
peristiwa traumatis akut, atau mungkin melibatkan pasien berusia muda
(2) biasanya tidak ada hubungan yang ada sebelumnya antara dokter dan
pasien atau keluarga
(3) kisruh, lingkungan masyarakat dari ruang gawat darurat sendiri mungkin
tidak sesuai untuk keluarga untuk berduka secara pribadi
(4) pendeta atau staf pendukung pelayanan sosial mungkin tidak tersedia.
Berbagai metode untuk menginformasikan keluarga atas kematian orang yang
dicintai telah ada, dan penting untuk diingat bahwa dokter memiliki tanggung jawab
terhadap korban karena kata-kata yang diucapkan kepada mereka akan tertinggal
dalam ingatan mereka dan mempengaruhi proses berduka. Intervensi metode berduka
cita telah ditunjukkan untuk meningkatkan kepercayaan diri dokter dan kompetensi
dalam pemberitahuan kematian. Metode ini diuraikan dalam Tabel 3.
Tabel 3. Pedoman Untuk Pendekatan Keluarga Pada Pemberitahuan Kematian
( Hobgood et al )
Metode GRIEV_ING untuk pemberitahuan kematian

G-mengumpulkan; memastikan bahwa semua anggota keluarga hadir

R-sumber; lokasi pribadi, melakukan panggilan untuk mendapat
dukungan yang tersedia untuk membantu keluarga dengan kesedihan

mereka, yaitu, pendeta, konselor kematian, dan teman-teman

I-mengidentifikasi; mengidentifikasi diri sendiri, mengidentifikasi pasien
yang meninggal atau terluka melalui namanya, dan mengidentifikasi
tingkat / keadaan pengetahuan keluarga terhadap peristiwa dan kondisi
pasien

E-mendidik; memberi pendidikan mengenai peristiwa yang telah terjadi

dan status terakhir di departemen kedaruratan

V-verifikasi; memverifikasi bahwa anggota keluarga mereka telah

meninggal. Jelas! Gunakan kata "mati" atau "meninggal"

-space; memberikan ruang pribadi keluarga dan

meluapkan emosi; memberikan waktu untuk menyerap berita

I-menanyakan; menanyakan apakah ada pertanyaan, dan memberikan

jawaban yang terbaik sesuai kemampuan

N-mur dan baut; menanyakan tentang donasi organ, layanan pemakaman,

waktu

untuk

dan barang-barang pribadi. Menawarkan kesempatan keluarga untuk

melihat mayat pasien.

G-memberikan; memberikan mereka akses informasi. Penawaran untuk
menjawab pertanyaan yang mungkin timbul dikemudian hari dan
menerima panggilan mereka.

Hal ini mungkin penting untuk setiap dokter untuk memperbaiki bahasa
tertentu yang ia gunakan dalam situasi seperti itu, melatih pendekatan bertahap untuk
mengurangi stres miliknya sendiri, dan meninjau terminologi kedepannya ketika
menggunakan

penerjemah.

Dengan

berkembang

pesatnya

telekomunikasi,

komunikasi yang terbaik adalah bahwa ponsel dan pager sebaiknya dialihkan ke
mode getar sehingga tidak ada interupsi. Hal ini juga merekomendasikan bahwa
posisi dokter sebaikmya duduk untuk menekankan pentingnya menjadi orang yang
tersedia menampung pertanyaan dan tidak terburu-buru melakukan penyampaian.
Menyampaikan berita dengan tepat dengan kasih sayang akan meminimalisir jangka
waktu kesedihan dan memungkinkan orang-orang terkasih untuk melanjutkan
kembali kehidupan mereka.

3.1

Keluarga yang Menjadi Saksi Resusitasi ( FWR )

Literatur terbaru menganjurkan kehadiran anggota keluarga selama CPR.

Manfaat yang dirasakan untuk FWR adalah sebagai berikut:
(1) sebagian besar anggota keluarga lebih memilih untuk diberikan pilihan
untuk bersama pasien pada saat kematian
(2) meskipun pengalaman tersebut menguras emosi, mereka dapat membantu
dalam berkabung dan mengurangi kesedihan rumit
(3) dapat mengurangi kekhawatiran secara keseluruhan atau kecemasan
(4) memberikan pengertian yang lebih tinggi sehubungan dengan pasien
(5) menghapus keraguan bahwa segala sesuatu yang mungkin dilakukan untuk
orang yang dicintai, dan akhirnya
(6) mengurangi adanya perdebatan.
Pelaku penyedia layanan, meskipun demikian, masih terus menghalangi
dilakukannya

FWR:

kekhawatiran

bahwa

keterlibatan

keluarga

mungkin

menyebabkan penderitaan bagi korban, ikut campur dalam resusitasi, mengalihkan

perhatian atau mengintimidasi tim, membawa tekanan yang lebih besar untuk
memperpanjang kode, menyebabkan kecemasan dalam mengucapkan kematian, dan
mungkin menyebabkan peningkatan gugatan malpraktek, padahal sebenarnya anggota
keluarga mungkin cenderung untuk mencari gugatan medis, jika mereka merasa
masih ada segala sesuatu yang mungkin dapat dilakukan. Ada juga keragu-raguan
dalam pengaturan resusitasi diperkotaan dibandingkan dengan di pinggiran kota,
mungkin karena kurangnya dukungan tambahan yang memadai atau sifat alami yang
mendasari jenis resusitasi.
Kekhawatiran yang dikutip dari FWR adalah termasuk isu-isu:
(1) martabat manusia
(2) privasi seseorang
(3) penyediaan staf yang cukup terlatih untuk membantu kerabat mengatasi
trauma emosional dikarenakan pengalaman mereka menjadi saksi.

Namun, sebagian besar setuju bahwa pendekatan multidisiplin, terencana, dan

diperlukan pelatihan dan sebaiknya digunakan untuk mengembangkan dan
meningkatkan protokol institusi, kepedulian staf, dan pelatihan fasilitator keluarga.
4.

Penahanan ( Witholding ) dan Penarikan ( Withdrawal ) Alat Dukungan

Kehidupan
Prinsip etis penahanan dan penarikan terapi pendukung hidup
1. Prinsip yang di gunakan untuk mengambil keputusan dalam mengakhiri
kehidupan sama dengan prinsip yang di gunkaan dalam etika medis :
a. Beneficence (to do good)
b. Non-maleficence (to do no harm)
c. Autonomy
d. Hukum sosial
e. Kepercayaan
2. Kapasitas dan pengganti pengambilan keputusan
a. Dokter harus menilai kapasitas pengambilan keputusan untuk pasien. Yang
termasuk disini kemampuan untuk memahami pasien, menghargai,
rasional dan mengutarakan pilihan pengobatannya.
b. Jika pasien tidak memiliki kapasitas pengambilan keputusan, maka
keluarga menjadi pengganti pengambilan keputusan.sekalipun keputusan
untuk mengakhiri kehidupan hal ini merupakan keputusan yang dibuat
oleh dokter dengan persetujuan anggota keluarga.
3. Otonomi dan kewajiban untuk mengobati
a. Otonomi pasien harus dihargai setelah membangun kapasitas pengambilan
keputusan. Dalam hal ini menolak untuk di obati,permohonan pasien
harus di hargai meskipun ini menyebabkan kematian.
b. Dalam hal ini pengobatan yang sia- sia, dokter tidak wajib untuk
melanjutkan dan melakukan terapi kelanjutan hidup.
Kode etik MMA 2001 sesuai dengan prinsip tersebut, dengan pernyataan
dimana kematian dianggap dekat dan dimana kuratif atau pengobatan
kualitas hidup dianggap sia-sia, pastikan terjadi kematian dengan hormat
dan nyaman. Seperti terapi yang sia sia harus di hentikan, di tarik dan
mungkin membiarkan patologi irreversible terjadi tanpa resusitasi aktif.
Harus selalu mempertimbangkan sesuatu untuk satu langkah kedepan dan

permohonan keluarga dalam hal ini. Dalam setiap keadaan, jika terapi itu
dipertimbangkan untuk menyelamatkan hidup, jangan pernah di hentikan.
4. Menghormati keadaan sekarat
Semua pasien yang ada dalam keadaan sekarat harus diberikan perawatan
standar sama dengan pasien perawatan lain. Mereka harus di tangani dengan
hormat, dihargai dan iba. Privasi dan kerahasiaannya harus di hargai pada
semua waktu.
Beberapa pasien yang dipertimbangkan penahanan dan penarikan terapi
pendukung hidup :
1. Pasien yang dekat dengan kematian
Pasien yang berhadapan dengan kematian yang sudah dekat mengalami
kesakitan yang bisa sembuh atau berbalik dan tidak pernah terjadi
sebelumnya dan akan dipastikan menuju kematian selama rawat inap
dalam beberapa jam atau hari, tanpa periode perbaikan. Ini adalah pasien
yang jelas tidak berespon terhadap terapi dan cukup tidak mungkin untuk
bertahan meneruskan terapi.
2. Pasien dengan kondisi terminal
Pasien dengan kondisi terminal mengalami penyakit yang progesif dan tak
henti-hentinya dengan bertahan hidup lebih lama dari 3-6 bulan.
Pengobatan

perawatan

intensif

dapat

memberikan

pengobatan

yangditumpangkan, kondisi dapat di tangani dengan tujuan jelas dan di

terima oleh pikiran.
3. Pasien dengan kondisi berat dan tidak bisa sembuh merusak kognitif dan
kebingungan tapi kematian bisa tidak terjadi dalam beberapa bulan.
Dalam hal ini, keputusan yang sering adalah untuk tidak melakukan RJP
atau resusitasi lainnya yang berdampak seperti merusak contohnya kondisi
vegetative dan demensia berat.
4. Pasien sadar yang telah menyatakan keinginannya untuk tidak di lakukan
atau di tarik terapi pendukung kehidupannya.
Dalam hal ini pasien yang sadar yang telah mengutarakan keinginannya
sebelum episode sakit ini atau mereka yang telah diberi pesan untuk tidak
melakukan resusitasi.

Jika dianalisis secara dekat, hampir semua pasien yang meninggal saat
menerima bantuan medis pada perawatan kritis meninggal, akibat hasil keputusan
adanya pemutusan atau penarikan alat penunjang kehidupan. Kadang-kadang,
keputusan diambil untuk tidak meresusitasi pasien menjelang dekompensasi terminal
dan di lain waktu karena bahkan beberapa upaya resusitasi kuat telah gagal untuk
menghentikan kemunduran terminal dan tidak adanya keberhasilan selamanya.
Praktek ini bervariasi antara negara-negara dan lembaga. Ditariknya alat dukungan
kehidupan kadang-kadang diperlukan dari awal perawatan pasien kritis dalam ruang
gawat darurat misalnya, jika seorang pasien awalnya diberikan ventilasi mekanik dan
keluarga ingin penarikan alat tersebut setelah menerima prognosis yang buruk pada
kasus perdarahan intrakranial katastropik. Secara etis, tidak terdapat perbedaan antara
keputusan untuk menarik pengobatan khusus dan keputusan untuk tidak memulai
pengobatan. Kadang-kadang, memulai program berbatas waktu dari terapi yang
agresif sebenarnya bisa bermanfaat bagi keluarga dan para pengasuh, dan diperlukan
agar mereka berdamai dengan kondisi pasien yang kritis dan untuk memungkinkan
dokter mengevaluasi semua pilihan pengobatan yang adekuat. Seperti halnya
perawatan lain, jika uji coba ini tidak meningkatkan status dan gagal untuk
menunjukkan manfaat apapun, ketika ada justifikasi untuk penarikan. CPR adalah
terapi yang paling sering dihentikan untuk dilakukan dan perintah DNR dapat
melebihi hingga 60% dari semua kematian. Ventilasi mekanik, obat vasoaktif, dialisis
ginjal, dan antibiotik adalah terapi lain yang biasa dihentikan untuk dilakukan. Terapi
yang paling sering ditarik sebelum kematian adalah ventilasi mekanis, diikuti oleh
obat vasoaktif.
Banyak algoritma untuk manajemen medis tentang penarikan dukungan
ventilasi pada kegawatdaruratan. Keputusan untuk menarik atau memutus terapi
seterbaiknya dicapai dengan kesepakatan antara tim perawatan kritis dan keluarga.
Diskusi dengan wakil pengganti harus jujur dan konsisten. Pemutusan atau penarikan
alat dukungan hidup harus direkomendasikan, tidak hanya terdaftar sebagai pilihan.
Dasar pemikiran yang digunakan untuk mencapai rekomendasi ini, yaitu termasuk

prognosis dan data spesifik dari penyakit, harus dikomunikasikan kepada keluarga
dalam istilah awam. Seringkali, beberapa pertemuan mungkin diperlukan setelah
rekomendasi awal untuk mencapai kesepakatan. Hal ini juga dianjurkan untuk tidak
membuat CPR menjadi hal yang penting pada diskusi, melainkan untuk diskusi
sebaiknya berfokus pada tujuan perawatan, yang harus menentukan apakah terapi
akan dihentikan atau ditarik.
Setelah keputusan dibuat untuk menarik ventilasi mekanik dan dukungan
kehidupan, semua intervensi harus dihentikan termasuk vasopressor dan antibiotik.
Keluarga dan para pengasuh harus diberi wawasan bahwa kematian mungkin tidak
terjadi seketika dan bahkan beberapa pasien dapat bertahan hidup selama berjam-jam
pasca penarikan. Dalam semua kasus, secara kemanusiaan, proses bebas rasa sakit
harus dipastikan dan kehadiran keluarga di samping tempat tidur disarankan.
Pemberian sedatif dan analgesik mungkin tidak mempercepat kematian; dalam satu
Penelitian, rata waktu mati setelah pemutusan / penarikan dukungan hidup adalah 3,5
jam pada pasien yang menerima obat tersebut dibandingkan dengan 1,3 jam pada
mereka yang tidak. Kedua ekstubasi dan penyapihan secara bertahap telah dilakukan,
dan pasien harus mendapat premedikasi dan memiliki staf yang hadir di samping
tempat tidur untuk menjawab kekhawatiran selama dan setelah proses. Salah satu
protokol menyarankan langkah-langkah berikut: (1) pertama, hentikan semua
paralitik

memungkinkan

pengembalian

penuh

fungsi

neuromuskuler,

(2)

menonaktifkan semua alarm, (3) titrasi sedasi untuk kenyamanan infus terus
diberikan, (4) mengurangi FiO2 untuk ruang udara dan PEEP hingga nol selama 5
menit atau kurang, (5) secara bertahap mengurangi volume dan bantuan tekanan lebih
20-30 menit, dan akhirnya (6) setelah pasien dibius dengan nyaman menurut setelan
di atas, dilakukan ekstubasi atau mengubahnya ke sebuah T-piece.
Ketidaksepakatan dapat terjadi di antara anggota keluarga dan juga antara
pengasuh dan dokter, terutama ketika beberapa orang mungkin sangat percaya dalam
mempertahankan kehidupan dengan segala cara karena keyakinan budaya atau
agama. Perbedaan pendapat tersebut dapat menyebabkan ketegangan dan tekanan

moral di kalangan keluarga dan dokter. Sekali lagi, pendekatan multidisiplin dengan
staf yang berdedikasi yang telah menerima pelatihan sebelumnya bisa memfasilitasi
dan mempermudah pengambilan keputusan tersebut.
5.

Perawatan Paliatif dan Manajemen Simtomatis yang Optimal

Komite Etik dari Perkumpulan Perawatan Kritis pada tahun 2001 dan

konferensi kesepakatan pada tahun 2003 menerbitkan pedoman berdasarkan

diidentifikasi kebutuhan diakhir kehidupan pasien, keluarga, dan penyedia layanan.
Kebutuhan pasien yang sebelumnya telah diidentifikasi pada akhir kehidupannya
adalah untuk mendapatkan manajemen nyeri yang memadai, menghindari
perpanjangan kematian yang tidak pantas, dapat mengontrol perasaan, membebaskan
diri dari beban, dan memperkuat hubungan mereka dengan orang yang dicintai.
Kebutuhan keluarga pasien adalah selalu bersama dengan orang yang mereka cintai
selama proses kematian, dapat membantu untuk orang yang mereka cintai, terus
diberitahu tentang status klinis yang berubah, memahami proses apa dan mengapa
terapi dilakukan, meyakinkan bahwa pasien dalam kenyamanan, menenangkan diri
mereka sendiri, mengekspresikan emosi mereka sendiri, meyakinkan bahwa
keputusan mereka mengenai pasien adalah benar, dan mendapati makna pada proses
kematian orang yang mereka cintai. Kebutuhan penyedia layanan kesehatan adalah
untuk membangun kesepakatan mengenai tujuan, memiliki strategi untuk
menyediakan perawatan paliatif, menggali pengetahuan dan keterampilan dalam
paliatif, didukung dalam tugas-tugas mereka melalui lembaga-lembaga mereka, dan
memiliki kesempatan untuk berduka dan berkabung setelah pasien meninggal.
Lebih diperhatikan prinsip-prinsip manajemen nyeri yang baik, komunikasi
dengan pasien dan keluarga, dan diskusi dari tujuan perawatan tidak hanya untuk
pasien yang berada di akhir kehidupan, tetapi perawatan yang tepat untuk semua
pasien sakit kritis, terlepas dari prognosis. Dalam kerangka ini, "perawatan intensif"
meliputi perawatan paliatif dan kuratif. Dengan pertumbuhan baru di bidang
perawatan paliatif, banyak rumah sakit mungkin memiliki tingkat subspecialis, tim
konsultasi formal untuk membantu perawatan kritis dan dokter ED pada kebanyakan

masalah akhir kehidupan yang dibahas di atas. Namun, sebagian besar institusi masih
kekurangan dukungan tersebut dan pendekatan multidisiplin untuk merawat dengan
keterlibatan keperawatan, pekerja sosial, duka cita, dan tim dukungan keluarga dapat
memaksimalkan pemanfaatan sumber daya institusional.
Manajemen simtomatis yang optimal pada akhir kehidupan harus tetap fokus
pada dokter, apakah kuratif atau pendekatan kenyamanan bagi perawatan pasien yang
akan digunakan. Manajemen nyeri yang tidak terkontrol dan menghindari
oligoanalgesia berdasarkan adanya kesalahpahaman ini diperlukan. Titrasi individual
yang berhati-hati pada opioid analgesik mempunyai efek aman, efektif, dan jarang
berhubungan dengan kecanduan, depresi pernafasan yang signifikan secara klinis,
toleransi yang cepat, atau euforia. Penggunaan alat penilaian nyeri terutama pada
pasien nonverbal, dilakukan penilaian ulang sesering mungkin, dan terapi diarahkan
pada titik akhir objektif dan subjektif yang dapat mengarah ke tujuan ini.
Pasien harus diberi analgetik yang cukup untuk mengurangi rasa sakit dan
penderitaan; jika analgetik tersebut mempercepat kematian, "efek ganda" tersebut
sebaiknya tidak mengurangi tujuan utama yaitu untuk mendapatkan kenyamanan.
Pengaturan efek ganda ini telah dijalankan untuk mengarahkan pengambilan
keputusan dalam banyak situasi akhir kehidupan, misalnya, sedasi saat terminal atau
paliatif, praktek menggunakan obat penenang pada pasien sakit parah dengan dosis
yang membuatnya menjadi tak sadar merupakan suatu ukuran untuk memberikan
bantuan yaitu meringankan penderitaan akibat gejala dispnea atau nyeri. Praktek ini
harus jelas dibedakan dari eutanasia atau dokter membantu pasien bunuh diri, di mana
tujuannya adalah untuk menyebabkan kematian. Baru-baru ini, Mahkamah Agung
telah secara bulat memutuskan bahwa tidak ada hak konstitusional untuk dokter yang
membantu bunuh diri. Namun, hal itu berlangsung kedepan bersama dengan suara
mayoritas, dimana secara efektif mengharuskan semua negara untuk memastikan
bahwa undang-undang mereka tidak menghalangi penyediaan perawatan paliatif yang
memadai, terutama untuk pemberantasan nyeri dan gejala fisik lain dari orang yang
menghadapi kematian. Salah satu Hakim Mahkamah Agung bahkan menyatakan,

"seorang pasien yang menderita penyakit terminal dan yang mengalami rasa sakit
yang hebat tidak memiliki hambatan hukum untuk memperoleh obat-obatan, dari
dokter yang berkualitas, untuk meringankan penderitaan itu, bahkan sampai
menyebabkan ketidaksadaran." Tidak seperti euthanasia, sebagian besar protokol
terminal sedasi memerlukan titrasi pada interval yang tetap untuk menilai gejala yang
mendasari dan kebutuhan yang sedang berlangsung, dengan maksud untuk
memberikan bantuan simtomatis yang optimal pada dosis terapi terendah. Seperti
biasa, percakapan jujur dan rinci dengan keluarga dan pengasuh sangat diperlukan
sebelum intervensi terapeutik penting apapun.

KESIMPULAN
Untuk pengadaan perawatan akhir kehidupan yang optimal pada pasien kritis,
disarankan bahwa dokter: (1) mengacu pada prinsip-prinsip etika dasar autonomi
pasien, beneficence, dan nonmaleficence, (2) mengetahui pentingnya pergeseran dari
kuratif ke pendekatan perawatan yang menenangkan dan mempertimbangkan
pengurangan perawatan untuk memperpanjang waktu hidup ketika secara klinis sudah
tidak ada harapan, (3) dasar dari proses pengambilan keputusan untuk memastikan
tidak adanya harapan hidup secara klinis adalah dari evaluasi pasien secara
menyeluruh dan tentu saja waktu yang cukup, (4) berkomunikasi secara efektif
dengan keluarga / wakil pengganti untuk pengambilan keputusan bersama, (5)
mendiskusikan dokumen dan keputusan, (6) menggunakan pendekatan multidisiplin
untuk menjalankan perawatan akhir kehidupan, dan yang terakhir (7) melaksanakan
perawatan paliatif menyeluruh dan strategi manajemen simtomatis ketika keputusan
untuk memutus atau menarik perawatan penunjang kehidupan telah dibuat.