LAPORAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

diisi oleh petugas RS

Nama Rumah Sakit

Tanggal dirawat

Nama pasien

Tanggal Lahir

Nama Perusahaan

Jenis Kelamin

: L/P

s.d.

Nomor Peserta / NPK :

diisi oleh Dokter

Keluhan

Keadaan Umum

TD

Pemeriksaan Fisik

mmHg

RR

x/menit

HR

x/menit

terkait dengan trauma/tumor/luka bakar, beri tanda pada gambar di bawah ini

Status lokalis

Bentuk

Konsistensi

Ukuran

Gambaran tepi

Warna

Pemeriksaan penunjang (mohon salinan hasil dilampirkan) :

Diagnosa

Indikasi Rawat Inap

Rencana Tindakan

Apakah penyakit / kondisi di atas disebabkan atau berhubungan dengan

Kelainan Bawaan

Kehamilan

Kesuburan

Kosmetik / Estetika

Gangguan Hormonal

Kongenital

Kecelakaan

Psikis / Psikosomatis

Mental Disorder

Autoimun

Lainnya :

Saya dokter yang merawat menyatakan bahwa keterangan di atas tersebut adalah lengkap dan benar
Tempat dan tanggal __________

_____________________________
Nama & tanda tangan Dokter
(cap/stempel Rumah Sakit/Klinik)