FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE ENFERMERA

PAE
CURSO: Enfermera Bsica

Trujillo, Per
2013

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Introduccin
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es la aplicacin del mtodo
cientfico en la prctica asistencial de enfermera, permitindonos prestar
cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica, con un enfoque
deliberativo para la resolucin de problemas que exige habilidades
cognitivas, tcnicas interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades
del paciente, familia o comunidad, ya que permite a la enfermera identificar
y tratar de forma flexible, integral, holstica, sistemtica, dinmico,
interactivo e individualizada, las necesidades con el fin de mantener un
continuo de salud y as mismo una cultura de autocuidado, en donde se
pueden identificar no solo las necesidades de carcter objetivo sino tambin
las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida, y con esto,
la correccin y tratamiento de conductas o necesidades que alteran la
salud.
Como todo mtodo, el PAE, configura un nmero de pasos sucesivos que se
relacionan entre s, y aunque se estudien por separado todas las etapas se
superponen, comenzando con la Valoracin, que es un proceso organizado y
sistemtico de recogida y recopilacin de datos sobre el estado de salud del
paciente a travs de la entrevista, y observacin, en donde deben ser
validados y constatados con el examen fsico y clasificados por dominios. La
2 etapa son los Diagnsticos de Enfermera, que es el enunciado del
problema real o potencial del individuo, familia o comunidad, que requiera
de la intervencin de la enfermera para poder disminuirlo, resolverlo o
prevenirlo. La siguiente etapa es la Planificacin, donde se organiza y se
elabora el plan de cuidados, estableciendo prioridades y planteando
objetivos. La etapa de Ejecucin, es la que se lleva a la prctica las
estrategias propuestas en el plan de cuidados, donde se realizan todas las
intervenciones de enfermera dirigida a la resolucin de problemas y a las
necesidades asistenciales de cada persona tratada. La 5 y ltima etapa es
la Evaluacin, donde se valora la eficacia y efectividad de las
intervenciones, adems de la continua evaluacin de todas las etapas, para
corregir errores y realizar modificaciones en el plan de cuidados para que la
atencin sea de calidad.
El PAE tiene ventajas que repercuten en la profesin, ya que as se
considera a la enfermera como una disciplina con carcter cientfico que se
centra en la respuesta humana del individuo; ventajas sobre el paciente,
que participa en su propio cuidado y se le presta de forma continua y con
calidad en la atencin de forma individualizada y ventajas sobre la
enfermera, aumentando su satisfaccin y su crecimiento profesional ante la
consecucin de objetivos, que hace que nos convirtamos en expertas,
impidiendo omisiones o repeticiones innecesarias, optimizando el tiempo,
adems de poder realizar una valoracin continua del paciente, gracias a la
etapa de evaluacin, que permite la retroalimentacin del proceso.
Por lo expuesto es necesario conocer profundamente el tema y sobretodo
practicarlo, ya que con la experiencia podemos ir corrigiendo nuestros
errores y as poder realizar de una manera eficaz
los cuidados de
Enfermera.
2

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Objetivos de
Aprendizaje
OBJETIVO GENERAL
Poner en prctica nuestros conocimientos y habilidades para realizar
un buena valoracin y diagnstico de enfermera, que nos permita
planificar y ejecutar nuestro cuidado con eficiencia y eficacia,
permitiendo una interaccin teraputica con el sujeto de cuidado en
forma holstica para poder administrar cuidados de enfermera
individualizados y estandarizados, para ofrecer una atencin de
calidad a travs del Proceso de Atencin de Enfermera.

OBJETIVOS ESPECICOS:
Realizar una valoracin adecuada, basado en la recoleccin de datos
a travs de la observacin, entrevista y examen fsico.
Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades propias de
cada individuo, para el desarrollo de un mejor diagnstico.
Elaborar diagnsticos de enfermera reales, de alto riesgo, y posibles,
para ofrecer mejores cuidados de enfermera.
Planificar y ejecutar acciones de cuidado e Intervenciones de
enfermera.

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Descripcin Del
Caso Clnico

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Adolescente Stefany Arqueros Bayona de 18 aos de
edad, gestante de 19 semanas y 3 das, embarazo
uterino, Pesa 53 kg, aument 8 Kg. Con el embarazo.
El da de ayer ingresa por emergencia al HBT,
refiriendo que hace 4 das presenta alzas trmicas
intermitentes, asociadas a dolor lumbar izquierdo
intenso (8/10), tipo hincada, irradiado al flanco
izquierdo, automedicndose con ATB (no refiere cual)
por 3 das, hace 9 horas se intensific, molestias
asociadas a vmitos (1 episodio, moderado volumen,
doloroso), presenta escalofros, malestar general,
Frecuencia
Cardaca
98
lat/min,
Frecuencia
Respiratoria 20 resp/min, Temperatura 39C,
Presin Arterial 90/50 mmHg. Antecedente
Patolgico de ITUs a repeticin desde los 5 aos,
Antecedentes materno HTA.
El da de hoy se
hospitaliza en el rea de ginecologa, con el
diagnstico ITU por Pielonefritis y Anemia
moderada con etiologa no determinada, se le
indica tratamiento EV Ceftriaxona 2gr c/24h,
Metamizol 1 amp PRN T 38,5C pasando
NaCl 9% 1000 a 35gts y Sulfato Ferroso 30gr. 2
tab. Diarias VO. Al examen fsico se encuentra
LOTEP,
deambula aparentemente sin
molestias, ventilando al aire ambiental, piel
ligeramente plida e hidratada, turgencia y
elasticidad
conservadas,
mucosas
poco
hidratadas, mamas medianas simtricas, poco
turgentes, pezones evertidos pigmentados,
permanece con endovenosa permeable como
va, abdomen (b/d), no doloroso, refiere dolor
lumbar izquierdo leve (4/10) tipo hincada, tero
grvido
palpable,
madre
no
percibe
movimientos fetales, FCF 130 lat/min, presencia de
descensos color claro de olor fuerte y ausencia de
sangrado genital, P 80 lat/min, R 21 resp/min, T 37C,
PA 90/60 mmHg.

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

ETAPA
DE
VALORACIN
7

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Fase de la Valoracin del

Proceso de Atencin
de Enfermera
I.

RECOLECCIN DE DATOS GENERALES EN EL MOMENTO

DEL INGRESO

Nombre del paciente

Edad
Direccin
Fuente de informacin
Procedencia
Estado civil
Grado de instruccin
N de Hijos
Nivel socioeconmico
Servicio
Sexo
Idioma
Religin
Peso
Talla
Temperatura
Pulso
Frecuencia respiratoria
Presin arterial

: Stefany Arqueros Bayona

: 18 aos
: El Provenir
: Primera fuente
: Trujillo
: Conviviente
:Secundaria Completa
:0
: Medio
: Ginecologa
: Femenino
: Espaol
: Catlica
: 53 kg
:1.58 cm
: 39C
: 98 lat/min
: 20 resp/min
:90/50 mm Hg

DINSTICO MDICO: ITU por pielonefritis + Anemia moderada

con etiologa no determinada

Datos Biogrficos: Paciente nacida por parto eutcico, en

hospital, atendida por mdico, es la 3 de 3 hijas.

Modo de Vida Actual: Vive en Casa de sus padres con su

conviviente (1 cuarto). Casa material noble de 2 pisos, con
servicios de agua, luz, desage completo.

Da Rutinario: Despierta 6 am. Se dedica a los quehaceres de

su casa, almuerza 12pm. Por la tarde reposa y se dedica a
ayudar a su madre en casa, cena a las 8pm. Y duerme a las
9pm.

Hbitos Alimenticios: DESAYUNO: leche + 2 panes.

8

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

ALMUERZO: arroz + menestras + carnes (Pollo, pescado o res)
CENA: lo mismo que el almuerzo.

Hbitos Nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco y/o

drogas.
Condiciones Biolgicas: APETITO: disminuido.
SED: excesiva.

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes patolgicos: ITUs a repeticin desde los 5 aos y

clculos
vesiculares a los 15.
Cirugas
: Ninguna
Hbitos
: Niega consumo de alcohol, tabaco y
drogas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre
Hermana

: Hipertensin Arterial
: Hipotiroidismo

ANTECEDENTES GINECOLGICOS

Menarqua: 14 aos
Ciclo menstrual: Regular 2-3/ 30 das.
ltima menstruacin: 28/06/13
Primera Relacin Sexual: 18 aos.

Manera como ingresa al servicio: Paciente orientado en LOTEP,

ingresa por sus propios medios al servicio de emergencia del HBT por
manifestar alzas trmicas intermitentes, asociadas a dolor lumbar
izquierdo intenso (8/10), tipo hincada, irradiado al flanco izquierdo,
automedicndose con ATB (no refiere cual) por 3 das, hace 9 horas se
intensific, molestias asociadas a vmitos (1 episodio, moderado
volumen, doloroso), presenta escalofros, malestar general.

Tratamiento Farmacolgico:
1.
2.
3.
4.

II.

NaCl 9% 1000 1L a 35 gts/min.

Ceftriaxona 2gr. EV c/24h.
Metamizol 1 amp. EV PRN T 38,5C
Sulfato Ferroso 300gr. 1 tab 11am. 4pm. Con jugo ctrico

VALIDACIN DE LOS
EXPLORACIN FSICA
9

DATOS

TRAVS

DE

LA

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

APRECIACIN
GENERAL:
AREG,
AREM,
ventilando
espontneamente sin destres, angustia por su enfermedad,
miedo y preocupacin a las consecuencias que puedan
repercutir en su embarazo, conocimientos deficientes sobre su
enfermedad.
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso: 53 kg.
Talla: 1.59 cm.
IMC: 20,95
SIGNOS VITALES:
Frecuencia respiratoria: 21 resp/min.
Frecuencia cardiaca: 80 lat/min.
Temperatura: 37C.
P.A.: 90/60 mmHg.
PIEL: Plida, hidratada, turgencia y elasticidad conservadas,
mucosa oral poco hidratada, T 37C., no edemas.
CABEZA: Normoceflico, simtrica redondeada, cabello
ondulado con buena implantacin, distribuido de manera
uniforme.
CUELLO: Ligeramente ancho, flexible, no doloroso.
TORAX: Simtrico, mamas medianas
turgentes, pezones evertidos pigmentados.

simtricas,

poco

SISTEMA RESPIRATORIO: Expansin torcica conservada,

ventilacin al aire ambiental sin destres, Resonancia
conservada, FR 21 resp/min.
SISTEMA Cardiovascular: Conservado, Llenado capilar 2seg,
P 80 lat/min, PA 90/60 mmHg.
ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso, rasgos de
gestacin visibles, tero grvido palpable, madre no percibe
movimientos fetales, FCF 130 lat/min.
SISTEMA DIGESTIVO: BOCA: Mucosas orales poco hidratadas,
sequedad de la lengua.
DENTADURA: Dentadura completa, 3 muelas picadas.
10

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

SISTEMA GENITO URINARIO: Presencia de descensos color
amarillo claro con olor fuerte, ausencia de sangrado genital,
disminucin de la diuresis (slo 1 vez durante 12h. en leve
cantidad).
SISTEMA
MUSCULO
ESQUELETICO
O
SISTEMA
OSTEOMIOARTICULAR: Tono y fuerza conservados, deambula
aparentemente sin molestias.
SISTEMA NERVIOSO: LOTEP, ECG 15 ptos.

III.

AGRUPACIN DE DATOS RELEVANTES

DOMINIO
AFECTADO

CLASE
AFECTADA

DATOS RELEVANTES

DOMINIO 2:
NUTRICIN

Clase 5:
Hidratacin

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/
REPOSO

Clase 4:
Respuestas
cardiovascular
es/
pulmonares

Vmitos,
mucosas
poco
hidratadas, apetito disminuido,
sed excesiva, sequedad de la
lengua, disminucin de la diuresis.
ITUs a repeticin desde los 5 aos,
ITU por pielonefritis, embarazo.

Anemia
moderada,
adolescente.

embarazo,

DOMINIO 8:
SEXUALIDAD

Clase 3:
Reproduccin

ITU por pielonefritis, adolescente

(18 aos).

DOMINIO 9:
AFRONTAMIE
NTO/
TOLERANCIA
AL ESTRS

Clase 2:
Respuestas
de
afrontamiento

Dolor,
angustia
por
su
enfermedad,
miedo
y
preocupacin a las consecuencias
que puedan repercutir en su
embarazo,
conocimientos
deficientes sobre su enfermedad.
Conocimientos insuficientes para
evitar la exposicin a los agentes
patgenos, ITU por pielonefritis,
dolor lumbar izquierdo irradiado a
fosa
ilaca
izquierda,
fiebre
(controlada con medicamentos).

DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIN

11

Clase 1:
Infeccin

ETIQUETA
DIAGNSTIC
A
Riesgo de
desequilibrio
electroltico
Riesgo de
perfusin
renal
ineficaz
Perfusin
Tisular
perifrica
ineficaz
Riesgo de
alteracin de
la dada
materno/feta
l

Ansiedad

Infeccin

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Clase 6:
Termorregulac
in

DOMINIO 12:
CONFORT

12

Clase 1:
Confort Fsico

Anterior fiebre de 39C, T actual

37C
(controlada
con
medicamentos),
ITU
por
pielonefritis,
mucosas
poco
hidratadas.
Expresin de dolor a la palpacin,
Dolor lumbar izquierdo irradiado a
fosa ilaca izquierda, ITU por
pielonefritis.

Riesgo Del
Desequilibrio
De La
Temperatura
Corporal
Dolor agudo

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

ETAPA
DE
DIAGNSTICO

13

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

ANLISIS
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
REPRODUCCIN: ITU por pielonefritis, adolescente (18 aos).

14

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

La OMS (1974) define a la Adolescencia, como el periodo donde el
individuo progresa desde el punto de vista de la aparicin inicial de los
caracteres sexuales secundarios hasta la madurez sexual, donde el
adolescente pasa uno de los perodos ms crticos de la vida, momento
crucial del ser humano en el cual se logra un cuerpo apto para la
procreacin. OMS (2012) Dentro de la problemtica del adolescente es
aquel relacionado al ejercicio precoz de la sexualidad, siendo estas cada vez
ms precoces y frecuentes, como consecuencia de este hecho, se producen
embarazos a temprana edad y esta frecuencia de las relaciones sexuales
contribuyen a crear problemas de salud y complicaciones en el embarazo,
una de las ms frecuentes son las infecciones del tracto urinario (ITU),
caracterizada por la colonizacin e invasin del tracto urinario por
microorganismos patgenos, la clasificacin de la ITU se basa en la
localizacin y frecuencia de la infeccin, as como los factores que pueden
determinarla. La pielonefritis o infeccin del tracto urinario alto afecta al
rin y pelvis renal; el mecanismo habitual de produccin de una ITU es el
ascenso de grmenes desde la uretra y a la vejiga (cistitis) y al rin
(pielonefritis), el primer paso en la patognesis de una ITU es la colonizacin
de la uetra distal y vestbulo vaginal por microorganismos patgenos, el
reservorio de estos grmenes en el tracto gastrointestinal, debido a la
proximidad, en la mujer, del ano a la uretra, es corta y permite el paso de
grmenes hacia la vejiga, en especial durante el coito; la pielonefritis aguda
se manifiesta clnicamente por escalofros, fiebre, dolor lumbar, nusea y
vmitos, disuria y polaquiuria, tanto la palpacin renal como percusin en el
ngulo costovertebral son dolorosas. La razn para el alto riesgo de ITU
urinaria no es clara, pero podra estar relacionada con los cambios
anatmicos y fisiolgicos asociados al embarazo y la pielonefritis ocurre
frecuentemente en pacientes embarazadas con factores de riesgo
predisponentes , como las que tienen historia personal de ITU, y puede
causar significativamente morbilidad entre la dada madre/feto, entre las
complicaciones maternas se encuentran asociadas a: parto prematuro,
CONCLUSIN DIAGNSTICA
Riesgo de la Alteracin de
patognica en tracto urinario.

la

dada

materno/fetal

r/c

Invasin

ruptura de membranas, infeccin neonatal, anemia, hipertensin, shock

sptico, ya que si esta invasin patgena sigue avanzando y no se trata a
tiempo incrementa la morbimortalidad materno/fetal en la adolescencia, y
comparado con la paciente es una adolescente de 18 aos de edad y
presenta, Infeccin del Tracto Urinario por Pielonefritis, por ello llego a la
siguiente conclusin.

15

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO: Dolor, angustia por su enfermedad,
miedo y preocupacin a las consecuencias que puedan repercutir en su
embarazo, conocimientos deficientes sobre su enfermedad.

16

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Institutos Nacionales de la Salud Publicacin de NIH (2009) La
ansiedad es una sensacin normal que experimentamos las personas alguna
vez en momentos de peligro o preocupacin, como respuesta emocional,
que variar segn el estmulo que la produzca, y suele venir acompaada
de sentimientos de inquietud, recelo, miedo y nerviosismo, que nos sirve
para poder reaccionar mejor en momentos difciles. Sin embargo, cuando
una persona se encuentra ansiosa con cierta frecuencia sin que parezca
haber razn para ello, o cuando esa persona se tensa en exceso, entonces
la ansiedad se convierte en un problema que produce sensaciones
desagradables y se convierte en ansiedad patolgica, ello ocurre cuando
altera el comportamiento del individuo, de tal manera que deja de ser una
reaccin defensiva para convertirse en una amenaza que el individuo no
puede controlar. Asociacin Americana de Psiquiatra (2010) La
ansiedad patolgica es una respuesta desproporcionada a un estmulo
determinado. Como resultado de ello, el individuo se ve incapaz de
enfrentarse a situaciones, lo que trastorna su vida diaria, siendo una de las
principales la situacin de hospitalizacin, que genera un gran estrs, que
se manifiesta como un elevado ndice de ansiedad. Los agentes estresantes
o desencadenantes de la ansiedad en el paciente en este caso seran: La
enfermedad y el proceso hospitalario; Las expectativas con respecto a los
cuidados, tratamientos e intervenciones a las que tiene que ser sometido;
Esta ansiedad, en un principio, prepara al individuo para la accin a la hora
de enfrentarse a un peligro, y muchas veces esta respuesta puede ser
clave: el organismo segrega adrenalina y aparecen las sensaciones
corporales propias de la ansiedad. En este momento, la respuesta al estrs
facilita la ejecucin de cualquier accin, si bien la respuesta vara de unas
personas a otras; Pero la aparicin o aumento de dolor hace que el paciente
hospitalizado piense en el agravamiento de su enfermedad. Estos
pensamientos negativos generan un aumento de la ansiedad, que a su vez
hace que aumente la sensacin de dolor, de modo que se produce un crculo
vicioso ansiedad-dolor. Otras causas de ansiedad en el paciente
hospitalizado pueden ser: Los grandes cambios que experimenta en su vida
cotidiana al ser hospitalizado; Algunas medidas restrictivas, como la
imposicin de dietas y vestuario o la prdida de privacidad; El aislamiento
que sufre, relegado a una habitacin pequea que no es la suya; La
separacin de sus seres queridos; Las experiencias relacionadas con el
dolor, el miedo a las consecuencias de la enfermedad y la falta de
informacin sobre esta; Distintas tcnicas diagnsticas y de exploracin a
las que se somete al paciente; y comparado con la paciente presenta, dolor,
angustia por su enfermedad, miedo y preocupacin a las consecuencias que

17

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

puedan repercutir en su embarazo, conocimientos deficientes sobre su
enfermedad, por ello llego a la siguiente conclusin diagnstica.

CONCLUSIN DIAGNSTICA
Ansiedad r/c Proceso hospitalario e/p dolor, angustia por su
enfermedad, miedo y preocupacin a las consecuencias que puedan
repercutir en su embarazo, conocimientos deficientes sobre su
enfermedad.

18

ETAPA

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

DE
PLANIFICACIN

19

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Priorizacin de Diagnsticos

1. Riesgo de la Alteracin de la dada materno/fetal r/c Invasin

patognica en tracto urinario.

2. Ansiedad r/c Proceso hospitalario e/p dolor, angustia por su

enfermedad, miedo y preocupacin a las consecuencias que
puedan repercutir en su embarazo, conocimientos deficientes
sobre su enfermedad.

20

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Plan de Cuidados N1
DOMINIO

DIAGNSTI
CO
Dominio 8: Riesgo de
Sexualidad la
Alteracin
Clase
3: de la dada
Reproducci materno/fe
n
tal
r/c
Invasin
patognica
en
tracto
urinario
y
compromis
o
del
transporte
de oxgeno.

21

OBJETIVO

INTERVENCIN

1. Control
de
funciones
La
paciente
vitales,
mantendr un
especialmente
embarazo
T c/4h.
ptimo

2. Monitoreo de la
FCF c/4h.

FUNDAMENTO CIENTFICO
1. Kosier B (1993) Los signos vitales
son indicadores que reflejan el
estado fisiolgico de los rganos
vitales
(cerebro,
corazn,
pulmones). Expresan de manera
inmediata los cambios funcionales
que suceden en el organismo,
cambios que de otra manera no
podran
ser
cualificados
ni
cuantificados, y en casos de
invasin patognica, el cuerpo
reacciona como un mecanismo de
defensa y hace que la temperatura
aumente.
2. CEDIP (2003) El monitoreo de la
frecuencia cardaca fetal es un
mtodo
para
comprobar
la
frecuencia y el ritmo de los latidos
del corazn del feto. La frecuencia
cardaca fetal promedio vara entre
110 y 160 latidos por minuto. Esta
frecuencia puede cambiar como
respuesta
del
feto
ante
las
condiciones
intrauterinas.
Una

EVALUACI
N
La paciente
mantuvo
un
embarazo
ptimo.

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

frecuencia o patrn cardaco fetal

anormal puede significar que el feto
no obtiene suficiente oxgeno o que
existen otros problemas.
3. Administracin
de
antibioticotera
pia en horario.
a) Ceftriaxo
2gr.
EV
c/24h.
b) Metamizol
1 amp EV
PRN
T
38,5 C.
c) Sulfato
Ferroso 300
gr. 1 tab.
11 am. 4pm. c/jugo
ctrico.
4. Mantener
los
ambientes
ventilados para
que circule el
aire.

22

3. Antibioticoterapia:
(2012)

Vademecum

a) Ceftriaxona:
Bactericida
de
amplio
espectro
y
accin
prolongada. Inhibe la sntesis de
pared celular bacteriana.
b) Metamizol:
Antipirtico
analgsico. Acta sobre el dolor y
la fiebre reduciendo la sntesis de
prostaglandinas proinflamatorias
al inhibir la actividad de la
prostaglandina sintetasa.
c) Sulfato Ferroso: Es esencial para
el transporte de oxgeno (Hb) as
como para la transferencia de
energa en el organismo.
4. Herbert (2009) Las corrientes de
aire hacen perder calor por
conveccin movilizando el oxgeno
por lo ambientes produciendo que
el aire caliente salga por el espacio

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

5. Hidratacin
oral. Dndole
lquido
a
voluntad.

6. Bao y cambio
de ropa interior
diario.

23

superior y el aire fro ingrese por de

abajo del cuerpo.

5. Hall Health (2009) La hidratacin

tiene como finalidad proporcionar
lquidos y electrolitos necesarios
para compensar la prdida de
sodio, potasio, fosfatos y calcio, que
se eliminan debido al sudor que se
provoca cuando el cuerpo se
calienta de manera excesiva, se
enva informacin al rea preptica,
ubicada en el cerebro, por delante
del hipotlamo, este desencadena
la produccin de sudor, por
evaporizacin.
6. El bao tiene una serie de
funciones
como
eliminar
la
secrecin sebcea, la transpiracin,
clulas muertas y algunas bacterias
que se han acumulado. Tambin
estimula la circulacin: un bao
caliente o templado dilata los vasos
superficiales, trayendo ms sangre
y ms nutrientes a la piel. El masaje
vigoroso tiene el mismo efecto.
Frotar con fricciones largas y

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

7. Orientacin y
consejera
sobre cuidados
en la higiene y
la gestacin.

suaves desde las partes dstales a

las proximales de las extremidades
es particularmente eficaz para
facilitar el flujo venoso, tambin
provoca un sentido de bienestar en
las personas. Es refrescante y
relajante y ayuda frecuentemente a
la moral, apariencia y autorespeto
del individuo, asi como tambin es
importante usar ropa limpia, para
evitar la acumulacin de bacterias
en la ropa.
7. La consejera facilita un aprendizaje
integral, mediante la escucha
atenta, l dialogo clido y abierto a
la
expresin
de
necesidades
biopsicosociales; lo que es de suma
importancia
por
los
cambios
experimentados
durante
el
embarazo. La consejera, ayuda de
un proveedor/a de salud, ayuda a la
adolescente
embarazada
a
clarificar un problema o buscar
soluciones al mismo. La consejera
es una consulta educativa que se
ofrece
en
un
ambiente
de
confianza, permitiendo que la
adolescente tome sus propias
decisiones de manera reflexionada.

24

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Plan de Cuidados N2
DOMINIO
Dominio
9:
Afrontamient
o/ Tolerancia
al Estrs

DIAGNSTIC
O

Ansiedad r/c
Proceso
hospitalario
e/p
dolor,
angustia por
Clase
2: su
Respuestas
enfermedad,
de
miedo
y
25

OBJETIVO
La
paciente
controlar
la
ansiedad y la
angustia
y
disminuir
el
dolor.

INTERVENCIN

FUNDAMENTO CIENTFICO

1. Cambios
de 1. Stphen A (2002), Relaja y
posicin C/ 2h.
proporciona
comodidad
al
paciente, evitan la aparicin de
lceras por presin, mejora la
circulacin de las zonas de
contacto.
2. Terapia
de
Relajacin
y
2. Blesedell E (2008), Alivian el
respiracin.
dolor o ayuda a que no se ponga

EVALUACI
N
La
paciente
control la
ansiedad y
la angustia
y
disminuy

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Afrontamient
o

preocupaci
n
a
las
consecuenci
as
que
puedan
repercutir
en
su
embarazo,
conocimient
os
deficientes
sobre
su
enfermedad.

3. Arreglo de cama,
secar sudor.

4. Brindar
ambiente
tranquilo.

peor al reducir la tensin en los el dolor.

msculos. Puede ayudar a que el
paciente se quede dormido, a
darle ms energa, a que se sienta
menos
cansado,
reduce
la
ansiedad, y ayuda a que otros
mtodos para aliviar el dolor
funcionen mejor.

3. Ariza
C
(2008),
Brinda
comodidad y confort al paciente
un
en su unidad y favorece la
tolerancia al dolor y a la vez la
disminucin del mismo.

4. Ariza
C
(2008),
Evitar
perturbar
al
paciente
mantenindolo
tranquilo
y
5. Tomar
bebidas
relajado, ayudando a disminuir la
relajantes
ansiedad.
5. Euroresidentes (2012) Tomar
un vaso de leche caliente unos 15
minutos antes de ir a dormir le
ayudar a relajarse. La leche
contiene el calcio, lo que ayuda a
aliviar un estado de nerviosismo y
fomenta la relajacin. Otras
bebidas que ayudan a relajarse
son las infusiones del tipo
26

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

6. Escuchar msica
relajante

manzanilla, ans o hinojo. Todas

estas
infusiones
contienen
propiedades
que
relajan
al
organismo.
Muchas
tiendas
especializadas
en
remedios
naturales venden mezclas de
infusiones
diseadas
para
fomentar la relajacin y el sueo.

7. Realizar 10 min.
de
meditacin
antes de dormir o 6. Euroresidentes (2012) Poner
msica relajante, disminuye el
durante el da.
estrs y la angustia y ayuda al
paciente a dormir con mayor
facilidad.
7. En Buenas Manos (2013)
Produce una desactivacin fsica y
una
desactivacin
cognitiva,
liberando el estrs fsico y mental,
liberando
pensamientos
negativos y ayudando a aliviar el
dolor.

27

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

ETAPA
DE

EJECUCIN

28

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

La ejecucin del plan de cuidados se llev a cabo en el Servicio de

Ginecologa del Hospital Beln de Trujillo, los das 11 y 12 de noviembre del
presente ao, teniendo en cuenta la valoracin y los diagnsticos de
enfermera. La mayora de las intervenciones planificadas se cumplieron, en
un 85%, debido al poco tiempo que tuve programado para el Proceso de
Atencin de Enfermera, sin embargo, durante ese tiempo se brindaron
cuidados en diversos aspectos, como el control de las funciones vitales y
monitorizacin de la FCF, cuidados orientados a dar bienestar de comodidad
y confort, educacin sobre la enfermedad, higiene y la gestacin, dilogo,
entre otros y se le cumpli con el tratamiento indicado y se logr el inters y
la colaboracin de la paciente, estimulando a optar nuevas conductas y
qued satisfecha con los nuevos conocimientos brindados.

29

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

ETAPA
DE
EVALUACIN

30

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Evaluacin del Proceso de

Enfermera
Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del
proceso de enfermera a fin de asegurar la satisfaccin de los
Dominios y sus Clases afectados.
1.

Etapa de Valoracin: Para la recoleccin de datos se

utiliz las tcnicas de observacin, entrevista y examen fsico y
recoleccin de datos de la historia clnica de la paciente. Esta 1
etapa del PAE se realiz, contando con la colaboracin de la
paciente y la docente del curso, en donde el miedo a cometer
errores me brindaba inseguridad, por la inexperiencia, pero poco a
poco lo fui controlando.
En esta fase tiene como ltimo punto la organizacin de los datos
segn dominios y sus Clases alterados, lo cual realic teniendo
como base la Taxonoma de Diagnstico NANDA 2011 2014.

2. Etapa de Diagnstico de Enfermera: En esta 2 etapa del PAE

identifiqu los problemas Reales o Potenciales y los de Riesgo
basndome en las evidencias de la Valoracin, teniendo como
base la organizacin de los Datos segn Dominios, realizados con
la Taxonoma de Diagnsticos de Enfermera NANDA 2011 2014,
posteriormente fueron analizados haciendo uso de diversa
bibliografa para comparar las evidencias de dicha etiqueta
diagnstica y finalmente elaborar la Conclusin Diagnstica. En
esta fase la dificultad fue la tediosa tarea de buscar los anlisis de
las etiquetas diagnsticas.
3. Etapa de Planificacin: En esta 3 etapa prioric 2 problemas,
para as disear los planes de cuidado segn los diagnsticos
priorizados, en donde se disearon
estrategias dirigidas a
alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer las
necesidades de la paciente. La inexperiencia en las intervenciones
de enfermera hizo que me tome ms tiempo que en las otras
fases.
4. Etapa de Ejecucin: En esta fase se realizan las intervenciones
de enfermera de acuerdo al plan de cuidados, en donde los
objetivos no fueron logrados en su totalidad, ya que la visita a la
paciente fueron solo 2 das, sin embargo pude seguir las
indicaciones de la docente y aplicar mis conocimientos, adems
31

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

me satisfago la motivacin y estimulacin de la paciente a
adoptar nuevas conductas de salud para su cuidado personal y
durante su embarazo.
5. Etapa de Evaluacin: Se llev a cabo en forma simultnea en
cada una de las etapas del proceso de enfermera a fin de
asegurar la satisfaccin de las necesidades de la paciente y poder
as brindar una atencin de calidad con la colaboracin del
personal de salud, de la paciente y el de los familiares.

Evaluacin de Estructuras
Ambiente:
Iluminacin y Ventilacin: Adecuada iluminacin y ventilacin en el
servicio de Ginecologa, al realizar el examen fsico, la entrevista y al brindar
los cuidados de enfermera.
Higiene: El servicio de Ginecologa se encontraba en buenas condiciones
de limpieza.
Material, Instrumento y Equipo:

Gua de Entrevista

Gua de Examen Fsico

Hoja de Grfica de Funciones vitales

Lapiceros azul y rojo.

Estetoscopio

Tensimetro

Termmetro

Torundas de Algodn

Alcohol

Linterna

Baja Lenguas
32

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Guantes

Reloj

Organizacin
La Jefa de Enfermera del Servicio de Ginecologa y el

personal de

enfermera del Hospital Beln de Trujillo, se mostraron amables, cordiales y

me facilit la prctica, dejndome realizar libremente la valoracin de la
paciente y durante la ejecucin del Proceso de Atencin de Enfermera.

Evaluacin de Resultados
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Riesgo
de
la
Alteracin
de
la
dada materno/fetal
r/c
Invasin
patognica en tracto
uterino.

33

RESULTAD
OS
ESPERADO
S
La
paciente
mantendr

un
embarazo
ptimo.

RESULTADOS ALCANZADOS

De
las
7
intervenciones
planificadas se realizaron 6, las
cuales fueron realizadas con xito
y sin ninguna incomodidad; el
bao no fue accesible realizarlo,
pero s el cambio de ropa, la
paciente qued satisfecha con los
nuevos conocimientos brindados,
se pudo controlar la fiebre y las
molestias de la infeccin, al
monitoreo de la FCF se encontr
un valor dentro del rango normal,
lo que indica que el feto se
encuentra
en
ptimas
condiciones, se le cumpli con en

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

tratamiento indicado, todo ello
ayud a mantener un embarazo
ptimo.
Ansiedad r/c Proceso
hospitalario
e/p
dolor, angustia por
su
enfermedad,
miedo
y
preocupacin a las
consecuencias que
puedan repercutir en
su
embarazo,
conocimientos
deficientes sobre su
enfermedad.

34

La
paciente
controlar

la
ansiedad,
el dolor y
la
angustia.

De
las
7
intervenciones
planificadas se realizaron 5, que
fueron realizadas con xito, y las
otras 2 no se pudieron realizar
porque no fue accesible la bebida
relajante ni un equipo para que
pueda
escuchar
la
msica
relajante, pero de igual manera la
paciente
pudo
controlar
la
ansiedad
y
la
angustia
y
disminuir el dolor, quedndose en
reposo y aparentemente sin
molestias.

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Referencias Bibliogrficas
Bibliografa

NANDA

Internacional.

Diagnsticos

enfermeros:

Definiciones

Clasificacin 2012 2014 Ed. Elseveier. Espaa.

Canetti A, Garay M, Gonzlez P. Atencin Integral de la embarazada
adolescente. Revista Uruguaya de Enfermera, 1993; 1:17-21.
Kosier B, Erb G, Olivieri R. Enfermera Fundamental: Conceptos, procesos
y prctica. Cuarta Edicin. McGraw-Hill Interamericana. Barcelona, 1993.
Gua Peri natal, Ministerio de salud. Centro de Investigacin Peri natal
CEDIP. Primera Edicin Ao 2003
OPS-OMS, Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y
las adolescentes, con nfasis en salud sexual y reproductiva, abril 2000.
Ministerio de Salud, Gerencia de Adolescentes, Norma de Atencin
Integral en Salud de Adolescentes, 2003.
Editorial Mdica Panamericana. Blesedell Crepeau; Ellen S; Cohn A; Boyt
S. Terapia Ocupacional. 10ma ed. Buenos Aires. Editorial Mdica
Panamericana. 2008.
Ariza Olarte C; Daza de Caballero R. Calidad del Cuidado de Enfermera
en

el

Paciente

Hospitalizado.

ed.

Bogot.

Editorial

Pontifica

Universidad Javeriana. 2008.

Lembo AJ, Ullman SP. Constipation. In: Feldman M, Friedman LS,
Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 18.

35

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Linkografa

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http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias
%20y%20Emergencias/temp.pdf

http://www.asecma.org/attachments/article/158/Guia%20DAP.pdf

http://www.esmas.com/salud/saludfamiliar/adicciones/337593.html

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000468.htm

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/dolor/3_4.h
tml

http://es.wikihow.com/aliviar-el-dolor

http://www.ancam.org.mx/dos/docs/enf/CONF/Disposici%F3n%20para
%20mejorar%20la%20gesti%F3n%20de%20la%20propia%20por%20EEI
%20MARIA%20ELENA%20VERA%20LARIOS.pdf.

36

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

ANEXOS

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Dx

OBJETIVO

Riesgo
de
la
Alteraci
n de la
dada
materno/
fetal r/c
Invasin
patogni
ca
en
tracto
urinario.

38

INTERVENCIN

FUNDAMENTO CIENTFICO

1. Control de funciones
vitales,
especialmente
T
c/4h.

La
paciente
mantend
r
un
embaraz 2. Monitoreo de la FCF
o ptimo
c/4h.

3. Adm. de ATB en
horario.
a) Ceftriaxona 2gr. EV
c/24h.
b) Metamizol 1 amp
EV PRN T 38, 5
C.
c) Sulfato Ferroso 300
gr. 1 tab. 11 am. 4pm.
4. Mantener
ambientes
ventilados.

los

5. Hidratacin

oral.

EVALUACI
N
1. Reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales. La paciente
Expresan de manera inmediata los cambios mantuvo un
funcionales que suceden en el organismo.
embarazo
ptimo.
2. Comprueba la Fc y ritmo de los latidos del feto, que
puede variar como rpta del feto ante las
condiciones intrauterinas.
3. Antibioticoterapia:
a) Ceftriaxona: Inhibe la sntesis de pared celular
bacteriana.
b) Metamizol: Antipirtico analgsico, reduce la
sntesis de prostaglandinas proinflamatorias.
c) Sulfato Ferroso: Esencial para el transporte
de Hb as como para la transferencia de energa
en el organismo.
4. Las corrientes de aire hacen perder calor por
conveccin.
5. Proporciona lquidos y electrolitos necesarios para
compensar la prdida de sodio, potasio, fosfatos y
calcio, que se eliminan debido al sudor que se
provoca cuando hay hipertermia

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Dndole lquido
voluntad.

6. Bao y cambio de
ropa interior diario.
7. Orientacin
y
consejera
sobre
cuidados
en
la
higiene
y
la
gestacin.

Dx.

OBJETIVO

39

INTERVENCIN

6. Elimina las clulas muertas y bacterias que se han

acumulado. Tambin estimula la circulacin: un
bao templado dilata los vasos superficiales,
trayendo ms sangre y nutrientes a la piel.
7. Facilita un aprendizaje integral, mediante la
escucha atenta, l dialogo clido, ayudndole a la
adolescente a clarificar un problema o buscar
soluciones al mismo.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACI
N

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA

Ansiedad
r/c
Proceso
hospitalar
io
e/p
dolor,
angustia
por
su
enfermed
ad, miedo
y
preocupac
in a las
consecue
ncias que
puedan
repercutir
en
su
embarazo,
conocimie
ntos
deficiente
s sobre su
enfermed
ad.

40

La
paciente
controlar

la
ansiedad
y
la
angustia
y
disminuir

el
dolor.

1. Cambios de posicin
C/ 2h.

2. Terapia de Relajacin
y respiracin.

3. Arreglo
de
secar sudor.

cama,

1. Relaja y proporciona comodidad al pacte, evitan

mejora la circulacin de las zonas de contacto.
La
paciente
2. Alivian el dolor al reducir la tensin en los
control la
msculos. Puede ayudar a que el pacte se quede
dormido, a darle ms energa, a sentirse menos ansiedad y
cansado y ayuda a que otros mtodos para la angustia
y
aliviar el dolor funcionen mejor.
disminuy
3. Brinda comodidad y confort y favorece la el dolor.
tolerancia al dolor y a la vez la disminucin del
mismo.

4. Brindar un ambiente
tranquilo.

4. Evitar perturbar al pacte, mantiene tranquilo y

relajado.

5. Tomar
relajantes

bebidas

5. La leche contiene el Ca, lo que ayuda a aliviar un

estado de nerviosismo y fomenta la relajacin.

6. Escuchar
relajante

msica

6. Poner msica relajante, disminuye el estrs y la

angustia y ayuda al paciente a dormir con mayor
facilidad.

7. Realizar 10 min. de
meditacin antes de
dormir o durante el
da.

7. Produce una desactivacin fsica y una

desactivacin cognitiva, liberando el estrs fsico
y mental, liberando pensamientos negativos y
ayudando a aliviar el dolor.

PROCESO DE ATENCIN Y ENFERMERA