IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II

Kriteria EP
Dokumen
A. Tata kelola sarana Puskesmas:
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
2.1.1.
1. Bukti dokumen analisis pendirian Puskesmas,
Bukti hasil analisis pendirian Puskesmas,
2. Dokumen tataruang daerah,
3. Jumlah penduduk wilayan kerja Puskesmas,
Dokumen pelayanan kesehatan diwilayah
Puskesmas
4. Ijin operasional Puskesmas
2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
2.1.2.
1. Bukti dokumen persyaratan bangunan Puskesmas,
2.

Rekaman

Ketrangan

Wajib
Acuan Permenkes no.75
tahun 2014.

Denah Puskesmas,
Master plan Puskesmas,
3.
Denah persyaratan lingkungan Puskesmas,
2.1.3.
1.
Denah ruang- ruang pelayanan Puskesmas,
2.
Petunjuk kemasing- masing pelayanan,
Denah setiap tempat pelayanan,
3.
Tempat dan alur pelayanan penyandang cacat,
anak dan orang lanjut usia,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
2.1.4.
1. Daftar prasarana,
2. Rencana pemeliharaan sarana,
Jadual pemeliharaan prasarana,
Bukti dokumen pemeliharaan prasarana,
3. Jadual monitoring terhadap pemeliharaan


4.

5.

prasarana,
Dokumen hasil monitoring pemeliharaan
sarana,
Jadual monitoring fungsi prasarana
Puskesmas,
Dokumen hasil monitoring fungsi prasarana
Puskesmas,
Rencana tindak lanjut hasil monitoring,

Bukti tindak lanjut hasil

monitoring,

4. 4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)

2.1.5.
1. Daftar inventaris peralalatan medis sesuai
dengan pelayanan,
Daftar inventaris peralatan non medis sesuai
dengan pelayanan,
2. Jadual pemeliharaan peralatan medis,
Jadual pemeliharaan peralatan non medis,
3. Jadualmonitoring pemeliharaan peralatan
medis,
Jadual monitoring pemeliharaan peralatan non
medis,
Bukti hasil monitoring pemeliharaan peralatan
medis,
Bukti hasil monitoring pemeliharaan peralatan
non medis,
4. Jadual monitoring fungsi peralatan medis,
Jadual monitoring fungsi peralatan non medis,
Bukti hasil monitoring fungsi peralatan medis,
Bukti hasil monitoring fungsi peralatan non
medis,
5. Rencana tindak lanjut hasil monitoring perlatan Bukti tindak lanjut hasil
medis,
monitoring perlatan medis,
2

 Rencana tindak lanjut hasil monitoring

peralatan non medis,

Bukti tindak lanjut hasil

monitoring peralatan non
medis,

6.

Sertifikat kalibrasi alat ukur medis dan non medis,

Stiker bukti kalibrasi alat ukur medis dan non
medis,
7. Bukti dokumen perijinan peralatan medis dan non
medis,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
2.2.1.
1. Fotocopy ijasah dan sertifikat- sertifikat
pelatihan manajemen,
Surat pengangkatan menjadi kepala Puskesmas,
2. Persyaratan/ standar kepala Puskesmas,
3. Uraian tugas dan wewenang kepala Puskesmas,
4. Bukti analisis standar/ persyaratan kepala
Puskesmas,
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2)
2.2.2.
1. Dokumen hasil analisis tenaga,
Daftar kepegawaian,
2. Standar kompetensi masing- masing tenaga,
Analisis kompetensi masing- masing tenaga,
3. Dokumen bukti pemenuhan kebutuhan tenaga/
rencana pengembangan tenaga,
4. Uraian tugas dan wewenang setiap tenaga,
5. Fotocopy ijin dan sertifikat- sertifikat sesuai
dengan jenis ketenagaan (tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga lain)
2.3.3
1. Dilakukan evaluasi struktur organisasi setiap 6
bulan sekali,

Permenkes 971

 SOP., evaluasi struktur organisasi,

Rencana tindak lanjut hasil evaluasi struktur
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi struktur organisasi,
organisasi,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang struktur
2.3.1.
1. SK., kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota tentang
struktur organisasi Puskesmas,
Struktur organisasi Puskesmas,
Bagan organisasi Puskesmas,
2. SK., semua penanggungjawab UKM.,
3. Alur komunikasi dan koordinasi pada posisiposisi pada stuktur organisasi,
Bagan organisasi dengan alur komunikasi dan
koordinasi,
2.3.2.
1. Uraian tugas sesuai dengan struktur organisasi,
2. Dokumen hasil evaluasi terhadap uraian tugas (6
buan sekali),
SOP., evaluasi terhadap uraian tugas,
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
1. Standar kompetensi masing- masing tenaga,
Analisis kompetensi masing- masing tenaga,
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
2.3.5.
1. SK., orientasi semua karyawan baru,
SOP., orientasi karyawan baru,
2. Dokumen kurikulum pelatihan orientasi karyawan
baru,
Bukti dokumen laporan orientasi karyawan baru
(bila ada karyawan baru),
3. Dokumen kesempatan mengikuti seminar atau
meninjau ketempat lain,
4. 4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
4

2.3.6.

1.
2.

Visi, misi, tujuan, tatanilai,

SOP., mengkomunikasikan tujuan dan tatanilai
Puskesmas,
Dokumen mengkomuniasikan tujuan dan
tatanilai,
3. SOP.,meninjau ulang tatanilai dan tujuan
Puskesmas,
Bukti dokumen hasil meninjau ulang tatanilai
dan tujuan Puskesmas,
4. SOP., menilai kinerja Puskesmas sesuai dengan
visi, misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas,
Bukti dokumen penilaian kinerja dengan visi,
misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas,
5. 5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
2.3.7.
1. SOP., pengarahan kepala Puskesmas kepada
penanngungjawab dan pelaksana,
Bukti pengarahan kepala Puskesmas kepada
penanngungjawab dan pelaksana,
2. SOP., penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan,
Bukti dokumen penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan,
3. Dokumen struktur organisasi dan bagan
organisasi setiap setiap UKM,
4. SOP., pencatatan dan pelaporan,
Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan,
Bukti pelaporan,
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
2.3.8.
1. SK., kejelasan tanggungjawab kepala
Puskesmas, penanggungjawab memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
5

 Perencanaan memfasilitasi pembangunan

berwawasan kesehatan,
Bukti pelaksanaan memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
Instrumen evaluasi memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
Hasil evaluasi memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
2. SOP., memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan,
3. Bukti dokumen komunikasi penyelenggaraan UKM
dengan masyarakat,
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
2.3.9.
1. Dokumen hasil kajian akuntabilitas oleh kepala
Puskesmas dan penanggungjawab UKM, sesuai
dengan tujuan pelayanan, dan penyimpangan dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
Instrumen kajian dokumen hasil kajian
akuntabilitas oleh kepala Puskesmas dan
penanggungjawab UKM, sesuai dengan tujuan
pelayanan, dan penyimpangan dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
2. Kriteria pendelegasian wewenang dari kepala
Puskesmas,
Kriteria pendelegasian wewenang dari
penanggungjawab UKM Puskesmas kepada
pelaksana,
SK., pendelegasian wewenang kepala
Puskesmas,
SK., pendelegasian wewenang
penanggungjawab UKM.,
6

3.

SOP., memperoleh umpan balik dari pelaksana

kepada penanggungjawab untuk perbaikan
kinerja,
SOP., memperoleh umpan balik dari
penanggungawan kepada kepala Puskesmas
untuk perbaikan kinerja,
Bukti dokumen umpan balik dari pelaksana kepada
penanngungjawab, dan penanggungjawab kepada
kepala Puskesmas,

8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program

2.3.10.
1. Identifikasi pihak- pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
2. Uraian tugas dan wewenang terhadap pihakpihak terkait dalam penyelenggaraan UKM,
SK., peran dan tugas wewenang pihak- pihak
terkait dalam penyelenggaraan UKM,
3. Bukti dokumen komunikasi dan koordinasi
4. Instrumen evaluasi pihak- pihak terkait
terhadap peran sera pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
Hasil evaluasi pihak- pihak terkait terhadap peran
sera pihak terkait terkait dalam penyelenggaraan
UKM,
9. Tata kelola dokumen
2.3.11.
1. Panduan/ manual mutu/ kinerja Puskesmas,
2. Pedoman/ panduan kerja tiap- tiap UKM.,
Pedoman/ panduan kerja pelayanan,
3. SOP., semua pelaksanaan UKM,
SOP., semua pelaksanaan pelayanan,
7

4.

SK., Kebijaka pengendalian dokumen,

Pedoman pengendalian dokumen,
SOP., pengendalian dokumen,
5. SOP., penyusunan pedoman dan prosedur,
10. Komunikasi internal
2.3.12.
1. SK., pelaksanaan komunikasi internal disemua
tingkatmanajemen,
2. SOP., komunikasi internal,
4. Bukti dokumen komunikasi internal,
5. Rencana tindak lanjut hasil komunikasi internal,

Bukti tindak lanjut hasil

komunikasi internal,

11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan

2.3.13.
1. SOP., identifikasi dampak negatif kegiatan
Puskesmas
Identifikasi dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap dampak lingkungan,
Hasil- hasil identifikasi dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
2. Ketentuan tertulis pengelolaan resiko akibat
dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
Bukti dokumen pengelolaan dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
Dokumen laporan pengelolaan dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
3. Instrumen evaluasi terhadap gangguan/ dampak Bukti tindak lanjut
negatif terhadap lingkungan,
pencegahan untuk tidak
Bukti dokumen kegiatan hasil evaluasi terhadap
terjadi gangguan/ dampak
negatif terhadap lingkungan,
gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan,
Rencana tindak lanjut pencegahan untuk tidak
8

terjadi gangguan/ dampak negatif terhadap

lingkungan,
12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
2.3.14.
1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Data jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah Puskesmas,
2. Program kerja pembinaan jejaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Jadual pembinaan jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
3. Bukti dokumen pelaksanaan program pembinaan
jeraring dan jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah Puskesmas,
4. Rencana tindak lanjut hasil pembinaan jejaring dan Bukti tindak lanjut hasil
jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
pembinaan jejaring dan
Puskesmas,
jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah
Puskesmas,
5. Bukti dokumen pelaksanaan pembinaan jejaring
dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
Dokumen umpan balik kepada jejaring dan
jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas berdasarkan hasil pembinaan,
Dokumen laporan pembinaan kepada jejaring dan
jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
13. Pengelolaan keuangan
2.3.15.
1. Tim pengelola keuangan Puskesmas,
9

 Dokumen perencanaan anggaran Puskesmas,

Dokumen bukti penggunaan anggaran
Puskesmas,
Hasil monitoring penggunaan anggaran
Puskesmas,
2. SK., tanggungjawab pengelola keuangan
Puskesmas,
3. SOP., penggunaan anggaran dalam pelaksanaan
UKM dan pelayanan,
4. Dokumen pembukuan keuangan Puskesmas,
5. SOP., audit keuangan Puskesmas,
Pedoman audit keuangan Puskesmas
2.3.16.
1. SK.,petugas pengelola keuangan Puskesmas,
2. Uraian tugas dan wewenang pengelola
keuangan Puskesmas,
3. Standar/ peraturan pengelola keuangan Puskesmas,
Acuan pengelolaan keuangan Puskesmas,
4. Dokumen laporan pengelolaan keuangan
Puskesmas,
5. Instrumen audit keuangan Puskesmas,
Bukti tindak lanjut hasil
Dokumen hasil audit keuangan Puskesmas,
audit keuangan Puskesmas,
Rencana tindak lanjut hasil audit keuangan
Puskesmas,
14. Pengelolaan data dan infromasi
2.3.17.
1. Instrumen/ format identifikasi data dan informasi
Puskesmas,
Rekapan data dan informasi data dan informasi
Puskesmas,
2. SOP., pengumpulan data dan informasi
Puskesmas,
10

 SOP., penyimpanan data dan informasi

Puskesmas,
SOP., pencarian kembali data dan informasi,
3. SOP., Analisis data dan informasi,
Hasil analisis data dan informasi Puskesmas,
4. SOP., pelaporan dan pendistribusian informasi
kepada pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh,
5. Evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi
Puskesmas,
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap
pengelolaan data dan informasi Puskesmas,
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2.4.1.
1. SK., hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
2. Bukti dokumen sosialisasi hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,
3. SOP., mencerminkan penyelenggaraan
Puskesmas yang menhak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,
2.
3. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
2.4.2.
1. Peraturan internal Puskesmas dalam melaksanakan
pelayanan sesuai dengan visi,misi, tatanilai, dan
tujuan Puskesmas,
Peraturan internal Puskesmas dalam melaksanakan
UKM sesuai dengan visi,misi, tatanilai, dan tujuan
Puskesmas,

Bukti tindak lanjut hasil

evaluasi terhadap
pengelolaan data dan
informasi Puskesmas,

11

E. Kontrak dengan pihak ketiga:

1. 1. Dokumen kontrak/PKS
2.5.1.
1. SK., penunjukan pengelola kontrak pihak
ketiga,
2. Dokumen kontrak pihak ketiga,
3. Uraian peran dan tanggungjawab masingmasing pihak,
Tim pengelola kontrak pihak ketiga sesuai
dengan kulifikasi tenaga,
Indikator/ standar kinerja pihak ketiga,
SOP., bila terjadi ketidaksamaan/ beda
pendapat dengan pihak ketiga,
SOP., emutusan hubungan kerja dengan pihak
ketiga,
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.5.2.
1. Indikator dan standar kinerja pihak ketiga,
2. Dokumen hasil monitoring dan evaluasi pihak
ketiga,
3. Rencana tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi Bukti tindak lanjut hasil
pihak ketiga,
monitoring dan evaluasi
pihak ketiga,
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
2.6.1.
1. SK., penanggungjawab inventaris barang
Puskesmas,
2. Daftar inventaris barang untuk pelayanan,
Daftar inventaris barang UKM.,
3. Program kerja pemeliharan peralatan dan
prasarana pelayanan,
Program kerja pemeliharaan peralatan dan
prasarana UKM,
12

4.

Bukti dokumen rekaman pemeliharaan pemeliharan

peralatan dan prasarana pelayanan,
Bukti dokumen rekaman pemeliharaan peralatan
dan prasarana UKM,
5. Gudang peralatan yang masih bagus,
Gudang peralatan yang sudah tidak berfungsi,
Gudang peralatan habis pakai,
6. Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas,
Ceklist kebersihan lingkungan Puskesmas,
7. Rekaman pelaksanaan kebersihan Puskesmas
sesuai dengan program kerja,
8. Program kerja perawatan kendaraan roda 4,
Program kerja perawatan kendaraan roda 2,
9. Rekaman perawatan kendaraan roda 4,
Rekaman perawatan kendaraan roda 2,
10. Dokumen pelaporan barang inventaris,
Inventaris barang setiap ruangan,
2.

13