Anatomia Patologica

ANATOMIA PATOLOGICA
Mammella
Cuore
Cute
Endocrino
Gastrointestinale
Genitale
Linfatico
Polmone
SNC
Urinario
LA MAMMELLA cap 25 pag 1269

La mammella normale una ghiandola sudoripara modificata, ed da considerarsi come un
annesso cutaneo. caratterizzata dalla presenza di strutture ben definite:
Unit dotto-tubulare terminale:
Acini o dottuli: sono la terminazione della struttura ghiandolare; sono piccoli palloncini di
cellule cubiche che poggiano su una membrana basale.
Lobuli: sono gli aggregati di cellule inotorno agli acini, atte alla produzione di latte; svariati
adipociti sono in esse frammisti.
Dotto terminale.
Dotto segmentale.
Dotto galattoforo.
Seno galattoforo.
Tutti i dotti sono formati da epitelio colonnare alto che poggia su una membrana basale e cellule
mioepiteliali. La membrana basale costituita da connettivo reticolare mucopilisaccaridico PAS+.
EMA= antigene delle membrana epiteliale per evidenziare le cellule; FOSFATASI ALCALINA, ACTINA del muscolo liscio e antigene S-100 per evidenziare il mioepitelio.
Capezzolo:
Ghiandole sebacee: olocrine tutta la cellula si trasforma in secreto.
Ghiandole sudoripare: divise in apocrine (accumulo di secreto e distacco della zona) ed
eccrine (secreto normale la maggior parte).
Variazioni fisiologiche
Fase proliferativa: strutture piccole + connettivo denso + plasmacellule (sotto controllo
estroginico).
Fase secretoria: proliferazione ed aumento di volume dei duttuli e stroma edematoso.
Fase mestruale: infiltrato infiammatorio ed apoptosi.
Gravidanza: cellule piene di corpi lipidici + stroma molto ridotto.
Lattazione: globuli lipidici riempiono le cellule e i lumi dei dotti.
Menopausa: rimpicciolimento delle strutture lobulari. Il connettivo denso e poi adipe si
sostituisce alle ghiandole.
La ghiandola mammaria va spesso incontro a episodi di metaplasia eccrina e apocrina, riferito
soprattutto al periodo NON di lattazione, quando le ghiandole non dovrebbero produrre alcun tipo
di secreto.
2.0 Processi infiammatori
2.1.1 Mastite Acuta
alexys3 / S.U.N. Napoli
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La mastite acuta un processo flogistico a carico della mammella. raro, spesso associato a
formazione di ascessi. Si presenta, spesso, durante le prime fasi dellallattamento, per i traumi che
subisce il capezzolo e per le ulcere e le fissurazioni che si formano. La mastite da stafilococco tende
ad essere localizzta, mentre la mastite da strptococco tende ad essere diffusa.
2.1.2 Mastite Cronica
I processi flogistici cronici sono legati a:
TBC e sarcoidosi.
Mastite granulomatosa: prevalentemente in donne immunocompromesse o portatrici di protesi
mammarie.
Ascessi sub-areolari ricorrenti (nelle donne anziane).
2.2 Steatonecrosi
La steatonecrosi un processo flogistico post-traumatico, caratterizzato dalla necrosi liquefattiva
del tessuto adiposo; presente un ricco infiltrato infiammatorio linfocitario e macrofagico (presenza
di cellule schiumose). Si possono avere problemi per la diagnosi di CA mammario.
2.3 Mastite periduttale
Questo processo flogistico si riscontra soprattutto nelle donne anziane ed legato allectasia dei
dotti, legata ad infiltrazione dellepitelio squamoso cheratinizzante del capezzolo nei dotti. La
presenza di cheratina evoca una risposta infiammatoria con forte edemA (lesione palpabile) e
dolore. Sono comuni sovrainfezioni batteriche.
3.0 Alterazioni fibrocistiche
Non tutta la mammella matura contemporaneamente; ci determina la preseza di alterazioni
morfologiche che non regrediscono pi. Si ha, quindi, una mastopatia fibrocistica. Si pensava
fosse una lesione precancerosa, ma si scoperto che non lo pi. Questa si presenta in 3 forme
specifiche:
Cisti: ununica macrocisti o lesioni multifocali. La lesione caratterizzata da dilatazione cistica
dei dotti e dei lobuli, con un aumento discreto della consistenza. Le cisti sono rivestite da
epitelio apocrino (epitelio di Recli alto, con cellule eosinofile e nucleo centrale).
Fibrosi: rottura delle cisti e versamento del materiale nello stroma adiacente; la flogosi che ne
consegue comporta una fibrosi dello stroma.
Adenosi: aumento del numero di acini per lobulo; si pu verificare in gravidanza. Se si ha
fibrosi contemporanea, si ha un aumento dello stroma fibroso ed aumento degli acini. La
struttura diventa dura e sclerotica; questo processo prende il nome di Adenosi Sclerosante.
Esiste una forma giovanile di M.F., definita papillomatosi giovanile, ove le cisti possono
raggiungere diametro di 12-15 cm., facilmente risolvibile con lescissione chirurgica (mastopatia
complessa).
4.0 Tumori epiteliali benigni
4.1 Adenomi Puri
Si tratta, in genere, di lesioni solitarie localizzate in corrispondenza dei dotti galattofori principali o
dei seni galattofori. Si presentano come secrezioni sirerose od ematiche spontanee. Possono essere
masse palpabili o aree radiodense. Questo sono frequentemente sede di metaplasia apocrina. Il
tumorepu andare incontro ad infarto per torsione del peduncolo. Sono di vari tipi:
Tubulari.
Duttali.
Adenoepitelioma
Adenoma del capezzolo.
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4.2 Fibroadenomi
I Fibroadenomi sono i tumori pi frequenti fino ai 25 anni.1 Sono neoplasie caratterizzate da una
doppia componente: ghiandolare e stromale. Si distinguono in intracanalicolari ed
extracanalicolari. Il F. cresce come un nodulo rotondeggiante, solitamente ben circoscritto e mobile
rispetto al tessuto mammario circostante. Istologicamente caratterizzato da un delicato stroma
fibroblastico, contenente strutture ghiandolari e spazi cistici con rivestimento epiteliale. Sono
sensibili agli stimoli ormonali endogeni.
4.3 Tumori Filloidi
I Tumori Filloidi, al pari del fibroadenomi, sono tumori del tessuto stromale specializzato,
caratterizzato dalla componente neoplastica ghiandolare e stromale. Sono costituiti da masse
digitiformi con aspetto simil-fogliaceo facili errori di escissione chirurgica. Questi hanno una
prognosi molto favorevole e tra essi solo il 5% associato a malignit. I fattori pi importanti per
distinguerli da lesioni maligne sono: numero di mitosi per campo (>3 a 400 ingrandimenti), margini
e atipia stromale.
5.0 Tumori maligni
I tumori maligni della mammella sono essenzialmente CA. hanno una frequenza del 5% e varia
etiologia: virale, predisposizione genetica e fattori ormonali; incidono, inoltre, maggiormente in
donne nullipare o in donne che hanno gravidanze in et superiore ai 30 anni. Sono presenti al 50%
al QSE, cui legata linfiltrazione del legamento del Cooper con conseguente retrazione ed aspetto
della cute a buccia darancia. In generale sono noduli unici, lignei, facili da tagliare.
5.1 CA della mammella
Il CA mammario pu generare sia dai lobuli che dai dotti, con una fase intraghiandolare ed
extraghiandolare; ogni CA definito in situ se la parete alvelore/tubulare resta integra (membrana
basale e mioepitelio continui); al contrario, se la parete infiltrata, si definisce CA infiltrante.
I CA pi frequenti sono quelli duttali.
I fattori che influenzano la comparsa del carcinoma mammario sono:
Precocit del menarca;
Ritardo della menopausa;
Gravidanze in et avanzata;
Obesit.
La maggiore durata del periodo fecondo della vita femminile si associa ad una maggiore incidenza
di carcinoma della mammella. Estrogeni, progesteroni e prolattina giocano un ruolo
fondamentale nella genesi del carcinoma mammario.
La prolattina o anche somatomammotropina corionica umana (hCS, human chorionic
somatomammotropin) un ormone Gh-like.prodotto dal sinciziotrofoblasto presente in
grandi quantit nel sangue materno ma ne passa poco al feto. Si comporta come lormone
della crescita della gravidanza. Determina ritenzione di Azoto (per la produzione di
proteine), K+ e Ca2+; stimola la lipolisi e riduce lutilizzazione del Glucosio nella madre,
facilitandone il passaggio al sangue fetale. Le sue quantit sono proporzionali alla grandezza
della placenta. Bassi livelli di hCS sono segno di insufficienza placentare.
Gli estrogeni e i progesteroni sono i principali responsabili delleffetto stimolatorio sulle cellule del
carcinoma mammario; lattivit proliferativa minore nel periodo pre-ovulatorio (quando pi alto
lestrogeno) in confronto al periodo post-ovulatorio, nel corso del quale si presenta un innalzamento
del progesterone e lestrogeno si abbassa progressivamente teoria estroprogestinica.
Lobesit, se presente durante il menarca, associata ad un minore rischio dincidenza del
carcinoma mammario, infatti la produzione di estrogeni da parte degli adipociti, dovuta alla
trasformazione degli androgeni surrenalici in estrogeni, pu indurre la comparsa di cicli
anovulatori con conseguente riduzione degli estrogeni e del progesterone con conseguente
1
Dai 25 ai 35 prevale la malattia fibrocistica; dai 35 in poi prevale il CA.
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diminuzione delleffetto stimolatorio; al contrario, in post-menopausa, invece, lobesit associata

alla presenza in circolo di ormoni stimolanti.
Il carcinoma mammario pu essere ormone-dipendente e non.
Sul DNA esistono sequenze ERE (estrogen responsive element), cui legato il Domain
Binding Domain, un dominio cui legato un altro dominio importante detto AF1
(Activitang Factor 1) e AF2; questi domini, soprattutto lAF2, a riposo sono legati a dei
repressori perch hanno attivit deacetilasica; se presente lestrogeno, si lega ad una
acetilasi che acetilizzano listone di DNA interessato e si avvia la trascrizione (listone
acetilizzato presenta un alto ingombro sterico e non pu essere chiuso in cromatina).
Il carcinoma mammario presenta una elevata familiarit, specialmente se pre-menopausa
bilaterale. Esiste la possibilit di effettuare un test per controllare i fattori di trascrizione per le
proteine che effettuano la riparazione del DNA, chiamati prest-cancer ; se questi risultano mutati,
si ha una alta probabilit di sviluppare un carcinoma mammario. Spesso una delle terapie migliori
per il carcinoma mammario leliminazione della fonte di ormoni (isterectomia). Per fare ci,
bisogna effettuare un controllo dei recettori delle cellule della mammella per gli estrogeni e per i
progesteroni. Se la mammella risulta avere Status + per i recettori degli estrogeni e progesterone,
esiste l80% di probabilit che questo sia un tumore ormone-dipendente. Da notare, inoltre, che
lestradiolo stimola la sintesi del recettore del progesterone, quindi il recettore del progesterone
estradiolo-dipendente.
Se i recettori hanno Status -, il tumore non ormone-dipendente. Tutti i tumori ormono-dipendenti
hanno prognosi favorevole se si elimina la sorgente del tumore. La cura delezione luso di
medicinali ormono-simili, in modo da inibire la funzionalit ipotalamica. Il tamoxifen un
farmaco importantissimo , in quanto blocca laromatasi, enzima che trasforma gli androgeni in
estrogeni nella cellula della granulosa. I farmaci devono essere, inoltre, protettive nei confronti di
infarto e osteoporosi.
5.1.1 CA duttali NON infiltranti
I CA duttali non infiltranti sono principalmente di due tipi:
CA papillare: caratterizzato da protusioni bulbose mancanti di asse fibrovascolare, spesso con
complesse disposizioni intraduttali.
Comedocarcinoma (CA duttale): caratterizzto dalla presenza di lamine solide e cellule
maligne ad alto grado e da necrosi centrale con microcalcificazioni. Il materiale necrotico
appare come un comedone e tende a fuoriuscire dal dotto durante il taglio.
5.1.2 CA duttali infiltranti
I CA duttali infiltranti sono, in genere, noduli di 1-2 cm di diametro e sono divisi in diversi tipi
istopatologici:
CA papillare infiltrante: mostra una architettura papillare; le papille presentano cellule
maligne aggregate che invadono liberamente lo stroma; ha ottima prognosi.
CA scirroso: le cellule maligne sono aggregate in nidi solidi, tubuli e cordoni che si
anastomizzano tra loro; questo CA tipico per il notevole aumento di stroma fibroso che
conferisce un aspetto ligneo; linvasione vascolare, linfatica e prineurale molto visibile; ha
prognosi sfavorevole.; associato, spesso, a retrazione del capezzolo.
CA di Paget: insorge nei dotti escretori principali ed interessa la cute del capezzolo e
dellareola; laspetto macroscopico consiste in fissurazioni ed ulcerazioni della cute da cui
fuoriesce, spesso, un gemizio sanguigno (segno prognostico sfavorevole); laspetto istologico
linteressamento dellepidermide da parte di cellule maligne (di Paget hanno citoplasma chiaro
e abbondante e nuclei con nucleoli prominenti).
CA muciparo: una forma assai rara, presente nelle donne anziane. Si presenta come una
massa morbida, soffice, con colorito grigio-bluastro. Istologicamente presente una grande
quantit di mucina amorfa che disseca i tessuti circostanti.
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CA midollare: caratterizzato dallassenza di stroma fibroso tipico dei CA duttali infiltranti, ed

ha aspetto soffice ed cedevole al taglio. Le cellule neoplastiche sono grandi con ampio
citoplasma e nuclei vescicolosi. presente un cospicuo infiltrato di linfociti e plasmacellule.
5.2 Forme rare di CA duttali
CA sebaceo.
CA tubulare.
CA adenoideo cistico (cilindroma).
CA metaplastico (squamoso-cartilagineo).
CA infiammatorio.
CA dei bambini.
CA maschile: forma spontanea rara; frequente in soggetti che fanno terapia estrogenica per
CA prostatici.
5.3.1 CA lobulari NON infiltrante

costituito dalla proliferazione, in uno o pi dotti o acini, di cellule rotondeggianti poco pi grandi
di quelle normali, scarsamente coese fra loro, con nuclei abbastanza regolari; larchitettura
circostante e i lobuli colpiti restano riconoscibili.
5.3.2 CA lobulari infiltranti
Il CA lobulare infiltrante si manifesta come una lesione addensata, scarsamente delimitata,
costituita da celluletumorali disposte in fila indiana, disperse in uno stroma fibroso (a volte
scirroso).
I CA hanno metastasi per via linfatica (soprattutto ai linfonodi ascellari sup., medi e profondi: 1,
2 e 3 grado, sopra-sottoclavicolari, cerviali, retrosternali, mediastinici e parailari e paraortici, al
tratto digerente). Si tendeva ad asportare tutti i linfonodi ascellari, ma per il problema del
linfoedema del braccio, si ricorre alla ricerca del linfonodo sentinella: se i linfonodo presenta
metastasi nel seno marginale, non si superata la barriera linfonodale. Se le cellule neoplastiche
sono presenti nella midolare, allora hanno attecchito ed hanno superato la barriera linfonodale.
Le metastasi a distanza sono alla cute, allo scheletro, al polmone, pleura, fegato, milza, ginocchio e
gomito.
La prognosi buona (80% a 5 anni) nelle donne trattate.
Fattori prognostici negativi:
Diametro >4cm.
Edema infiammatorio certo
Malignit istologica.
Infiltrazione del capezzolo.
Invasione linfonodi ascellari ed interni.
Fattori biologici: et, familiarit, bilateralit.
Immunostiochimica: positivit al marcatore cinetico KI67, presenza dei recettori + per
estrogeni.
Genetica: C-ERB2
Diagnosi
Autopalpazione: dolore, mobilit.
Secrezioni.
Ecogradia mammaria (pre-menopausa).
Mammografia (post-menopausa).
FNAB.
CUORE
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1.0 Cardiopatia Ischemica

Con il termine di cardiopatia ischemica sintende uno spettro di patologie insorte in seguito ad
ischemia: condizione di squilibrio tra fabbisogno di sangue ossigenato ed apporto ematico.2 Nel
90% dei casi, la causa risiede in una riduzione del flusso ematico coronario. La stenosi o
locclusione di natura aterosclerotica la principale responsabile dellischemia miocardica, tant
che si parla di coronaropatia o cardiopatia coronarica.3
Pi del 90% dei pazienti con CI hanno lesioni aterosclerotiche coronariche stenosanti in stadio
avanzato, definite ostruzioni stabili; dato che il flusso insufficiente quando locclusione supera il
90% del lume, la CI caratterizzata da modificazioni repentine della placca aterosclerotica, legate a
fissurazione o ulcerazione, assottigliamento della capsula e rottura; queste condizioni
determinano attivazione della coagulazione che determina la formazione di un trombo che pu
occludere il lume della coronaria 4; lateroma, inoltre, pu andare incontro a emorragie interne, con
il risultato di un aumento di volume della placca. Il problema principale, , fondamentalmente,
legato alla velocit di formazione delle placche e delle ostruzioni, perch occlusioni severe, ma
lente, fanno s che si sviluppino circoli collaterali.
Un altro meccanismo importante di ostacolo al flusso legato alla vasocostrizione che pu
avvernire mediante diversi meccanismi:
Agonisti arenergici stimolanti.
Fattori rilasciati dalle piastrine (trombossano A2).
Alterato rilascio di sostanze vasodilatatrici (NO) rispetto a sostanze vasocostrittrici (endotelina),
legato allalterazione funzionale dellendotelio legato allateroma.
Mediatori rilasciati da cellule infiammatorie quali i mastociti.
In generale le alterazioni principali per la genesi di una CI sono:
Ateroslerosi coronarica.
Vasospasmo.
Aggregazione piastrinica allinterno del lume.
Malattie coronariche.
Alterazioni emodinamiche.
Le sindromi ischemiche sono varie e legate allestensione del danno e alla risposta del miocardio:
Angina pectoris
Infarto del miocardio.
Cardiopatia ischemica cronica.
Morte improvvisa cardiaca.
2.0 Angina pectoris

Langina pectoris una sindrome clinica caratterizzata da attacchi parossistici di dolore acuto
precordiale (definito come oppressivo, come una pugnalata, da compressione, soffocante). Questa
Lischemia si traduce anche con ridotta disponibili di substrati nutritizi ed uninadeguata eliminazione dei metabiliti.
Altre alterazioni, quali lo shock ipovolemico, tachicardie, sforzi intensi ed altro, possono determinare ischemia.
4
Locclusione pu avvenire anche a valle del trombo mediante un embolo.
3
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causata da una ischemia breve, della durata di 15 sec. a 15 min. Esistono tre tipi di angina: angina
stabile, angina variante o di Prinzmental, angina instabile o ingravescente.
2.1 Angina stabile
Langina stabile la forma pi frequente, denominata anche angina pectoris tipica. legata ad
aterosclerosi coronarica stenosante cronica, responsabile della riduzione del flusso, se aumenta la
richiesta; , quindi, legata a sforzi e il dolore si arresta a riposo, o con luso di potenti vasodilatatori
come la nitroglicerina (che riduce anche il lavoro cardiaco per vasodilatazione periferica).
caratterizzata da un sottoslivellamento di ST.
2.2 Angina variabile di Prinzmental
Langina variabile di Prinzmental insorge a riposo ed caratterizzata da vasospasmo; gli attacchi di
angina non sono legati a sforzi e rispondono a vasodilatatori e Ca2+ antagonisti; caratterizzata da
un sopraslivellamento di ST.
2.3 Angina instabile o ingravescente
Langina instabile una condizione caratterizzata da attacchi di dolore sempre pi frequenti e legati
a sforzi sempre meno duri. Questa indotta da lesioni della placca aterosclerotica, con
sovrapposizione di trombosi (ed embolie) e vasospasmo. anche definita come angina
preinfartuale o insufficienza coronarica acuta.
3.0 Infarto del miocardio
Linfarto acuto del miocardio la forma di CI pi diffusa ed una delle principali cause di morte.
Colpisce maggiormente gli uomini (le donne, invece, sono pi colpite dopo la menopausa) e il
rischio aumenta con lavanzameto dellet. Linfarto diviso in subendocardico e transmurale.
Linfarto , inizialmente, sempre subendocardico, perch lapporto ematico avviene per diffusione
attraverso la parete miocardica. Questi pu estendersi a fronte donda su tutta la parete o essere
direttamente transmurale, se locclusione dellarteria completa ed istantanea.5
Le cause principali di infarto del miocardio sono: aterosclerosi, trombosi o embolia, ipoperfusione
ed arteriti.
In base allarteria colpita, si inquadrano zone specifiche di miocardio infartuato:
Coronaria Sinistra Anteriore Discendente: parete anteriore del ventricolo sx; porzione
anteriore del setto interventricolare; apice.
Coronaria Destra: parete postero/inferiore del ventricolo sx; parete posteriore del setto
interventricolare; parete libera del ventricolo dx.
Coronaria Cinconflessa Sinistra: parete laterale del ventricolo sx tranne lapice.
Alterazioni macroscopiche
Le alterazioni macroscopiche dellinfarto possono essere studiate mediante colorazione con CTT
(trifeniltetrazolio), perch larea infartuata, in cui le deidrogenasi sono assenti per diffusione,
perch le membrane sono rotte, appare chiara; la zona non infartuata, in cui le deidrogenasi sono
presenti, appare di colore rosso-scuro.
12-15 ore dopo:
Pallore di area infartuata.
36 ore dopo:
Emorragia attorno al pallore.
3-4 gioni dopo:
Tutto + evidente.
1 settimana dopo:
Zona che diventa necrotica e di colore giallo.
6 settimane dopo:
Tessuto fibroso infartuato sostituito da tessuto fibroso cicatriziale.
Alterazioni microscopiche
3-5 ore dopo:
Edema delle fibrocellule muscolari (assenza di danno reversibile); con
5
Esiste una zona di tessuto subendocardico che non viene mai colpita ed ha spessore di circa 0,1 mm, legata alla
diffusione ematica dallinterno delle cavit cardiache.
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colorazioni speciali i danni sono quasi assenti.

Eosinofilia del citoplasma e citoplasma granulare: segno di sofferenza
cellulare e necrosi iniziale.
12 ore dopo:
Infiltrazione di PMN; presenza di fibrocellule ondulate (le cellule sane
in sistole stirano le cellule morte e sembrano ondulate).
24 ore dopo:
Imponente infiltrato di PMN tra le fibre necrotiche (assenza di nuclei).
48-60 ore dopo:
Imponente infiltrato leucocitario e necrosi ancor pi evidente
(eliminazione del tessuto morto in corso).
2-3 giorni dopo:
Assenza tessuto muscolare e visibile necrosi delle cellule infiammatorie.
10 giorni dopo:
Comparsa di fibroblasti.
1-2 settimane dopo:
Produzione di collageno; il tessuto diviene fibroso.
6 settimane dopo:
Formazione di tessuto cicatriziale.
La perdita cellulare legata solo inizialmente alla necrosi, perch prevalgono, in seguito, fenomeni
apoptotici.
6 ore dopo:
La riperfusione, sia naturale che mediante terapia trombolitica, pu determinare restitutio ad

integrum se avviene nel giro di 15-20 min. prima. Gli esiti della perfusione sono diversi:
Riperfusione (lesione reversibile, se avviene presto).
Lesione irreversibile:
Non riperfusione: Infarto.
Riperfusione:
Emorragia intralesionale.
Necrosi con bande di contrazione.
Le manifestazioni strutturali irreversibili si manifestano dopo 20-40 minuti nel miocardio
gravemente ischemico.
Le conseguenze principali di un infarto sono:
Insufficienza cardiaca.
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Disturbi della conduzione e del ritmo.

Pericardite fibrinosa.
Rottura di cuore.
Dissociazione elettromeccanica.
Scompenso cardicaco congestizio (tardiva).
Trombosi murale.
Aneurisma ventricolare.
I pazienti si presentano con dolore precordiale, polso debole ed accelerato, dispnea (con edema
polmonare).
necessaria lanalisi enzimatica di CK-MB (isoforma cardiaca di creatinichinasi; si esaurisce nel
giro di 72 ore), LDH, TnI e TnT (si esauriscono nel giro di 7-8 giorni).
4.0 Cardiopatia ischemica cronica
Sono presenti danni da ischemia di lunga data: zone cicatriziali, esiti di pericardite fibrinosa e
fibrosi intersiziale; sono presenti, spesso, aderenze tra i foglietti pericardici. quasi sempre
presente una stenosi coronarica cronica.
5.0 Morte cardiaca improvvisa
definito, anche, come decesso inaspettato per cause cardiache. Si pu verificare entro unora
dai primi sintomi, ma pu presentarsi anche in pazienti asintomatici. dovuto ad arresto cardiaco
per improvvisa insorgenza di gravi aritmie scatenate da ischemia.
I tumori del cuore
Le neoplasie primitive del cuore sono estremamente rare, mentre si osservano metastasi cardiache
nel 5% dei casi di pazienti deceduti per CA.
1.0 Mixoma
I mixomi sono i tumori pi frequenti negli adulti. Il 90% insorge negli atri, spt in quello sx
(rapporto sx-dx 4:1). presente, spesso, in associazione con la sindrome di Carney, caratterizzata
da mixomi extra-intracerdiaci multipli, macchie cutanee e uperattivit endocrina; una patologia
genetica a trasmissione autosomica dominante; ha una elevata tendenza vasoformativa.
Macroscopicamente:
una neoplasia generalmente singola, con diametro da 1 a 10 cm. Si presenta, spesso, peduncolato
(pu istruire le valvole, con gravi insufficenze). una lesione rotondeggiante, friabile e gelatinosa.
Istologicamente:
Rivestimento di cellule endoteliali.
Cellule lepidiche (mixomatose globose).
Abbondante stoma di sostanza fondamentale, ricca di mucopolisaccaridi acidi.
Poche stutture simil-ghiandolari.
2.0 Lipomi
Il lipoma una neoplasia benigna che pu insorgere in sede subendocardica, subpericardica o nel
contesto del tessuto miocardico. una lesione caratterizzata da margini mal definiti e pu causare,
spesso, ostruzioni ed aritmie. Si localizza, in genere, nel ventricolo sx.
3.0 Fibroblastoma papillifero
Il fibroblastoma paillifero una lesione simile al mixoma, ma non rappresenta una neoplasia,
quanto un trombo ben organizzato. Si presenta, spesso, sulla faccia atriale delle mitriale e tricuspide
e sulla faccia ventricolare delle semilunari. Sono lesionoi con diametro variabile, in media di 1 cm.
4.0 Rabdomiomi
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I rabdomiomi sono neoplasie frequenti nella prima e nella seconda infanzia, diagnosticati, in genere,
nel primo anno di vita.
Sono masse bianco-grigiastre, di piccole dimensioni, protrudenti verso le cavit. Sono caratterizzate
dalle cellule a ragno: grosse cellule rotonde o poligonali, con numerosi vacuoli carichi di glicogeno
disposti in periferia, separati da strie citoplasmatiche che uniscono il sarcolemma al nucleo, situato
pi centralmente.
associato, frequentemente, alla sclerosi tuberosa.
1.0 Malattie del Miocardio cap. 13 pag 677
Il cuore pesa, nelluomo 300-350 g e nella donna 250-300 g.
Lo spessore medio della parete libera ventricolare dx 0,3-0,5 cm.
Lo spessore medio della parete libera ventricolare sx 1,3-1,5 cm.
Ipertrofia: aumento del peso (spessore) ventricolare.
Dilatazione: aumento delle dimensioni delle camere ventricolari.
Cardiomegalia: aumento globale di peso e volume (ipertrofia + dilatazione).
Costituenti del cuore
Miocardio: cellule singole (miociti), organizzati in sincizi di fibre ramificate ed anastomizzate.
Cellule di Purkinjie: cellule specializzate nella conduzione elettrica, si organizzano nel nodo
SA, AV, fascio di His e fibre di Purkinjie.
Cellule endoteliali.
Tessuto connettivo.
Rare cellule infiammatorie.
Le malattie del miocardio sono anche definite cardiomiopatie e sono divise in idiopatiche e
malattie ad eziologia nota (o associata a disordini sistemici).
Il metodo dindagine migliore per il tessuto miocardico la biopsia endomiocardica, che si
effettua con il biotomo che, con delle pinze, preleva frammenti di tessuto.
Vene giugulari o femorali per ventricolo dx.
Arterie femorali o succlavia per ventricolo sx.
Le cause pi diffuse di patologie del miocardio sono:
Infettive.
Abuso di alcool (effetto tossico dellacetaldeide).
Deficienza di Tiamina (vit. B6), che detrmina il beri-beri.
Cardiomiopatia peripartum: legata agli stress emodinamici che il cuore subisce durante la
gravidanza.
Influenze genetiche (alterazioni proteiche).
Patologie sistemiche (metaboliche, autoimmuni, etc.).
1.1 Cardiomiopatia dilatativa
la forma pi frequente (90%), con incidenza maggiore tra 20 e 60 anni.
Morfologia:
Il cuore si presenta aumentato di volume di 2 o 3 volte, con consistenza flaccida e tutte le cavit
sono dilatate, per riduzione della contrattilit miocardica.
Istologia:
Cellule ipertrofiche con nuclei ingranditi e molte sono assottigliate e stirate. presente fibrosi
interstiziale ed endocardica. Sono evidenti cicatrici fibrose, epressione di riparazione di un danno
ischemico.
Sono frequenti i trombi murali.
Clinica:
Insufficienza cardiaca congestizia.
Aritmie letali.
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1.2 Cardiomiopatia Ipertrofica

La cardiomiopatia ipertrofica meno frequente. anche definita stenosi sub-aortica ipertrofica
idiopatica. una patologia su base genetica (aut. dom.). caratterizzata da mutazioni verso tutti e
quattro i geni che codificano per le proteine cardiache: miosina, troponina, tropomiosia e proteina C
legante la miosina.
Morfologia:
Cuore aumentato di peso ed in stato di ipercontrazione, legato a massiva ipertofia senza
dilatazione, in contrasto con lo strato di iper-contrazione muscolare della forma dilatativa.
Lipertofia pu essere solo settale, asimmetrica, o interesaare tutte le pareti, simmetrica. La
camera ventricolare sx assume un tipico aspetto a banana.
Istologia:
Estesa ipertrofia miocitaria.
Disarrangiamento strutturale di fasci di miociti e degli elementi contrattili (miocardial disarray).
Fibrosi interstiziale e sostitutiva.
Clinica:
La diminuzione del volume cavitario e una scarsa compliance parietale con riduzione del
riempimento diastolico e decremento della gettata cardiaca, determina insufficienza.
1.3 Cardiomiopatia Restrittiva
una forma rara. in forma idiopatica o legata ad alterazioni quali amiloidosi, sarcoidosi, tumori e
alterazioni del metabolismo. Questa patologia legata al deficit di rilasciamento diastolico e
deficit del riempimento ventricolare.
Morfologia:
I ventricoli hanno dimensioni quasi normali e le cavit non sono dilatate. Il miocardio ha
consistenza aumentata. frequente la dilatazione di entrambi gli atri.
Istologicamente:
presente fibrosi interstiziale, a distribuzione irregolare o diffusa, da minima a diffusa.
Clinica:
Alterazioni emodinamiche in senso retrogrado (dispnea, turgore delle giugular etc..).
Astenia.
2.0 Malattie specifiche del muscolo cardiaco
2.1 Miocarditi
Le miocarditi sono un insieme di processi infiammatori del miocardio che determina un danno ai
miociti cardiaci. presente, sempre, un infiltrato flogistico, associato a necrosi non ischemica. Gli
agenti eziologici possono essere:
Infettivi: invasione diretta, produzione di cardiotossine, cross-reattivit anticorpale ed umorale.
Agenti non infettivi: sostanze tossiche, metaboliti, farmaci, altre sostanze chimiche.
Reazioni di ipersensibilit o autoimmunitarie: allergie, LES.
Le miocarditi sono, in genere, malattie a decorso acuto e leziologia ed il meccanismo patogeno
varia in base alle aree geografiche e allagente; una buona percentuale di miocarditi evolve verso
una cardiomiopatia dilatativa.
Morfologia:
Il cuore si presenta normale o appena dilatato; pu essere ipertrofico. Le lesioni possono essere
diffuse o focali.
Il micardio ha consistenza flaccida ed ha aspetto variegato per lalternarsi di aree pallide e focolai
emorragici.
Istologia:
Infiltrato flogistico con necrosi focale e non ischemica (sono infiltrati perivascolari ed interstiziali).
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Presenza di fibrosi interstiziale focale o diffusa.

Le forme autoimmuni sono legate a infiltrato eosinofilo.
Clinica:
Forme asintomatiche.
Forme acute: insufficienza cardiaca improvvisa e aritmie e/o morte improvvisa.
Forme croniche: sono rare ed caratterizzate da insufficienza progressiva.
2.2 Miocardite virale
La forma virale , in genere, una forma acuta, ed la forma pi frequente. Linfiltrato
mononucleato e la necrosi pi o meno diffusa. Il periodo di latenza di diverse settimane.
Mediante tecniche di immunoistochimica possibile ricercare il DNA virale integrato nei miociti.
Gli agenti eziologici pi comuni sono:
Coxsackie A e B.
Influenza.
Poliomielite.
2.3 Miocardite batterica
La miocardite batterica caratterizzata da un carattere fortemente purulento, legato alla presenza di
numerosi ascessi. Gli agenti etiologici pi frequenti sono:
Cocchi.
Corynebacterium Diphteriae.
Malattia di Lyme da Borriella Burgdorferi.
2.4 Miocarditi fungine e protozoarie
Sono legate a diversi agenti etiologici quali:
Tripanosoma Cruzi nella malattia di Chagas (riscontrabile nei miociti).
Toxoplasmosi.
2.5 Miocardite a cellule giganti
una rara variante ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da esteso infiltrato linfocitario, costituito
da cellule giganti multinucleate, frammisti a linfociti, eosinofiuli, plasmacellule, macrofagi;
associata a focolai diffusi di necrosi miocitaria.
La prognosi per lo pi infausta.
2.6 Febbre reumatica e cardiopatia reumatica
Questa patologia legata ad infezioni pregresse del cavo oro-faringeo da Streptococco -emolitico
di gruppo A.
La FR si presenta a distanza di giorni dalla forma pseudo-influenzale ed caratterizzata da:
Febbre.
Poliatrite migrante delle grosse articolazioni.
Cardite
Noduli sottocutanei.
Corea di Sydenham.
La cardiopatia reumatica la sequela caratterizzata da alterazioni fibrose deformanti (della parete
e delle valvole), che condizionano una insufficienza funzionale permanente, a volte anche grave;
tende a svilupparsi dopo decenni.
Fase acuta
Disseminazione di lesioni infiammatorie a focolai.
Corpi di Aschoff: focolai di necrosi fibrinoide circondati da linfociti, plasmacellule, macrofagi.
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Cellule di Anitschkow: istiociti attivati giganti e rigonfi; hanno citoplasma abbondante,

amfofilo, con nucelo centrale, rotondo o ovoidale, con cromatina disposta centralmente in modo
sottile ed ondulato, definito a bruco.
Verruche valvolari: piccole vegetazioni friabili su focolai di necrosi fibrinoide disposte lungo i
margini valvolari.
Placche di MacCallum: ispessimenti irregolari di tessuto fibroso sulle pareti.
Fase cronica
Deformazione fibrosa del tessuto miocardico per organizzazione dei focolai.
Deformazione delle valvole, spt la mitrale, caratterizzata da ispessimento dei lembi, fusione
delle commissure ed accorciamento, fusione e ispessimento delle corde tendinee.
3.0 Pericarditi
La pericardite una flogosi dei foglietti parietali e viscerali del pericardio, distinte in forme acute o
croniche. Le varie forme di pericardite si distinguono in base alleziologia:
Idiopatiche.
Infettive: batteriche (tuibercolare), virale, parassitaria e fungina.
Associate a malattie sistemiche: collagenopatie, nefropatie, malattie metaboliche (LES),
sarcoidosi.
In corso di infarto miocardico.
Traumatiche e iatrogene.
Neoplastiche.
3.1 Pericardite sierosa
Tipica dei processi infiammatori non infettivi, in caso di malattia reumatica, LES, neoplasie.
presente una modesta flogosi del pericardio con PMN, linfociti ed istiociti. Di solito la quantit di
liquido non abbondante (da 50 a 200 ml).
3.2 Pericardite fibrinosa e sierofibrinosa
il tipo pi frequente di pericardite, associata allinfarto miocardico acuto, uremia, traum, LES e
malattia reumatica. Nella forma fibrinosa la superficie ascitta, ruvida e finemente granulosa.
Nella forma sierofibrinosa si associa un processo infiammatorio modesto con produzione di un
essudato fluido con leucociti e emazie.
La fibrina, alla fine del processo flogistico, pu essere digerita o andare incontro ad organizzazione.
3.3 Pericardite suppurativa o purulenta
la forma di pericardite legata ai processi infettivi, spt batterici. Lessudato pu essere francamente
cremoso e raggiungere i 500 ml. I foglietti sono granulosi e rossastri. Levoluzione classica
lorganizzazione che determina la pericardite costrittiva. Questa conseguenza molto pericolosa
per la formazione di cicatrici fibrose che ricoprono lintero cuore, limitando anche di molto i suoi
movimenti. una forma molto grave. Sono presenti, inoltre, placche di calcificazioni.
4.0 Endocarditi
Le endocarditi sono flogosi acute, subacute, ricorrenti o croniche dellendocardio che lepitelio di
rivestimento delle cavit cardiache.
Per laspetto macroscopico s dividono in:
Verrucose.
Polpose
Ulcerose.
Ulcero-polipose.
In base alleziologia si dividono in infettive (batteriche) o abatteriche.
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4.1 Endocardite infettiva

Sono considerate tra i processi infettivi pi preoccupanti e sono dovute allinvasione o alla
colonizzazione delle valvole cardiache e dellendocardio parietale da parte di microrganismi.6 Il
primo sintomo sempre febbre, associata a insufficienza cardiaca ingravescente. Queste hanno, in
generale, un andamento acuto e hanno specifica eziologia:
Streotococcus Aureus (20%).
Streptococcus Viridans (50% - meno deostruente, associato a forma cronica).
Enterococchi HACEK Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
(5-7%).
Streptococcus Albus (2-5%).
Gram- e altri (2-10%).
La caratteristica principale la formazione di vegetazioni infette, di consistenza friabile composte
di detriti trombotici, associati, spesso, a distruzione del sottostante tessuto cardiaco.
Le endocarditi infettive acute hanno, in genere, carattere tumultuoso e destruente, caratterizzate da
ceppi di microrganismi molto virulenti; le endocarditi infettive subacute o croniche sono associate
a ceppi di microrganismi meno virulenti.
Le lesioni da E. acuta sono di tipo necrotizzante, ulcerative ed ampiamente deostruenti. Le lesioni
da E. cronica o subacuta sono, in genere, meno deostruenti e volgono verso la guarigione.
Una complicanza importante delle E. lembolo, a causa della natura friabile della vegetazione,
che pu determinare ischemia di diversi tessuti e sepsi.
Le complicanze maggiori sono:
Cardiache: insufficienza cardiaca, insufficienza o stenosi valvolare, pericardite suppurativa,
perforazioni dei grossi vasi.
Emboliche: ischemia di vari tessuti.
Renali: infarto su base embolia, GN focale o diffusa infettiva, ascessi multipli.
4.3 Endocardite trombotica abatterica
una patologia caratterizzata dal deposito di piccole masse di fibrina, piastrine e altri componenti
del sangue sui lembi delle valvole cardiache; sono lesioni sterili e sono debolmente adese alla
superficie valvolare. una E. che compare in pazienti debilitati con cancro o sepsi.
Le lesioni vegetanti sono in genere piccole (1-5 mm) e si dispongono singolarmente o a gruppi
lungo il margine di chiusura dei lembi valvolari o delle cuspidi. NON presente flogosi
daccompagnamento.
LETA spesso associata a trombosi venosa o ad embolie polmonari, che fa ipotizzare un
collegamento a stati di ipercoagulabilit.
4.4 Endocardite in LES (malattia di Libman-Sacks)
In corso di LES si riscontra, spesso, una valvulite mitralica o tricuspidale, associata a rigurgito, con
lo sviluppo di piccole ulcerazioni vegetanti sterili; hanno raramente ispessimento fibroso. Sono
presenti, spesso, anticorpi anti-fosfolipidi associati a trombosi venosa o arteriosa.
Le vegetazioni sono singole o multiple, di piccole dimensioni (1-4 mm), a superficie granulosa e
di colore rosa.
Le verruche sono costituite da materiale eosinofilo fibroso, finemente granuloso.
CUTE
1.0 Dermatosi infiammatorie croniche
In genere le endocarditi sono ad eziologia batterica, ma anche funghi, rickettsie (febbre Q) e le clamidie possono
esserne la causa.
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Tutte le dermatosi cutanee sono caratterizzate da sintomatologia che persiste per diversi anni. La
superficie cutanea diventa rugosa e ispessita, come conseguenza della eccessiva e continua
formazione e perdita di squame.
1.1 Psoriasi
La psoriari una patologia che colpisce a qualunque et, sia uomini che donne ed associata ad
artrite, miopatie, enteropatie e cardiopatia spondilitica e AIDS.
Colpisce la cute delle articolazioni, della regione lombosacrale, delle pieghe interglutee, del glande.
La psoriasi pu essere causa di eritema e desquamazione su tutto il corpo, noto come eritrodermia.
caratterizzata da placche rosa-salmone ricoperte da scaglie argentee desquamanti.
Istologicamente:
Aumentato ricambio cellulare che provoca ispessimento dellepidermide (acantosi).
Assottigliamento o assenza dello strato granuloso.
Strato corneo pancheratosico e desquamante.
I vasi della papilla dermica sono tortuosi e dilatati.
Aggregati linfoidi nello strato spinoso (pustole spongiformi).
Aggregati linfoidi nello strato corneo (microascessi di Munro).
1.2 Lichen Planus
Il Linchen Planus una patologia che colpisce sia cute che mucose ed autolimitantesi,
risolvendosi in 1 anno o 2.
caratterizzata da papule violacee e pruriginose, confluenti, punteggiate di bianco (strie di
Wickam); hanno distribuzione simmetrica e preferibilmente ai polsi, ai gomiti e alla cute del glande.
Istologicamente:
Infiltrato linfocitario (spt linfociti T e iperplasia delle cellule di Langerhans) denso e continuo a
banda lungo la giunzione dermo-epidermica.
Cellule basali necrotiche, anucleate che formano i corpi colloidi o di Civatte.
Iperplasia e atrofia dellepidermide sovrastante.
1.3 Lupus eritematoso discoide
Il LED la forma cutanea del LES; i pazienti con LED non hanno quasi mai la forma sistemica
della patologia.
La forma sistemica caratterizzta dalleritema zigomatico, mentre la forma cutanea
caratterizzata da ampie placche scarsamente delimitate iperemiche e desquamanti; ai margini
presente sempre un notevole raggrinzimento del tessuto; possono insorgere o peggiorare con
lesposizione al sole.
Istologicamente:
Infiltrato linfocitario lungo la giunzione dermo-epidermica o lungo quella tra derma e follicolo.
Lo strato basale presenta una spessa vacuolizzazione.
Tutti gli strati epidermici sono marcatamente assottigliati.
Al PAS si riscontra lispessimento notevole della membrana basale.
Allimmunofluorescenza si riscontra la presenza di ICC lungo la giunzione dermo-epidermica
(test della banda).
2.0 Malattie bollose
Le malattie bollose sono caratterizzate dalla presenza di vescicole o bolle. La lesione
lacantolisi: diminuzione o assenza delle strutture di supporto dellepidermide
(desmosomi). Le bolle, se non trattare, possono determinare gravi effetti sullequilibrio
elettrolitico del pz e portare allexitus.
Le patologie bollose sono divise in base alla localizzazione dellacantolisi:
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Sottocorneale: il tetto della bolla formato dallo strato corneo. Es. impetigine e pemfigo
fogliaceo.
Soprabasale: il tetto della lesione tutto lo strato corneo. Es. pemfigo volgare.
Subepidermica: il tetto della lesione tutto lo strato epidermico. Es. pemfigoide bolloso e
deramtite erpetiforme.
2.1 Pemfigo
Il pemfigo una delle malattie bollose principali. legata, anchessa, alla perdita della sostanza
cementante dellepidermide e degli epiteli mucosi. I due sessi sono ugualmente colpiti e la
maggior parte degli individui colpiti sono alla 4 o 6 decade di vita. Fattori principali sono
lacantolisi7 ed un modesto infiltrato infiammatorio.
Sono presenti diverse forme di pemfigo:
Volgare: 80% dei casi. Colpisce sia cute che mucose e, spt, il cuoio capelluto, il viso, lascella,
il tronco e le aree sottoposte a sfregamento. Lacantolisi di tipo soprabasale. Le lesioni si
rompono facilmente e sono coperte da una crosta di siero.
Vegetante: una forma rara e non si manifesta, inizialmente, con le bolle, ma con ampie
placche vegetanti, verrucose, ricoperte da pustole, alle ascelle, allinguine e alle superfici
flessorie. Lacantolisi di tipo soprabasale.
Fogliaceo: una variante pi benigna, legata a manifestazioni sul cuoio capelluto, torace, dorso
e raramente le mucose. Le bolle sono superficiali che si rompono prestissimo, perch
lacantolisi di tipo sottocorneale. Clinicamente sono presenti solo aree eritemato-crostose.
Eritematoso: una variante localizzata, meno severa, del pemfigo fogliaceo, che interessa solo
la regione zigomatica in forma simil-lupica.
Patologia delle pigmentazione e dei melanociti
1.0 Disordini funzionali
1.1 Vitiligine
una patologia caratterizzata da perdita, locale o diffusa, dei melanociti producenti melanina
allinterno dellepidermide.
Clincamente vi sono aree apigmentate.
Istologicamente: assenza di melanociti.
DD con albinismo, in cui i melanociti sono presenti, ma sono carenti della tirosinasi, enzima a
monte del processo di formazione della melanina.
1.2 Efelidi
Le efelidi sono lesioni pigmentate pi comuni nei bambini e nei giovani adulti.
Clinicamente sono lesioni maculari, da 1 a 10 mm di diametro, di colore marronce chiaro o ocra,
che compaiono, solitamente, dopo esposizione a luce solare.
Istologicamente, i melanociti sono in numero normale, ma sono iperpigmentati.
1.3 Cloasma
Il cloasma una chiazza di iperpigmentaazione facciale a maschera che insorge durante la
gravidanza.
Clinicamente un insieme di macule confluenti, scarsamente definite, che interesano guance,
tempie e fronte bilateralmente.
Sono presenti anticorpi anti-desmogleina 3, componente fondamentale dei desmosomi.
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Istoogicamente si ha il tipo epidermico (aumento di numero di pigmento melanico negli strati

basali), ed il tipo dermico (accumulo nel derma superficiale di macrofagi che hanno fagocitato
melanina fenomeno conosciuto come incontinenza del pigmento melanico).
2.0 Disordini proliferativi
2.1 Lentigo
Il termine lentigo indica una comune e benigna iperplasia lineare dei melanociti (confinata allo
strato cellulare immediatamente soprastante la membrana basale).
Si manifesta a qualunque et e di pi nei bambini, non associata allesposizione al sole.
Clinicamente sia le mucose che la cute presentano piccole macule ovali (5-10mm) di colore
variabile dallocra al bruno.
2.2 Nevo nevocitico Neo
Per nevo nevocitico sintende una lesione tumorale dei melanociti, congenita o acuisita.
Clinicamente si manifesta come una macula o una papula (rispettivamente piana o sollevata), con
diametro inferiore ai 6 mm, uniformemente pigmentata, dal marrone chiaro allo scuro, dai contorni
ben definiti e netti.
Istologicamente costituito da melanociti neoplastici (rotondeggianti o ovali) che crescono in
nidi luungo la giunzione dermo-epidermica; i nidi possono essere giunzionali, dermici o
composti.8
2.3 Nevo Blu
Il nevo blu una forma assai rara; una lesione benigna, di colorito blu-scuro. Le cellule
iperpigmentate sono molto profonde.
2.4 Nevo di Spitz
Il nevo di Spitz una lesione anchessa benigna e si presenta nei soggetti giovani. di colore rossovivo, per la presenza di una ricca vascolarizzazione. una lesione molto simmetrica.
2.5 Nevo displastico (BK)9
Il nevo displastico rappresenta la lesione pre-cancerosa dei melanociti.
Ha dimensioni maggiori dei nevi nevocitici; si presentano in forma multipla ed hanno un aspetto
variegato.
Istologicamente i nidi di cellule presentano atipie citologiche e architetturali: sono nidi grossi
che confluiscono in maniera abnorme.
Si pu osservare, talora, una proliferazione continua lungo la giunzione dermo-epidermica, lesione
che prende il nome di iperplasia lentigginosa.
presente, infine, un notevole infiltrato linfocitario.
2.6 Melanoma
Il melanoma una neoplasia maligna relativamente frequente e fino a poco tempo fa anche quasi
sempre mortale. Anche qui la luce solare sembra avere un ruolo importante nella patogenesi, cos
come la pelle chiara e la preesistenza di nevi displastici.
Clinicamente si presenta come una lesione maculo-papulare dai contorni e colorito irregolare e dal
diametro variabile; spesso associata a prurito. I segni dallarme per lidentificazione di un
melanoma sono:
Aumento di dimensioni di un nevo preesistente.
8
9
Maggiore la profondit del pigmento, pi scuro si presenta il nevo; vale anche per le altre lesioni.
Dai cognomi delle famiglie inglesi in cui stato studiato per prima.
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Prurito o dolore in un nevo preesistente.

Insorgenza di una lesione pigmentata durante la vita adulta.
Irregolarit dei bordi.
Colore variegato di una lesione pigmentata.
Istologicamente la lesione caratterizzata da cellule neoplastiche maligne pi grandi delle cellule
neviche benigne; caratterizzato da due aspetti istologici principali:
Crescita radiale: le cellule hanno la tendenza a crescere orizzontalmente allinterno della
giunzione dermo-epidermica. Le cellule non hanno tendenza a metastatizzare.
Crescita verticale: il melanoma comincia a crescere nel derma e se premuto ai lati tende a
protrudere. La lesione da piana diventa protrudente (papula); spesso coincide con lo sviluppo di
un clone neoplastico con capacit metastatica.
2.6.1 Melanoma a crescita radiale
la lesione iniziale del melanoma.
2.6.2 Lentigo maligna
la variante caratterizzata dalla proliferazione delle cellule nella giunzione dermo-epidermica;
lepidermide risulta atrofica; presente un ricco infiltrato linfocitario con presenza di melanofagi.
2.6.3 Melanoma a diffusione superficiale
La placca iperpigmentata comincia ad invadere il derma. Lepidermide diffusamente infiltrata da
cellule globoidi con citoplasma ampio, occupato da granuli di melanina; il nucleo vescicoloso.
presente, spesso, una reazione flogistica importante.
2.6.4 Melanoma nodulare
La lesione ha un tipico aspetto a cupola. Il colore ed i margini non sono omogenei. Lepidermide
adiacente intatta risulta nettamente distaccata. Linvasione principalmente dermica con due
varianti:
Epitelioide: cellule ampie poliedriche.
Fusocellulare: cellule fusate disposte in fasci.
Sono presenti melanofagi ed infiltrato infiammatorio.
2.6.5 Nevo blu maligno
Il nevo blu maligno una variante rara, caratterizzata da melanociti fusati, polimorfi, in nidi o fasci
che si estendono verso il sottocutaneo. Sono presenti melanofagi e infiltrato infiammatorio.
3.0 Criteri diagnostici
Classificazione di Clarke
1. Tumore limitato allepidermide.
2. Tumore infiltra il derma papillare.
3. Tumore riempie il derma papillare.
4. Interessamento del derma reticolare.
5. Oltrepassa il derma infiltrando il sottocutaneo.
Misurazione di Breslow: profondit del tumore calcolato fra lo strato granuloso
dellepidermide e il limite inferiore della proliferazione.
Rapporto tra spessore del melanoma e sopravvivenza a 5 anni:
Entro 0,75 mm
99%.
0,75 1,5 mm 95%.
1,51 2,25 mm
85%.
2,26 3,00 mm
75%.
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>3,00 mm
50%.
4.0 Fattori prognostici

indice mitotico (>6 mitosi per mm ): -.
Presenza di infiltrato flogistico: +.
Regressione: -.
Sesso donne: +.
Sede: estremit + (ad eccesione del piede e della regione subungueale.
2
I tumori della cute

Le cellule della cute sono diverse ed ognuna ha una speifica funzione:
Melanociti: nello strato basale dellepidermide, sono predisposte alla produzione di melanina.
Cellule di Langerhans: cellule istiocitarie dendritiche che captano i segnali antigenici.
Cellule squamose (cheratinociti): formano la cheratina e regolano, mediante IL, i rapporti tra
cellule epidermiche e dermiche.
Terminazioni neurosensoriali e processi assonali: trasmettono informazione sui fattori fisici
potenzialmente dannosi.
Ghiandole sudoripare: sudore per termoregolazione.
Follicoli piliferi: peli e depositi protetti di cellule staminali.
Dendrociti: cellule epidermiche specializzate alla presentazione antigenica; si trovano negli
strati cutanei pi profondi.
1.0 Tumori benigni
1.1 Cheratosi seborroica
La cheratosi seborroica si presenta in individui di et media o avanzata. Si presenta sul tronco, sul
capo o sul collo.
Sono lesioni a placca, appiattite, di colorito grigiastro, di dimensioni variabili; si possono
osservare, con una lente dingrandimento, piccoli osti, simili a posi dilatati, ripieni di materiale
cheratinico.
Istologicamente:
Proliferazione di cellule di aspetto simile allo strato basale con presenza di pigmento
melaninico.
Ipercheratosi (superficiale).
Cisti cornee (produzione di cheratina verso il derma, in invaginazioni).
Linsorgenza di numerevoli cheratosi seborroiche legata a sindromi paraneoplastiche (TGF-),
noto come segno di Leser-Trlat.
1.2 Acanthosis Nigricans
Questa patologia legata a zone di ispessimento ed iperpigmentazione cutanea che interessa le
superfici flessorie. Sono presenti un tipo benigno (80% dei casi, legato a carattere genetico aut.
dom., obesit o diabete, rare sindromi congenite), ed un tipo maligno (in associazione con
adenocarcinomi viscerali).
Lepidermide ha aspetto ondulato, con guglie ed avvallamenti. Si sservano vari gradi di iperplasia
e ipercheratosi ed un lieve aumento della pigmentazione ma non del numero dei melanociti.
1.3 Cheratoacantoma
Il cheratoacantoma una lesione che pu mimare il CA squamocellulare ben differenziato; ha sedi
preferite sulle guance, naso, orecchie e dorso della mano.
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un nodulo compatto, rosso vivo, con un ammasso centrale di cheratina rivestito da epitelio
squamoso che prolifera verso lalto e di approfonda verso il basso con lingue irregolari; ha
regressione spontanea.
Istologicamente:
Ipercheratosi.
Cellule ampie con notevoli atipie nucleari e citoplasmatiche.
Stroma dermico che si ispessisce col tempo e diventa fibroso.
Lieve infiltrato flogistico.
1.4 Polipo fibroepiteliale
Questi una lesione di tipo polipoide, legata ad un sottile peduncolo alla superficie cutanea;
rivestita da epitelio squamoso benigno. caratterizzata da un asse fibrovascolare che pu torcersi e
determinare una necrosi al centro del polipo.
1.5 Cisti epiteliale (WEN)
La cisti epiteliale una lesione caratterizzata dalla introflessione nel derma dellepitelio squamoso
o dellepitelio dei follicoli piliferi, con successiva espansione cistica. Allinterno sono presenti
lipidi, detriti, frammenti cellulari e cheratina. una lesione che pu raggiungere grosse dimensioni
e la rottura associata a forte dolore.
2.0 Lesioni precancerose
2.1 Cheratosi attinica
La cheratosi attinica la lesione precancerosa per eccellenza. una lesione associata a elevata
produzione di cheratina. Si localizza al viso, alle braccia, al dorso delle mani e alle labbra (cheilite
attinica).
Le lesioni sono inferiori a 1 cm, con colore grigio-rossastro. La superficie scabra, simile alla
carta smerigliata; in alcuni casi la produzione di cheratina cos elevta che si ha la produzione di
un vero e proprio corno cutaneo.
Istologicamente:
Atipie citologiche dello strato basale con discheratosi.
Eosinofilia del citoplasma (al contrario del CA squamocellulare).
Presenza di ponti intracellulari (al contrario del CA squamocellulare).
Elastosi: presenza di fibre elastiche grigo-brunastre, risultato di una errata elastogenesi.
2.2 Morbo di Bowen
Il morbo di Bowen una patologia della cute dei genitali esterni. Si presenta come un nodulo o
chiazze, caratterizzate da epidermide ispessita con numerose cellule displastiche disposte in
maniera disordinata e cellule mostruose dotate di nuclei bizzarri. La membrana basale intatta.
Nel 10% dei casi evolve verso un CA squamoso.
3.0 Tumori maligni
3.1 CA squamocellulare
Il CA squamocellulare si presenta, principalmente, sulla cute esposta dei soggetti anziani.
Levoluzione da epidermide normale prevede la pachidermia (ispessimento dellepitelio senza
displasia), displasia, CA in situ, CA infiltrante.
Il CA in situ non supera la giunzione dermo-epidermica.
Le lesioni pi avanzate, invece, sono invasive e possono essere ulcerate e mostrano iperproduzione
di cheratina. La lesione ben differenziata molto simile al Cheratoacantoma.
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Istologicamente:
Cellule con nuclei atipici (ipercomatici ed ingranditi), in tutto lo spessore dellepidermide (a
differenza della cheratosi attinica che presenta atipie solo allo strato basale).10
Elevata basofilia citoplasmatica.
Presenza di infiltrato flogistico.
Possibili zone di necrosi.
Presenza di perle cornee disposte in vortici.
Si pone, qui, il problema di DD con CA squamocellulare metastatico del polmone, che, a differenza
del CA squamocellulare dellepidermide, origina da tessuto batiprismatico ciliato e non presenta
invaginazioni nel derma.
3.2 CA basocellulare
Il Ca basocellulare un tumore a lenta crescita, raramente metastatizzante. Ha alta incidenza nelle
persone con immunodeficienze, esposte molto al sole, con Xeroderma Pigmentosum.
Appare come nodulo o papula perlacea, spesso con aspeto iperemico per la presenza di vasi dilatati
(teleangectasia) in sede subepidermica. Alcuni contengono pigmento melaninico e simulano un
nevo nevocitico o un melanoma.
Le lesioni possono essere necrotice od ulceranti ed perci detto Ulcus Rodens.11 presente in due
tipologie: multifocale (si estende lungo la superficie cutanea anche per molti cm), e nodulare
(infiltra il derma e forma cordoni e nidi).
Istologicamente:
Cellule basalioidi con citoplasma basofilo e nuclei ipercromici.
Le cellule sono indovate in uno stroma mixoide.
Infiltrato linfocitario.
Infiltrato di fibroblasti.
3.3 CA a cellule di Merkel
Le cellule di Merkel sono cellule che orginano dalla cresta neurale e la loro funzione ancora
pressoch sconosciuta. Sono lesioni molto aggressive e appaiono come un nodulo rossiccio.
Istologicamente sono costituiti da cellule rotondeggianti, contenenti granuli neurosecretori
citoplasmatici.
DD con metastasi cutanea di CA anaplastico a piccole cellule del polmone e di linfoma.
4.0 Tumori del derma
Le cellule del derma sono numerose e svariate: cellule muscolari lisce, periciti e cellule endoteliali
dei vasi, fibroblasti e tessuto nervoso.
I tumori possono insorgere, praticamente, da tutte questi tipi istologici, dando vita a tumori che ne
ricordano la funzione originaria.
4.1 Fibroistocitoma benigno
una neoplasia benigna di fibroblasti ed istiociti. Si presenta nei giovani adulti, principalmente
nelle donne, alle gambe. Si presentano come papule dure giallo-bruno, con diametro di diversi cm.
Se premuti lateralmente, tendono a aggettarsi nel derma, al contrario del melanoma maligno che
tende a protrudere.
Istologicamente:
Fibroblasti aggregati in noduli a contorni definiti nel derma medio.
Iperplasia dellepidermide soprastante.
10
11
Altre differenza con la cheratosi attinica lassenza di ponti intercellulari e eosinofilia citoplasmatica.
Elevata capacit, nelle lesioni gravi, anaplastiche ed infiltranti, di procedere verso i piani ossei.
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Allungamento in profondit degli sproni epidermici iperpigmentati (a dita sporche).

Presenza di istiociti schiumosi.
4.2 Dermatofibrosarcoma protuberans

un sarcoma cutaneo ben differenziato, localmente aggressivo. Si presenta con noduli protrudenti
su di una placca dura, a volte ulcerata.
Istologicamente:
Fibroblasti affollati e aggregati in fasci a ruota (crescita storiforme).
Poche mitosi.
Epidermide sovrastante assottigliata.
Spesso si estende in profondit con difficolt per lescissione chirurgica.
4.3 Xantomi
Gli Xantomi sono aggregati dermici simil-tumorali di istiociti schiumosi. Sono, spesso, indice di
un esagerato apporto lipidico o di iperlipidemia. Sono divisi in diversi tipi:
Eruttivi: iperlipidemia tipo I, IIB, III, IV, V; papule giallastre che insorgono improvvisamente e
altrettanto improvvisamente scompaiono. Si presentano sulle natiche, sulle cosce, sul ginocchio
e il gomito.
Tuberosi e tendinei: iperlipidemia IIA e III; noduli giallastri sul tendine dAchille e sulla
superficie estensoria delle dita.
Piani: iperlipidemia III e IIA; sono lesioni chiare, lineari, lungo le pieghe cutanee delle palme
delle mani.
Xantelasmi: iperlipidemia IIA e II; piccole placche giallastre sulla rima palpebrale.
4.4 Sarcoma di Kaposi
una lesione angioproliferativa locale e si presenta in soggetti anziani sulle mani e sui piedi; si
presenta in soggetti giovani HIV+.
Sono lesioni multiple a chiazza o a noduli rosso-bluastri, indolenti, a lenta evoluzione e con
tendenza ad ulcerarsi.
Istologicamente:
Vasi irregolari situati nel derma reticolare o in profondit.
Infiltrati plasmacellulari, fibroblasti.
Macrofagi carichi di emosiderina.
Tardivamente vi sono fasci di cellule fusate infiltranti il derma, intervallate da sottili fessure
vascolari rivestite da endoteli poco differenziati.
5.0 Tumori degli annessi cutanei

Cilindroma: isole di cellule basalioidi che si aggregano a formare nidi cellulari simili a tasselli
di un puzzle, immersi in stroma denso e fibroso; tipico aspetto a turbante. un tumore con
differenziazione apocrina.
Tricoepitelioma: proliferazione localizzata di cellule debolmente eosinofile, con citoplasma
vitreo, che ricordano quelle della porzione superiore del follicolo pilifero.
Siringoma: lesioni a differenziazione eccrina; sono papule giallastre sulla cute adiacente alla
rima palpebrale inferiore.
Siringocistoadenoma papillifero: a differenziazione apocrina.
ENDOCRINO
ADENOMI IPOFISARI cap 26 pag 1300

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Gli adenomi ipofisari comprendono circa il 12% di tutti i tumori endocrini. Macroscopicamente il
tumore pu essere piccolo, fino ad avere dimensioni grandi quanto una arancia. La caratteristica
degli adenomi ipofisari che possiedono una velocit di accrescimento molto bassa, ed per questo
che sono riscontrati, spesso, dopo la morte, o per caso durante altri esami, come un RX della base
cranica.
Gli adenomi ipofisari possono essere secernenti e non esserlo, cui sono legati le manifestazioni di
iper/ipo-pituitarismo. Per quanto riguarda lipofisi anteriore, liperpituitarismo si manifesta con la
secrezione incontrollata di ormoni secreti dal clone neoplastico specifico. Nel caso dellipofisi
posteriore, invece, liperpituitarismo si manifesta con labnorme secrezione di ADH.
Gli adenomi ipofisari sono caratterizzati da due tipiche manifestazioni:
Effetto massa: lespansione della massa tumorale pu determinare compressione sui nervi e
chiasma ottico (emianopsia bilaterale); sono frequenti i sintomi di ipertensione endocranica;
ipopituitarismo da effetto massa; alterazioni della base cranica: invasione dei seni cavernosi e
sfenoidali, erosione della sella turcica e possibile rottura del diaframma sellare; compressione
del poligono di Willis.
Endocrine: iperpituitarismi legati a adenomi secernenti e ipopituitarismo da effetto massa.
Macroscopicamente, come si detto, gli adenomi hanno varie dimensioni. Al taglio questi hanno
aspetto soffice, legato alla carenza di stroma connettivale. Il 70% di questi risulta ben capsulato. Il
restante 30% privo di capsula e sono infiltranti (dura, meningi e encefalo): sono detti adenomi
infiltranti.
Microscopicamente, infatti, le cellule tumorali sono piccole e fusiformi, con variabile citoplasma e
colorabilit (in base allo stato funzionale), indovate in nidi e pseudopapille racchiuse da pochissimo
stroma connettivale. La presenza di monomorfismo il carattere distintivo delladenoma rispetto
allipofisi normale.
Lo stato funzionale dellipofisi non pu essere dedotto dallanalisi citologica.
Gli adenomi secernenti pi diffusi sono:
Prolattinomi: circa 30% dei casi; si ha prolattinemia che comporta ginecomastia, perdita della
libido, amenorre e galattorea ed infine fertilit.
Ad. Gh secernenti: nel bambino si ha gigantismo; nelladulto si ha acromegalia (aumento dei
tessuti molli e crescita delle ossa del cranio, delle mani e dei piedi).
APOPLESSIA SURRENALICA
S. di Waterhouse Friderichsen cap 26 pag 1343
Lapoplessia surrenalica una rara e gravissima patologia dei surreni. spesso bilaterale ed
associata a grave ipotensione e shock, insufficienza corticosurrenalica bilaterale e CID; questa
definita S. di Waterhouse - Friderichsen.
Letiologia probabilmente legata ad infezioni da parte di N. meningiditis, Pseudomonas, H.
influenzae o stafilococchi.
Il mccanismo patogenetico legato allinvasione batterica disseminata della surrenale ed emorragia
con CID legata alla presenza di citochine pro-infiammatorie. Ci comporta una diffusa emorragia
che parte dalla midollare, raggiungendo la corticale; i surreni si trasformano completamente in
sacche di sangue.
La prognosi quasi sempre sfavorevole e il paziente, senza una pronta diagnosi e massiccia terapia
antibiotica, va incontro allexitus nel giro di poche ore o pochi giorni.
FEOCROMOCITOMA cap 26 pag. 1348
I feocromocitomi sono rare neoplasie delle cellule cromaffini (cellule ectodermiche derivate dalla
cresta neurale durante la vita embrionale, da cui ha origine, tra laltro, la midollare del surrene e la
catena del simpatico e i gangli preaortici) che sintetizzano e rilasciano catecolamine. L85% dei
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feocromocitomi di origine midollare surrenalica. Il feocromocitoma midollare , in genere,

benigno, con scarsa tendenza alla metastatizzazione ed a recidive. I tumori di insorgenza sporadica
compaiono tra i 40 ed i 60 anni; le forme familiari (MEN I e MEN II), tuttavia, hanno insorgenza
precoce.
Il feocromcitoma midollare ha morfologia variabile, in genere ha la grandezza di un arancio.
ben demarcato dal tessuto connettivo o da una pseudocapsula (per compressione della corticale).
Macroscopicamente la lesione ha struttura lobulata, a causa di setti fibrosi riccamente
vascolarizzati; si possono riscontrare, in alcuni casi, focolai residui di midollare funzionante.
Al taglio ha ghiandola ha aspetto giallo-brunasto ed molto consistente.
Microscopicamente, la lesione caratterizzata dalle cosiddette zellballen: nidi o alveoli, separati
da un sottile stroma connettivo, in cui sono immerse cellule neoplastiche poligonali, fusate e
cromaffini. Se colorate con soluzione di Zenker (bicromato di potassio), queste cellule assumono
un colore nerastro. Le figure mitotiche sono rare. Il loro citoplasma, infine, ricco in granuli.
Qualora si riscontrassero aberrazioni cellulari (piccoli elementi mostruosi e cellule fibroblastosimile), si pu fare diagnosi di feocromoblastoma, che la forma maligna.
I segni clinici tipici sono pressione arteriosa ballerina e cardiomiopatia da catecolamine (per
leffetto vasocostrittore delle catecolamine), che scompare dopo asportazione chirurgica del tumore.
La ricerca di catecolamine nelle urine e i loro metaboliti metanefrina e acido vanilmandelico
(VMD) sono essenziali per la diagnosi.
Altri feocromocitomi possono interessare la catena del simpatico e il ganglio aortico ed il corpo
carotideo. Questi sono definiti anche paragangliomi. A differenza del feocromocitoma midollare,
questi sono altamente maligni, con alta tendenza alle recidive. I pi comuni sono i tumori del
corpo carotideo e del corpo dello Zuckerkandl (un paraganglio sito alla biforcazione aortica).
Hanno diametro variabile da 1 a 6 cm, con consistenza sostenuta e colore ocra-rossastro. Hanno la
stessa struttura tipica del feocromocitoma: zellballen. I paragangliomi tendono ad aderire alle
strutture vicine e nel caso di grossi vasi, spesso difficile lescissione chirurgica. Questi tumori
sono, inoltre, multicentrici.
NEUROBLASTOMA cap 11 pag 572 / cap 26 pag 1351
Il Neuroblastoma anchesso un tumore delle cellule cromaffini, come per il feocromocitoma.
Questo il tumore pi rappresentato nei bambini al di sotto di un anno; un importante fattore di
natalit in et pre-scolare. Il neuroblastoma ha sede prevalente nella midollare del surrene; un'altra
sede importante la catena del simpatico nel mediastino posteriore. Nelladulto le localizzazioni
principali sono al capo e al collo, alle gambe. Questo tumore ha la carattristica principale nel fatto
che le cellule non presentano aplasia/metaplasia; tendono a conservare, bens, caratteristiche
embrionali; la cellula neoplastica , cos, il neuroblasto. Sono presenti tumori, infatti, che possono
differenziare, lasciando aree di fibrosi o calcificazione, ristabilendo la funzionalit della sede
colpite.
Il tumore si presenta macroscopicamente sia come noduli minuti, sia come una grande massa,
specialmente in localizzazione midollare surrenale.
Al taglio ha consistenza encefaloide, presentandosi soffice. Nelle masse grandi sono riscontrabili
aree di necrosi, emorragie e calcificazioni.
Le caratteristiche istologiche sono legate alla presenza di cordoni solidi in cui sono indivate piccole
cellule poco differenziate, con scarso citoplasma basofilo. La caratteristica principale risulta essere
la presenza delle rosette di Homer-Wright. Queste sono strutture parillari dove le cellule
neoplastiche sono alla periferia ed al centro sono presenti i loro filamenti citoplasmatici.
La possibilit di differenziare pu determinare la formazione di ganglioneuroma, ovvero tumori
benigni ove i neuroblasti non sono presenti.
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I neuroblastomi hanno alta tendenza alla metastatizzazione, soprattutto al fegato, ossa e polmoni.
La prognosi nei bambini al di sotto di 1 anno di vita eccellente. La presenza di amplicificazione
delloncogene N-myc legata a prognosi sfavorevole.
Tiroiditi cap. 26 pag 1313
Le tiroiditi sono infiammazioni della tiroide, divise in infettive e non; le tiroiditi infettive possono
essere, quindi, acute e croniche, come ad esempio da Pneumocisti. Di solito la funzionalit tiroidea
non viene intaccata; spesso si possono avere processi cicatriziali.
Tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto (fig. 26.8 pag 1315)
Questa una delle pi frequenti cause di ipotiroidismo. una patologia su base autoimmunitaria,
scoperta per la prima volta nel 1912 da Hashimoto; questa ha un andamento familiare legato ad
HLA-DR5 e HLA-DR3.12 Lalterazion specifica riguarda i linfociti T helper che stimolano i
linfociti B a produrre anticorpi verso:
Tireoglobulina e perossidasi.
Recettore di TSH.
Trasportatori dello Iodio.
La tiroide diffusamente ingrandita anche se, a volte, va incontro a aumenti di volume localizzati.
La capsula risulta integra e ben distaccata dai tessuti circostanti. Al taglio la ghiandola si presenta
consistente e grigio-brunastra. Microscopicamente si osserva un interessamento parenchimale con
infiltrato infiammatorio mononucleato. La ghiandola presenta, inoltre, centri germinativi ben
formati. Sotto il nome di cellule di Hurtle vengono indicate cellule epitelioidee che rivestono i
follicoli.
Tiroidite subacuta granulomatosa di DeQuervain (fig. 26.9 pag 1316)
Questa tiroidite pu avere, spesso, origine virale legata ad infezioni pregresse del tratto respiratorio
superiore (da virus Coxsakie, parotite, morbillo, adenovirus etc.). la patologia caratterizzata da
dolore alla regione cervicale, soprattutto durante la deglutizione.
La ghiandola pu essere aumentata di volume mono e bilateralmente, con capsula intatta, spesso
con interessamento dei tessuti circostanti. La taglio si presenta duro-elastica e giallastra.
Levoluzione presenta diverse fasi. Nella fase iniziale si ha una intensa infiammazione con la
distruzione di diversi follicoli e la presenza di microascessi ricchi in PMN. Successivamente si si
ha la formazione di aggregati di istiociti, linfociti e plasmacellule intorno ai follicoli con la presenza
di grandi cellule multinucleate (da cui il nome granulomatosa). Nella fase finale subentra un
infiltrato flogistico cronico ed una fibrosi riparativa che pu generare ritrazione della ghiandola.
Tiroidite subacuta linfocitaria indolore
Questa patologia anchessa su base autoimmunitaria. una frequente causa di ipertiroidismo.
Presenta, spesso, elevati livelli di anticorpi anti-perossidasi ed anti-tireoglobulina.
La ghiandola ha aspetto normale con lieve ingrossamento diffuso ed un infiltrato infiammatorio
multifocale con piccoli linfociti intorno ai follicoli tiroidei.
Tiroidite ligne di Riedel
una forma rara di tiroidite lefata ad ipotiroismo. caratterizzata dalla sostituzione del parenchima
con tessuto fibroso (anche a carico delle altre strutture cervicali).
Malattia di Graves (fig. 26.10 pag 1318)
Questa tiroidite, su base autoimmune, la forma pi frequente di ipertirodismo, molto pi
frequente nelle donne con incidenza maggiore tra i 20 e i 40 anni. I segni clinici classici sono:
12
Questi aplotipi sono coinvolti in tutte le tiroiditi su base autoimmunitaria.
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Ipertiroidismo.
Esoftalmo.
Mixadema pretibiale.
La patologia, su base autoimmunitaria, prevede lo sviluppo di anticorpi diretti verso:
Recettore per TSH o Ig Tiroido-stimolante.
Ig stimolanti la crescita (agenti sempre su TSH).
Ig inibenti il TSH (vi si legano alterandone la capacit di stimolare la ghiandola)
Una risposta autoimmune sembra essere la causa anche delloftalmopatia infiltrativi e del mixedema
pretibiale, a causa dellinteressamento flogistico dei muscoli estrinseci dellocchio e dei componenti
della matrice extracellulare.
La ghiandola si mostra ingrandita simmetricamente (raramente supera gli 80g.). Al taglio ha
aspetto soffice e la capsula intatta. La caratteristica principale lipertofia delle cellule follicolari
che risultano pi alte e incolonnate (come se fossero affollate). La colloide follicolare pallida
con margini di aspetto tarlato. Nello stroma presente un aumento della componente linfoide ed in
alcune aree sono presenti aggregati di cellule B e plasmacellule.
La ghiandola presenta un aumento della captazione del radioiodio e le immagine scintigrafiche si
presentano calde.
Gozzo (pag. 1319 cap. 26)
Per gozzo sintende un aumento diffuso del volume ghiandolare legato ad un blocco della
produzione ormonale ed un conseguente aumento dellaccumulo di colloide.
Gozzo diffuso non tossico semplice
Questa patologia divisa in due grosse categorie:
Endemica: ove colpisce pi del 10% della popolazione. legata alla carenza di Iodio
nellambiente e, quindi, nella dieta. Si ha un blocco della produzione di ormoni ed una
sovrastimolazione con TSH che determina il gozzo.
Sporadico: il gozzo sporadico legato allalterazione, nella maggior parte dei casi, di enzimi
preposti alla sintesi ormonale (difetto del trasporto di Iodio, difetto di organificazione, difetto
delle dealogenasi, difetto dellaccoppiamento della iodotorosina).
La ghiandola presenta un aumento di volume limitato (raramente supera i 100-150 g di peso). La
prima fase quella di iperplasia: i follicoli sono rivestiti da cellule colonnari alte impilate (simili a
quelle del Graves) che, tendono a formare introflessioni papillari. Si ha, qui, un accumulo di
colloide.
Qualora venga aumentata lassunzione di iodio o venga diminuita la richiesta di ormoni tiroidei, si
ha un accumulo di colloide nei follicoli che tendono ad espandersi e le cellule follicolari, prima
cubiche, risultano appiattite; si nella fase di gozzo colloideo.
Gozzo multinodulare (fig. 26.11 pag 1320)
Il gozzo multinodulare la conseguenza del gozzo semplice, legato al fatto che i tireociti
rispondono diversamente alle stimolazioni del TSH. Si possono, avere, dunque, zone con diversa
velocit di sviluppo. Si formano, quindi, i noduli. La caratteristica principale della ghiandola
sempre quella di una iperplasia follicolare irregolare.
I gozzi multinodulari determinano un aumento di volume cospicuo (fino a 2 kg!) e disomogeneo.
Tale aumento di volume pu determinare dislocamento delle strutture vicine; spesso il gozzo si
estende in zona restrosternale o mediastinica. Al taglio si riscontrano quantit variabili di noduli e
colloide gelatinosa; spesso si riscontrano zone di regressione; ancora si possono trovare zone di
emorragia, fibrosi e calcificazione che contribuiscono alla retrazione del tessuto sovrastante.
Il gozzo multinodulare, cos come il gozzo semplice, , spesso, eutiroideo. Si possono avere, per,
casi di ipertiroidismo, legato alla sovrapproduzione di ormoni tiroidei dalle cellule sane; si
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sviluppa, cos, il gozzo multinodulare tossico. Si possono ottenere, infine, rari episodi di
ipotiroidismo.
Tumori della Tiroide (cap. 26 pag.1320)
Ogni nodulo tiroideo va esaminato per scoprire se una lesione neoplastica o non neoplastica. Circa
il 10-15% sono neoplastiche e di queste il 90% sono benigne. di solito un nodulo solitario pi
preoccupante di noduli multipli; in un maschio la presenza di noduli pi preoccupante; bisogna
considerare pregresse terapie radianti di testa e collo; tra i noduli, quelli caldi sono quasi sempre
benigni; il rischio sempre pi alto in pazienti giovani.
ADENOMI
Lalterazione pi frequente tra gli adenomi tiroidei legata al recettore del TSH che 7TMS,
legato ad una proteina G che attiva ladenilato ciclasi.
Gli adenomi ricordano sempre strettamente il parenchima tiroideo. Le forme meno comuni
rispecchiano i vari momenti di sviluppo della ghiandola.
Adenoma follicolare
Ladenoma follicolare un tumore ben definito, capsulato, con diametro <3 cm. Al taglio si
presenta da grigio a rossastro; sono comuni aree demorragia, fibrosi e calcificazione come nel
gozzo multinodulare. Le cellule neoplastiche sono le cellule follicolari, con nuclei grandi e
citoplasma chiaro con qualche nucleolo, formano spesso follicoli di diverso tipo; in base alla
morfologia follicolare ed al contenuto di colloide si distinguono:
Adenoma follicolare colloideo: cellule follicolari appiattite e follicoli pieni di colloide.
Adenoma follicolare fetale: le cellule follicolari formano piccoli follicoli ben addensati in uno
stroma lasso mixoide.
Adenoma follicolare trabecolare (embrionale): le cellule sono strettamente addossate e
formano cordoni o trabecole con piccoli follicoli abortivi.
Esistono altri adenomi:
Adenoma atipico: caratterizzato da elementi fusati in uno stroma altamente pleomorfo per
dimensioni e caratteristiche cellulari; si confonde spesso con carcinoma.
Adenoma ossifilo a cellule di Hurtle: i follicoli sono caratterizzati da cellule ampie, eosinofile e
granulari, simili a quelle della tiroidite di Hashimoto.
Adeonoma papillare: una variante rara, legata alla presenza di escrescenze papillari
allinterno del follicolo, che possono presentare spazi cistici.
Altri adenomi, infine, possono essere mucosecernenti, a cellule chiare, tossici (secernenti T3 e
T4), con cellule ad anello con castone ed, infine, adenolipoma (con adipociti immersi nello
stroma ghiandolare).
Gli adenomi, sebbene autonomi, possono avere un certo grado di risposta al TSH: l trattamento pu
consistere nella somministrazione di ormoni tiroidei esogeni per diminuire la secrezione della
tireotropina. La maggior parte degli adenomi si presentano come noduli freddi.
CARCINOMI
La maggior parte dei carcinomi insorgono in popolazione adulta, anche se quelli papillari possono
presentarsi anche in et infantile. Le varianti principali sono:
Carcinoma papillare (75-80%).
Carcinoma follicolare (10-20%)
Carcinoma midollare (5%)
Carcinoma anaplastico (< 5%).
I soggetti pi a rischio sono quelli sottoposti a terapia radiante del collo e della testa. Esistono prove
dellattivaizione di un protooncogne denominato RET. Questi codifica per una tirosin-chinasi non
espressa nelle cellule normali tiroidee; un riarrangiamento del cromosoma 10 determinerebbe lo
spostamento di questo gene a valle di un promoter di un gene costitutivamente espresso.
CA papillare
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Il CA papillare la forma pi diffusa dei CA. un tumore che pu presentarsi capsulato quanto
con margini irregolari ed infiltrante. Questo tumore tende parecchio a metastatizzare. Alla
scintigrafia pu presentarsi come un nodulo freddo.
Al taglio si presenta consistente e di colorito grigio brunastro. Spesso si presenta con zone
emorragiche, cicatriziali e calcificazioni. Laspetto principale la presenza di papille arborescenti
dotate di asse fibrovascolare rivestite da strati singoli o multipli di cellule. Queste cellule hanno un
nucleo a vetro smerigliato (cheratina molto diffusa), con inclusioni citoplasmatiche. Sono presenti,
spesso, corpi psammomatosi, ovvero calcificazioni nellambito delle papille, segno diagnostico
importante (tumore occulto).
Esiste una variante capsulata caratterizzata dalla presenza di una capsulben definita con rarissima
metastatizzazzione; presente, infine, una variante follicolare ove le papille sono sostituite dai
follicoli, ma le cellule presentano tutti i caratteri specifici del CA papillare. La maggior parte di essi
non capsulata e tende ad inflitrare.
CA follicolare
Questa la seconda forma tumorale maligna per percentuale. frequente in zone a carenza di iodio.
Ha tendenza alla metastatizzazione per via vascolare, specialmente a ossa, fegato e polmone, ed
rappresentato da un nodulo freddo alla scintigrafia. caratterizzato da noduli solitari o multipli e
ben circoscritti o infiltranti. Questo pu invadere la capsula aderendo ai tessuti circostanti. Al taglio
si presenta gridio-roseo-brunastro e consistente. Le cellule richiamano le cellule follicolari di una
tiroide normali (cos come la presenza dei follicoli), ma presentano citoplasma molto abbondante
con molti nucleoli. I follicoli sono piccoli e contenenti colloide. Non sono mai presenti le
caratteristiche citologiche del CA papillare (per questo si distingue il CA papillare variante
follicolare con il CA follicolare propriamente detto).
Esiste una variante ossifila che ricorda le cellule di Hurtle ed una variante trabecolare.
CA midollare
Questo CA un tumore neuroendocrino che secerne Calcitonina (indispensabile per la diagnosi);
questo tumore pu essere sedi di produzione ectopica di altri ormoni peptidici come la SS ed il VIP,
i quali, come il VIP e la diarrea, possono generare sindromi paraneoplastiche; al 20% presente in
soggetti portatori di MEN. I CA midollari possono essere noduli solitari o multipli, presentando
aree di necrosi e demorragia. Hanno carattere decisamente infiltrativo. Le cellule hanno aspetto
fusato e poligonale; i follicoli sono separati da precipitazione di sostanza amiloide per la
degenerazione della Calcitonina.
CA anaplastico
la forma pi rara di CA tiroideo. caratterizzato da una mortalit quasi pari al 100%. Si
manifesta come una grossa massa cervicale e da problemi quali disfagia, dolore, tosse, raucedine e
sintomi compressive. Ha grande tendenza alla metastatizzazione.
Istologicamente si presenta con una grossa variabilit del tessuto ghiandolare. Si possono
riasontrare tre varianti principali: 1. A grosse cellule pleomorfe; 2. A cellule fusate; 3. A piccole
cellule anaplastiche (difficile diagnosi differenziale con linfoma). Ha diversi gradi di metaplasia:
squamosa, osteoclastica, ossea, condriosarcoma, istocitoma, rabdomiosarcoma.
1.
2.
3.
4.
STADI di CA tiroidei
interessamento intratiroideo;
interessamento tiroideo non aderenti a altri tessuti e linfonodi mobili;
interesamento tiroideo aderenti a altri tessuti o linfonodi fisso;
metastasi a distanza.
GASTROINTESTINALE
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EPATITE VIRALE
Generalit
Le caratteristiche cliniche delle infezioni virali che danno epatite sono comunemente le stesse;
cambia generalmente il periodo dincubazione:
A: 15-50 giorni;
B: 60-90 giorni;
C: da 15 a 150 giorni.
Spesso vi un periodo prodromico pre-itterico in genere 7 gg.: pu essere presenta una
sintomatologia respiratoria di tipo influenzale con angina, rinite e/o bronchite.
Nella maggior parte dei casi la sintomatologia esordisce con malessere generale ed astenia, lieve
dispepsia (imbarazzo gastrico, pienezza gastrica, bruciore retro-sternale, gonfiore addominale e
nausea), irregolarit dellalvo, nausea e anche vomito. La febbre per lo pi modesta. presenta
epatomegalia, ipercromia urinaria e ipocolia (diminuzione di bile nelle feci feci chiare) fecale. In
alcuni casi la sintomatologia su descritta pu non essere presente e si passa direttamente alla fase
itterica. Littero (cutaneo e sclerale) ha una progressiva ma rapida insorgenza, raggiungendo lacme
in 6-7 giorni. Raramente si associa a prurito. Si pu avere anche epatomegalia dolente,
splenomegalia, interessamento daltri organi (bradicardia, sedimento urinario, meningite). Segni
prognostici sfavorevoli sono: rapida diminuzione di volume epatico (che preclude allepatite
fulminante), e ascite (aumento del volume addominale per rigonfiamento peritoneale dovuto a
liquidi biologici). Spesso presente la sindrome post-epatica (malessere, dispepsia, facile
stancabilit).
I Virus
Virus A
Lepatite A si trasmette per via oro-fecale e la sorgente dinfezione luomo malato che elimina il
virus con le feci e la trasmissione avviene per contatto diretto con cibi contaminati, bicchieri,
biancheria, giocattoli etc HAV appartiene alla famiglia dei Picornavirus, genere Enterovirus.
Ha dimensioni di 27 nm e morfologia icosaedrica, non-peplos. Ha +RNA monocatenario. HAV
possiede quattro proteine strutturali maggiori (VP1-VP4), delle quali VP1 costituisce lantigene
specifico HAAg, il cui anticorpo identificabile in caso di malattia. Malattia in atto = anti-HA IgM;
malattia pregressa = anti-HA IgG. La malattia decorre nella maggior parte dei casi in maniera
asintomatica.
Nellincubazione (15-50 gg.) il virus pu essere riscontrato nei tessuti linfatici e nel tessuto
intestinale, da cui nel fegato e nelle feci con iperbilirubinemia e ipertransaminasemia. Dopo ci si
ha la fase acuta cui corrisponde una viremia molto breve, ove HAV stato gi eliminato e si
riscontrano anti-HAAg nel siero.
Il virus viene eliminato da 10 giorni prima a 10-12 giorni dopo lesordio della sintomatologia.
Virus B
Lepatite B si manifesta in maniera sporadica, in comunit chiuse. La sorgente dinfezione luomo
e si trasmette per via parenterale o parenterale-inapparente mediante il contatto; pu avvenire
trasmissione verticale intra o post-partum (il 90% dei neonati affetti da HBV diventa portatore sano
di HbsAg solo nelle zone endemiche).
HBV appartiene alla famiglia degli Hepadnavirus, infettanti per luomo e per lo scimpanz. Il
virione costituito da particelle sferiche di 42 nm con un core di 27 nm e un doppio rivestimento
esterno surface (particella di Dane); contengono DNA circolare a doppia elica incompleta e una
DNA-polimerasi RNA-dipendente (come i Retrovirus, questi si replicano mediante trascrizione
inversa; prima si forma RNA intermedio che , poi, copiato in DNA mediante la DNA-polimerasi
RNA-dipendente; lassemblaggio delle proteine del core e dellenvelope avviene nel citoplasma
della cellula ospite). Presentano, infine, un polipeptide unito allestremit 5 della molecola di DNA
completa. Tutti gli Hepadnavirus hanno la peculiarit di determinare una sovrapproduzione di
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surface, formando forme virali incomplete bastoncellari e sferiche non infettive. Sulle particelle di
Dane e sulle forme incomplete, Blumberg scopr lantigene Australia (Au), specifico del HBV,
denominato, poi, HBsAg.
Linfezione da HBV divisa in una fase replicativa, ove HBV-DNA presente in fase episomale,
con virioni completi e tutti gli antigeni associati; questa fase corrisponde alla malattia vera e
propria. Laltra fase la fase integrativa ove il virus diminuisce e il DNA si integra nella cellula
ospite, cui legato, molto probabilmente, il potenziale cancerogeno.
Esistono altri marcatori codificate da diverse regioni genomiche:
Regione S/pre-S: codifica per le proteine dellenvelope virali. Questi HBsAg, veicolato da
particelle di Dane e dalle forme incomplete. Indica avvenuta infezione e si pu ritrovare nel
citoplasma di tutti gli epatociti infetti. HBsAg svelabile dopo due mesi dallinfezione e
precede di pochi giorni laumento delle transaminasi indica lavvenuta infezione. Si sviluppa
littero e la restante sintomatologia per 40-60 gg., dopodich HBsAg scompare, dopo circa 2-3
mesi.
Si riscontrano le IgG anti-HBs dopo la fase acuta; durano tutta la vita e conferiscono
immunit; questi compaiono dopo un intervallo variabile dallinizio della fase acuta, periodo
definito finestra.13
HBsAg possiede un determinante fisso a, e determinanti variabili a esclusione (d/y e w/r),
avendo le combinazioni adw, adr, arw e ayr.
I soggetti che non eliminano HBsAg e non ottengono la sieroconversione in Anti-HBs
diventano portatori cronici.
Portatori cronici asintomatici: non presentano segni clinici o laboratoristici di malattia e
questa fase corrisponde alla fase integrativa dellinfezione, in cui il genoma virale
integrato nel genoma epatocitario ed in cui solo il gene per HBsAg prodotto.
La regione S/pre-S codifica anche per Pre-S1 e Pre-S2, correlate alla cronicizzazione della
malattia. Sono riscontrabili nelle fasi precoci anche aniti-Pre-S1 e anti-Pre-S2, che
contrasterebbero lattecchimento e la cronicizzazione.
Regione C: codifica per le proteine del core. Queste sono HBcAg ed il rispettivo sierologico
HBeAg.14 Questi si riscontrano solo dopo trattamento delle particelle del core con detergenti.
HBcAg ha localizzazione cellulare e citoplasmatica ed ha significato dinfezione in corso;
anti-HBcAg compare precocemente in fase iniziale di malattia e pu rappresentare lunico
marker per la malattia (solo verso la fine della fase di convalescenza si ha la conversione di
IgM in IgG).
HBeAg comprende i polipeptidi del core prodotti in eccesso, alcuni ancorati alla membrana,
altri presenti nel siero; anti-HBeAg compare nel siero dopo la fase acuta e indica che la
replicazione virale sta finendo:
HBeAg+ - anti-HBe+: cronicit.
HBeAg+ - anti-HBe-: epatite fulminante.
Il periodo che interposto tra linizio della fase acuta alla presentazione degli anti-HBe
corrisponde alla fase 1 del periodo finestra.
Regione P: codifica per la DNA-polimerasi; rappresenta uno degli indici pi sensibili di
replicazione virale, il marker fondamentale.
Regione X: codifica per la proteina X che aumenta la trascrizione di HBV-DNA. HBV-DNA
rappresenta il marcatore pi specifico di replicazione in atto. Compare nel siero assieme a
HBeAg, circa due settimane dopo HBsAg.
Dopo un lungo periodo di incubazione, ove si localizza in sede extraepatica, il virus colonizza il
fegato; si presenta viremia e HBsAg (che persistono per tutta la fase acuta) e IgM anti-HBc (che si
convertono in IgG dopo la prima settimana di convalescenza); Dopo 2 settimane si ritrovano
13
Il periodo finestra ulteriormente diviso in fase 1, tra linizio della fase acuta e la presentazione degli anti-HBe, e
fase 2, dallinizio della presenza di anti-HBe allinizio della presenza degli anti-HBs.
14
Si riscontra solo HBeAg in circolo.
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HBeAg (che svaniscono a met della fase acuta, dopo circa 25-30 giorni) e HBV-DNA e DNApolimerasi, con aumento delle transaminasi e della bilirubina.
A met della fase acuta, dopo la scomparsa di HbeAg e HBV-DNA, si ritrovano in circolo antiHbe (fase 1 di periodo finestra).
Dopo il ritorno a livelli normali di transaminasi e bilirubina, sono presenti in circolo anti-HBs
(fase 2 del periodo finestra) che perdurano per tutta la vita.
Il 5-10 % dei pazienti non presenta anti-HBs, non avendolo eliminato, e diventano portatori cronici
di HBsAg.
La presenza di anti-HBe determina levoluzione verso la guarigione, se non sono presenti anti-Hbe,
ma sono presenti Hbe-Ag, si ha una epatite fulminante; se sono presenti anti-Hbe e HbeAg, si ha lo
sviluppo di una epatite cronica.
I marker principali diagnostici di infezione in atto sono: HbeAg, HBV-DNA e DNA-polimerasi.
HBsAg
Anti-HBs
HBeAg
anti-Hbe
HBV-DNA
anti-HBV-DNA
HBcAg
Anti-HBc
transaminasi
bilirubina
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
incubazione
Si, ultime 2 s.
no
Si, ultime 2 s.
no
Si, ultima s.
no
no
si, tutto
Si, ultime 2 s.
Si, ultime 2 s.
si
no
si
no
si
no
no
si
si, max
si, max
fase acuta
si
no
no
si
no
no
no
si, sieroconversione
si, discesa
si, discesa
convalescenza
no
no
no
no
si
si
no
no
no
si
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si, IgG si, IgG si, IgG
discesa
no
no
discesa
no
no
Epatite Delta
incapace di replicarsi da solo e deve essere in presenza di HBsAg, da cui prende il suo
rivestimento gi pronto. un virus difettivo, ed uneccezione dei viroidi vegetali.
LHDV una particella sferica di circa 35 nm ed ha un involucro di HBsAg, presentando anche un
antigene Delta (HDAg); nel fegato si localizza principalmente a livello nucleare e raramente a
livello citoplasmatico. Il suo genoma una molecola di -RNA circolare. Pu infettare mediante
coinfezione (trasmesso con HBV ed espresso in relazione alla virulenza di HBV), o mediante
sovrainfezione (infezione in un portatore cronico di HBsAg, che evolve spesso verso la
cronicizzazione, perch linfezione da HBV si trova in fase integrativa); ha le stesse modalit di
infezione di HBV e spesso pu evolvere in epatite fulminante.
Epatite C
Il virus dellepatite C un Ribovirus, della famiglia Flavivirus, primo agente etiologico delle
epatiti NANB. La principale fonte dinfezione luomo portatore mediante via parenterale e
parenterale-inapparente e si ha trasmissione verticale. Ha un diametro di 50-60 nm, con un
rivestimento lipidico. Ha una molecola di +RNA che codifica direttamente le proteine del core e del
surface; tra le altre la pi proteina pi importante la c22-3 del core che moto conservata. Il virus
C presenta molte varianti che possono causare sovrainfezioni o reinfezioni (anche in pazienti
precedentemente infetti). Scarso lattivit di IFN-1. Il virus si replica molto velocemente, dopo 36 giorni dallinfezione. Linfettivit registrabile mediante la ricerca nel siero di anticorpi antiHCV, che compaiono dopo lelevazione delle transaminasi.
Il danno epatocellulare sinstaura in un intervallo di 2-26 settimane ed molto spesso
paucisintomatico; la presenza di anti-HCV a distanza di tempo dalla fase acuta sembra avere
significato prognostico sfavorevole; nel 50% dei casi tende a cronicizzare e pu portare ad
epatocarcinoma; si pu instaurare la condizione di portatore cronico del virus.
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Virus E
Il virus dellepatite E correlato allepatite NANB trasmessa per via oro-fecale.. un virus dal
diametro di 27-38 nm, di forma icosaedrica, sprovvisto di involucro, con estroflessioni e
dentellature. Appartiene alla famiglia dei Calicivirus, con un RNA monocatenario. Linfezione
registrabile mediante la ricerca dellantigene HEVAg e di anticorpi anti-HEV.
Il periodo dincubazione medio di 6 settimane ed una malattia autolimitantesi. Si
contraddistingue per marcata colestasi e per lalta incidenza di forme fulminanti in donne gravide.
Virus G
Il virus dellepatite G simile a quello delepatite C per cui stata trovata una diffusione per via
ematica. Non risulta essere epatotossico.
Anatomia patologica
Esistono due tipologie di danno legate alle epatiti di origine virale. La prima legata ad un danno
diretto citopatico legato al virus. HBV, specialmente, possiede recettori per la Sieroalbumina
umana polimerizzata (SAUP), presente anche sugli epatociti, mediante la quale ha libero accesso
al citoplasma.
La seconda tipologia di danno di natura autoimmunitaria legata allespressione sulla membrana
epatocitaria di antigeni virali o di neoantigeni.
Epatite virale acuta
Lepatite virale acuta caratterizzata dalla presenza di un diffuso rigonfiamento (degenerazione
balloniforme) cos che lo spazio citoplasmatico appare vuoto, occupato in gran parte dagli antigeni
virali prodotti (cellule a vetro smerigliato).
Lalterazione pi frequente la colestasi, legata alla presenza di trombi nei dotti biliari, da cui la
pigmentazione bruna degli epatociti.
presente, inoltre, necrosi:
Citolisi: necrosi focali con infiltrato macrofagico.
Apoptosi: pi frequente; sono, spesso, presenti CD8+ nelle vicinanze. La necrosi confluente pu
determinare il fenomeno di necrosi a ponte, che crea shunt vascolari con alterazione del flusso
normale.
La flogosi un aspetto costante dellepatite rappresentata da ipertrofia ed iperplasia delle cellule di
Kupffer e delle cellule perisinusoidali.
Gli spazi portali sono, spesso, sede di infiltrato infiammatorio cui sono legati i fenomeni di epatite
dellinterfaccia: i mediatori e le cellule della flogosi possono traboccare in questi spazi
determinando amplificazione del processo.
Epatite virale cronica
Lepatite virale cronica varia da forma assai lievi ad altre severe, ma sono sempre caratterizzate da
una necrosi minima. Larchitettura , in genere, ben conservata. Si possono trovare, anche, qui,
necrosi a ponte ed epatite dellinterfaccia.
Solitamente la flogosi interessa gli spazi periportali.
Il marker dellepatite cronica la fibrosi che indica un danno cronico. La fibrosi pu associarsi a
nodularit di epatociti in replicazione, dando la cirrosi.
La continua perdita di epatociti e la fibrosi che ne consegue determina una diminuzione di massa
epatica ed il classico aspetto nodulare, ove i noduli sono separati da cicatrici.
Epatite fulminante
Il quadro di epatite fulminante caratterizzato da necrosi submassiva o massiva, in concomitanza
con laspetto tipico dellepatite cronica: fibrosi che sfocia in cirrosi. Il fegato perde velocemente la
sua massa, coartandosi, arrivando a pesare anche solo 500-700 g. Questa forma , solitamente,
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letale nel giro di una settimana. , infine, associata ad encefalopatia epatica, ittero, splenomegalia e
fetor hepaticus.
Diagnosi e reperti di laboratorio
La diagnosi si attua mediante criteri epidemiologici (viaggi recenti, contatti con persone malate,
categorie a rischio emodializzati, trasfusionati, personale sanitario, omosessuali maschili,
prostitute). Importanti sono i reperti laboratoristici, strettamente legati alla patologia:
Ipertransaminasemia: espressione di danno epatico diretto.
Iperbilirubinemia: pu raggiungere valori fino a 20-30 mg/dl.
Urobilinuria e bilirubinuria: espressione dellinsufficienza epatica.
Ipocolia fecale.
Ipersideremia: liberazione del ferro dai depositi epatocitari.
Ipoalbuminemia ed ipocolesterolemia.
Aumento del PPT.
Aumento -fetoproteina: segno di rigenerazione epatica.
Le diagnosi indirette si basano sulla ricerca di IgM o IgG sieriche:
IgM anti-HAV: epatite A.

HBsAg e IgM anti-HBc: epatite acuta B.
Solo HbsAg: epatite cronica.
Niente dei precedenti: NANB; si procede con la ricerca di anti-HCAg ed anti-HEAg.
Terapia
La terapia per lepatite si basa, essenzialmente ed in casi gravi, nella somministrazione di
interferone. Luso di antibiotici ed Ig risulta inutile.
Il paziente, opportunamente isolato, deve stare a riposo, possibilimente va ospedalizzato.
Le precauzioni migliori sono dieta iperglucidica, normocalorica, normoproteica e ipolipidica ed
abolizione assoluta dellalcool e del fumo, magari con infusioni di glucosio e levulosio nelle fasi
pi acute.
Spesso la terapia sintomatica:
In casi di sanguinamenti ed aumento del PPT: vitamina K (1-5 m/die) e polivitaminci del
gruppo B.
Uso di analgesici: evitare aspirina, codeina e morfina.
In caso di stipsi: lattulosio (60-80 ml/die).
In casi gravi di colestasi e patologie reumatiche da ICC: prednisolone (20-30 mg) fino alla fine
del processo.
In caso di emorragie gastriche: uso di antagonisti dei recettori H2 istaminici (cimetidina e
ranitidina).
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In caso di coma epatico: infusioni e.v. di a.a. ramificati (valina, leucina ed isoleucina) che
antagonizzano gli a.a. aromatici (triptofano, tirosina, fenil-alanina) che determinano la
formazione di pseudo-neurotrasmettitori (octopamine e feniletanolamina).
In casi disperati si pu ricorrere al trapianto di fegato.
Profilassi
La profilassi per le epatiti, soprattutto per quelle a trasmissione oro-fecale, legata sullosservanza
delle norme igieniche. Per HBV, legato alle trasmissioni in emodialisi, trasfusioni etc, bisogna
contattare i centri e tenere tutti sotto controllo.
Va sempre avvertita lASL di competenza.
I pz malati devono essere isolati per almeno 15 giorni e le persone che sono state a contatto devono
essere tenute in osservazione/isolamento.
I disinfettanti di sicuro funzionamento sono gli ipocloriti (varechina) e le aldeidi (formaldeide).
Per quanto riguarda limmunizzazione passiva ed attiva si attua:
Virus A: somministrazione di IGS 0,02-0,06 ml/kg entro 4 settimane dallesposizione al virus.

Virus B: Ig specifiche con elevati titoli anticorpali di anti-HBs (HBIG); in italia obbligatorio il
vaccino anti epatite-B che conferisce immunit nel 95% dei pazienti vaccinati; i vaccini pi
usati sono Engerix-B (20 mcg) e Ricombivax (10 mcg).15 Il vaccino anti epatite-B, insieme alle
HBIG, usato come profilassi attiva-passiva.
Le HBIG vanno somministrate anche in caso di contatto con pazienti con coinfezione o
sovrainfezione con HDV.
Fegato cap 19 pag 993

1.1 Che cos il danno epatico?
Diversi fattori etiologici (infezioni da batteri e virus, farmaci, corpi estranei etc) possono
determinare danni al fegato. Grazie alla grande risorsa funzionale di cui il fegato dotato, il danno
parenchimale deve superare l80% per ottenere un quadro di insufficienza epatica.
I tipi di danno sono diversi e qui riassunti:
Degenerazione: le cellule possono andare incontro a fenomeni di degenerazione balloniforme,
legata allaspetto edematoso e rigonfio dellepatocita, ed una degenerazione schiumosa, legata
allaspetto schiumoso per il trattenimento del materiale biliare. La degenerazione che avviene
per accumulo di vescicole di grasso nel citoplasma definita steatosi (micro/macrovescicolare).
Necrosi: ogni danno significativo al fegato pu causare necrosi; se avviene per ischemia, si
ritrovano pochi epatociti mummificati e scarsamente colorabili ed definita necrosi
15
Le dosi si duplicano nei casi di pazienti low-responders.
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coagulativa; se avviene per apoptosi, gli epatociti si coartano costituendo corpi di

Councilman, picnotici ed intesamente eosinofili; la necrosi, infine, pu essere litica mediante
rigonfiamento osmotico delle cellule e lisi. Le aree di necrosi sono variabili e si pu avere:
Necrosi centro-lobulare, intermedia o periportale.
Necrosi focale.
Necrosi a ponte.
Necrosi submassiva o massiva.
Flogosi: la flogosi si costituisce quando c infiltrato delle cellule della flogosi acuta o cronica
allinterno del parenchima epatico e costituisce lepatite. La flogosi pu essere secondaria a
necrosi o ad attacco di linfociti T sensibilizzati verso le cellule epatiche.
Fibrosi: la fibrosi si instaura quando i meccanismi di rigenerazione non sono sufficienti. , in
generale, un processo irreversibile, determinato da ispessimento e deposizione di collagene; ci
determina la suddivisione del parenchima in noduli di epatociti rigeneranti, circondati da
tessuto cicatriziale, processo definito cirrosi.
1.2 Insufficienza epatica
Il continuo danno epatico determina la perdita delle funzioni epatica, qualora il danno colpisce
almeno l80% dellintero parenchima epatico. Nella maggior parte dei casi linsufficienza si
instaura se vi siano altri stress metabolici (es. sepsi). Le alterazioni principali che riconducono
allinsufficienza sono:
Necrosi epatica massiva: danno tossico o azione combinata di questo con danno immunomediato.
Malattia epatica cronica: epatiti infettive croniche o epatiti alcoliche.
Disfunzioni epatiche in assenza di necrosi conclamata: forme rare, come la sindrome di Reye.
Le manifestazioni sono:
Ipoalbuminemia: edema.
Iperammoniemia: danno tossico encefalico.
Alterazioni metabolismo estrogeni: eritema palmare, angiomi aracnei, ipogonadismo e
ginecomastia.
Patologie emocoagulative: legate a ridotta sintesi dei fattori della coagulazione.
Sindrome epatorenale: insufficienza renale.
2.0 Cirrosi
La cirrosi una grave condizione che rappresenta una delle pi importanti cause di morte nel
mondo occidentale. Le cause etiologiche pi frequenti sono:
Malattia epatica alcolica (60-70%).
Epatite virale (10%).
Malattie vie biliari (10%).
Neoplasie maligne diffuse (5-10%).
Tossicit da farmaco (5-10%).
I requisiti essenziali per la diagnosi sono: fibrosi, noduli e alterazione parenchima epatico.
Danni agli epatociti sono responsabili dellevento primario legato alla cirrosi, che lalterata
produzione di collageno. I collageni di tipo I e III normalmente presenti negli interstizi, sono,
invece, depositati in tutti i distretti parenchimali. Ci comporta la formazione di nuovi vasi che
interconnettono le strutture portali con le strutture venose determinando uno shunt del
parenchima. Lulteriore deposizione di collagene e lispessimento della parete, legato alla
contrazione delle cellule di Ito che si comportano da miofibroblasti, determina riduzione del flusso
ematico nei distretti normali e otturazione delle fenestrazioni capillari. Questo complicato
procedimento determina la formazione di grappoli di epatociti in rigenerazione, definiti noduli. La
fibrosi in atto , di solito, irreversibile.
Una importante conseguenza dellalterazione del flusso ematico lipertensione portale che si
manifesta con lattivazione dei circoli venosi porto-sistemici collaterali e con ascite.
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I sintomi sono generici quali anoressia, calo ponderale, debolezza, e debilitazione nelle fasi
avanzate.
3.0 Epatite alcolica
Labuso di alcol il principale responsabile di epatopatia nella maggior parte dei paesi occidentali.
Le patologie epatiche interconnesse fra loro sono:
Steatosi epatica.
Epatite alcolica.
Cirrosi.
Queste sono le singole rappresentazioni della epatopatia alcolica. La prima fase quella si
steatosi, ove sono presenti microvesciole ( e poi macrovescicole) ripiene di goccile lipidiche, che
comprimono i nuclei e li spostano perifericamente. Il fegato in questa fase arriva a pesare anche 4-6
Kg e si presenta giallastro ed untuoso. La steatosi un processo reversibile finch non compare la
fibrosi.
La seconda fase definita epatite alcolica, legata allinfiltrato linfocitico neutrofilo presente nel
parenchima epatico; apprezziamo anche un rigonfiamento e necrosi epatocitaria ed i cosiddetti
corpi di Mallory, non specifici per questa patologia, ma sempre presenti; questti corpi sono
ammassi densamente eosinofili di filamenti citocheratinici.
Il fegato subisce, progressivamente, il danno e si ha una fibrosi costante che pu portare alla cirrosi
che, come abbiamo visto precedentemente, legata alla presenza di noduli, fibrosi ingravescente e
alterazione del parenchima e del letto vascolare. La cirrosi si inquadra, qui, come cirrosi epatica,
caratterizzata dalla presenza di noduli ben evidenti sulla superficie dellorgano come teste di
chiodo, separati da setti fibrosi. Il fegato, quindi, regredisce e diminuisce di peso e di volume fino
a pesare anche meno di 1 kg, a causa dellalto indice di necrosi e sostituzione delle cellule con
tessuto fibroso.
Diversi sono i danni a livello cellulare legati allalcol:
Induzione della biosintesi lipidica.
Attivazione del citocromo P450 con produzione di radicali liberi e produzione di intermedi
tossici.
Interferenza alcolica con lattivit mitocondriale e miocrotubulare ed interferenza con
lequilibrio della membrana.
Chemiotassi ed attivazione del processo flogistico.
4.0 Tumori del fegato
4.1 Lesioni benigne
Le lesioni benigne epatiche pi importanti sono due:
Iperplasia nodosa focale: questa si presenta come un nodulo ben demarcato ma non capsulato,
che pu raggiungere diversi cm di diametro. In genere la lesione pi pallida del fegato
circostante ed assume forma stellata (con aspetti cicatriziali), da cui si irradiano setti fibrosi
verso la periferia della lesione, contenti vasi di grosso calibro con infiltrato linfocitario. una
lesione spontanea e si verifica in donne giovani con prognosi eccellente.
Iperplasia nodulare rigenerativa: una lesione che si presenta in donne che hanno assunto
estrogeni. caratterizzata da una nodularit diffusa (noduli quasi sferici), in assenza di fibrosi;
si associa ad ipertensione portale.
4.3 Adenomi
Gli adenomi si presentano anchessi in donne che hanno sostenuto terapia estrogenica e hanno
ricominciato. Questi si presentano come grossi noduli giallastri capsulati, spesso sottocapsulari, che
raggiungono anche i 30 cm di diametro. Istologicamente sono formati da cordoni e tappeti di cellule
che ricordano gli epatociti normali. Spesso le cellule contengono una grande quantit di glicogeno
che rende il citoplasma chiaro.
4.3 Neoplasie maligne
4.3.1 HCC Carcinoma Primitivo del Fegato
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Definito anche epatoma, una neoplasia maligna degli epatociti, fortemente legata ad infezione da
HBV, per il ripetersi di episodi di necrosi, rigenerazione e fibrosi.16 I soggetti infetti da HBV
presentano il DNA virale integrato nel genoma degli epatociti, conferendo instabilit genomica; la
proteina X , tra le altre, la maggiore indagata poich fungerebbe da transattivatore cellulare, sia
come promotore virale.
LHCC si presenta sia coma massa singola, sia come noduli multifocali, scarsamente capsulato ed
infiltrante; istologicamente:
Sia lesioni anaplastiche che lesioni ben diferenziate.17
Disposizione in acini pseudoghiandolari o trabecole.
Altamente infiltante, soprattutto per via ematica.
Nelle forme scarsamente differenziate, lHCC pu assumere aspetto pleomorfo con cellule
anaplastiche giganti e cellule piccole del tutto indifferenziate.
Variante fibrolamellare, caratterizzata da cellulepoligonali ben differenziate separate da
cordoni di fibre connettivali dense.
Metastasi per via ematica: polmoni, ossa, surreni, encefalo.
4.3.2 Colangiocarcinoma
Il colangiocarcinoma una neoplasia maligna delle cellule delleepitelio duttale. Anchesso pu
presentarsi come massa unica o come noduli multifocali. Questi sono adenocarcinomi sclerosanti
ben differenziati con strutture ghiandolari tubulari ben definite, delitate da epitelio pi o meno
anaplastico. Queste neoplasie sono, spesso, desmoplastiche, con uno stroma collageno denso che
separa gli elementi ghiandolari. Metastasi ai linfonodi pariilari, peripancreatici, paraortici e
linfonodi, meno spesso agli organi rispetto allHCC.
Il Pancreas
0.0 Fibrosi Cistica Mucoviscidosi
La mucoviscidosi una patologia congenita ereditaria a carattere autosomico recessivo,
caratterizzata da alterazioni che non interessano soltanto il pancreas, ma una alterazione diffusa
del processo secretorio che colpisce tutte le ghiandole esocrine (muco-secernenti e sudoripareeccrine).
Questa patologia legata al gene FC localizzato sul cromosoma 7 (banda q31-32) che codifica per
una proteina che funge da canale del cloro. Determina:
Ghiandole sudoripare: ridotto riassorbimento del Cloro ed aumento della sua concentrazione nel
sudore.
Vie aeree: ridotta secrezione di cloro e incremento del riassorbimento di Sodio, cui legata la
forte disidratazione del muco che comporta alterazioni del movimento ciliare, blocco e
diminuzione delle difese.
Pancreas: come nelle vie aeree, si ha accumulo di muco nei dotti che tende ad occluderli,
determinando fenomeni flogistici e atrofia parenchimale e fibrosi. Si ha metaplasia squamosa
degli epiteli duttali.
Altre alterazioni, pi lievi, riguardano il fegato e le ghiandole salivari.
1.0 Pancreatiti
2.1 Pancreatite acuta
La Pancreatite una malattia infiammatoria del pancreas esocrino, dovuta ad un processo di
autodigestione parenchimale, caratterizzato da improvviso dolore addominale; rappresenta una
emergenza in ambito clinico.
Le cause pi frequenti sono:
Malattie del tratto biliare: i calcoli ostruiscono i dotti biliari e si ha ristagno del secreto.
16
17
importante ricordare che il rischio di HCC aumenta se si HCV+.

Sfumatura verdastra se sono capaci di produrre bile.
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Etilismo: lalcool determina stimolazione vagale ed ormonale (release di gastrina) che inducono
maggiore acidit a livello del duodeno con liberazione di secretina e CCK che stimolano la
produzione di secreto pancreatico.
Squlibri metabolici (dislipidemia), cause iatrogene (farmaci).
Infezioni: Mycoplasma Pneumoniae, virus della parotite, virus Coxsackie.
Il primum movens della patologia pancreatica la autodigestione che comporta:
Necroi e lesioni microvascolari, responsabili delledema e delle conseguenti emorragie.
Distruzione enzimatica degli adipociti con steatonecrosi.
Distruzione del parenchima pancreatico con infiltrato flogistico.
Il pancreas si presenta, macroscopicamente, quindi, variamente ingrandito, con zone di necrosi
emorragica di colore blu-scuro e con zone di steatonecrosi di colore giallo-chiaro; ha un aspetto
stridente.
Tutti gli enzimi possono determinare conseguenze gravi verso gli altri organi. sempre presente
littero.
2.1 Pancreatite cronica
La pancreatite cronica una flogosi cronica caratterizzata dal ripetersi di episodi di
pancreatite acuta lieve-moderata e dalla fibrosi derivante che pu estendere a tutto il
parenchima. La pancreatite cronica legata a:
Ostruzione duttale ad opera di concrezioni.
Ipercalcemia ed iperlipidemia.
Pancreas divisum.
Diminuzione della secrezione di litostatina che un inibitore delle proteasi pancreatiche.
Alcool e stress ossidativo che ne deriva.
La patologia caratterizzata, essenzialmente, da un ampio processo di fibrosi irregolarmente
distribuita, con diminuzione del parenchima pancreatico, con relativo risparmio delle isole del
Langerhans e variabile ostruzione dei dotti pancreatici per la formazione di calcoli. Si osserva,
inoltre, un certo infiltrato flogistico.
I pazienti lamentano un dolore sordo addominale, irradiato al dorso ed addome intrattabile. La
pancreatite cronica non riduce le aspettative di vita, ma altera la qualit.
3.0 Pseudocitsti
Le cisti congenite sono alquanto rare; la malattia policistica congenita caratterizzata da
coesistenza di cisti panrcreatichem renali ed epatiche.
Il termine pseudcisti si applica a raccolte di liquidi che si formano a seguito di episodi di
pancreatite acuta; possono raggiungere anche diversi cm di diametro e possono causare episodi di
emorragie e paritoniti. Sono causa di dolore addominale.
4.0 Tumori
4.1 Pancreas Esocrino CA pancreatico
I tumori benigni sono estremamente rari e sono adenomi solidi o cistici.
Il CA pancreatico tra i tumori pi frequenti in assoluto. Letiologia sconosciuta, ma questo
tumore fortemente legato al fumo di sigaretta ed legato a mutazioni di K-ras e p53.
Il CA pancreatico origina per il 60% a livello della testa del pancreas, per il 15% al corpo, per il 5%
alla coda e per il resto diffuso e multinodulare.
Macroscopicamente, si presenta come una massa ben definita, scarsamente caspulata, di colorito
giallo-grigio. Il CA della testa quello diagnosticato per primo rispetto agli altri, perch tende ad
ostruire le vi biliari.
Microscopicamente, il CA pancreatico un adenocarcinoma dellepitelio duttale, con la
possibilit di secernere mucina, o avere abbondante stroma fibroso. Questi sono CA scarsamente
differenziati con alta tendenza allinvasione.
4.2 Tumori del pancreas endocrino
Pagina 38 di 98
Insulinoma: il tumore delle isole pancreatiche si sviluppa, nella maggior parte dei casi, come un
tumore secernente insulina, caratterizzato da episodi di ipglicemia ed una glicemia media di 50
mg/dl. Si presenta sottoforma di masse con diametro raramente superiore ai 2 cm.; il tumore
quasi sempre benigno e rispecchia molto la morfologia insulare normale, solo molto pi grandi.
Le lesioni maligne non variano di molto. Allimmunoistochimica si pu valutare unaltra
concentrazione di Insulina. La terapia si basa sullescissiione chirurgica. Bisogna distinguerlo
dalla iperplasia insulare diffusa, caratteristica nei neonati da madre diabetica.
Gastrinoma: o sindrome di Zollinger-Ellison, caratterizzata da alterazioni del parenchima
epatico, ipersecrezione acida dello stomaco ed ulcere peptiche. Sono presenti, infatti,
piccolissimi adenomi gastrino-secernenti. Al momento della diagnosi sono spesso presenti
molte metastasi. La terapia si basa sulluso antagosnisti H2.
Tum. a cellule alfa (glucagonoma): d diabete mellito.
Vipoma: diarrea acquosa, ipokaliemia e acloridria.
Somatostatinoma.
1.0 Intestino cap 18 pag 940

1.1 Colite Ischemica
La colite ischemica una patologia caratterizzata da un infarto dellintestino per:
Ridotta perfusione per trombosi arteriosa o arterosclerosi o embolie.
Ischemia non occlusiva da farmaci (digitale, ADH, propanololo).
Lesioni varie.
La zona colpita pi di frequente il colon a livello della flessura splenica perch la zona
spartiacque di irrorazione dellarteria mesenterica superiore ed inferiore, ed anche perch questa
zona del colon pu facilmente andare incontro a torsione.
Lischemia pu essere:
Transmurale: tutta la parete, di natura emorragica; si presenta edematosa, ispessita, rossastra.
Entro 1-4 giorni i batteri possono determinare necrosi della parete tanto da determinare fistole e
batteriemia, sepsi, shock e morte.
Murale: interssa solo la sottomucosa e la mucosa e si presenta meno spesso emorragica. Anche
qui la parete risulta ispessita ed edematosa.
Mucosa: interessa solo la mucosa e la parete risulta intergra, ma solo la mucosa si presenta
alterata e rossastra.
Cronica: lischemia cronica caratterizzata da una insufficiente vascolarizzazione intestinale;
ci pu comportate ulcerazioni (rettocolite-simili) e fibrosi della parete con la formazione di
stenosi.
Questa patologia pu simulare la RCU. I sintomi sono caratterizzati dallimprovvisa comparsa di
dolori addominali, accompagnati da diarrea e vomito. Sono assenti i borborigmi intestinali e
laddome si presenta ligneo.
1.2 Megacolon congenito malattia di Hirschprung
La malattia di Hirshprung caratterizzata da una condizione di errato funzionamento dei plessi
neuromuscolari della parete intestinale. I plessi nervosi intestinali derivano dalle creste neurali ed
errori nella loro migrazione o nel loro sviluppo determinano questo quadro patologico caratterizzato
da:
Una zona di parete intestinale con aganglionsi, iperganglionosi, ipoganglionosi o displasia
neuronale o assenza completa dinnervazione; questa zona, quindi, immobile.
La parete intestinale a monte in un primo momento subisce un aumento di peristalsi per
compensare e poi si sfianca. Questo tratto pu raggiungere anche i 15 cm di diametro.
In casi gravi il tratto intestinale colpito pu subire completa perdita delle proprie funzioni, da cui
pu scaturire uno squilibrio idroelettrico, nonch perforazione dellintestino o dellappendice con
conseguente peritonite.
Pagina 39 di 98
Il megacolon pu anche essere secondario alla malattia di Chagas da Tripanosoma o pu essere

megacolon tossico da complicazione di RCU e Crohn.
1.3 Sprue celiaca (Morbo) Intolleranza al glutine
La malattia celiaca una patologia caratterizzata da intolleranza al glutine ed alla gliadina
contenuti nel grano, orzo, avena e nella segale. La mucosa caratterizzata dallinfiltrazione di
linfociti T citotossici e nella sottomucosa vi sono linfociti T helper sensibilizzati a glutine e
gliadina. In circolo sono presenti Ab anti-gliadina e anti-endomisio. Istologicamente sono presenti
quattro aspetti fondamentali:
I villi diventano tozzi e tendono a regredire.
Iperplasia delle cellule alinterno delle critpe, in modo tale da aumentarne lo spessore e la
mucosa sembra non diminuire di grandezza.
Pseudo-stratificazione della mucosa.
Presenza di anticorpi anti-gliadina e anti-endomisio ed infiltrazione linfocitaria.
La sprue legata direttamente con la remissione dei sintomi mediante dieta priva di glutine.
1.4 RCU
La Retto-Colite Ulcerosa una patologia infiammatoria cronica che interessa esclusivamente il
colon, partendo dal retto ed espandendosi in senso prossimale.18 Questa patologia caratterizzata
dalla presenza di ulcere nellintero colon che non vanno mai oltre la sottomucosa. Ai lati delle
ulcere la mucosa iperplasica per compenso, dando vita ai cosiddetti falsi polipi. La mucosa
iperplasica pu andare incontro, nel corso del tempo, a displasia ed per questo che la RCU una
patologia ad alto rischio oncogeno. Oltre al cancro, unaltra complicanza il megacolon tossico,
dovuto alleccessiva necrosi tissutale (possibile tossiemia) ed allabolizione della motilit
intestinale. La sierosa non intaccata.
La mucosa si presenta, usualmente, iperemica ed infiammata. possibile dividere lapatologia in tre
stadi:
Attiva: presenta una grave criptite ascessuale (infiltrato granulocitico mononucleato ) e
mai infiltrato stromale; presenta diversi gradi di displasia che procede con il tempo, insieme a
zone iperplastiche (i cosiddetti falsi polipi) e zone atrofiche; sono presenti ulcere e necrosi.
Quiescente: questa fase pressocch indistinguibile, caratterizzata dallassenza di infiltrato
granulocitario; si pu parlare, infatti, di compatibilit con la patologia; sono eventualmente
riscontrabili gli esiti di fibrosi precedente.
Risolutiva: questa fase caratterizzata dalla presenza di pochi granulociti, con permanenza
della criptite.
I pazienti con RCU vanno sempre monitorati con biopsie.
Le manifestazioni sono legate a diarrea con sangue e muco.
1.5 Malattia di Crohn
La malattia di Crohn una patologia infiammatoria cronica che interessa preferibilmente lileo
terminale (ileite terminale), ma pu interessare anche il colon. La caratteristica fondamentale di
questa patologia la segmentariet, legata al fatto che le aree di mucosa colpite sono intervallate
da aree di mucosa normale. Anche questa patologia caratterizzata dalle ulcere. Importante da
ricordare che le ulcere del Crohn sono sottili (come da pugnale) e serpiginose, che tendono ad
oltrepassare la sottomucosa interessando la muscolare propria, definite transmurali, cui legato un
alto rischio di fistolizzazione (con peritoneo e cute). La mucosa presenta anchessa delle forme di
criptite ascessuale, ma sono assenti le aree di displasia, quindi non una patologia a rischio
oncogeno. Sono presenti, inoltre, infiltrato infiammatorio tipo granulomi della sarcoidosi.
La sierosa tende ad essere ispessita ed iperemica con un accumulo di adipe.
Rischio oncogeno
18
RCU
+++++
Crohn
+
Possibile ileite da reflusso.
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Ulcere
Atrofia/ipertrofia
Fistole
Criptite ascessuale
Aggregati infiammatori
Aspetto della parete
Pseudopolipi
Fibrosi
Malassorbimento
superficiali
marcata
Assenti
+++++
Aggregati linfoidi
ispessita
+++++
+++++
+++++
Profonde e serpiginose
Minima
presenti
+++
Granulomi
Assottigliata
++
+++
+++
2.0 Tumori intestinali

2.1 Polipi non neoplastici
2.1.1 Polipo Iperplastico
Il polipo iperplastico una lesione epiteliale con diametro inferiore ai 5 mm. una lesione
sessile, liscia, molle e rotonda, che si presenta sulla sommit di una plica mucosa. Questo
caratterizzato dalla presenza di ghiandole ben formate e cripte delineate da cellule non
neoplastiche, ma che hanno una spiccata iperplasia. La maggiore densit cellulare determina
un sovraffollamento dellepitelio, creando un aspetto irregolare dellepitelio e un aspetto
irregolare della cute.
Questa patologia indice di disordine genetico e si pu trovare, spesso, prima di un CA, definito
polipo sentinella. Non ha nessuna potenzialit maligna.
2.1.2 Polipo amartomatoso
Il polipo amartomatoso caratterizzato da una irregolarit della distribuzione delle normali cellule
della mucosa, mostrando alterazioni quantitative pi che qualitative.
2.1.3 Polipo giovanile
Questo un polipo peduncolato, con superfice liscia o lievemente lobulata, con un peduncolo che
pu raggiungere i 2 cm. caratteristico del colon-retto e pu essere espulso mediante la
defecazione. caratterizzato da una iperplasia delle strutture vascolari. Il connettivo vascolare
presenta la formazione di ghiandole cistiche, emorragiche con infiltrato infiammatorio. il polipo
migliore.
2.1.4 Polipo di Peutz-Jegers
Il polipo di Peutz Jegers tende ad essere grande, peduncolato e a superficie lobulata, caratterizzato
da una iperplasia della muscularis mucosae. Ha bassissima capacit neoplastica ed importante
fattore di rischio per la presenza di CA in altri punti della mucosa.
tipico della sindrome di Peutz Jegers, patologia a trasmissione autosomica dominante,
caratterizzata dalla presenza di polipi sparsi in tutto il tratto gastrointestinale, iperpigmentazione
cutanea e mucosa (labbra), alle mani, piedi e genitali.
2.1.5 Polipo infiammatorio
Ha un asse connettivale con ricco infiltrato infiammatorio e si ritrova nella RCU, nel Crohn e in
altre forme di coliti infiammatorie.
2.2 Adenomi Polipi neoplastici benigni
Prima di esaminare i polipi neoplastici, bisogna considerare la struttura normale di una cripta. Nei
2/3 superiori, infatti, sono presenti, normalmente, cellule specializzate; nel 1/3 inferiore, invece,
sono presenti cellule di riserva (compartimento proliferativo). In caso di lesioni neoplastiche, la
disposizione delle cellule risulta alterata, dato che il compartimento proliferativo si trova
posizionato pi in alto, e ci segno di poca differenziazione e displasia.19
Gli adenomi neoplastici benigni sono sempre associati ad un certo grado di displasia, (bassa,
moderata, severa). stato riscontrato, infatti, che i CA insorgono quasi sempre in punti in cui era
19
Ci non accade, invece, nei polipi non neoplastici.
Pagina 41 di 98
presente un adenoma neoplastico benigno; ci legato al fatto che il picco dincidenza dei polipi
adenomatosi precede di alcuni anni quello del CA, ed anche perch il tessuto neoplastico spesso
circondato da tessuto adenomatoso.
Gli adenomi neoplastici benigni e la RCU sono i fattori di rischio oncogeno pi importanti.
Secondo Kudson, la carcinogenesi pu essere divisa in due fasi:
Fase 1: disordine cinetico concernente tutta la mucosa. Ci favorisce laggressione da parte di
una qualsiasi noxa neoplastica. Questa fase tipica degli adenomi e della displasia. Sono
coinvolti principalmente gli oncogeni (K-ras). Gi a questo livello si ha uno sbilanciamento
dellequilibrio tra proliferazione e differenziazione.
Fase 2: disordine cinetico aumentato in specifici punti della mucosa per azione della noxa
neoplastica. questa la fase del CA e coninvolge essenzialmente i geni oncosoppressori (p53
ed un gene ancora non identificato sul cromosoma 18q).
Da ci si evince come gli adenomi siano un alto fattore di rischio e di valutazione prognostica.
2.2.1 Adenoma tubulare
Ladenoma tubulare una lesione dotata di un sottile peduncolo, caratterizzato da un asse fibrovasclare con base dimpianto sulla mucosa. Questo ha un epitelio di rivestimento displastico con la
formazione di ghiandole disordinate che possono o no secerere mucina. Le cellule che rivestono
queste ghiandole sono alte ed ipercromatiche. La displasia severa pu raggiungere lo stadio di CA
in situ.
2.2.2 Adenoma villoso
Ladenoma villoso un tumore sessile, con base dimpianto larga, che pu raggiungere i 10 cm di
diametro. Sono caratterizzati da una superficie a cavolfiore, legata alla presenza di estroflessioni
digitiformi rivestite da mucosa displastica. la lesione pre-cancerosa pi importante perch ha un
alto rischio di trasformazione neoplastica.
2.2.3 Adenoma tubulo-villoso
Ladenoma tubulo-villoso un adenoma misto, legato alla presenza di lesioni sia tubulari che
villose. Il rischio di generare un CA proporzionale alla concentrazione di aree villose.
3.0 CA colon-retto
Circa il 98% di tuttel le neoplasie maligne dellintestino sono Adenocarcinomi e sono localizzati
principalmente nell colon-retto. Hanno una grande tendenza alla metastatizzazione, soprattutto per
il fegato. necessario un monitoraggio continuo mediante colonoscopie, biopsie e ricerca di sangue
occulto nelle feci.
I fattori dietedici legati alla formazione del CA colo-rettale sono:
Eccessiva alimentazione rispetto al fabbisogno.
Elevato apporto di carboidrati raffinati.
Elevato consumo di grassi animali.
Diminuito apporti di micronutrienti nutritivi.
Diminuito apporto di zuccheri non digeribili: diminuzione del volume delle feci e rallentamento
del traffico intestinale.
I CA del colon prossimale tendono a crescere in masse polipoidi, mentre i CA del colon distale
tendono a crescere in modo circolare, perpendicolarmente alla parete intestinale, ad anello, in modo
tale da determinare restringimento del lume.
I principali istotipi sono:
Adenocarcinoma (g1, g2 e g3).
Adenocarcinoma mucoide: produce mucina.
CA con cellule ad anello con castone: producono mucina ma non la espellono.
CA squamoso: spesso in prossimit dellano.
CA adenosquamoso.
CA basalioide: un particolare tipo di tumore dellano perch costituito da cellule baalioidi
(che ricordano quello della cute), ma non di tipo squamoso.
Pagina 42 di 98
CA neuroendocrino
Puro: solo cellule neuroendocrine.
Misto: cellule ghiandolare e neuroendocrine.
A piccole cellule: il pi indifferenziato, ricordando il microcitoma (polm.).
CA indifferenziato.
3.1 Tumori maligni non epiteliali
Leiomiomi
Leiomiosarcomi
Leiomiosarcoma
Lipomi
S. di Kaposi (HIV+)
T. vascolari (angiomi, linfangiomi)
T. neurogenici
Altri
Stadiazione
Sebbene la stadiazione pi adatta sia la TNM, si preferisce usare la stadiazione di Dukes con la
variante di Astler e Coller:
A: solo mucosa.
B1: fino a muscularis propriae.
B2: sottomucosa e sierosa extramurale.
C1: B1 e N+.
C2: B2 e N+.
D: metastasi a distanza.
Fattori prognostici
Staging.
Istotipo.
Grading.
Margini del tumore e di resezione chirurgica.
Invasione vascolare e perineurale.
Pattern linfoghiandolare.
Sede.
HLA-DR+.
Ploidia.
Marcatori cinetici.
Genetica (oncogeni, ras e p21 oncosoppressori, p53 perdita di alleli in 18q).
1.0 Lo Stomaco cap 18 pag 925
1.1 Gastrite Acuta
La gastrite una infiammazione della mucosa gastrica, caratterizzata da infiltrato neutrofilo che
corrisponde ad una gastrite attiva, ovvero in atto. Linfiammazione pu determinare anche
emorragie ed in casi gravi, erosione della mucosa superficiale. Le pliche gastriche si contraggono e
converono verso il centro della lesione.
La gastrite acuta riconosce diverse cause:
FANS.
Alcol e fumo.
Farmaci chemioterapici.
Rigurito di sali biliari e lecitine duodenali.
Ischemia e shock.
Traumi.
Gastrectomia.
La gastrite acuta pu essere asintomatica o pu essere associata a dolore cardiale, nausea e vomito,
ematemesi e melena.
1.2 Gastrite Cronica
La gastrite cronica una flogosi cronica della mucosa gastrica. Secondo Dixon pu essere
classificata in tre tipi:
Pagina 43 di 98
B: associato ad infezione da H. pylori e si presenta nellantro gastrico; classificato come

gastrite attiva, caratterizzato da infiltrazione granulocitaria e neutrofila. A sua volta diviso
in superficiale, se linfiltrato infiammatorio presente nella met superiore della mucosa;
definito profonda, se linfiltrato infiammatorio raggiunge la membrana basale e pu essere
causa di atrofia mucosale. Non sono presenti Ab anti-mucosa gastrica.
A: poco condizionato dalla presenza di H. pylori. manifesta maggiormente al corpo ed al
fondo gastrico. Sono presenti Ab anti-mucosa gastrica e anti-FI (causa di anemia), ipocloridia e
aumento di gastrina.
C: H. pylori indipendente ed legata a gastroresezione, terapia radiante, vagotomia e
colecistectomia; la componente flogistica scarsa. presente iperplasia faveolare e muscolare,
iperemia con ectasia e trombi.
Nelle varie forme di gastrite la mucosa pu andare incontro ad iperplasia e rigenerazione,
metaplasia (di tipo intestinale) e atrofia.
Forme speciali di gastrite sono la g. eosinofila (legata ad intolleranza verso cibi specifici ed
infiltrato eosinofilo), g. linfocitaria ( una condizione particolare di inteso infiltrato linfocitario
senza infezione da H. pylori), e g. ipertrofica (ipertrofia muscolare e mucosale) ed, infine, la g.
granulomatosa (presenza di granulomi intraepitelioidei legati alla malattia di Crohn, alla sarcoidosi
e tubercolosi).
1.3 Ulcera peptica
Lulcera peptica una patologia che colpisce tutto il tratto digerente. Le sedi i frequenti di
localizzazione sono:
Piccola curva al passaggio tra corpo e antro.
Giunzione gastro esofagea.
Porzione iniziale del duodeno.
In concomitanza di una giunzione gastro-intestinale.
Lulcera peptica il risultato dello squilibrio delle difese della mucosa allaggressione della
pepsina e di HCl, requisiti fondamentali per porre tale diagnosi. In questo gioca un ruolo molto
importante anche lHelicobacter Pylori, che produce ureasi da cui lo ione ammonio che aumenta il
pH dello stomaco; produce, poi, fattori che inducono la trombosi vascolare; linfiltrato
infiammatorio che legato allinfezione produce enzimi litici e metaboliti reattivi che aumentano
ancor pi il danno alla mucosa. Le ulcere peptiche sono legati, inoltre, allo stato di irrorazione
della parete dellorgano colpita.
Le ulcere peptiche gastriche sono, macroscopicamente, lesioni rotonde, nettamente delimitate con
pareti a picco, classicamente lisce e deterse per la digestione dei tessuti necrotici. Sotto questo
strato, microscopicamente, presente un infiltrato infiammatorio con prevalenza di PMN e tessuto
di granulazione su una base di tessuto fibroso. Gli aspetti istologici sono:
Essudato fibrino-purulento.
Materiale necrotico.
Tessuto di granulazione (linfoistiociti e fibroblasti).
Tessuto fibroso.
Queste lesioni, negli stati iniziali, sono caratterizzate da margini regolari che mostrano
rigenerazione; la lesione in rigenerazione. Le ulcere maligne, invece, presentano margini
irregolari ed una lesione che tende ad infiltrare la sottomucosa; possono evolvere in carcinomi.
Le ulcere gastriche acute sono, in genere, piccole, circolari, di solito non vanno oltre la mucosa e
sono legate a terapia cronica con FANS.
2.0 Tumori gastrici
Diverse condizioni patologiche possono comportare una metaplasia o una displasia della mucosa
gastrica. I tipi di metaplasia pi diffusa sono:
Pilorica: aree di piloro in regioni dove non dovrebbero stare; sono presenti ghiandole tubulari
semplici. Questa metaplasia pu verificarsi in condizioni di reflusso duodenale.
Pagina 44 di 98
Intestinale: la metaplasia intestinale pu essere completa ed incompleta, che hanno diverso

grado di rischio oncologico. La metaplasia completa presenta tutti e 4 i citotipi intestinali
(cellule caliciformi, del Paneth, ciliate e neuroendocrine, con la secrezione di mucine neutre),
mentre la metaplasia incompleta caratteristica per lassenza delle cellule del Paneth; questa
divisa ulteriormentein A e B per la produzione, rispettivamente, di mucine neutre e solfomucine.
Completa I
Incompleta IIA
Incompleta IIB
duodeno
Tenue e inizio colon
Colon-retto e sigma
Caliciformi
+
+
+
Ciliate
+
+
+
Neuroendocrine
+
+
+
Paneth
+
Mucine
neutre
neutre
Solfomucine
La metaplasia incompleta IIB quella a pi alto rischio oncologico perch rispecchia la mucosa
tipica del colon-retto e sigma.
La metaplasia intestinale , spesso, associata a displasia (grado lieve, moderato e severo), cui
legato il rischio oncogeno.20
La displasia gastrica predilige le stesse aree (piccola curva e antro) del CA gastrico ed una
lesione pre-cancerosa ed progressiva.
2.1 Tumori epiteliali benigni
I tumori benigni dello stomaco, similmente allesofago, sono detti polipi e sono noduli o masse
protrudenti al di sopra del livello della mucosa circostante. La maggior parte dei polipi sono di
natura infiammatoria o iperplastica. Sono generalmente adenomi, ovvero ghiandole iperplastiche
con aspetti cistici di tipo pilorico, immersi in una lamina propria edematosa con intenso infiltrato
infiammatorio, e rare fibre muscolari lisce.
2.5 Tumori epiteliali maligni
2.5.1 EGC e CA gastrico
Il tumore epiteliali maligno di gran lunga pi importante il CA. Secondo Lauren diviso in un
tipo intestinale, caratterizzato dalla presenza di strutture ghiandolare neoplastiche, ed un tipo
diffuso (infiltrante), senza strutture ghiandolari, con cellule maligne scarsamente differenziate, con
modalit di crescita infiltrativa.
Le sedi dinsorgenza principali sono il piloro e lantro (60%), cardias (25%) e nei restanti casi il
corpo ed il fondo. Il CA gastrico si pu dividere in tre tipi principali:
CA in situ: tumore sessile con presenza di cellule neoplastiche solo nello strato epiteliale.
Early gastric cancer: cellule neoplastiche che non superano la sottomucosa. un CA in stadio
precoce ed ha un ottima valutazione prognostica.
Protrudente o esofitico: colpisce la mucosa e si espande verso linterno dellorgano; ha
aspetto polipoide.
Superficiale: piatto o escavato, si estende poco oltre il piano mucosale.
Escavato: tende a formare lulcera.
CA avanzato: allo stadio avanzato e si espande oltre la sottomucosa, avendo un ampia
capacit infiltrativa.
Protrudente o esofitico.
Linite plastica: una forma particolare di CA gastrico, caratterizzata da infiltrazione oltre
la sottomucosa ed una superficie endoluminale piatta.
Escavato.
Con le tecniche dindagine classiche, si possono distinguere i tipi ulcerante e vegetante, mentre
quello infiltrante mnolto pi subdolo, indicato solo da un inspessimento della parete.
20
Una lesione definita a rischio se in un punto della mucosa a rischio di trasformazione neoplastica.
Pagina 45 di 98
Storia naturale del CA gastrico

Il CA gastrico ha un alta invasivit locale per contiguit e per cascata, ovvero per caduta di cellule
neoplastiche nel peritoneo (ottimo terreno di coltura). Gli orgai pi colpiti mediante questo tipo di
metastatizzazione sono le ovaie, che possono presentare sintomi anche prima di quelli relativi al CA
gastrico. Si ha, cos, la patologia di Kijkemberg.
Altre metastasi avvengono per via linfatica, soprattutto al linfonodo sopraclavicolare di sinistra
(dotto toracico) ed ai linfonodi aortici, splenici e mediastinici.
Metastasi per via ematica possono giungere al fegato. Questo CA ha un alto rischio di recidiva in
base sui monconi.
Prognosi de CA gastrico a 5 anni
EGC N93,4%
+
EGC N
91,5%
CA sottomucosale N89%
CA sottomucosale N+
80%
I fattori prognostici pi importanti sono:
Staging.
Istotipo.
Margini del tumore e resezione chirurgica.
Grading.
Reazione stromale.
Sede.
Ploidia e marcatori genetici (p53, prodotti genetici e fattori di crescita).
HLA.
La terapia convenzionale si avvale della chirurgia e della radioterapia.
2.6 Istotipi di EGC e CA (la classificazione valida per entrambi)
2.6.1 Adenocarcinoma (ghiandole neoplastiche maligne)
2.6.2 CA mucoide (produzione di muco)
2.6.3 CA con cellule ad anello con castone
Questa listotipo maggiormente responsabile del tumore di Kijkemberg. Le cellule neoplastiche
producono muco e non lo eliminano e ci comporta uno spostamento in periferia del nucleo.
2.6.4 CA indifferenziato (prognosi grave)
2.7 Tumori non epiteliali
2.7.1 Linfoma gastrico
un tumore molto diffuso. Lo stomaco la sede pi frequente di infiltrazione linfatica, legata
anche allinfezione da H. pylori. Spesso pu guarire in assenza di chemioterapia, ma con terapia
antibiotica, sempre se trovato in tempo.
Altri tumori non epiteliali sono:
GIST (tumore stromale gastro-intestinale).
A differenziazione muscolare (benigno, borderline, maligno, a cellule epitelioidee).
A differenziazione neurale carcinoidi (maligno, misto indifferenziato, e muscolare).
GENITALI
Apparato genitale femminile
1.0 Utero anatomia normale
Lutero un organo appiattito, a forma di pera, con dimensioni medie di 8x6x3 cm, ed un peso di
circa 50 g. nello stato non gravidico.
Lutero costituito a tre regioni distinte: il corpo, listmo e la cervice.
Pagina 46 di 98
Il corpo
Il suo rivestimento mucoso, lendometrio, fornisce lambiente per lo sviluppo fetale e la spessa
parete muscolare, il miometrio, che si espande fortemente durante la gravidanza, rappresenta una
protezione per il feto e fornisce il motore per lespulsione durante il parto.
Il rivestimento endometriale della cavit uterina formato da epitelio colonnare semplice ciliato,
sostenuto da uno stroma connettivale, ricco di cellule, che contiene molte ghiandole tubulari
semplici. Lendometrio diviso in tre strati istologicamente e funzionalmente diversi:
Compatto: strato superficiale; lo strato pi sottile e contiene le cellule depitelio colonnare
semplice ciliato in gran quantit.
Spongioso: lo strato intermedio; sistemata in maniera pi lassa e contiene le ghiandole
tubulari semplici e dritte; lepitelio ghiandolare formato da un unico strato di cellule basse
colonnari con nuclei localizzati alla base e nucleoli evidenti.
Basale: lo strato pi profondo; sono presenti poche ghiandole e lo stroma connettivale pi
denso. Mette in comunicazione lendometrio con il miometrio.
Lo strato compatto e spongioso sono quello maggiormente interessati dalle modificazioni del ciclo
mestruale e sono definiti, pertanto, strato funzionale.
Ramificazioni delle arterie uterine passano attraverso il miometrio e si dividono immediatamente in
due tipi di arterie: rette e spirali; le arterie rette sono dritee e brevi, mentre le arterie spirali sono
lunghe e tortuose e si dirigono verso la superficie dellendometrio. Entrambi i tipi di arterie formano
plessi capillari attorno alle ghiandole. A differenza delle arterie rette, le arterie spirali sono sensibili
alle modificazioni ormonali del ciclo mestruale.
Lendometrio non poggia su una sottomucosa, bens sul corion citogeno, che uno strato di
cellule linfocito-similicon scarso citoplasma. Questa struttura offre il supporto allendometrio e
serve allocclusione dei vasi dopo la mestruazione.
La maggior parte dellutero formata da muscolatura liscia, il miometrio, composto da fasci
intrecciati di fibre lunghe e sottili, disposti in strati ben definiti (T, L, O). allinterno del muscolo
presente una ricca rete di arterie e vene circondate da tessuto connettivo denso.
Istmo
Il segmento uterino inferiore, o istmo, una zona dellutero compresa tra corpi e cervice. Le
caratteristiche di questa zona sono la minore profondit destensione delle ghiandole endometriali
ed una mucosa pi aderente alla muscolatura.
Cervice
La cervice una zona anatomica ben distinta che corrisponde alla fine dellutero e allinizio della
vagina. Questa zona anche definita come collo dellutero, in quanto lorgano il lume si restringe
fino alla formazione di un canale virtuale. Questa una zona di transizione, perch lepitelio
colonnare semplice ciliato del corpo dellutero si cambia in epitelio piatto monostratificato
(squamoso), tipico della vagina. Le lesioni maggiori avvengono a livello di questa zona giunzionale,
definita anche portio.21 La cervice posta a monte della portio definita endocervice, mentre quellaa
posta a valle definita esocervice.
2.0 Ovaio anatomia normale
Lovaio un organo appiattito, ovale, lungo 3-5 cm. avvolto da una capsula connettivale chiamata
tonaca albuginea, a cause del suo aspetto bianco allesame macroscopico. La capsula connettivale
, a sua volta, rivestita da un epitelio cubico che si continua con il mesotelio che riveste il peritoneo.
Il corpo dellovaio formato da cellule fusiformi, da fini fibre collagene e da sostanza fondamentale
che, isieme, costituiscono lo stroma ovarico. La zona centrale dello stroma ovarico, la midollare
ricca di vasi sanguigni (arteria ovarica e arterie elicine, vena ovarica), terminazioni nervose e
contiene le cellule dellilo, simili alle cellule del Leydig del testicolo.
21
Se lepitelio colonnare cilindrico semplice tipico del corpo dellutero supera la portio, rivestendo lesocervice, si ha
un il fenomento dellectropion.
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Nella zona periferica dello stroma, la corteccia, vi sono numerosi follicoli che contengono i gameti
femminili a vari stadi di sviluppo; sono presenti, inoltre, follicoli post-ovulatori, cio corpi lutei, o
follicoli degenerati, cio i corpi albicanti.
I follicoli primordiali, ovvero gli oociti primari, arrestati alla prima divisione meiotica, incapsulati
in uno strato di cellule follicolari, sono circa 400.000 alla nascita. Ogni ciclo ovarico determina il
reclutamento di circa 20 follicoli, di cui 1 solo va incontro a maturazione completa, ed ovulato; gli
altri hanno funzione, presumibilmente, di organo endocrino. La maturazione del follicolo
stimolata da FSH.
Durante le prime fasi dello sviluppo fetale, le cellule germinali primordiali, gli oogoni,
migrano nella corticale dellovaio dove si moltiplicano per mitosi. Al quarto o quinto mese
di sviluppo del feto umano, alcuni oogoni si ingrandiscono e acquisiscono il potenziale di
svilupparsi in gameti maturi. A questo stadio essi sono definiti oociti primari e iniziano il
primo stadio di prima divisione meiotica, fino al 7 mese in cui sono incapsulati dalle
cellule follicolari a formare i follicoli primordiali; qui la divisione meiotica si blocca prima
della profase prima, in uno stato di riposo definito diplotene. Le restanti fasi della
divisione meiotica avvengono durante la fase finale della maturazione follicolare che porta
allovulazione e alla fertilizzazione. Alla conclusione della prima divisione maturativa e
prima che il nucleo dellormai oocita secondario sia tornato alla fase di riposo, la cellula
entra nella seconda divisione meiotica senza duplicazione del DNA (viene formato il fuso
mitotico e i cromosomi sono disposti nel piano di metafase), si verifica lovulazione e
lespulsione dallovaio. La seconda divisione meiotica si completa solo se loocita
fecondato; in caso contrario va in degenerazione circa 24 ore dopo lovulazione.
3.0 Ciclo delle gonadotropine ciclo ovarico
Le modificazioni morfologiche nellendometrio durante il ciclo mestruale, sono indotte dalle
variazioni degli ormoni ovarici. Sotto linfluenza di LH e FSH ipofisari, ha luogo lo sviluppo
periodico di un singolo follicolo che, maturando, provoca un aumento progressivo dei livelli
estrogenici nelle prime due settimane del ciclo (complessivamente 28 giorni). Gli estrogeni
raggiungono un picco massimo circa al momento dellovulazione e crollano bruscamente per
risalire, poi, dopo lovulazione, sino a raggiungere un livello stabile intermedio circa alla fine della
3 settimana. A circa 3-4 giorni dallinizio della mestruazione, gli estrogeni diminuiscono
progressivamente. Il progesterone, prodotto dal corpo luteo, comincia a salire dalla seconda met
del ciclo e ritorna a livelli basali subito prima della mestruazione.
Analisi del ciclo in dettaglio
Ipotalamo secerne GnRH (decapeptide); lipofisi stimolata da GnRH produce LH e FSH che
determinano la stimolazione dellapparato riproduttore femminile. GnRH prima e LH e FSH poi
sono stimolate dal feedback positivo degli estrogeni circolanti. Linnalzamento degli estrogeni
prima e delle gonadotropine poi induce lovulazione. Dopo lovulazione il progesterone secreto
dal corpo luteo, in associazione con gli estrogeni, inibisce a livello ipotalamico la secrezione di
GnRH. Inoltre, gli ormoni sessuali hanno un effetto inibitore sulla secrezione degli ormoni sessuali.
LLH ha un peso molecolare di 28 kDa e lFSH ha un peso molecolare di 35 kDa.
LLH e FSH prodotti dalle cellule gonadotrope ipofisarie stimolano le ovaie, dando inizio al ciclo
mestruale. La prima fase detta follicolare, caratterizzata dalla maturazione del follicolo. Ha
durata di 13-14 giorni ed caratterizzata dal progressivo aumento di estradiolo e di inibina
prodotti dal follicolo in via di sviluppo.
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Ciclo delle gonadotropine ipofisarie.

Il 17--estradiolo ha un p.m. di 272,37. Gli estrogeni sono prevalentemente prodotti nelle
cellule della granulosa grazie alla presenza degli enzimi 17--idrossisteroidodeidrogenasi
e P450arom (aromatasi). Gli estrogeni sono prodotti anche nella corteccia surrenale, nella
placenta e in minima parte nel testicolo. anche prodotto lestrone, ma la sua fonte
principale landrostenedione, originato dai tessuti periferici. Tale conversione
importante per le donne in menopausa. Sotto il controllo dellLH le cellule della teca
producono androgeni che sono convertiti in estrogeni nella granulosa per opera
dellaromatasi, a sua volta controllata dallFSH. Lestradiolo che circola nel plasma
legato allalbumina o al SHBG (sex hormone binding globulin). Una volta sintetizzato e
legato al carrier, lestradiolo va in circolo raggiungendo gli organi bersaglio: utero, vagina,
mammella e anteroipofisi. Lestradiolo regola la manifestazione dei caratteri sessuali
secondari femminili e promuove il ciclo mestruale.
Ovaio: regola la sua produzione;
Utero: stimola la presentazione dei recettori endometriali per il progesterone; ipertroia e
iperplasia miometriale;
Vagina: produzione dellepitelio;
Mammella: iperplasia dei dotti galattofori;
Ipofisi: aumento della sensibilit delle cellule gonadotropino-secernenti al GnRH.
Altro: saldatura epifisi ossa lunghe, diminuzione riassorbimento osseo, antagonismo
effetti paratormone, stimolazione produzione enzimi crescita utero e aumento
assorbimento intestinale.
Regolazione dellespressione dei recettori del progesterone nelle cellule delle ghiandole
mammarie.
Linibina caratterizzata da due subunit A e B. A livello ipofisario riducono la secrezione
basale di FSH mentre a livello ovarico, con meccanismo paracrino, fanno aumentare la
produzione di androstenedione e riducono lattivit aromatasica nelle cellule della
granulosa. Serve per bloccare la secrezione di FSH in modo che il follicolo dominante si
sviluppi e gli altri vengano bloccati.
Le attivine, invece, con effetti opposti, aumentando la produzione basale di FSH e
incrementano lattivit aromatasica. Si formano per lunione di due subunit B delle inibine.
Il processo di maturazione del follicolo comincia, tuttavia, durante lultima parte della fase luteinica
del ciclo precedente quando la caduta dei livelli di estradiolo, di progesterone e inibina stimolano
laumento di FSH. LFSH procede, dunque, al reclutamento follicolare fino al 4-5 giorno, periodo
in cui avviene la selezione del follicolo dominante. LFSH agisce principalmente a livello delle
cellule della granulosa ove sono presenti i suoi recettori:
Stimola la sintesi di aromatasi per aumentare gli estrogeni;
Stimola la produzione di mucopolisaccaridi per la formazione del liquido follicolare;
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Aumenta lespressione dei propri recettori e dei recettori per lLH sulle cellule della teca;
Stimola la sintesi dInibina;
Stimola la produzione di SHBG.
Ciclo ovarico
Durante questo periodo [LH] bassa, ma verso la 5 giornata comincia ad aumentare, stimolando la
steroidogenesi nella teca ove si producono androgeni che saranno trasformati in estrogeni nella
granulosa (aromatasi).
Gli androgeni sono ormoni steroidei prodotti dalla teca grazie al citocromo P450C17 e sono
landrostenedione ed in minor quantit il testosterone, il deidroepiandrosterone22 e il
diidrotestosterone. La produzione di androgeni durante il ciclo ovarico assicura il substrato
per la produzione di estrogeni e contribuisce alla formazione del follicolo dominante.
Dal 8 al 12 giorno avviene la maturazione del follicolo dominante che precede lovulazione.
Parallelamente allascesa destradiolo ed inibina, si ha la riduzione dei livelli di FSH tali da
bloccare la maturazione degli altri follicoli e non di quello dominante.
Il follicolo dominante aumenta di volume e produce grandi quantit di estrogeni, che stimolano, con
meccanismo di feedback positivo, la produzione di LH; alla 12 giornata la produzione di strogeni
tale che determina un picco di LH.
Ciclo ormonale ovarico

La fase ovulatoria , dunque, caratterizzata dal picco di LH con un meccanismo di feedback
positivo. Esso dura circa 48 ore con una curva ascendente ripida, un plateau di 14 ore ed una
ridiscesa lenta di 20 ore. A distanza di 20 ore dal picco di LH si ha lovulazione. In questo caso
lLH provoca la luteinizzazione della granulosa con larresto delle mitosi cellulari in modo da
sviluppare in maniera maggiore il R.E. per la produzione di progesterone.
Il progesterone sintetizzato dalle cellule della teca e della granulosa nel follicolo ooforo
maturo e soprattutto dalle cellule del corpo luteo, sotto il controllo di LH (stimolato a sua
volta dagli estrogeni). Il suo livello varia in funzione degli stadi fisiopatologici.
Nel ciclo mestruale raggiunge il massimo nella seconda fase del ciclo (fase progestinica);
se non avvenuta la fecondazione cala bruscamente e si ha la regressione uterina col flusso
mestruale.
In gravidanza mostra un primo picco verso la 4 settimana per opera del corpo luteo
gravidico in modo che non si sfaldi lutero e il feto possa crescere, poi tende a diminuire.
22
Des travaux experimentaux ont montr que ladministration de DHEA pouvait amliorer certanies fonctions
mnsiques chez le rat ags. La correction des dficits hormonaux.
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Infine aumenta nuovamente alla 10-12 settimana, questa volta per opera dellunit feoplacentare in modo da stimolare lutero e il so trofismo e aumenta al massimo
nellimminenza del parto.
Il progesterone ha importanza essenziale, come gli estrogeni, perch da esso dipende il
buon annidamento dellovulo alla mucosa uterina, il mantenimento dello stato di gravidanza
e lo sviluppo delle ghiandole mammarie, lo stato di rilasciamento della muscolatura uterina
nella seconda fase del ciclo mestruale:
Ghiandola mammaria: favorisce lo sviluppo delle ghiandole mammarie e con gli
estrogeni inibisce la produzione di latte;
Utero: determina le modificazioni della mucosa nella seconda fase del ciclo mestruale
(fase luteinica); nella fase post-sensibilizzazione dellutero dagli estrogeni, determina un
aumento della delle ramificazioni e delle ghiandole endometriali e favorisce la
diminuzione delle contrattilit delle miofibrille del miometrio;
In gravidanza induce il rilassamento delle suddette permettendo la distensione dellutero
e il suo accrescimento;
Metabolismo: aumento della temperatura basale in corrispondenza dellovulazione e
riduce la risposta del glucosi allinsulina.
LLH induce anche una ripresa della meiosi che si blocca in metafase II.
Dopo lovulazione si forma il corpo luteo ed inizia la fase luteinica che comincia con lovulazione
e termina con il flusso mestruale ed ha durata di circa 14 giorni. caratterizzata dallaumento dei
livelli ematici di progesterone. Il picco massimo si ottiene circa 8 giorni dopo il picco di LH;
estradiolo e inibina aumentano parallelamente. In questi giorni il livello di GnRH s molto basso
per il feedback negativo degli estrogeni e lendometrio raggiunge il massimo sviluppo.
Circa 2 giorni prima del flusso mestruale la caduta dei livelli di estradiolo e inibina favoriscono la
ricomparsa dellFSH che comincia a reclutare nuovamente follicoli. Se non avviene la
fecondazione, si ha una rapida caduta dei livelli plasmatici di estradiolo, porgesterone e
inibina. Il livello di LH ora nella norma.
Se avviene la fecondazione il progesterone lormone fondamentale per il mantenimento e
lannidamento del feto; in gravidanza, infatti, il sinciziotrofoblasto produce estrogeni e hCG
(gonadotropina corionica), estrogeni, progesterone e PRL in modo tale da mantenere limpianto
del feto fino alla formazione della placenta.
4.0 Ciclo uterino
Possiamo cominciare a descrivere il ciclo uterino partendo dalla desquamazione che interessa la
met luminale dellendometrio (met due terzi) durante la mestruazione. Il terzo basale non
risponde agli steroidi ovarici e non desquama. Il corion citogeno in attiva prliferazione nella prima
parte del ciclo (fase proliferativa), per formare una attiva barriera che serve per occludere i vasi
durante la seconda fase del ciclo (fase secretiva).
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Ciclo mestruale uterino

Da questa porzione della mucosa endometriale, nel successivo periodo pre-ovulatorio (prima met
del ciclo), si ha unattiva proliferazione delle ghiandole e dello stroma (fase proliferativa). Le
ghiandole sono piccole, tubulari, bordate da cellule regolari pseudostratificate; non si osservano
segni di secrezione n citoplasmatici, n luminali; lattivit mitotica alta, sia nella componente
ghiandolare che stromale.
A. Fase proliferativi con presenza di mitosi

Al momento dellovulazione lendometrio rallenta la sua crescita e, subito dopo lovulazione,
lattivit mitotica cessa completamente. Lendometrio post-ovulatorio si caratterizza per la
comparsa di vacuoli secretori citoplasmatici, inizialmente in sede basale (sottonucleare), i
quali,successivamente, nel periodo secretivo, si portano verso il polo luminale, in sede
sopranucleare (inversione nucleo/vacuolo), alla 3 settimana del ciclo circa; alla 4 settimana il
secreto tutto riversato nel lume.
Le ghiandole appaiono dilatate.
B. Fase secretoria iniziale con vacuolizzazione sottonucleare

C. Svuotamento secretorio seguente
Dalla 4 settimana le ghiandole si fanno tortuose, dando limpressione di essere seghettate se
sezionate longitudinalmente; ci crea un aspetto dentellato e contratto. A partire dal 21-22
giorno le arteriole si spiralizzano progressivamente, mentre nei giorni seguenti, circa il 23-24, si
osserva un aumento della matrice intracellulare ed un progressivo edema, accompagnato da
unipertrofia delle cellule con eosinofilia citoplasmatica e ripristino dellattivit mitotica:
modificazioni predeciduali.
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D. Modificazioni predeciduali
Tali modificazioni si diffondono in tutto lo strato funzionale endometriale, accompagnate da
infiltrato neutrofilo e linfocitario, che non costituiscono segno di flogosi, cui segue la
dissoluzione stremale allinizio della mestruazione.
E. Presenza di granulociti nello stroma

F. Dissoluzione allinizio della mestruazione
Le modificazioni specifiche dellendometrio sono importanti per la datazione e lo studio
dellattivit endometriale:
Fase proliferativa: elevata attivit mitotica ghiandolare e stromale.
Ovulazione: vacuolizzazione basale citoplasmatica.
Fase secretiva: secrezione luminale e successive modificazioni predeciduali.
Mestruazione: alterazione delle arteriole ed infiltrato linfocitario.
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Dimostrazione semiquantitativa dei sette criteri morfologici utili nella datazione dellendometrio
La Cervice
La cervice costituisce bersaglio per microranismi, carcinogeni virali e chimici. La prevenzione e le
diagnosi vengono effettuate, ora, con il medoto di Papanicolau o PAP test.
Cerviciti acute e croniche
La produzione di estrogeni ovarici stimola la maturazione dellepitelio piatto monostratificato
cervicale e vaginale, che si traduce nella capacit di formare glicogeno che, accumulato nelle
cellule, costituisce il substrato per i batteri aerobi ed anaerobi, streptococchi, enterococchi,
stafilococchi e E. coli, la cui crescita determina un crollo del pH vaginale.
La mucosa reagisce con trasformazione dellepitelio da piatto monostratificato a squamoso che,
crescendo, pu determinare locclusione delle ghiandole cervicali, con ritenzione di muco e
formazione delle cisti di Naboth, processo sempre accompagnato da infiltrato flogistico. La perdita
dellepitelio di rivestimento per la flogosi innescata determina ulcerazioni e cicatrizzazioni.
La mucosa pu subire anche metaplasia con la presenza di cilia e muco, che possono, inoltre,
sfociare in displasia e lesioni precancerose.
Tutti questi aspetti morfologici e le atipie citologiche (edema cellulare) fanno parte delle cerviciti.
Gli agenti eziologici pi importanti sono: gonococco, clamidia, micoplasma ed herpes virus (tipo
II).
Polipo endocervicali
I polipi endocervicali sono lesioni infiammatorie innocue che si osservano nel 25% delle donne
adulte. Clinicamente determinano perdite ematiche. Sono, solitamente, sessili, e possono protrudere
come grosse masse dallostio cervicale.
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Hanno consistenza soffice e sono costituiti da uno stroma fibromixoide con ghiandole endocervicali
mucosecernenti dilatate, spesso con metaplasia squamosa ed infiltrato infiammatorio variabile. La
semplice escissione chirurgica pi che sufficiente. Queste lesioni possono essere collegate a vera e
propria iperplasia ghiandolare, che rappresenta una forma di precancerosi, perch le ghiandole
normali sono invaginazioni dellepitelio. Questa iperplasia microghiandolare pu trasformarsi
nella lesione maligna, cio ladenocarcinoma.
Tumori
La mucosa cervicale soggetta a fenomeni di displasia che possono essere collegati a diverse
cause. La precocit dei rapporti sessuali e rapporti con partner diversi sono direttamente collegati ad
un altro fattore importantissimo, linfezione da HPV. Il Virus del Papilloma Umano direttamente
collegato al cancro ed al CA della cervice in particolare; il DNA del virus risultato integrato nel
genoma normale nell85% dei casi. Loncoproteina E6 (presente nei ceppi 16 e 18, i tipi pi
virulenti), si lega al gene oncosoppressore p53 e ne accelera la degradazione proteolitica. La lesione
tipica dellinfezione da HPV la coilocitosi.
Neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN)

La lesione neoplastica preceduta da lesioni che possono rimanere non invasiva anche per 20 anni.
Queste alterazioni possono anche regredire. La classificazione della CIN si basa su tre livelli:
CIN 1: alterazioni cellulari (anisonucleosi, alterazione rapporto nucleo-citoplasma)e architettura
conservata.
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CIN 2: grandi atipie cellulari e architettura compromessa (perdita della polarit).
CIN 3: grandi atipie cellulari e architettura sballata.
La CIN inizia quasi invariabilmente alla giunzione squamocolonnare.

La CIN 3 corrisponde al carcinoma in situ, lesione definita anche Squamous Intraepitelial
Lesion (SIL), lesione squamocellulare intraepiteliale, perch non supera la membrana basale; si
parla, in questo caso, anche di CA squamocellulare microinvasivo.
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CA squamocellulare
Il CA squamocellulare pu insorgere a qualsiasi et, dalla seconda decade in poi. Il picco di
maggiore incidenza, si sposta verso et sempre pi giovani: tra 30 e 40 anni per le lesioni
precancerose e tra i 40 e 45 per il CA invasivo.
Dopo la SIL (corrispondente a CIN3), con la rottura della membrana basale, si passa a CA
squamocellulare invasivo, definito anche CA epidermoide (polipoide/infiltrante). Se la lesione
entro i 3 mm di diametro, le metastasi linfonodali si riscontrano nello 0,9% dei casi; la terapia
radiante e conservativa. Se la lesione entro 5 mm, le metastasi linfonodali si riscontrano nel 13,9%
dei casi; in questo caso necessaria listerectomia.
una lesione vegetante, ulcerativa ed infiltrante; pu presentarsi come adenocarcinoma a CA
adenosquamoso.
Circa il 95% delle lesioni costituita da grandi cellule cheratinizzanti (ben differenziate) o non
cheratinizzanti (nelle forme moderatamente differenziate). Anche queste lesioni sono altamente
legate ad infezione da HPV.
Stadiazione:
0: CIN3.
1: CA invasivo confinato alla cervice.
1a1: CA con invasione minima dello stroma; CA minimamente invasivo.
1a2: invasione stromale inferiore ai 5 mm.
1b: CA invasivo limitato alla cervice con estensione maggiore di 5 mm.
2: interessa i 2/3 superiori della vagina.
3: estensione alla parete pelvica.
4: estensione alla pelvi, vescica o retto.
Questo tumore pu estendersi anche agli ureteri. Le metastasi sono per via ematica o linfatica al
polmone e alle ossa. I linfonodi vanno tolti tutti.
LOvaio
Le lesioni ovariche pi comuni sono le cisti benigne funzionali ed i tumori. Le flogosi ovariche
sono, essenzialmente, rare. Di maggior riscontro in pratica clinica sono le flogosi tubariche.
Le cisti follicolari e luteiniche sono, paraticamente, fisiologiche; derivano dalla mancata rottura di
un follicolo di Graaf, oppure da follicoli giunti a rottura, ma immediatamente rischiusisi. Le cisti
possono raggiungere i 2 cm di diametro e contengono un liquido limpido sieroso ed hanno una
parete grigiastra. Le cisti luteiniche sono caratterizzate da una parete color giallo brillante perch
sono bordate da una rima di cellule della granulosa. Se rotte, possono comportare una reazione
peritoneale.
La malattia policistica ovarica (MPO) una condizione riscontrabile in molte giovani donne e
legata ad ipersecrezione di LH. Le ovaio hanno dimensione quasi doppia e presentano un numero
variabile di cisti con diametro medio di circa 1,5 cm, a diversa localizzazione. Se associata a
oligomenorrea, si ha la sindrome di Stein-Leventhal. La condizione post-menupausale della MPO
definita ipertecosi stromale, che una iperplasia cortico-stromale, caratterizzata dalla presenza di
varie cisti e, nidi di cellule luteinizzate con citoplasma vacuolizzato.
Tumori
I tumori dellovaio rappresentano il 6% nei tumori del sesso femminile e sono legati fortemente alla
nulliparit ed alla familiarit. I tumori ovarici hanno diversa origine:
Epitelio celomatico di superficie.
Cellule germinali.
Stroma ovarico.
Origine metastatica.
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Tutti i tumori hanno potenziale maligno crescente in base alla componente solida, consistenza molle
e necrotica, ed in base alla quantit di formazioni papillari dellepitelio di rivestimento, se si parla di
cisti.
Tumori dellepitelio celomatico di superficie
Questi tumori sono, prevalentemente, cistici, quindi si parla di cistoadenomi, o
prevalentemente fibrosi e, si parla, allora, di adenofibromi.
Questi tumori hanno, in genere, una differenziazione in 3 stadi:
Benigno: parete cistica sottile e liscia, con rare formazioni papillari.
Borderline: parete cistica ispessita e proliferazioni papillifere aumentate.
Maligno: parete molto ispessita con proiezioni papillari molli e friabili, alta irregolarit dei
contorni tumorali. Si parla di cistoadenocarcinoma, se si ha una architettura ancora pi
complessa, con invasione evidente e scomparsa dello stroma sottostante, per crescita solida.
Lepitelio celomatico di superficie, che orgina dagli epiteli mulleriani, pu svilupparsi in tre tipi
istologici ben definiti, cui legata la classificazione istologica dei tumori:
Sieroso
Colonnare ciliato tubarico. Le cisti sono di notevoli dimensioni, fino a 15 cm circa di diametro. Il
20% dei cistoadenomi benigni, il 30% di quelli borderline, ed il 66% di quelli maligni sono
bilaterali. frequente il riscontro di corpi psammomatosi; rappresentano il 40% dei tumori
ovarici. Le cisti, ovviamente, sono bordate da epitelio colonnare ciliato.
Mucinoso
Colonnare non cigliato cervicale. Hanno dimensioni variabili e sono descritti casi di cisti fino a 25
kg di peso. Sono multiloculati e contengono un fluido filante e gelatinoso, ricco il glicoproteine. Le
cisti sono bordate da epitelio colonnare non ciliato. Tendono a formare ghiancole complesse con
focolai di necrosi. Circa il 5% di quelli benigni ed il 20% di quelli borderline sono bilaterali. La
condizione nota come pseudomixoma peritonei consiste di imponente ascite e disseminazione
sulla superficie peritoneale di materiale mucinoso pericolosit legata alla formazione di aderenze
e congelamento del contenuto addominale; legata a tumori ovarici mucinosi. Questi
rappresentano il 10% di tutti i tumori ovarici.
Endometroide
Colonnare non ciliato endometrio. Sono costituiti da ghiandole tumorali che riproducono le
caratteristiche di quelle endometriali benigne e maligne. Il 40% di questi tumori bilaterale.
Rappresentano circa il 20% di tutti i tumori ovarici.
Questi tumori sono associati ad un CA
endometriale analogo; hanno, per, differente origine.
Cistoadenofibroma
una variante dei tumori appena descritti ed legato ad una maggiore proliferazione della
componente stromale. Questi sono piccoli tumori multiloculati, con proiezioni papillari semplici.
Adenocarcinoma a cellule chiare
Si caratterizza per lessere costituito da cellule con ampio citoplasma chiaro. Sono spesso associati
ad endometriosi e sono neoplasie molto aggressive.
Tumore di Brenner
una rara forma di fibroma in cui la componente epiteliale costituita da cellule epiteliali
transizionali (vescica). monolaterale nel 90% dei casi. un tumore solido, con diametro medio
che pu raggiungere i 30 cm.
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Tutte le neoplasie di origine dallepitelio celomatico di superficie hanno una spiccata tendenza a
diffondere sulle superfici sierose in forma di piccoli noduli di 0,1 0,5 cm, tendenzialmente
superficiali.
Tumori delle cellule germinali
Costituiscono dal 15 al 20% di tutti i tumori ovarici. Se insorgono nelle giovani, hanno unalta
probabilit di comportamento maligno.
Teratoma benigno
una lesione cistica, megli conosciuta come cisti dermoide. Alla sezione la parete cistica appare
rivestita da epidermide bianco-grigiastra, da cui si dipartono peli. Allinterno della lesione si
possono trovare abbozzi dentari e focolai calcifici.
Teratomi monodermici specializzati
Si dividono in:
Struma ovarii: tessuto tiroideo a volte funzionante causa di ipertiroidismo.
Carcinoide: tumore delle cellule di derivazione della cresta neurale, che ha grandi dimensioni e
pu produrre 5-HT ed essere associato a sindrome da carcinoide.
Teratoma maligno
Il Teratoma maligno una lesione che presenta forme mature dei tessuti che si sono differenziati;
possibile riscontrare tessuto nervoso, muscolare striato ed altri. possibile riscontrare CA
sviluppatisi dopo la formazione di un particolare istotipo: epitelio squamoso e CA squamocellulare.
Disgerminoma
Questo la controparte ovarica del seminoma testicolare. caratterizzato da ampie cellule
vescicolose, con abbondante citoplasma chiaro e nuclei regolari, in posizione centrale. Sono tumori
piuttosto rari; appaiono come tumori solidi ed hanno dimensioni variabili. La lor consistenza
molle. Le cellule neoplastiche appaiono immerse in uno stroma mixoide.
Tumori dello stroma gonadico
Questi tumori hanno origine dallo stroma ovarico che, a sua volta, deriva dai cordoni sessuali della
gonade embrionaria. Questi tumori possono avere differenziazione femminile, cellule della TecaGranulosa, e maschile, cellule di Sertoli-Leydig.
Tumori della Teca-Granulosa
Rappresentano il 5% di tutti i tumori ovarici e sono frequenti in et post-menopausale. Sono
unilaterali e hanno dimensioni variabili. Sono in parte solidi ed in parte cistici. Quelli secernenti
hanno un alto contenuto lipidico. Le cellule tumorali sono cuboidali, formanti strutture similghiandolari. Possono determinare pubert precoce e iperplasia endometriale.
Tumori a cellule Sertoli-Leydig
Questi tumori riproducono, fino ad un certo punto, le cellule dello stroma testicolare e possono
produrre ormoni maschili con la capacit di indurre mascolinizzazione. Sono tumori costituiti da
strutture simil-ghiandolari o tubulari, immerse in uno stroma fibroso. Al taglio si presentano di
colore giallastro-bruno-dorato.
Tecofibromi
Sono i tumori delle cellule stromali, caratterizzati da fibroblasti (fibromi) e cellule fusate
luteinizzate (tecomi) e rappresentano il 4% di tutti i tumori ovarici. Sono unilaterali nel 90% dei
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casi ed appaiono come masse rotondeggianti, fibro-elastiche, rivestite da sierosa intatta. La parte
curiosa di queste lesioni lassociazione con ascite.
LUtero
Lanalisi cito/istologica col metodo di Papanicolau non pu essere usata allinterno dellutero per
una difficolt oggettiva. Sul corpo dellutero si possono fare gli esami mediante la colposcopia; per
ottenere una diagnosi certa c sempre bisogno, invece, di un curettage completo (raschiamento
della mucosa).
1.0 Endometrite
Grazie alla barriera rappresentata dalla cervice, lendometrio e il miometrio sono relativamente
resistenti alle infezioni ascendenti. consuetudine riscontrare cerviciti, ma le infiammazioni acute
dellendometrio sono rare e costituiscono, quasi sempre, il risultato di infezioni durante e post-parto
o sviluppatesi in seguito alla ritenzione del feto morto in utero; sono sostenute, soprattutto, da
streptococchi--emolitici, stafilococchi ed altri, quali la clamidia. Altre cause possono essere
TBC (salpingite tubercolare) od uso di contraccettivi intrauterini. Queste lesioni possono essere
eliminate completamente mediante raschiamento della mucosa e tempestiva terapia antibiotica di
supporto per evitare pericolose sequele.
Si definisce:
Piometra la raccolta di pus allinterno del corpo dellutero.
Ematometra la raccolta ematica.
2.0 Endometriosi
Lendometriosi una patologia particolare caratterizzata dalla presenza in sede anormale di
ghiandole o stroma endometriale.
Le sedi preferite sono divise in interne (nella parete) ed esterne (nel parametrio e nella cavit
addominale), ed in ordine decrescente di frequenza:
Ovaie.
Legamenti uterini.
Setto retto-vaginale.
Peritoneo pelvico.
Cicatrici laparotomiche.
Ombelico, vagina, vulva o appendice.
Esistono diverse teorie alla base:
Rigurgito: flusso mestruale retrogrado verso le tube.
Metaplasia: presenza di isole endometriosiche originate da tessuto celomatico.
Disseminazione per via ematica o linfatica.
La cazzimmata totale di queste isole endometriosiche sta nel fatto che, data la presenza del
citocromo P450, possiedono autonoma capacit di rispondere agli stimoli delle variazioni ormonali
producendo estrogeni. Rispondendo al ciclo ormonale questi aggregati crescono, si sfaldano e
sanguinano, provocando molto dolore. Questi aggregati sono anche definiti cisti-cioccolato.
La fibrosi conseguente allorganizzazione del tessuto pu determinare cicatrici e/o aderenze tra gli
organi.
3.0 Polipo endometriale
I polipi sono lesioni sessili di dimensioni variabil che protrudono nella cavit endometriale.
Possono essere singoli o multipli. Spesso sono asintomatici, ma possono essere causa di
sanguinamento anomalo o dolore da ischemia per torsione del peduncolo, che pu misurare da 0,5 a
3 cm.
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Ne esistono sue tipi, i base allepitelio di rivestimento intorno allasse fibrovascolare mixoide: uno
rivestito da epitelio endometriale normale, laltro, invece, pi comune, con iperplasia, ha un
rivestimento di tipo cistico.
4.0 Iperplasia endometriale
Liperplasia endometriale unaltra importante causa di sanguinamento uterino anomalo. Questa
legata ad uneccesiva stimolazione estrogenica, con diminuzione o scomparsa dellattivit
progestinica. legata, spessp, a tumori ovarici funzionanti.
divisa in diversi tipi:
Semplice: aumento cellule e ghiandole che appaiono dilatate; lo stroma tra le ghiandole
usualmente ben rappresentato.
Media: anche definita complessa o iperplasia adenomatosa senza atipia, caratterizzata da un
aumento del numero delle cellule e delle ghiandole, che appaiono frastagliate; lepitelio di
rivestimento, solitamente monostratificato, pluristratificato.
Atipica: iperplasia adenomatosa atipica maggiore. Oltre allirregolarit delle ghiandole,
compaiono alterazioni dellepitelio (perdita di polarit, gravi atipie cellulari, anisonucleosi,
ipercromasia nucleare, prominenza dei nucleoli).
Liperplasia endometriale si inquadra come lesione pre-cancerosa.
5.0 CA dellendometrio
Il CA dellendometrio il tumore invasivo pi comune del tratto genitale femminile. raro in
donne di et inferiore ai 55 anni. I fattori predisponenti sono:
Obesit: aumento della produzione di estrogeni a partire da precursori androgeni nel tessuto
adiposo e nella corticale surrenale.
Diabete.
Ipertensione.
Inferitilit.
Esistono, essenzialmente, due forme di CA: il primo sempre legato a iperplasia precancerosa ed
legato a iperstimolazione estrogenica; il secondo , invece, la forma ex novo.
Macroscopicamente:
una lesione che tende a protrudere nel lume uterino, presentandosi come una lesione polipoide.
Tende ad infiltrare il miometrio ed a diffondersi nelle strutture periuterine per contiguit.
Istologicamente:
, essenzialmente, un adenocarcinoma, caratterizzato da una crescita ghiandolare pi o meno
differenziata, con ghiandole bordate da epitelio colonnare stratificato. caratteristica la scomparsa
del corion citogeno.
Sono classificati in:
Ben differenziati: grado 1 con architettura ghiandolare ben identificabile.
Moderatamente differenziati: grado 2 ghiandole ben differenziate frammiste ad aree di
cellule indifferenziate e scarsamente differenziate.
Scarsamente differenziati: prolferazione solida di cellule con alto gradodi atipia e rare
formazioni simil-ghiandolari.
Le forme meglio differenziate sono i CA endometrioidi, con la presenza di elementi squamosi con
aspetto benigno, definiti anche adenocartomi.
La forma associata a prognosi sfavorevole il CA adenosquamoso, quando la componente
squamosa rappresenta pi del 10% del tumore.
Tutte le forme adenomatose e papillifere hanno prognosi sfavorevole. Lanalisi con il metodo di
Papanicolau efficiente al 50-75% solo.
Il carcinoma dellendometrio probabilmente giocato dallesposizione prolungata agli estrogeni,
in contemporanea diminuzione del progesterone, come avviene nella prima fase del ciclo mestruale
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fisiologicamente. Il rischio di questo tumore era ben otto volte pi alto nelle donne che
cominciarono ad usare i primi contraccettivi.
Qui di seguito sono elencati i principali fattori che regolano il rischio di carcinoma dellendometrio:
Anche il dietilstibestrolo, un estrogene sintetico, usato come antiabortivo. Questo agisce come
agente iniziante nelle figlie di queste donne che, grazie allazione promuovente degli ormoni del
menarca, determinava la formazione di un adenocarcinoma a cellule chiare della vagina
(originate dai dotti mulleriani).
La stadiazione del CA dellendometrio la seguente:
1: CA confinato al corpo dellutero.
2: interessamento della cervice.
3: interessamento dei tessuti periuterini ma non oltre la pelvi.
4: CA esteso oltre la pelvi (o mucosa vescicale o retto).
6.0 Tumori del miometrio
6.1 Leiomiomi
I leiomiomi sono presenti nel 25% circa delle donne. Sono estrogeno-dipendenti e regrediscono fino
alla formazione di masse calcifiche al cessare della stimolazione ormonale.
Macroscopicamente:
Sono lesioni ben circoscritti, rotondeggianti, di colore rosa chiaro e consistenza elastica. Hanno
dimensione variabile. Possono essere intramurali, sottomucosi e sottosierosi. caratteristico il
loro aspetto vorticoide dei fasci muscolari.
Istologicamente:
Le cellule muscolari ricapitolano la normale architettura del miometro, presentandosi bipolari; sono
rare le figure mitotiche.
6.2 Leiomiosarcomi
Queste neoplasie insorgono de novo dal miometrio o dallo stroma endometriale che va incontro a
metaplasia muscolare liscia. La loro tipologia di crescita duplice: sono masse carnose che
invadono la parete uterina, o sono polipi che invadono il lume.
La DD tra leiomioma e leiomiosarcoma si fonda su criteri di atipie citologiche e sullindice
mitotico. Fino a 5-6 mitosi per campo (mm2 a 400 ingrandimenti), si parla di leiomioma; se si
supera le 9 mitosi per campo, si parla di leiomiosarcoma.
Il leiomiosarcoma va escisso, in quanto insensibile alla chemio e radioterapia.
Il testicolo
I tumori elle cellule germinali rappresentano il 95% di tutti i tumori testicolari. Il restante 5% deriva
dallo stroma gonadico o dai cordoni sessuali. La maggior parte dei tumori germinali sono tumori
molto aggressivi, con rapida disseminazione metastatica; quelli non germinali, invece, sono
generalmente benigni.23
Per la clinica sono molto importanti i marcatori quali AFP, LDH e HCG.
Tumori a cellule germinali
I tumori a cellule germinali hanno un alto picco di incidenza tra 15 e 34 anni det e sono pi
frequenti nella razza bianca. I tumori germinali si dividono in base al tipo istologico ed in base alla
commistione tra vari tipi istologici. Il 40% di tutti i tumori germinali hanno un solo tipo istologico;
il restante 60% caratterizzato da due o pi tipi istologici. La maggior parte dei tumori germinali
origina dalle cellule germinali intralobulari.
23
Un altro tumore da prendere in considerazione il tumore adenomatoide, che la neoplasia benigna pi frequente
dellepididimo.
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Le cellule germinali neoplastiche possono differenziarsi secondo linee gonadiche, dando vita a
seminomi.
Possono trasformarsi in una popolazione totipotente che d origine a neoplasie non seminomatose:
Indifferenziate: carcinoma embrionario, da cui pu derivare anche il teratoma, caratterizzato
dalla differenziazione delle cellule del carcinoma embrionario lungo tutti e tre gli strati
embrionari.
Differenziate: tumori del sacco vitellino o coriocarcinomi.
I fattori predisponesti sono:
Criptorchidismo.
Fattori genetici.
Disgenesia testicolare.
Alterazioni ormonali.
Sindrome di Klinefelter o da femminizzazione testicolare.
Seminoma
Il seminoma un tumore germinale con differenziazione lungo le linee gonadiche.24
Il seminoma una grossa massa, talora 10 volte superiore le dimensioni normali dellorgano.
costituito da tessuto omogeneo bianco-grigiastro e, al taglio, ha una superficie lobulata, solitamente
senza necrosi o emorragie. interessato tutto il testicolo. Esistono tre tipi istologici:
Tipico: cordoni di cellule uniformi, separati da delicati setti fibrosi, con infiltrato flogistico. La
classica cellula seminomatosa di forma rotondo-poligonale, con citoplasma ampio, chiaro,
simil-acquoso e bordi ben distinti; il nucleo ampio, centrale e ipercromatico, con uno o due
nucleoli evidenti. Le cellule sono ripiene di glicogeno. Le mitosi sono rare. AFP e HCG
negativo.
Anaplastico: presenta notevoli atipie cellulari e irregolarit nucleari.
Spermatocitico: let dinsorgenza tardiva, ed al di sopra dei 65 anni. La prognosi in genere
eccellente. Si mostra come una lesione pi grande. Al taglio mostra una superficie friabile,
grigio-pallida. Le cellule sono variabili nella loro grandezza e neleosinofilia. Sono presenti,
spesso, cellule giganti (50-100 m).
Tumori germinali non seminomatosi (TGNS)
CA embrionario
Origina da cellule germinali con differenziazione totipotente ed indifferenziata. una lesione che
insorge tra i 20 ed i 30 anni. Non coinvolge, di solito, lintero testicolo. Al taglio la superficie
appare variegata con focolai necrotico-emorragici e margini scarsamente demarcati.
Frequentemente la neoplasia infiltra la tonaca albuginea e si estende allepididimo. Istologicamente
le celule tumorali si aggregano in strutture ghiandolari, alveolari o tubulari. HCG e AFP positive.
Teratoma
Il teratoma origina, anchesso, da celule germinali con differenziazione totipotente, con ulteriore
differenziazione di tutti e tre i foglietti germinali.
Queste lesioni sono composte, come nellovaio, da componenti tissutali e cellulari che riproducono
le loro controparti normali, derivanti dai tre foglietti embrionali. Le lesioni insorgono a qualunque
et dallinfanzia alla vita adulta. Sono grosse lesioni (5 cm e +), con un aspetto macroscopico molto
eterogeneo. Ne esistono tre tipi:
Maturo: come nellovaio, sono presenti tessuti vari, si tutti i tipi. pi frequente nellinfanzia.
Immaturo: una forma intermedia tra teratoma e CA embrionario. Gli elementi dei tre foglietti
embrionali sono meno differenziati.
24
Il disgerminoma lesatta controparte femminile.
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Maligno: chiara evidenza di malignit che si evince dalla presenza di focolai di CA squamoso o
adenocarcinoma muco-secernente.
Differenze
Seminoma
Non-seminoma
Molto tempo nei testicoli e stadio clinico non Facile superamento della T. albuginea e stadio
avanzato
clinico avanzato
Metastasi linfonodali
Metastasi ematogene al polmone e altro, molto
precoci
Radiosensibili
Non-radiosensibili
Stadiazione
1: confinato al testicolo, allepididimo o al funicolo spermatico.
2: metastasi ai linfonodi retroperitoneali sotto al diaframma.
3: metastasi diffuse.
Tumori interstiziali
A cellule di Leydig
Sono interessanti perch, a volte, producono androgeni, cui legata una spiccata precocit sessuale.
Insorgono maggiormente tra i 20 e i 60 anni. Sono lesioni inferiori ai 5 cm. Le cellule tumorali sono
rotondeggianti o poligonali, con citoplasma eosinofilo, citoplasma abbondante e nucleo centrale.
Sono presenti molti vacuoli lipidici e corpi lipofuscinici.
A cellule di Sertoli
Definito anche androblastoma, costituito da cellule di Sertoli. caratteristico per le sindromi
endocrine associate.
un tumore formato da piccoli noduli di consistenza fibrosa, con una superficie di taglio
omogenea, di colore bianco-grigiastra. Istologicamente le cellule si organizzano in strutture
cordoniformi.
La prostata
La prostata normale adulta pesa circa 20 gr.; un organo retroperitoneale. Ha forma di una noce ed
posta al di sotto collo della vescica in modo tale da circondare luretra. divisa in lobi, uno
anteriore, uno posteriore, uno medio e due laterali, ma questa divisione apprezzabile solo nel feto.
La prostata divisa, anatomicamente e funzionalmente, in diverse zone: periuretrale, transizionale,
centrale e periferica; questa divisione molto importante per le partologie che colpiscono questo
organo.
Istologicamente la prostata una ghiandola tubulo-alveolare, composta da spazi ghiandolari di
varie dimensioni, tappezzati da un doppio strato di cellule: basale cuboidale e luminale colonnare
muco-secernente, che determina piccole proiezioni papillari; queste sono immerse in un denso
stroma fibro-muscolare.
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La porzione periuretrale sensibile a androgeni ed estrogeni; la porzione sottocapsulare ( zona

centrale e periferica) sensibile solo agli androgeni.
Le infiammazioni sono piuttosto rare e sono quasi sempre di origine batterica ed acute, da E.coli.
1.0 Iperplasia nodulare prostatica
Liperplasia prostatica nodulare , per definizione, una patologia benigna. unalterazione che si
riscontra molto facilmente al di sopra dei 50 anni.
La patogenesi dellipertrofia prostatica legata al ruolo del diidtrotestosterone. Questo un
catabolita del testosterone, la cui trasformazione avviene ad opera della 5--reduttasi, di tipo 2.
questo ormone opera con attivit paracrina sulle cellule prostatiche, legandosi a recettori nucleari e
stimolando la produzione di fattori di crescita. Studi effettuati con la somministrazione di un
inibitore della 5--reduttasi hano determinato, molto spesso, ma non sempre, riduzione
dellipertrofia.
Lipertrofia caratterizzata da un senso si pesantezza e turbe della minzione, per lostacolo fisico
che crea.
Microscopicamente:
Il peso dellorgano pu raggiungere anche i 100-200 gr. Liperplasia si trova sempre in zona
periuretrale e centrali. caratterizzata dalla presenza di uno o pi noduli che al taglio appaiono
abbastanza ben delineati. Il colore e la consistenza sono variabili. Spesso hanno una proliferazione
di tipo ghiandolare ed appaiono chiari, e alla spremitura lasciano defluire liquido lattescente. Altre
lesioni possono essere di natura fibrosa e sono meno demarcati dal tessuto circostante e da essi non
defluiscono secrezioni.
Istologicamente:
caratterizzato dalla presenza di focolai di proliferazione ghiandolare o fibrosa.
Caratteristicamente i focolai ghiandolari presentano un epitelio ghiandolare iperplastico
organizzato in escrescenze papillari; la membrana basale continua. Le ghiandole sono dilatate
cisticamente.
Possono essere presenti focolai di metaplasia squamosa e piccole aree infartuali.
2.0 CA prostatico
Il CA prostatico la forma pi frequente di cancro nel sesso maschile (seguito dal CA polmonare).
la 2 causa di morte per cancro.
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Colpisce gli uomini oltre i 50 anni e la % tende ad aumentare progressivamente con let. meno
frequente tra gli Asiatici e molto frequente nella razza nera. I fattori di rischio maggiori sono let,
la razza, la familiarit, i livelli ormonali, fattori genetici ed ormonali (androgeni).
Il CA prostatico insorge nella zona periferica della prostata, specialmente nella zona posteriore,
facilmente palpabile alla palpazione rettale.
Microscopicamente:
Le lesioni sono molto simili a quelle iperplasiche, caratterizzati da margini frastagliati. Il tessuto
neoplastico stridente e duro, ed difficile da distinguere dal tessuto normale.
Istologicamente:
Le lesioni sono, essenzialmente, adenocarcinomiu con differenziazione ghiandolare. Le ghiandole
sono piccole e ben riconoscibili, caratterizzate da cellule irregolari e assenza della membrana
basale. Le cellule sono pleomorfe.
Il CA prostatico caratterizzato dallalta invasivit. In seno alla prostata, sono spesso invasi i vasi e
i nervi.
Il tumore altamente metastatizzante, sia per via ematica che per via linfonodale. Per via
linfonodale sono colpiti, principalmente, i linfonodi retroperitoneali paraortici, gli iliaci e
perivesciali, ipogastrici e cos via.
Per via ematica i tessuti colpiti sono osso, fegato, polmone, encefalo.
La presenza di metastasi ossee osteoblastiche in un uomo pone diagnosi di CA prostatico.
Il trattamento costituito da somministrazione di flutamide o ciprotene acetato che competono a
livello recettoriale con gli androgeni e specificamente con il 5-diidrotestosterone.
Stadiazione
Diagnosi sierologia
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PSA: una glicoproteina che esfolia dalle cellule neoplastiche e diffonde nel sangue dove
ricercato con metodiche immunometriche. anche un importante marcatore di controllo. Nei
soggetti sani si trova a livelli inferiori ai 4 ng/ml. Una ipertofia benigna pu registrare livelli di
PSA intorno ai 10 ng/ml. Concentrazioni superiori a 20 ng/ml devono indurre il medico a
svolgere ulteriori esami per diagnosi di CA prostatico.
PAP: Fosfatasi Acida Prostatica; utile come aggiunta allanalisi di PSA, ma non specifico per
identificare ipertrofia o CA.
2.1 Neoplasia prostatica intraepiteliale PIN

La PIN una lesione circostante il CA prostatico, ed considerata come una lesione precancerosa.
Le ghiandole sono ampiamente dilatate, con proliferazione epiteliale atipica e anaplasia nucleare.
Non presente infiltrazione stremale ed intatta la membrana basale.
LINFATICO
Linfoadenopatie
Le linfadeniti sono divise in tre gruppi:
Acute: secondarie ad infezioni.
Subacute e/o croniche primitive.
Iperplasia linfatica: frequente nei bambini.
Linfadeniti NON Granulomatose
Linfadenite di Piringer Kuchinka
Questa linfadenite al 90% associata a Toxoplamosi (altro 10% associato a sarcoidosi, tubercolosi
etc.). Ne esistono forme congenite e aquisite. La forma acquisita si manifesta in media tra i 10 e i
40 anni. associata a febbre, astenia etc.
Macro:
Linfonodi testa-collo, con un diametro medio di 1-2 cm.
Isto:
Nidi di cellule epitelioidee nella paracorticale.
Senoistiocitosi: presenza di un gran numero di macrofagi nei seni linfatici.
Follicoli iperplastici.
Linfociti, plasmacellule e macrofagi Starry Sky.
Raramente cisti parassitarie e merozoiti.
Mononucleosi infettiva (Kiss Disease)
Questa patologia legata al CMV e tipica tra i 15-30 anni. una patologia autolimitantesi.
Macro:
linofoadenopatia moderata (< 2cm), sottomandibolare, retromandibolare e nucale, laterocervicale.
associata a splenomegalia e epatomegalia.
Isto:
Iperplasia follicolare confluente definita esplosiva, perch tutto il linfonodo sembra esplodere,
un megafollicolo.
Iperplasia paracrticale e HEV.
Linfociti atipici.
Aumento numero mitosi.
presente la cellule RS, in assenza delle altre forme Lacunare e Pop-Corn.
Sono presenti rari centrociti-centroblasti
PGL (correlata allAIDS)
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Ha un decorso protratto con andamento altalenante e interessamento di 2 o + linfonodi. divisa i8n

tre fasi:
Iperplastica: forse correlata a sovrainfezione da EBV. presente una forte Iperplasia B, con
centri germinativi polimorfici e policentrici. Si ha un aumento delle cellule dendritiche.
Intermedia: follicolisi, con iperplasia paracorticale (i linfociti T prendono il posto dei linfociti
B), neogenesi vascolare e atrofia e/o involuzione dei follicoli. Bisogna, in questa fase,
controllare il classico rapporto 3:1 CD4/CD8. se c diminuzione di CD4 si pu parlare di
AIDS; proprio per la mancanza di CD4 che non si formano granulomi = AIDS conclamato.
Involutiva: diminuzione del numero dei linfociti, aumento dello spazio e deplezione CD4+; si
ha ipervascolarizzazione = AIDS terminale.
Linfadeniti granulomatose SENZA necrosi suppurativa
Linfoadenopatia Tubercolare
legata allinfezione da Micobatteri atipici. tipica in et giovanile e rara oltre i 30 anni. divisa
in tre fasi:
Fibroepitelioidea: la forma migliore e paucisintomatica, con bassa recidiva ed unalta
immunogenicit. I linfonodi hanno consistenza duroelastica, con formazioni nodulari confluenti
e poco necrotizzanti. Sono presenti cellule tipo Langerhans. Qui la risposta molto forte e non
c bisogno di necrosi per eliminare il batterio. Se ci sta necrosi, tipicamente poca e
fibrinoide. La consistenza duro-elastica.
Reattiva Caseosa: presente unalta diffusione, con fistolizzazione cutanea. Le cellule di
Langerhans sono poche. Le cellule tendono alla calcificazione. inizialmente duro e poi tende
ad assumere consistenza molle. Si ha scrofolosi, che un coinvolgimento di linf. Cervicali,
labbro superiore e vestibolo nasale (a porco!)
Mista.
Sarcoidosi
una patologia granulomatosa senza necrosi, ad eziologia sconosciuta. La manifestazione
principale linfonodale (diametro intorno ai 2 cm). Pu colpire polmoni o altro. I granulomi sono
molto bene delimitati. Sono presenti cellule giganti a tipo corpo estraneo ed inclusioni cellulari
definiti corpi di Schauman e corpi asteroidi.
Pu avere evoluzione fibrotica o regressione.
Linfadeniti granulomatose CON necrosi suppurativa
Linforeticulosi da inoculazione
una patologia che ha come agente eziologico lafipia felis, batterio Gram- che si trasmette con il
graffio del gatto (cat scratch disease), ed tipica dei bambini. Si presenta come una
papula/vescicola e poi una crosta.
Macro:
Dopo 1 settimana si ha una marcata linfadenite (> 5cm), con consistenza molle/elastica. Si ha la
formazione di aderenza, fistolizzazione e fuoriuscita di pus e fibrina.
Isto:
iperplasia follicolare macrofagica.
Aree microascessuali (a stella), delimitate da cellule epitelioidee (a palizzata) e macrofagi.
Cellule giganti.
Periadenite.
Morbo di Nicolas-Favre
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Questa malattia tipica nelle donne e negli omosessuali ed legata alla Clamidia a trasmissione
sessuale. Si presenta con papule e vescicole sui genitali esterni e linguine e ulcere, con possibile
sintomatologia appendicolare.
Macro:
aderenza spiccata con formazione di masse fistolizzare.
Linfadenite dolente con cavitazione.
Possibile proctite e stenosi rettale per linfadeniti meso-rettali ed ano-rettali.
Isto:
aree ampie necrotiche asessuali e fistole con zone granulomatose.
Altre tipologie
Linfadenite angioimmunoblastica
lagata a trasformazione in linfoma ed caratterizzata dalla presenza di immunoblasti intorno a
capillari HEV. Si ha deplezione dei follicoli.
Compare in et adulta, associata a febbre ed anemia emolitica.
Istiocitosi X
una granulomatosi a cellule di Langerhans, che sono tipiche dei tessuti quali cute, linfonodi, timo
ed altri. Sono cellule dendritiche innterdigitate. Questa una patologia legata alla loro iperplasia.
Morbo di Rosai-Dorfman
Questa una senoistiocitosi con linfadenopatia massiva. una patologia a decorso protratto ed
associata a febre, leucocitosi e aumento di VES con ipergammaglobulinemia.
I seni linfatici sono ipeplastici con la presenza di voluminosi macrofagi, linfociti ed emazie. Le
stazioni colpite sono quelle intorno alla testa, come anche le orbite oculari, la cute e il SNC.
Linfadenite granulomatosa acuta mesenterica
legata a Yersinia Pestis, caratterizzata da una appendice microscopicamente indenne, ma con
focolai di necrosi e microgranulomatosici. La necrosi estensiva, delimitata dalle cellule
epitelioidee.
Pu evolvere in peritonite, con fibrosi ed ostruzione intestinale.
LINFOMA DI HODGKIN LH
Il LH una neoplasia ad insorgenza principalmente linfonodale completamente diversa dai LNH,
con un decorso ben stabilito. Origina inizialmente da un solo linfonodo del tratto lomboaortico o
della regione laterocervicale. Ha un processo di diffusione ben stabilito:
Malattia linfonodale.
Malattia splenica.
Malattia epatica.
Malattia midollare.
Estensione extralinfonodale.
La linfoadenite associata in genere non dolente.25
Questa patologia ha incidenza di 3-4 casi/100.000 abitanti, con un picco dinsorgenza tra 15 e 30
anni ed un picco dinsorgenza tra 50 e 70 anni, prediligendo i maschi. La diagnosi si basa sulla
biopsia midollare e il reperto di cellule tipiche racchiuse da cellule attive quali eosinofili, istiociti e
plasmacellule.
Morfologia
Il LH si caratterizza per la presenza di 3 tipi cellulari specifici. La cellula neplastica si presenta
come:
25
Tipica del LH la dolenzia linfonodale dopo assunzione di alcool.
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Cellula di Reed-Stenberg: una cellula piuttosto grande (con diametro variabile da 15 a 45

m), binucleata o con nucleo bilobato e ciascuna delle due met sembra limmagine speculare
dellaltra; per questo motivo definita anche mirror cell.
La RS ha una variante mononucleata con abbondante citoplasma anfofilo ed ampi nucleoli che
conferiscono laspetto a occhio di civetta.
Cellula lacunare: hanno nuclei ripiegati e un abbondante citoplasma che viene distrutto durante
il taglio, lasciando il nucleo isolato in uno spazio vuoto.
Cellula pop-corn: questa cellula ha nucleo polipoide, con nucleoli poco evidenti e citoplasma e
membrana irregolare. Questa forma definita variante H+L (linfocitica-istiocitica).
Il LH diviso in diverse varianti in base al tipo istologico:
Sclerosi Nodulare: la pi frequente con un incidenza del 65-70%. caratterizzata dalla
deposizione di bande di collageno che dividono il tessuto linfoide in noduli circoscritti in cui
sono indovate cellule lacunari racchiuse in un infiltrato di cellule reattive quali eosinofili,
macrofagi, linfociti attivati e plasmacellule. Le cellule RS sono rare.
Questa variante tipica delle donne tra i 25 e 30 anni. Questa presenta due sottotipi:
I: aspetto prevalente di cellularit mista, associato a prognosi favorevole e sopravvivenza a 5
anni del 72%.
II: aspetto prevalente a deplezione linfocitaria, associato a prognosi peggiore e
sopravvivenza a 5 anni del 40%.
Cellularit mista: costituisce il 25% dei LH. Si caratterizza per la diffusa sostituzione del
tessuto midollare con un infiltrato eterogeneo di linfociti, eosinofili, piccoli linfociti,
plasmacellule e cellule neoplastiche. Sono numerose le cellule RS, variante a occhio di civetta.
Predominanza Linfocitaria: la pi rara, solo 5% dei casi. caratterizzato da parte di tessuto
infiltrato vagamente nodulare, con piccoli linfociti e istiociti benigni. Le cellule neoplastiche
principali sono le cellule pop-corn.
Deplezione linfocitaria: le cellule principali sono le RS, ma sono molto anaplastiche; la
forma peggiore.
Stadiazione
I: coinvolgimento di solo una stazione linfocitaria o di un singolo organo (o i suoi linfonodi).
II: due o pi stazioni linfoghiandolari o organi allo stesso lato del diaframma.
III: come il II, ma da entrambi i lati del diaframma.
IIIs: coinvolgimento della milza.
IV: coinvolgimento sistemico, come anche il polmone e fegato e formazione di una grossa
massa tumorale.
Il clone neoplastico si pensa origini da una particolare tipo di precursore B. Le cellule presentano,
infatti, CD15 e CD30 e sono negative per CD20 e CD45; presentano, inoltre, MHC-II e B7
(caratteristici markers delle APC).
Presumibilmente citochine quali IL-5, IL4, TNF, GM-CSF e TGF sono responsabili della
presenza dellinfiltrato reattivo nella neoplasia; in particolare IL-5 secreta dalle RS.
Attenzione: le cellule RS si possono trovare anche in linfoadenopatia da Mononucleosi Infettiva!
per fare diagnosi certa, bisogna ricercare anche gli altri tipi.
Neoplasie Linfoidi
Leucemie
Le leucemie sono processi neoplastici a carico delle cellule emopoietiche con compromissione
della loro maturazione e delle loro funzioni. Tutte le leucemie hanno unorigine monoclonale;
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queste subiscono un blocco maturativo26 in una tappa precedente quella finale e proliferano in
maniera abnorme da cui possono svilupparsi altri subcloni.
Le leucemie sono divise in acute e croniche.
Le leucemie acute sono caratterizzate da un esordio brusco, decorso rapido, presentano cellule
molto indifferenziate.
Le leucemie croniche non hanno esordio brusco, presentano decorso molto lungo e le cellule
neoplastiche hanno subito un blocco maturativo tardivo, presentando caratteristiche morfofunzionali simili al quelle delle cellule sane.
In ogni caso, le leucemie hanno una sintomatologia correlata al sovvertimento dellarchitettura
midollare. Il clone neoplastico, infatti, tende a spazzar via tutte le altre cellule; ne risulta una
pancitopenia. Da ci derivano anemia, infezioni, emorragie ed epatosplenomegalia, spesso causata
dallinstaurarsi di focolai emopoietici ectopici o dallinvasione del clone neoplastico.
Le leucemie acute sono caratterizzate dalla costante invasione di tutto il midollo da parte di
cellule emopoietiche blastiche.
Le leucemie acute sono divise in linfoidi (LAL) e mieloidi (LAM), rispettivamente originate da
progenitori della linea linfoide e della linea mieloide. Sia la risposta alla terapia che la prognosi
sono pi favorevoli nelle LAL.
In alcuni casi le cellule leucemiche presentano caratteristiche fenotipiche di entrambe le linee,
detta perci leucemia bilineare; una stessa cellula pu, inoltre, presentare le caratteristiche di
entrambe le linee, dette perci leucemia bifenotipica.
Certamente importante il substrato ereditario come sindrome di Down, sindrome di Bloom,
anemia di Fanconi. Tra i fattori ambientali i p importanti sono luso prolungato di farmaci
chemioterapici (cloramfenicolo) e uso prolungato di terapia radiante.
Linfomi
I Linfomi sono neoplasie solide a localizzazione prevalentemente linfoghiandolare, a vario grado di
malignit, derivanti dalla trasformazione neoplastica di un elemento della linea linfoide o
dallistiocita o dalle cellule dendritiche. Il clone trasformato destinato ad espandersi. I linfomi
sono divisi in due entit nocosomiali ben distinte, il Morbo di Hodgkin e i Linfomi non Hodgkin.
Leucemia Acuta Linfoblastica (LAL) Linfoma Linfoblastico
La LAL comprende un gruppo di neoplasie costituite da linfociti immaturi (linfoblasti). Di queste,
circa l85% sono a cellule pre-B e si manifestano durante linfanzia. Le LAL pre-T sono meno
frequenti e tendono a presentarsi nei maschi adolescenti (soprattutto sottoforma di linfoma a
localizzazione mediastinica).
La distinzione tra pre-T e pre-B, cos come tra LAL e LAM, avviene mediante tecniche di
immunofenotipizzazione, sfruttando lanalisi dei Cluster of Differentiation (CD):
CD di linea: CD2, CD3, TCR (pre-T); CD19, CD20, CD22 (pre-B)
CD di maturazione: CD1 (pre-T timici); cALLa (pre-B midollari)
CD di attivazione: CD25, recettore per IL-2.
In pi del 95% dei casi le cellule neoplastiche mostrano modificazioni numeriche e strutturali
nei cromosomi con iperdiploidia o pseudodiploidia.
Morfologia:
Queste cellule hanno nuclei con cromatina piuttosto addensata e sono assenti nucleoli evidenti; il
citoplasma scarso e privo di granuli. Sono perossidasi- e PAS+ (differenze con LAM).
In particolare, la forma T, prevalente nei adolescenti e bambini, definita leucemia/linfoma
convoluto, per la presenza di cellule con un nucleo cleaved, ovvero a zampa di gallina.
26
Come tutte le neoplasie, il blocco maturativo tanto grave quanto precoce.
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Neoplasie a cellule B periferiche

Leucemia linfatica cronica (LLC) e linfoma a piccoli linfociti
Sono neoplasie di un clone cellulare di cellule B circolanti che esprimono CD5. Tutte le cellule
esprimono, infatti, i comuni CD pan-B come CD10, CD19 e CD20, esprimendo anche, per CD5,
tipico delle cellule T. Il clone neoplastico caratteristico anche per il ridotto numero di Ig di
membrana (circa il 10% del normale). La diagnosi si basa sulla conta linfocitaria assoluta > 4.000
cell/ml (in alcuni casi si possono ottenere valori fino a 200.000 cell/ml).27 Nel midollo possono
essere riscontrate due tipi di cellule particolari:
Prolinfociti: cellule di maggiori dimensioni dei piccoli linfociti, spesso raccolti in gruppi detti
distretti di proliferazione.
Cellule a macchia: cellule delicate che si frantumano nella formazione dello striscio
determinando delle vere e proprie macchie.
Queste neoplasie sono frequenti nei soggetti con et superiore ai 50 anni e sono prevalenti nel sesso
maschile.
Linfoma follicolare LFC
Il LFC interessa le cellule bloccate allo stadio CC e CNC (o); lindice mitotico basso e la
prognosi favorevole. Linteresamento del midollo osseo si verifica sottoforma di aggregati
paratrabecolari. In genere presente una lieve linfocitosi <20.000 cell/mm3. Le cellule tendono ad
esprimere CD10, CD19 e CD20, ma al contrario di LLC e LPL non esprimono CD5.
Le cellule sono:
CC: cellule piccole con scarso citoplasma detti centrociti.
CNC: grandi a nucleo inciso, con cromatina finemente distribuita e poco citoplasma o
centroblasti.
La crescita di questo linfoma molto lenta ed confinata al centro germinativo. diviso in tre
gradi (I, II e III), in base al numero crescente di atipie e di Centroblasti CNC.
La patologia si pu presentare con linfoadenopatia non dolente, ed ha spesso andamento altalenante
per il rischio di trasformazione in Linfoma diffuso a grandi cellule B.
Linfoma diffuso a grandi cellule B
Il linfoma diffuso a grandi cellule B caratterizzato da cellule con notevoli dimensioni cellulari (da
4 a 5 volte il diametro di un piccolo linfocita) ed un alto grado di variabilit morfologica. Il LDGB
si presenta con la crescita rapida di una massa, spesso sintomatica, in un singolo linfonodo o sede
exttralinfonodale. Possono essere interessate le Placche del Peyer, lanello del Waldeyer, tessuto
linfoide orofarigeo, adenoidi e tonsille. Spesso milza e fegato presentano al loro interno grandi
masse destruenti.
Linteressamento del midollo osseo legato alla fase tardiva e pu essere accompagnato da
leucocitosi.
Linfoma di Burkitt
Il Linfoma di Burkitt una neoplasia B caratterizzata da un alto indice mitotico e apoptotico delle
cellule neoplastiche. Le cellule si presentano con diametro medio di 15-20 m con nuclei rotondi o
ovali e numerosi nucleoli.
Il LB strettamente correlato allinfezione da EBV: il virus si lega ai linfociti mediante il recettorie
C3d (CD21) mediante le sue proteine dellenvelope gp250/350 e ne determina limmortalizzazione.
Le cellule esprimono IgM di membrana, catene e , CD10, CD19 e CD20.
Il LB tende a presentarsi nella sua forma endemica come una massa mandibolare e nella sua forma
non endemica con masse addominali.
27
La LLC fenotipicamente e genotipicamente identica al Linfoma a Piccoli Linfociti LPL; la distinzione si basa sul
numero di piccoli linfociti nel sangue periferico.
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Le cellule B formano ammassi pseudosinciziali, i quali sono intervallati da macrofagi Starly Sky,
che non appartengono alla massa tumorale.
Macroglobulinemia di Waldenstrom Linfoma Linfoplasmacitico LLP
un linfoma B-cellulare degli adulti anziani caratterizzato dalla presenza di un clone neoplastico
terminale secernente IgM. Questo determina la sindrome da Iperviscosit del sangue:
Disturbi visivi.
Problemi neurologici.
Emorragie (le macroglobuline interferiscono con lattivit piastrinica).
Crioglobulinemia (le m. precipitano col freddo Sindrome di Raynaud e orticaria a frigore).
Questa patologia pu essere molto pericolosa per lalto rischio di CID.
presente un infiltrato diffuso, che va da aggregati sparsi ad un interessamento massivo costituito
da linfociti, plasmacellule e forme intermedie, dette cellule plasmocioidi o plinfociti, caratterizzate
da aggregati PAS+ nucleari (corpi di Dutcher), e citoplasmatici (corpi di Russell).
Linfoma a cellule mantellari
Questo linfoma costituisce circa il 3% di tutti i LNH. Colpisce tra la 3 e la 4 decade e ha
prevalenza del sesso maschile.
costituito da cellule che ricordano i centrociti, piccole, con scarso citoplasma e con nucleo
clivato, definito linfoma centrocitico. La cromatina nucleare scarsamente addensata. Questa
neoplasia associta a lieve linfocitosi (< 20.000 mm3). Ha interessamento prevalentemente
midollare, potendo infiltrare anche la milza e il fegato.
Linfoma della zona marginale (MALToma)
una neoplasia a bassa malignit. caratterizzata da da cellule nei vari stadi di differenziazione B.
associata, inoltre, a tessuti con flogosi cronica e resta localizzata per molto tempo. Essendo
scoperti come linfomi delle superfici mucose, definito MALToma.
Leucemia a Cellule Capellute / Tricoleucemia
La Tricoleucemia o Leucemia a Cellule Capellute cos definita per la presenza di un particolare
clone neoplatico pre-B con sottili proiezioni extraplasmatiche simili a capelli. Questa patologia
colpisce prevalentemente i maschi bianchi di mezza et con un rapporto maschio femmina 4:1.
I pazienti spesso si presentano con infezioni, legate alla forte leucopenia. Si ha spesso infiltrazione
massiva di milza e fegato e rara la linfoadenite satellite. La malattia segue spesso un percorso
indolente.
Mieloma Multiplo
Il Mieloma Multiplo una neoplasia plamacellulare caratterizzata dallinteressamento dellosso
in diverse sedi. Si tratta di un tumore a crescita lenta perch le plasmacellule hanno un ciclo
replicativo di 3 giorni. Questo considerato il tumore pi differenziato, essendo la plasmacellula la
tappa ultima della linea B. Queste cellule presentano CD33 e Glicoforina.
La sintomatologia caratterizzata principalmente da fratture ossee; il clone neoplastico secerne
caratteristicamente IL-6, mediante la quale autostimola la propria crescita, attivante gli osteoclasti.
Lalta concentrazione delle proteine M (M da mieloma) determinano deposizione renale di sostanza
amiloide (amiloidosi AL). Il Mieloma Multiplo caratterizzato dalla produzione e secrezione di
tutti i tipi di Ig tranne quelle della serie M.
Le cellule qui presenti sono plasmacellule abbastanza normali. Alcune possono presentare atipie:
Plasmoblasti: cromatina addensata e con un prominente nucleo singolo.
Cellule bizzarre multinucleate.
Cellule a fiamma: citoplasma dun rosso fiammeggiante.
Cellue di Mott: presenta molte inclusioni, tra cui fibrille, corpi di Russell e Dutch.
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Mieloma Solitario Plasmocitoma

la variante con lesione singola del Mieloma Multiplo. Questo ha una incidenza del 3-5% di tutti
i tumori plasmacellulari. Questo pu precedere il Mieloma Multiplo. caratterizzato da lesioni
extraossee con localizzazioni polmonari e oro-rino-faringee. Anche il Plasmocitoma non produce
IgM.
Neoplasie a cellule T periferiche e NK
Leucemia acuta linfoblastica/linfoma linfoblastico T
indistinguibile da quello B e si differenzia solo per limmunoistochimica.
Leucemia linfatica cronica
Linfoma angiocentrico
caratterizzato dalla presenza di linfociti distribuiti alla periferia dei vasi.
Linfoma a cellule T non specificato
una categoria di patologie legata alla presenza di cellule T pleomorfe, di varia grandezza, che
sovvertono larchitettura del midollo. Queste cellule sono spesso associate ad infiltrato di cellule
reattive e macrofagi.
Presentano CD2, CD3 e CD5. Sono TdT-.
Il pazienti si presentao spesso con adenopatia generalizzata, eosinofilia, prurito, febbre e perdita di
peso.
Leucemia/Linfoma a cellule T dellAdulto LTA (con Ipercalcemia Associata)
La LTA una neoplasia delle cellule T CD4+ delladulto e si osserva frequentemente nei pazienti
con infezione da HTLV-1.
Il virus ha alto tropismo per i linfociti T CD4+ che, in seguito allinfezione, simmortalizzano,
grazie al gene tax.
In genere i pazienti presentano lesioni cutanee, linfoadenite generalizzata, epatosplenomegalia,
linfocitosi periferica ed ipercalcemia. Nel sangue facile riscontrare cellule multilobate a trifoglio.
Linfoma anaplastico a grandi cellule
Micosi fungoide e sindrome di Sezary
una patologia caratterizzata dala formazione di placche dure e perci detta fungoide. Questa
neoplasia cutanea a cellule T caratterizzata da tre stadi di sviluppo:
I fase premicotica: piccole papule che non destano allarme e che tendono a confluire in
placche.
II fase di placca: placche cutanee e interessamento linfoghiandolare.
III fase tumorale: interessamento generalizzato.
Allinterno dellepidermide si trovano microascessi pieni di linfociti T atipici, definiti ascessi di
Pautrier; questi linfociti sono definiti a palla di giornale perch presentano incisure lungo tutta la
membrana. S
La sindrome di Sezary una variante della micosi fungoide caratterizzata da un eritroderma
esfoliativo generalizzato e le cellule sono riscontrabili anche nel midollo ed in altri organi, per le
loro alta capacit di circolare, anche se nella fase iniziale sono davvero rare e difficili da trovare per
fare una diagnosi. Questa patologia pu trasformarsi in leucemia.
Neoplasie mieloidi
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Leucemia Acuta Mieloide (LAM)

Le LAM originano tutte da un progenitore della linea mieloide, interessando primitivamente il
midollo osseo con alterazione dellemopoiesi; possono interessare linfonodi, milza e fegato. I blasti
midollari presentano, inoltre, un indice di replicazione basso, con leffetto di una produzione
insufficiente di cellule commissionate. Cos come avviene nella LAM, i progenitori neoplastici
tendono a occupare tutto il midollo e si ha anemia, neutropenia (rischio dinfezioni),
trombocitopenia (rischio di emorragie cutanee e mucose). La diagnosi di LAM si basa sul reperto
midollare di una quota di blasti mieloidi >30%. Spesso nel sangue si trovano in media 10.000
cell/ml, ma in casi rari se ne possono trovare anche 100.000.
Esistono otto tipi di LAM (M0 M7). Studi immunofenotipici si basano essenzialmente sulla ricerca
di positivit per esterasi specifica, esterasi non specifica e perossidasi. La pi tipica la M3
(leucemia promielocitica); altre forme come M4 e M5 hanno una tendenza ad infiltrare la cute e le
mucose: leukemia cutis.
La LAM si sviluppa, in media, in et compresa tra 15 e 30 anni, rappresentando il 20% di tutte le
leucemie acute dellinfanzia.
Le cellule neoplastiche sono i mieloblasti, con abbondante cromatina delicata, da uno a quattro
nuclei e citoplasma ricco in minuti granuli azzurrofili, PAS+. Sono presenti strutture
citoplasmatiche bastoncellari dette corpi di Auer. Le cellule possono essere anche pi anaplastiche,
definite monoblasti; i megacarioblasti sono riscontrabili nelle leucemie acute megacariocitiche.
Leucemia Mieloide Cronica LMC
La LMC una neoplasia monoclonale che origina dalla trasformazione di una cellula staminale
totipotente. Sebbene la proliferazione granulocitaria sia predominante, studi genotipici hanno
dimostrato che oltre alle linee mieloidi, si possano sviluppare cloni pre-B e pre-T (presenza di
cellule cALLa+, CD19+, TCR+, TdT+). La LMC caratterizzata da una cellularit del 100% del
midollo osseo contro il 50% del midollo normale; presente, inoltre, tipico deposito di fibre
retinilcoliniche nel midollo. Nel sangue la conta leucocitaria pu superare le 100.000 cell/ml.
SINDROME MIELODISPLASTICHE
Le SMD sono patologie caratterizzate da un difetto di maturazione che d luogo ad emopoiesi
inefficace ed un alto rischio di evolvere in leucemia mieloide acuta LAM..
Le SMD presentano un midollo osseo parzialmente o completamente sostituito da precursori
eritroidi megaloblastici (progenie clonale di una stem cell pluripotente che ha la capacit di
differenziarsi in eritrociti, macrofagi, granulociti e piastrine, ma in maniera inefficace e disordinata)
che danno vita a dismielopoiesi.
Esistono due forme, quella idiopatica, che si sviluppa in pazienti con et superiore ai 50 anni,
molto insidiosa, e quella secondaria SMD-t, dovuta a trattamenti con farmaci chemioterapici,
mielosoppressori o terapia radiante.
Le
cellule
sono
molto
strane,
pleomorfe,
di
tutti
i
tipi
e
sballatissimissimissimissimissimissimissimssimissimissimissime.
POLMONE
TUBERCOLOSI
I Micobatteri
I micobatteri sono bacilli lunghi da 2 a 4 m, capaci, occasionalmente, di dar vita a forme
filamentose lunghe fino a 15 m. Sono aerobi, asporigeni, immobili e acapsulati. Tutti i
micobatteri sono accomunati da una caratteristica propriet tintoriale della acido-resistenza:
colorati con carbolfucsina, mantengono la colorazione rossa anche se sottoposti a forti
decolorazioni.
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La colorazione pi usata quella di Ziehl-Nielsen: si tratta per 2-3 minuti il preparato con
soluzione di fucsina (addizionata con acido fenico carbolfucsina), e si decolora il tutto con una
soluzione di HCl al 3% in alcool etilico per circa 45 secondi; si ricolora, poi, con il blu di metilene;
il risultato finale la presenza di micobatteri rossi in campo blu. Colorati con il metodo di Gram,
risultano gram+, per la colorazione non perfetta (colore violetto).
Lacido resistenza dovuta alla presenza di un sottile strato di peptidoglicano ed uno strato esterno
di lipidi ed acidi micolici (cere). Tra queste cere, la pi importante la cera D, che un dimilcoliltrealosio (diestere del trealosio con acido micolico); i micobatteri, per la massiccia presenza di
lipidi, sono idrofobi e tendono a crescere in lunghe file parallele, grazie alla cera D, definita anche
fattore cordale; questa , infine, molto immunogenica.
Tutti i Micobatteri hanno una caratteristica crescita lenta.
Micobacterium Tuberculosis
A differenza degli altri micobatteri, M. Tuberculosis un aerobio obbligato e cresce bene in
terreni di coltura semplici e contenenti glicerolo come unica sorgente di carbonio.
La tubercolosi , essenzialmente, una patologia di natura polmonare e diffonde da uomo ad uomo,
attraverso la saliva, starnuti e tosse. Il primo contatto si verifica, spesso, nellet scolare e
linfezione pu subire diverse evoluzioni.
Antigeni e fattori di virulenza:
Antigeni polisaccaridici (arabinogalactani).
Antigeni proteici (citoplasmatici e debolmente immunogeni, responsabili della sensibilizzazione
di tipo allergico che si instaura durante linfezione tubercolare).
Lipidi e Cere (soprattutto la cera D, che il fattore cordale).
Resistenza allazione degli anticorpi e del complemento (necessaria attivazione dellimmunit
cellulo-mediata).
Resistenza alla fagocitosi.
Induzione dellapoptosi nelle cellule ospiti.
La TBC si presenta con febbre, dolore toracico, emottisi, perdita di peso, astenia, eritema nodoso e
calcificazioni polmonari, linfadenite.
Evoluzione dellinfezione:
Infezione primaria
Il focolaio iniziale della TBC primaria il complesso di Ghon, costituito da una lesione
parenchimale subpleurica, posta nelle immediate vicinanze delle scissure interlobari. Nella maggior
parte dei casi i pazienti sono asintomatici e la lesione va incontro a fibrosi e calcificazione. Il
processo infiammatorio di natura essudativa (infiammazione acuta mesenchimale). Si ha lieve
compromissione dei linfonodi mediastinici e la lesione definita complesso primario.
TBC polmonare secondaria (riattivazione)
La riattivazione di una infezione precedente legata alla disseminzione dei bacilli tubercolari, che
vanno a localizzarsi in un zone provviste di unelevata tensione di ossigeno, come gli apici
polmonari.
Il focolaio di lesione inferiore ai 3 cm ed i linfonodi regionali sviluppano i segni di infezione
attiva. Nei casi favorevoli il focolaio sviluppa una piccola area di necrosi caseosa che non va
incontro a cavitazione. Si ha, quindi, un progressivo incapsulamento della lesion da parte di tessuto
fibroso, con formazione di cicatrici fibrocalcifiche residue. 28
Istologicamente sono presenti granulomi coalescenti: Negli stadi iniziali c una fuoriuscita di
neutrofili, sostituiti, dopo circa 24 ore, da monociti, nel tessuto definiti macrofagi, che svolgono
28
Le cicatrici possono assumere colore nerastro per la deposizione di pigmento antracotico.
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attivit fagocitaria. Nellarco di 48 ore, la maggior parte dei microbi stata fagocitata, ma il M.
tuberculosis ha la propriet di replicarsi allinterno dei macrofagi. Le cellule fagocitarie
sopravvivono fondendosi in cellule epitelioidi e poi in cellule giganti di Langhans; queste, di
solito, possono trovarsi al centro del granuloma, il centro del gruppo delle cellule epitelioidi, dopo
circa 2 settimane dallinfezione. Le cellule epiteliodi sono racchiuse da linfociti, plasmacellule e
fibroblasti (e il collageno da loro prodotto). La necrosi del centro del tubercolo, determina la
formazione di un colliquato giallo-grigiastro, con consistenza caseosa: necrosi caseosa. Il materiale
liquefatto pu contenere una grande quantit di microbiche possono essere disseminati in tutto
lorganismo. Il tubercolo pu, per, evolvere anche verso fibrosi, associata spesso a deposito di sali
di calcio, calcificazione distrofica, che circoscrive il processo determinando guarigione clinica. 29
TBC caseosa con cavitazione
Le necrosi continue dei granulomi, nel corso del tempo, possono cavitarsi e le pareti della cavit
sono ricoperte da materiale caseoso grigio-giallastro e bordate da tessuto fibroso. Il materiale infetto
pu diffondere attraverso i rami bronchiali ad altre sedi del polmone e delle vie respiratorie, o pu
avere disseminazione miliare ematogena.
TBC miliare
La TBC miliare pu far seguito alla disseminazione linfo-ematogena. Il midollo osseo, il fegato, la
milza e la retina sono gli organi pi facilmente colpiti. Si repertano focolai di dimensioni variabili,
ben circoscritte, di colore bianco-giallastro e di consistenza aumentata; possono essere necrotici e
cavitari.
Broncopolmonite tubercolare
Questa una evenienza nei pazienti altamente reattivi e fortemente sensibilizzati. Linfezione si
diffonde velocemente a tutto il parenchima, producendo broncopolmonite diffusa, od un
consolidamento essudativo lobare, definito tisi. una forma molto aggressiva, e non si repertano
tubercoli ben riconoscibili.
Differenza tra infezione e malattia conclamata
Infezione
Malattia
M. TB presente
M. TB presente
Test Tubercolina +
Test Tbuercolina +
RX negativa
RX + che mostra aree opache
Colture negative
Colture positive
No sintomi
Tutti i sintomi
No infezione ad altre persone
Spesso infettante prima della manifestazione
della malattia
Non definito come un caso di TBC
Definito come un caso di TBC
Laboratorio
Diagnosi diretta: sullespettorato si effettua un esame batterioscopico ed un esame colturale.
Batterioscopico: si effettua mediante la colorazione di Ziel-Nielsen; ci permette di sapere se ci
si trova di fronte ad uninfezione da micobatteri.
Colturale: in terreni semplici con glicerolo o arricchiti con tuorlo duovo e fecola di patate; il
limite di questesame il tempo, perch ha una media di 40 giorni. La colonia di M.
Tuberculosis rigogliosa, con leggera pigmentazione giallastra, definita eugonica. Tutti gli altri
hanno colonie disgoniche, per la crescita molto pi stentata.
29
Il reperto, in una sezione istologica di routine, di un singolo bacillo acido-resistente in unarea di 1 cm3 di granuloma,
indicativo della presenza di almento 2000 microrganismi nello stesso.
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Prova biologica: inoculazione in cavia che pu decedere.

Diagnosi indiretta:
Tubercolina: ricerca della risposta cellulo-mediata con linoculazione di PPD (purified protein
derivative precipitazioni successive con solfato di ammonio). Questa reazione, se positiva,
indica solo il contatto pregresso con lagente infettivo. Pu avere valore diagnostico solo
quando si osservi il passaggio della reazione negativa a positiva in breve tempo.
Prevenzione
Vaccinazione mediante B.C.G., allestito con una variante apatogena di M. Bovis, scoperto per caso
da Calmett e Guerin. Sono presenti, infatti, antigeni crociati.
Terapia combinata per circa 30 giorni
Isoniazide: 300-400 md/die adulto 10-20/mg/kg/die bambino per os + e.v.
Pirazinamide: 1,5 g/die adulto 20 mg/kg/die bambino per os.
Rifampicina: 600 mg/die adulto 10/20 mg/kg/die bambino per os.
1.0 Pneumoconiosi cap 16 pag. 852
Il termine pneumoconiosi indica una reazione non neoplastica dei polmoni legata allinalazione di
polveri minerali. Le particelle pi pericolose sono quelle con diametro compreso tra 1 e 5 m,
perch riescono a raggiungere le piccole vie aeree terminali ed i sacchi alveolari, stabilendosi sul
loro rivestimento.
Queste particelle resistono alla distruzione e possono permanere nel parenchima polmonare per anni
ed hanno la tendenza a produrre pneumoconiosi collagene sclerosanti: reazioni infiammatorie
caratterizzate dalla deposizione di fibre collagene che determina sclerosi del parenchima
polmonare.30 Il meccanismo principale legato alla stimolazione continua dei macrofagi alveolari
che, liberando IL, amplificano il processo flogistico che tende a cronicizzate, con tutte le modifiche
ad esso correlate, soprattutto deposizione di fibre collagene.
Le pneumoconiosi sono caratterizzate sempre da dispnea ingravescente, tosse, emottisi e malessere
generale.
1.1 Silicosi
La silicosi una malattia polmonare caratterizzata dallinalazione di biossido di silicio cristallino
(silice). la malattia professionale pi diffusa al mondo. Si manifesta dopo decenni di esposizione
sottoforma di una pneumoconiosi sclerosante nodulare, a lenta progressione. Il quarzo la forma
cristallina che causa pi frequentemente silicosi. Il meccanismo patogenetico legato ai residui di
SiOH che si legano alle proteine ed ai lipidi di membrana dei macrofagi determinandone
distruzione ed attivazione; il meccanismo tende, cos, ad amplificarsi forendo le basi per la
pneumoconiosi; caratteristica principale di questa pneumoconiosi che si localizza agli apici
polmonari.
Istologicamente i noduli sono inizialmente piccoli e poco palpabili, di colore piuttosto chiaro; col
progredirte della patologia questi confluiscono formando cicatrici fibrose di consistenza dura. Le
lesioni nodulari sono costituite da strati concentrici di tessuto collageno ialinizzato, circondato da
una densa capsula fibro-sclerotica.
1.2 Asbestosi
La patologia correlata allasbesto legata essenzialmente a due tipi di particelle di amianto:
Serpentino: le fibre serpentino sono morbide e flessibili. Hanno, spesso, lunghezza inferiore ai
5 m e si depositano facilmente sulla parete alveolare; la loro elevata diffusibilit ne permette la
fagocitosi e leliminazione.
30
Il fumo di tabacco potenzia gli effetti negativi delle polveri minerali inalate, ma tale azione sinergica accentuata nei
confronti dellamianto.
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Anfibolo: sono fibre rigide e lunghe (lunghezza > 8 m, diametro > 0,5 m); la loro
caratteristica quella di potersi poggiare sulla parete alveolare, ma la loro resistenza e la loro
conformazione determina un arresto del processo di eliminazione e cronicizzazione della
flogosi.
Lasbestosi si sviluppa come una pneumoconiosi interstiziale diffusa e tende ad interessare,
inizialmente, i lobi inferiori.
La caratteristica principale la presenza di corpi dellasbesto, ovvero fibre di asbesto rivestite da
materiale proteico contenente ferro, che appaiono di colore rosso-brunastro ed hanno aspetto a
bacchetta di tamburo, con un centro translucido.31
La fibrosi inizialmente peribrochiale, espandendosi, poi, per tutto il parenchima polmonare. Le
placche pleuriche rappresentano la manifestazione pi comune dellesposizione allamianto e sono
costituite da aree di tessuto collageno denso, spesso calcifico, non contenenti asbesto.
1.3 Berilliosi
La berilliosi si presenta, inizialmente, come polmonite acuta e, poi, si presenta come una lesione
granulomatosa polmonare e sistemica come la sarcoidosi.
Lo sviluppo della berilliosi cronica legata allattivazione dellimmunit cellulare, con
formazione di granulomi non caseosi nel parenchima polmonare. Questi vanno incontro a fibrosi
progressiva con manifesta modularit fine e irregolare.
2.0 Sarcoidosi
La sarcoidosi una malattia sistemica ad etiologia sconosciuta caratterizzata dalla formazione di
granulomi non caseosi sparsi per tutto lorganismo. Il polmone rappresenta, spesso, lorgano pi
colpito; seguono, poi, occhio, fegato, milza, cute e midollo osseo.
I granulomi non caseosi sono aggregati di cellule epitelioidi, spesso con cellule giganti tipo corpo
estraneo di Langerhans. Questi granulomi sono circondati da una capsula di tessuto fibroso; altri
elementi importani sono:
Corpi di Schaumann: concrezioni laminate di calcio e proteine.
Corpi asteroidi: concrezioni stellariformi nel citoplasma delle cellule giganti (nel 60% dei
granulomi).
I granulomi polmonari sono noduli di 1 o 2 cm di diametro, palpabili, che appaiono come
addensamenti parenchimali non necrotici.
Landamento della manifestazione clinica altalenante.
Polmoniti cap 16 pag. 841
Le polmoniti sono caratterizzate, essenzialmente, dal consolidamento del parenchima polmonare.
Le polmoniti sono divise in due grosse famiglie:
Lobari: interessamento di un intero lobo.
Lobulari: interessamento di lobuli e bronchi, dette broncopolmoniti.
1.0 Polmonite lobare
La Polmonite lobare determinata al 95% dallo Pneumococco, che un batterio G- a bassa
tossicit. Sono colpiti i soggetti defedati quali gli immunocompromessi, gli etilisti, i fumatori;
fattori come il freddo intenso, gas corrosivi, stress, comuni infezioni virali, possono creare i
presupposti per una polmonite, legati alleliminazione delle difese dellorganismo.
La polmonite segue fasi ben precise:
Ingorgo: lo Pneumococco produce sostanze edemigene; il lobo colpito si presenta arrossato, ma
ancora soffice; si repertano numerosi batteri.
Epatizzazione rossa: caratterizzata da un essudato massivo ricco di emazie; il lobo colpito si
presenta di colore rosso; li spazi alveolari sono riempiti.
31
Compaiono perch i macrofagi non riescono a eliminare le fibre anfibolo e il ferro deriva dalla ferritina fagocitata.
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Epatizzazione grigia: caraterizzata dalla disintegrazione delle emazie, con la formazione di

un essudato fibrino-purulento grigiastro, ricco di PMN neutrofili, segno di infiammazione subacuta.
Risoluzione: caratterizzata dal ritorno alla normalit con espettorato cospicuo. Dal 3 al 26%
dei casi, non si ottiene una risoluzione completa; si ha il fenomeno della carneificazione, legato
alla mancata espettorazione; il lobo colpito tende ad essere sempre pi denso e grigiastro e si
formano dense aderenze pleuriche; nei casi gravi si pu avere pleurite con esito fibrinoso.
La polmonite si presenta con malessere, febbre, tosse produttiva e dolore toracico puntorio in caso
di pleurite.
2.0 Broncopolmonite
La polmonite lobulare o broncopolmonite caratterizzata da focolai flogistici separati (che
possono, per, confluire) con interessamento quasi certo dei bronchi. Gli agenti etiologici pi
importanti sono: Pneumococcetti (tipo VI), stafilococchi, streptococchi, pneumobacilli, H.
influenzae, germi anaerobi, bacillo Proteus. Gli stadi della patologia e dellevoluzione sono identici
a quelli per la polmonite lobare.
Laspetto istologico polimorfo, legato alla presenza di fibrina, pus, essudato emorragico. I setti
interalveolari sono quasi sempre edematosi e iperemici, con infiltrazione flogistica. I bronchioli
sono quasi sempre colpiti e la loro parete edematosa, infiammata e lepitelio di rivestimento tende
a sfaldarsi. La complicanza maggiore la possibilit di formazione di un ascesso.
3.0 Polmonite virale (atipica primaria)
La polmonite virale data da diversi agenti etiologici, tra cui i pi importanti virus epiteliotrofi
sono: virus dellinfluenza (A, A2 e B2), del morbillo e della varicella, virus della febbre Q,
adenovirus, virus respiratorio sinciziale (VRS) e Coxiella Brunetii.
Il carattere macroscopico della lesione molto variabile. I polmoni sono sempre aumentati di
volume ed hanno superficie compatta. Le zone marginali sono, in genere, risparmiate.
I focolai possono essere circoscritti, ma la lesione si pu anche estendere allintero lobo; la zona
colpita si presenta sempre rosso-bluastra e congesta.
La polmonite virale caratterizzata dal carattere interstiziale della flogosi, limitata agli alveoli.
presente sempre necrosi massiva delle cellule alveolari, con infiltrato infiammatorio mononucleato
e plasmacellule; la distruzione dellepitelio comporta sempre una certa emorragia.
La caratteristica principale la formazione di membrane ialine, che sono stratificazioni di
materiale amorfo omogeneo acidofilo; queste membrana contengono tutti gli elementi del danno
(cellule necrotiche, infiltrato flogistico, essudato, emazie).
Le membrane ostacolano gli scambia gassosi con la possibilit di sindromi asfittiche (sindrome da
distress respiratorio).
Le membrane si colorano diversamente in base al colorante:
Rosa con leosina.
Rosso con lArzan-Mallory.
Giallo con Van Gieson.
Sempre PAS+.
Le polmoniti batteriche non presentano mai le membrane ialine!
1.0 Tumori del Polmone cap 16 pag. 869
Tra i tumori del polmone, il pi rappresentato il CA broncogeno (90%), vi sono, poiu, i carcinoidi
(5%) ed il restante rappresentato da neoplasie mesenchimali. Il termine broncogeno sta ad
indicare lorigine di questo tumore dallepitelio bronchiale. Il CA broncogeno rappresenta la
neoplasia maligna pi frequentemente letale.
La fascia det colpita principalmente fra 1 40 e i 70 anni, con un picco dincidenza tra la sesta e
settima decade di vita. Colpisce in egual misura uomini e donne, con eccezioni relative a diversi tipi
istologici.
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Eziologia e fattori di rischio
Fumo di tabacco.
Rischi industriali: asbesto, berillio, silice.
Contaminazione dellaria.
Fattori genetici.
Cicatrizzazioni.
Classificazione anatomo-cliniche
CA ilare.
CA a nodo cunico.
CA dellapice (sindrome di Pancoast).
CA lobare.
CA a nodi multipli.
CA pleuro-polmonare (al confine tra parenchima polmonare e pleura).
Il CA broncogeno si sviluppa da una zona di cellule atipiche in situ che, dopo un tempo di
latenza imprecisato, si trasfoma in una lesione ispessita e rilevata della mucosa bronchiale. In
seguito si trasforma in una escrescenza irregolare e da qui in poi pu assumere le diverse
caratteristiche istologiche.
Il CA broncogeno pu essere associato a zone di infiltrato linfocitario e lieve status emorragico,
definito antracosi, legato allinalazione di polveri di carbone.
Il CA squamocellulare pi frequente nei maschi ed strettamente legato al fumo di sigaretta e pu
avere diverse localizzazioni. diviso in tre varianti:
Ben differenziato: cellule poligonali ad ampio citoplasma, con grandi nuclei, polimorfi ed
ipercromici, con elementi atipici e mitosi aberranti. Sono presenti, spesso, zone scure che
corrispondono a necrosi. Il CA broncogeno tende a produrre cartilagine, che si dispone in strati
definiti perle cornee.
Moderatamente differenziato: le cellule sono meno mature, pi piccole con scarso citoplasma
e modesti segni di cheratinizzazione.
Poco differenziato: le cellule hanno scarsissimo citoplasma, sono piccole e non hanno
cheratinizzazione. Si pone, spesso, il problema di DD con il CA anaplastico a grandi cellule
(vedi avanti).
1.2 Adenocarcinoma
Ladenocarcinoma pi frequente nelle donne ed meno associato al fumo di sigaretta. presente
in due tipi principali varianti:
Adenocarcinoma classico: localizzato alla periferia e varia da forme ben differenziate con
elementi ghiandolari ben riconoscibili, a forme papillifere ed a forme solide. Circa l80%
degli adenocarcinomi contiene mucina e la secerne nel lume alveolare.
CA bronchiolo-alveolare: si localizza quasi esclusivamente nelle zone periferiche del
polmone; le cellule sono ben differenziate e non tendono ad infiltrare lo stroma polmonare. La
superficie di taglio appare solida e mucoide. Sono ben visibili, istologicamente, strutture
ghiandolari rivestite da cellule tumorali cilindriche. Anche qui presente una cospicua
produzione di mucina.
1.3 CA anaplastico a piccole cellule
Rappresenta la neoplasia maggiormente maligna, ed costituita da cellule caratteristiche,
generalmente piccole, con scarso citoplasma, rotondeggianti (linfocito-simili). Possono essere
disposti in aggregati a forma di nidi, che non mostrano architettura ghiandolare o squamosa. Si
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pensa originino dalle cellule neuroendocrine del Kulchitsky del polmone fetale; presentano,
infatti, granuli secretori di polipeptidi e sono associati a produzione ectopica di ormoni.
Questo tumore fortemente legato al fumo. La terapia deccellenza, per questa tipologia di tumore,
la chemio-radio terapia, in quanto lescissione chirurgica difficile e si dimostra poco efficace.
1.4 CA anaplastico a grandi cellule
in DD con il CA squamocellulare poco differenziato. costituito da grandi cellule, poligonali,
con nuclei vescicolosi. possibile distinguerlo come:
CA a grandi cellule polinucleate.
CA a cellule chiare.
CA a cellule fusate.
2.0 Carcinoidi bronchiali
I carcinoidi bronchiali sono frequenti nei soggetti giovani e non appaiono correlati al fumo di
sigaretta. Insorgono perlopi ne grossi bronchi come masse ben delimitate, con diametro medio di
3-4 cm, al di sotto della mucosa. Possono avere, anche, aspetto di polipi aggettanti nel lume
bronchiale. Possono, ancora, infiltrare la parete e farsi strada tra gli anelli cartilaginei. Sono
caratterizzati dalla differnziazione neuroendocrina (originari delle cellule del Kulchitsky).
Istologicamente si presentano come nidi di cellule linfocito-simili, aggregati in isolotti, separati da
un delicato stroma fibroso.
La maggior parte dei carcinoidi bronchiali non metastatizza a distanza e non possiedono attivit
secernente; hanno decorso benigno per lungo tempo e sono asportabili chirurgicamente.
3.0 Altri tumori
3.1 Amartoma
Lamartoma una lesione relativamente frequente che si presenta come un focolaio rotondeggiante,
radiopaco, con il tipico aspetto di lesione a moneta (coin lesion). Istologicamente composto da
cartilagine ialina matura, tessuto connettivo e cellule muscolari liscie e adipociti. (amartoma
lesione quantitativa, non qualitativa).
3.2 Blastoma polmonare
Il Blastoma polmonare un tumore diffuso tra i giovani adulti e bambini. Il tessuto tumorale
assume laspetto del polmone embrionale, con la componente epiteliale costituita da cellule
cilindirche non ciliate, organizzate in tubuli e non secernenti.
3.3 Carcinosarcoma
Presenta aspetti di CA squamoso e di sarcoma a cellule fusate.
3.4 CA adenoideo cistico
Deriva dalle ghiandole mucose tracheo-bronchiale. Tende a formare cisti; localmente invasivo e
tende a coinvolgere la trachea.
3.5 CA mucoepidermoide
caratterizzato da cellule epitelioidee con la capacit di secernere mucina.
4.0 Tumori metastatici
Tutti i tumori possono dare metastasi al polmone, per via ematogena e per via linfatica, a causa del
tipo di circolo che qui presente. caratterizzato da due aspetti tipici quali i noduli multipli
(lesioni a distribuzione periferica), e la linfangite carcinomatosa (la diffusione neoplastica avviene
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attraverso i linfatici che ne risultano intasati, dando luogo ad un aspetto macroscopico caratteristico
di reticolo).
5.0 Sindromi paraneoplastiche
Le sindromi paraneoplastiche sono legate alla produzione ectopica di ormoni in sede polmonare da
parte di diversi tumori:
ACTH: sindrome di Cushing.
ADH: iponatriemia e poliuria.
PTH: ipercalcemia.
Calcitonina: ipocalcemia.
Serotonina: sindrome da carcinoide (controlla).
Gonadotropine: ginecomastia e ipogonadismo.
6.0 Stadiazione TNM per il CA broncogeno

T1: < 3 cm senza interessamento pleura viscerale o bronco principale.
T2: >3 cm con interesaamento bronco a distanza > o = 2 cm dalla carena o interessamento
pleura viscerale.
T3: qualsiasi grandezza con interessamento parete toracica, diaframma o pleura mediastinica o
tumore in un bronco entro 2 cm dalla carena.
T4: qualsiasi grandezza con invasione mediastino o coinvolgimento cuore, grossi vasi, trachea,
esofago, di un corpo vertebrale, della carena o con versamento pleurico maligno.
N0: no metastasi.
N1: linfonodi peribronchiali o ilari omolaterali.
N2: linfonodi mediastinici omolaterali o sottocarenali.
N3: linfonodi mediastinici o ilari controlaterali o sopraclaveari, sottoclaveari omolaterali o
controlaterali.
M0: no metastasi a distanza.
M1: metastasi a distanza.
7.0 Mesotelioma
Il mesotelioma rappresenta il tumore della pleura viscerale o paretale, ma pu insorgere a livello del
peritoneo, del pericardio. D, spesso, compromissione della parete toracica.
Sebben non esiste un vero e proprio mesotelioma benigno, si parla di:
Mesotelioma benigno o tumore solitario fibroso (fibroma pleurico): una proliferazione
benigna che spesso aderisce alla superficie pleurica per mezzo di un peduncolo. una lesione
piccola, ma pu raggiungere dimensioni cospicue. formato da fasci di fibre reticolari e
collagene commisti a cellule fusate simili ai fibroblasti; le cellule sono CD34+ e citocheratina-.
Mesotelioma: una lesione diffusa che coinvolge ampliamente gli spazi pleurici e si associa, in
genere, a cospicuo versamento pleurico ed allinvasione diretta delle strutture toraciche. Il
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polmone coplito viene circondato da uno spesso strato di tessuto neoplastico, molte, gelatinoso,
di colore grigio-rossastro. presente in due sottotipi principali: epiteliale (con cell. Cuboidali e
cilindriche che formano strutture papillari o tubulari), e sarcomatoide (ricorda un sarcoma
fusocellulare).32
DD con adenocarcinoma:
Negativit per CEA.
Positivit per citocheratina.
Inibizione della colorazione per mucopolisaccaridi acidi se pretrattato con ialuronidasi.
Presenza al ME di microvilli e abbondanti tonofilamenti.
Assenza di ciglia.
p27, p53, p21 sono i markers molecolari che indicano aumento di rischio.
SNC
Malattie cerebrovascolari SNC
Le emorragie intracraniche sono, principalmente, fenomeni secondari a zone infartuali e patologie
quali ipertensione, diabete, vasculiti e traumi. Unimportante causa pu essere il
feocromocitoma.
1.0 Piccole emorragie cerebrali
Le PEC sono divise in due gruppi fondamentali:
Sferiformi: hanno diametro da 1 a 3 mm e sono dovute a rottura di piccoli vasi a parete
sclerotica (legate ad ipertensione, aterosclerosi e feocromocitoma). Avvengono spesso nella
Corteccia e nella sostanza grigia. Hanno laspetto di aneurismi trombizzati. Sono
riscontrabili, spesso, nelle leucemie acute.
Puntiformi: dette anche anulari perch circondano il vaso, sono prodotte per diapedesi; sono,
in genere, piccole, multiple e rosso-scuro per la presenza esclusiva di sangue e non di tessuto
nervoso. Se impegnano una vasta zona, determinano la cosiddetta porpora emorragica.
Macroscopicamente:
Se avvengono nella sostanza bianca, questa ha un aspetto immodificato, restando, cio, morbida.
Se avvengono nella sostanza grigia, questa ha una consistenza diminuita perch risulta edematosa.
Microscopicamente:
Il vaso, posto centralmente, occluso da un trombo e pu essere presente, intorno, uno stravaso
emorragico. La lesione pi grave se presente anche una gran quantit di tessuto necrotico
intorno.
Esiti:
50% morte.
30% paralisi.
10% risoluzione dopo effetti transitori.
10% risoluzione semplice.
2.0 Grandi emorragie cerebrali
La GEC detta apoplessia o ictus cerebrale. Va dai 60 ai 70 anni ed pi frequente nei maschi.
La causa principale lipertensione. Le sedi principali dinsorgenza sono i nuclei della base
(putamen), talamo, cervelletto e ponte.
I focolai possono essere unici o multipli e sono diversi in base al tempo trascorso dallinsorgenza:
Recente: frequente ai nuclei della base ed al 90% da morte. costituito da grossi coaguli
frammmisti a sangue fluido e frammenti di sostanza nervosa distrutta. Lemorragia pu farsi
32
Pu essere misto.
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strada attraverso i forami di Luschka e Magendie e raggiungere gli spazi subaracnoidei.33 Lo

studio va sempre effettuato con il controllo della regione simmetrica; soggetti guariti per una
emorragia in un emisfero, possono morire per unemorragia nellaltro emisfero.
Macro:
Lemisfero colpito appare pi grande per ledema e lencefalo, le circonvoluzioni e i solchi
sono appiattiti. I vasi leptomeningei appaiono molto iniettati. Se lemorragia estesa, alla
palpazione si sente una fluttuazione.
Al taglio si osserva una massa di sangue pi o meno coagulata. Attorno la lesione il sangue
frammisto a frustoli di parenchima cerebrale.34
Micro:
Nel focolaio sono presenti filamenti di fibrina ed emazie con frammenti di sostanza nervosa
edematosa o in necrosi (cellule senza nucleo), e vasi con parete alterata per la perdita di tessuto
elastico.35 Il poco lume si pu osservare con angionecrosi, ovvero necrosi che procede
dallesterno allinterno; questo processo colpisce le arterie, le vene, e i capillari, tipico degli
stati uremici.
Media: la morte insorta dopo 4-5 mesi. I fenomeni riparativi iniziamo con larresto
dellemorragia. Inizia, cos, una fase di edema che si diffonde a tutto lencefalo.
Macro:
Intorno al focolaio si forma una capsula che delimita il processo, ma per diapedesi il sangue
pu uscire.
Micro:
Gi al 2-3 giorno, attorno al focolaio, sono presenti elementi reattivi: glia, cellule
mesenchimali iperplastiche e cellule granulo-granose (istiociti attivati che fagocitano il tessuto
necrotico o danneggiato; sono ricchi di granuli vescicolari; tendono ad aggregarsi nei linfatici).
Lemosiderina (proteina contenente ferro formata dalla polimerizzazione della ferritina)
presente dopo 7 giorni, mentre lematoidina ( una sostanza color giallo-ocra derivata dal
catabolismo dellemoglobina in focolai emorragici di vecchia data) presente dopo 14 giorni.
Media 2-3 mesi: si ha riduzione della massa. Il sangue rappreso ed assume color cioccolato.
Attorno a questa raccolta si sviluppa un anello fibroso che isola la capsula; tende ad ispessirsi
progressivamente.
Micro:
La capsula ha colore bruno-rugginoso per la presenza delle cellule istiocitarie che fagocitano il
sangue emorragico. Sono presenti, inoltre:
Fibre reticolari e collagene.
Fibrille astrocitarie.
Glia ipertrofica.
Pigmenti ferroso-ferrico extracellulari.
Emazie ammassate necrotiche e fibrina al centro della lesione.
Vecchia: morte dopo 9-13 mesi. Il focolaio , ora, piccolo, con cicatrice lineare. La capsula si
ispessisce (il sangue riassorbito e resta solo del liquido, cui sono legati i mal di testa per i
cambiamenti di clima. Le cicatrici possono essere leggermente raggiate.
Se il focolaio stato molto grande, pu avere una forma pseudo-cistica.
Allesame istologico si ha un aumento della fibrina reticolare e del collagene, il liquido interno
color citrino.
3.0 Emorragia subaracnoidea e rottura di aneurismi a bacca
33
Il sangue pu affiorare negli spazi subaracnoidei anche se distrugge il tessuto nervoso, non passando per i forami.
Si pu isolare i vasi mediante una pompa ad acqua (eliminando il sangue ed i frustoli); i vasi lenticolo-ottici e
lenticolo-striati possono essere visibili con le microlesioni (placchette ateromasiche, microaneurismi etc.)
35
effettuare colorazione con orceina.
34
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Lemorragia subaracnoidea di rilevanza clinica pi importante quella legata alla rottura di un

aneurisma a bacca. Questi definito, anche, aneurisma congenito sacculare ed il tipo pi
frequente di aneurisma intracanico. La sua etiologia resta sconosciuta e, sebbene sia definito
congenito, non si riscontra alla nascita.
presente, principalmente, sui vasi che danno vita al poligono del Willis.
caratterizzato da una estroflessione a parete sottile delle arterie, in corrispondenza dei loro punti
di diramazione:
Basilare e Comunicanti Posteriori.
Carotide e Cerebrale Media + diramazioni Cerebrale Media.
Cerebrale Anteriore e Comunicante Anteriore.
Micro:
Il collo dellaneurisma pu essere sia sottile che largo; lavventizia in continuazione con quella
delle altre arterie; la media risulta ispessita in corrispondenza dei vasi sani ed assente
nellaneurisma; lintima risulta ispessita.
4.0 Ipossia, ischemia ed infarto
Il flusso ematico cerebrale normalmente di 50 ml per 100 gr di tessuto ed mantenuto costante
anche in condizioni di ampie oscillazioni. La riduzione di apporto dossigeno pu essere legato a:
Ipossia funzionale: bassa pO2; diminuzione della capacit di trasporto; inibizione dellutilizzo
di ossigeno.
Ischemia: transitoria o continua, legata allarresto del flusso sanguigno, legato a trombosi o
emboli o shock ipovolemico.
4.1 Ischemia cerebrale globale
Lischemia cerebrale focale un processo complicato e le conseguenze dipendono dalla gravit
dellinsulto. I neuroni rappresentano gli elementi cellulari pi sensibili, seguiti dagli elementi gliali
(oligodendrociti e astrociti).
Macro:
Lencefalo si presenta rigonfio, le circonvoluzioni sono ispessite e i solchi ristretti. La sezione
dimostra una scarsa demarcazione tra sostanza grigia e bianca.
Micro:
12-14 ore: alterazioni neuronali acute (neuroni rossi), con vacuolizzazione, eosinofilia
citoplasmatica e picnosi e carioressi; queste stesse modificazioni possono colpire, pi
tardivamente, le cellule gliali.
24 ore 2 settimane: modificazioni subacute; necrosi tissutale, comparsa dei macrofagi,
proliferazione vascolare e gliosi.
Dopo 2 settimane riparazione: scomparsa del tessuto necrotico e perdita della normale
organizzazione srutturale del SNC e gliosi.
Gli infarti spartiacque sono quelli tipici che insorgono in zone dellencefalo e del midollo spinale
situate nei campi pi distali di irrorazione arteriosa, specialmente la zona di confine tra la
distribuzione della cerebrale media ed anteriore: si forma una banda necrotica falciforme sulla
convessit cerebrale, pochi centimentri lateralmente la scissura interemisferica.
Queste sono zone di necrosi coagulativa.
Ischemia cerebrale focale
Lischemia cerebrale focale , al contrario, una patologia meno lesiva per la possibilit della
attivazione di circoli collaterali che determinino una riperfusione. La maggior parte di queste
lesioni legata allaterosclerosi ed a processi quali arteriti e vasculiti; rare sono le infezioni (da
toxoplasma, aspergillosi ed encefaliti da CMV).
Se associata ad emboli o trombi, si ha stravaso emorragico, condizione riconducibile a porpora
emorragica.
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Macro:
Entro le prime 6 ore di danno irreversibile, le modificazioni sono poche. In 48 ore la zona infartuata
comincia ad essere edematosa ed il tessuto tende ad essere pallido.
Dal 2 ad 10 giorno lencefalo comincia ad essere friabile e gelatinoso.
Dal 10 giorni alla 3 settimana, il tessuto va incontro a liquefazione ed rimosso; la zona necrotica
tende a scurirsi ed a formare una cavit simil-cistica. La pia e laracnoide non sono interessate.
Micro:
Le alterazioni microscopiche sono le stesse per quel che riguarda lIschemia Cerebrale Globale. In
questo caso, per, presente la formazione, intorno al focolaio ischemico, di unestesa rete di
processi protoplasmatici.
Linfarto incompleto si verifica solo a carico dei neuroni e non delle cellule gliali.
Linfarto spinale si pu verificare in corso di ipoperfusione o interruzione dei tributari di
derivazione aortica. Locclusione della spinale anteriore piuttosto rara.
Edema cerebrale, aumento della pressione intracranica ed erniazione
Ledema cerebrale, meglio definito come edema parenchimale encefalico, una condizione che si
instaura a seguito di diverse patologie. Pu essere vasogenico, se determinato dallinterruzione
dellintegrit della barriera ematoencefalica, e alla scarsit dei vasi linfatici drenanti; pu essere
generalizzato o locale. Pu essere, inoltre, citotossico, al contrario, legato ad aumento del fluido in
seguito a danno cellulare.
Lencefalo edematoso appare soffice e sembra riempire troppo la cavit cranica.
Laumento della pressione intracranica un aumento della pressione media del LCR oltre 200 mm
H20 con il paziente in posizione supina. I segni clinici preponderanti sono cefalea, nausea e vomito.
La cavit cranica al suo interno divisa in zone specifiche grazie alla presenza di plicature rigide
della dura madre (falce e tentorio). Ledema pu determinare una erniazione subfalcina se si
verifica espansione di un emisfero con spostamento del giro cingolato al di sotto della falce.
Pu essere una erniazione transtentoriale se la parte mediale del lobo temporale compressa
contro il margine libero del tentorio del cervelletto.
Pu essere tonsillare se la dislocazione olpisce le tonsille cerebellari che passano attraverso il
grande forame.
Nellencefalo normale il LCR prodotto nei plessi coroidei nei ventricoli laterali e nel quarto.
Defluisce, poi, attraverso il sistema ventricolare ed entra nella grande cisterna alla base del tronco
encefalico attraverso i formai di Luschka e Magendie, ed , infine, riassorbito dalle granulazioni
dellaracnoide.
Lidrocefalo laccumulo di un eccesso di LCR nel sistema ventricolare encefalico, in seguito a
diminuito riassorbimento o iperproduzione di liquor (ependimomi).
Se lidrocefalo si verifica prima della chiusura delle suture, si ha aumento del volume della scatola
cranica, senn no, si fotte.
Con il termine idrocefalo ex vacuo sintende un idrocefalo conseguente ad aumento del volume
ventricolare in seguito a diminuzione della sostanza encefalica.
I tumori del SNC
I tumori del SNC hanno una incidenza molto bassa che varia da 10 a 17 per 100.000 per quelli
intracranici, e circa 2 su 100.000 per quello intraspinali.
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La distinzione tra forma maligna e benigna meno evidente e la possibilit di rimozione chirurgica
, spesso, limitata per la stretta vicinanza a zone vitali: un meningioma benigno, per esempio, pu
portare a morte per compressione del nucleo cardio-respiratorio midollare.
1.0 Gliomi
Fanno parte di questa categoria i tumori di derivazione astrocitaria.
1.1 Astrocitomi
Sono a localizzazione solitamente emisferica, ma possono insorgere anche nel cervelletto,
nel bulbo e nel midollo spinale. I sintomi principali sono convulsioni, cefalee e deficit
sensoriali.
A. fibrillari: circa l80% di tutti gli astrocitomi. Sono masse infiltrative mal definite, di
grandezza variabile e colorito grigiastro; sono apprezzabili aree di degenerazione cistica.
Microscopicamente si ha un aumento del numero dei nuclei delle cellule gliali, pleomorfismo
nucleare e cellule intrecciate in una rete di fini processi cellulari, GFAP +.36 Provocano
espansione e distorsione del tessuto circostante.
Astrocitoma anaplastico: la lesione simile alla precedente, ma possiede una aumento del
numero di cellule, con un leomorfismo maggiore, immerse in uno stroma fibrillare pi lasso.
Glioblastoma multiforme: la forma pi anaplastica; identico al precedente, presentando
anche zone di necrosi (a serpentina) ed emorragia. presente una ricca proliferazione di
elementi vascolari ed endoteliali che si raggruppano a formare strutture sferoidali definite corpi
glomeruloidi.
Un altro tipo di classificazione degli astrocitomi si basa sulla presenza di caratteri istologici precisi
quali polimorfismo nucleare, mitosi, proliferazione dellendotelio e necrosi.
1.2 Astrocitoma pilocitico
una lesione benigna. Sono tipici nei bambini e nei giovani adulti. La localizzazione perlopi
cerebellare.
una lesione frequentemente cistica, con un nodulo murale nella parete della cisti.
composto da cellule bipolari con processi lunghi e sottili come capelli. GFAP+.
Si osserva un aumento dei vasi sanguigni che non implica prognosi sfavorevole. Non si reperiscono
quasi mai necrosi e mitosi.
1.3 Oligodendroglioma
Rappresentano il 5-15% circa di tutti i gliomi; sono pi frequenti tra la quarta e la quinta decade di
vita. Le lesioni sono a localizzazione prevalente emisferica (s. bianca).
Sono masse ben circoscritte, gelatinose, giallastre, spesso con cisti e focolai emorragici e calcifici
(presenti al 90%).
Sono costituiti da lamine di cellule irregolari con nuclei rotondeggianti contenenti cromatina
finemente granulare (come gli oligodendrociti normali). Presentano una fitta rete di capillari
neoformati.
1.4 Ependimomi
Gli ependimomi sono lesioni che insorgono nel sistema ventricolare rivestito da ependima,
compreso il canale centrale, spesso obliterato, del midollo spinale. Nelle prime due decadi
linsorgenza prevalente al 4 ventricolo, spostandosi verso il 3 con laumentare dellet.
Macro:
Gli ependimomi sono masse solide papillari originate dal pavimento del ventricolo. La loro
escissione chirurgica , spesso, impossibile,
36
GFAP: proteina acida gliofibrillare.
Pagina 88 di 98
Micro:
Le cellule tumorali (nuclei abbondanti, rotondi ed ovali con abbondante cromatina) si dispongono in
strutture simil-ghiandolari (rosette). Pi frequentemente sono presenti le pseudorosette
perivascolari, in cui le cellule tumorali si dispongono intorno ai vasi con le loro estroflessioni
citoplasmatiche verso i vaso.
Altri tipi di ependimoma sono:
Ependimoma mixopapillare: tipicamente insorge al filum terminale del midollo spinale ed una
massa di cellule papillari in un fondo mixoide.
Subependimomi: lesioni che originano dal rivestimento ventricolare e sono a crescita lenta.
Papillomi dei plessi corioidei: lesioni simi-ghiandolari che originano dai plessi corioidei; rara
la forma maligna definita CA dei plessi corioidei, del tutto simile ad un adenocarcinoma.
2.0 Tumore delle guaine dei nervi periferici
Questi tumori derivano dalle cellule del nervo periferico, tra cui quelle di Schwann, le perineurali
ed i fibroblasti. La loro caratteristica principale la presenza dellantigene S-100 e la potenzialit di
differenziazione melanocitaria. La zona di transizione tra la mielinizzazione centrale
oligodendrocitaria e quella periferica Schwannica sta a 2-3 mm dalluscita degli assoni dalla
sostanza encefalica. I tumori de nervo periferico, dunque, possono insorgere anche allinterno della
dura.
2.1 Schwannomi
Sono lesioni benigne e i segni clinici sono legati alla compressione del nervo interessato.
Colpiscono, principalmente, langolo pontocerebellare, adesi al ramo vestibolare dellVIII.
Macro:
Sono masse ben definite, attaccate al nervo, di dimensione variabile; sono capsulate; hanno aspetto
xantomatoso, di colore giallastro, con aree di degenerazione cistica.
Micro:
Antoni A: elementi allungati con disposizione fascicolare a formare una fitta rete.
Antoni B: tessuto lasso in cui gli elementi allungati pleomorfi sono immerse, associate a
microcisti e degenerazione mixoide.
Sono descritte anche forme maligne di Schwannoma; questa definizione impropria perch queste
lesioni insorgono de novo; sono sarcomi maligni, altamente polimorfa, spesso associta a necrosi.
Sono S-100+.
3.0 Meningiomi
I meningiomi sono tumori prevalentemente benigni degli adulti. Si trovano lungo tutta la superficie
esterna encefalica. Sono lesioni a lento accrescimento e pi frequenti nella donna. associato,
spesso, a Neurinoma dellAcustico o gliomi o forme displastiche come la sclerosi tuberosa.
Appaiono, perlopi, come masse rotondeggianti, con una base durale ben definita e comprimono
lencefalo sottostante, ma ne possono essere facilmente staccate, in quanto tendono a scavarsi una
nicchia. La corteccia colpita si presenta atrofica ma non alterata orfologicamente. Il loro sviluppo ,
prevalentemente, espansivo.
Il loro peso si aggira intorno ai 50-100 gr.
Macro:
La superficie della massa appare liscia; un tessuto sottile, fibroso, con un aspetto bozzelluto o
polipoide. Intorno alla massa tumorale sempre presente un ricco strato vascolare. presente una
variante, definita a placca, caratterizzata da una espansione laminare della lesione tumorale.
Al taglio la lesione si presenta solida, di colorito grigiastro, con la presenza di calcificazioni.
Micro:
Pagina 89 di 98
La cellula tumorale tipica: una cellula piatta con ampio citoplasma granuloso; il nucleo ha
nucleoli multipli e sporge in superficie. positiva allEMA e CEA.37
La lesione pu essere ricca di corpi ialino-calcarei, di natura concentrica, detti corpi
psammomatosi; se il tumore risulta pieno di queste formazioni, viene detto Psammoma.
Tipi istologici:
Meningioma puro
Fascicolato: costituito da elementi fusiformi allungati raccolti in ogni direzione. Tra i fasci
sono poste fibre collagene.
Alveolare: gli elementi meningei sono raccolti in gruppi, separati da connettivo. Dentro gli
alveoli le cellule appiattite sono disposte concentricamente.
Meningioma blastico
Angioblastico: ricco in vasi e per questo riconoscibile ad occhio nudo. La loro delicata
struttura pu determinare molte emorragie. Di particolare importanza lemangioma
pericitico che pu recidivare dopo asportazione.
Osteoblastico: forma tessuto osseo che pu avvolgere il tumore; si possono trovare lamelle
ossee nel tumore. Pu essere presente anche in forma condroplastica con la formazione di
tessuto cartilagineo (trasparente); al taglio si presente opalescente e traslucido; pu avere
trasformazione maligna in condrosarcoma.
Lipoblastico: si riscontra tessuto adiposo con accumulo di sostanze lipidiche o sostanze di
natura colesterilica, in relazione ad alterazioni del ricambio.
Il meningioma pu essere, raramente, maligno, se infiltra lencefalo, la dura, i seni e le ossa.
riconoscibile per lalta cellularit con presenza di polimorfismo cellulare, mitosi atipiche e ricca
vascolarizzazione. Le matastasi sono al polmone, al fegato ed alle ossa.
5.0 Sclerosi Tuberosa
Questa una sindrome autosomica dominante caratterizzata dallo sviluppo di amartomi e
neoplasie benigne nella corteccia. spesso associata ad altre patologie sistemiche come cisti in
varie localizzazioni e angiomiolipomi renali ed amartomi glioretinici.
Le cellule neoplastiche sono simili a quelle neronali, ma si presentano con diverse atipie cellulari,
soprattutto nucleari, ed abbondante citoplasma granulare.
La lesione corticale caratterizzata dalla presenza di una massa di consistenza maggiore rispetto
alla soffice corteccia, della grandezza di una patata; le cellule sono disposte a cazzo di cane.
Questa malattia associata alla produzione di due proteine particolari a funzione ancora ignota: la
tuberina e la amartina.
Il trattamento sintomatico, legato alla risoluzione delle crisi convulsive.
Malattie degeneranti del SNC
1. 0 Encefalopatia spongiforme trasmissibile
un gruppo di patologie associate a degenerazione spongiforme dei neuroni, legata a
vacuolizzazione citoplasmatica. La maggior parte di questi pz va incontro a una progressiva
demenza. Tutte le forme sono associate ad una forma anomala di una proteina specifica prionica
(PrP), che sia infettiva che trasmissibile. Questa una proteina di 30-kDa normalmente presente
nei neuroni. La malattia insorge quando questa proteina subisce delle modifiche ultrastrutturali e
cambia conformazione da -elica a -foglietto; definita PrPsc, da scrapie (enc. spongiforme
caprina). Questa proteina pu trasmettere queste modifiche alle altre prioniche sane mediante
interazione molecolare. Il gne che codifica questa proteina detto PRNP.
Macro:
37
EMA: antigene epiteliale di membrana; CEA: antigene carcino-embrionario.
Pagina 90 di 98
Atrofia encefalica.
Micro:
Alterazione spongiforme, legata a vacuolizzazione citoplasmatica.
1.1 Malattia di Creutzfeldt-Jakob
Questa la forma rare ed rapidamente progressiva. Insorge perlopi nella settima decade di vita.
caratterizzata da alterazionee della memeoria, demenza e evidente mioclono sussultivo alla
stimolazione improvvisa (soprassalto). Il gene PRNP ha Met in posizione 129.
1.2 Sindrome di Gerstman-Straussles-Scheinker (GSS)
lencefalopatia a localizzazione cerebellare, caratterizzata da atassia, disterbi del sistema
autonomo, stuopore e coma. Sono tipiche le placche del Kuru, aggregati anomali di PrPsc positive
al rosso-Congo e PAS.
1.3 Insonnia fatale familiare
caratterizzata da disturbi del sonno nelle sue fasi iniziali. In meno di tre anni risulta fatale in
concomitanza con atassia, ed altri segni neurologici. Il gene PRNP presenta Val in posizione 129.
2.0 Malattie demielinizzanti
Sono caratterizzate dalla perdita dl rivestimento mielinico assonale, ed i segni clinici sono legati
allalterazione della conduzione. Il SNC scarsamente efficiente nel ricostruire la mielina.
2.1 Sclerosi multipla (a placche)
una patologia ad etiologia sconosciuta, anche se si ipotizzi sia di origine autoimmunitaria.
caratterizzata da episodi sporadici, sempre pi frequenti, di deficit neurologici. Linsorgenza
preponderante nelle femmine ed rara nei bambini ed oltre i 50 anni.
Macro:
I focolai di demielinizzazione sono distinguibili ad occhio nudo perch sono nettamente demarcati.
Le lesioni appaiono come placche a margini irregolari ma ben circoscritte, multiple, lievemente
depresse, di aspetto vitreo e grigiastro (esame esterno in sezione). Allesame al fresco, mostrano
una consistenza maggiore della sostanza bianca colpita (sclerosi). Raro linteressamento della
sostanza grigia.
La lesione ha una localizzazione preferita: angoli dei ventricoli laterali, spesso lungo il decorso dei
vasi venosi paraventricolari.
Micro:
Le placche attive sono caratterizzate da degradazione della mielina con macrofagi ricchi di detriti
lipidici, PAS+. presente un infiltrato linfo-monocitario. assente la necrosi. Queste lesioni sono
in prossimit dei piccoli vasi, come dei manicotti perivascolari.
Le plache inattive non hanno mielina.
sempre presente, intorno alla lesione, un certo grado di gliosi.
Lesame clinico di questi pazienti mostra sempre LCR ricco in proteine e pleiocitosi moderata.
2.2 Neuromielite ottica
una variante della SM, definita anche come malattia di Devic. Ha un decorso rapidamente
progressivo. una neurite ottica bilaterale. Le lesioni sono pi destruenti ed il coinvolgimento della
sostanza grigia del midollo spinale pu essere importante.
2.3 Encefalomielite
Lencefalomielite una malattia demielinizzante divisa in due tipi:
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Acuta disseminata: legata a infezione virale e si presenta dopo circa 2 settimane. Si ha

diffuso interessamento cerebrale con cefalea. Lencefalo mostra solo alcune aree di colorito
grigiastro, che, come la SM, si dispongono intorno ai vasi. Si ha perdita mielinica e
conservazione assonale. Linfiltrazione di PMN. Possono essere anche riscontrati macrofagi
schiumosi.
Acuta emorragica necrotizzante: tipica dopo linfezione da M. pneumoniae. Ha decorso
fulminante e colpisce i bambini e i giovani adulti. Le lesioni perivascolari sono caratterizzate da
necrosi disseminata della sostanza bianca con emorragia acuta, deposizione di fibrina e
abbondante infiltrato neutrofilo.
Tipo placca
Infiltrat
o
Necrosi
Emorra
gia
Coin.
Grigia
Mielina
Episodi
SM
Margini netti,
depressa, colorito
grigiastro
Linfo-monocitario
M. di Devic
Simil SM ma pi
destruenti
Linfocitario
EAD
Alcune aree di
colorito grigiastro
perivascolari
PMN
EAEN
Simil-EAD
Neutrofilo-linfo
+
-
+++
+++
+++
Fagocitata
Multiplo
Singolo
Fagocitata
Singolo
Singolo
3.0 Malattie degenerative corticali

3.1 Malattia di Alzheimer
La MA una patologia caratterizzata da demenza progressiva preceduta da alterazioni della
capacit intellettiva, disturbi dellumore e della personalit. La demenza non mai una conseguenza
normale dellinvecchiamento.
La MA compare oltre i 50 anni, con una morte che insorge in 5-10 anni. I pz con trisomia 21
riscontrano le stesse lesioni caratteristiche, se sopravvivono oltre i 45.
Macro:
Grado variabile di atrofia corticale con ampliamento dei solchi cerebrali che pi pronuniciato nei
lobi frontali e temporali. Si accompagna ingrandimento ventricolare ed idrocefalo ex vacuo.
Micro:
Le lesioni microscopiche sono di tre tipi:
Ammassi neurofibrillari: sono fasci di filamenti di citoplasma dei neuroni che dislocano o
avvolgono il nucleo; hanno tipico aspetto a fiamma. Sono difficili da proteolizzare, restando
presenti anche dopo morte neuronale. Sono filamenti anormali della proteina tau, proteina
fondamentali per la formazione del sistema microtubulare neuronale. Sono basofili con
Ematossilina-Eosina e si colorano densamente con limpregnazione argentica di
Bielschowsky.
Placche neuritiche: sono ammassi focali, rotondeggianti, di processi neuritici ingrossati,
argentofili, che circondano un nucleo centrale di amiloide, con intorno un alone chiaro di gliosi
reattiva. Si colorano bene con il rosso-Congo. Sono tante le proteine anormali, tra cui la
proteina precursore amiloide (PPA).
Angiopatia amiloide: riscontrabili ovunque; sono depositi di amiloide nei vasi.
Pagina 92 di 98
3.2 Malattia di Pick

una rara forma di demenza, con precoci alterazioni comportamentali e della personalit (lobari
anteriori) e del linguaggio (lobari temporali).
Macro:
Pronunciata atrofia asimmetrica dei lobi frontali e temporali. Latrofia pu essere grave riducendo
lencefalo ad una lama.
Micro:
La perdita neuronale severa nei primi tre strati corticali. Alcuni neuroni hanno una tipica
degenerazione balloniforme (cellule di Pick) e contenere corpi di Pick, inclusioni filamentose
balloniformi ed ovali, debolmente eosinofile, simili agli ANF, ma non permangono oltre la morte
neuronale.
4.0 Malattie degenerative dei gangli della base e del tronco encefalico
Queste patologie sono frequentemente associate a disturbi del movimento, tra cui rigidit, anomalie
posturali e corea; riduzione dei movimenti volontari o aumento degli involontari tipico.
4.1 Parkinson
Il Parkinson idiopatico, definita anche paralisi agitante, una patologia caratterizzata da facies
inespressiva, posizione fissa del tronco, lentezza dei movimenti volontari ed andatura a falce;
spesso presente un rapido movimento delle mani a contar moneta.
Macro:
Pallore della Substantia Nigra e del Locus Coeruleus.
Micro:
Perdita dei neuroni pigmentari, gliosi e presenza dei corpi di Lewy: inclusioni citoplasmatiche
eosinofile, rotonde o allungate con un nucleo denso circondato da un nucleo chiaro; sono sottili
filamenti addensati nella porzione centrale e pi lassi in quella periferica.
4.2 Malattia di Huntington
La MH una patologia a trasmissione autosomica dominante caratterizzata, clinicamente, da
disturbi progressivi del movimento (a scosse: corea) e demenza.
Macro:
Lencefalo piccolo e mostra marcata atrofia del nucleo caudato e minore del putamen. I
ventricoli laterali, sono, per compensazione, dilatati.
Micro:
Vi grave perdita neuronale, tipica dei neuroni che utilizzano GABA e sostanza P. associata una
forte gliosi fibrillare.
4.3 Paralisi sopranucleare progressiva
una patologia caratterizzata clinicamente da rigidit del tronco con disequilibrio e distonia
muscolare, paralisi bulbari e demenza lentamente progressiva. Insorge tra la 5 e la 7 decade di
vita e predilige il sesso maschile.
Macro:
Diffusa perdita neuronale nel globo pallido, nel nucleo subtalamico, nella substantia nigra, nel tetto,
nella sostanza grigia periacqueduttale e nel nucleo dentanto del cervelletto.
Micro:
Ammassi neurofibrillari e presenza di proteina tau.
Meningiti
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Le meningiti sono infeziammazioni delle leptomeningi, che si possono degenerare coinvolgendo il

parenchima cerebrale. Le meningiti sono divise in:
Acuta: batterica; una meningite acuta purulenta e molto insidiosa se non trattata. Gli agenti
eziologici sono: E. coli, Meningococco, Neisseria Meningiditis, Streptococcus penumoniae e
Listeria monocitogenes. caratterizzata da cefalea, fotofobia, irritabilit, obnubilamento e
rigidit nucale.
caratterizzata da un brusco aumento della pressione LCR, da un aumento del contenuto
proteico ed una diminuzione di zuccheri, ed un aumento di PNM > 90.000/mm3.
Macro:
Il LCR appare opaco, a volte francamente purulento. I vasi meningei appaiono congesti e
prominenti. La localizzazione dellessudato varia, ma frequentemente basale.
Micro:
I PMN riempiono lintero spazio subaracnoideo e si osservano anche attorno ai vasi
leptomeningei. Con la colorazione di Gram si possono ritrovare i batteri. Nelle forme fulminanti
le cellule infiammatorie infiltrano le pareti dei vasi venosi determinando flebite.
Asettica: virale; legata a irritazione meningea, febbre ed alterazioni del sensorio ad esordio
relativamente acuto.
presente un aumento moderato della pressione e del contenuto proteico del LCR, mntre il
contenuto glucidico resta normale; si ha un aumento dei linfociti da 1000 a 5000/mm3.
Neurosifilide
La neurosifilide uno stadio terziario della sifilide ed insorge soltanto nel 10% circa dei pazienti
con infezione non trattata. Si presente in tre forme principali:
N. meningovascolare: una meningite cronica che interessa la base encefalica, caratterizzata

da una endoarterite obliterante, ricca in plasmacellule e linfociti.
N. paretica: il risultato dellinvasione parenchimale del T. Pallidum e si manfesta con netta
perdita dei neuroni e iperplasia gliale. Questa condizione porta a paresi e demenza. Si possono
ritrovare spirochete nei preparati.
Tabe dorsale: caratterizzata dal danno delle spirochete a livello dei nervi sensoriali (radici
dorsali) e nei fasci posteriori del midollo. Si riscontra perdita assonale con pallore ed atrofia dei
cordoni. Non sono presenti spirochete nel tessuto. I pz hanno disturbi della sensibilit e
improvvise sensazioni di dolore.
URINARIO
Tumori del rene
I tumori del rene benigni costituiscono un reperto occasionale di autopsia, e non sono
particolarmente importanti. I tumori maligni, invece, sono molto pericolosi e necessitano di molta
attenzione.
1.0 Tumori benigni
1.1 Adenoma papillare
Ladenoma papillare , in genere, una lesione piccola, di origine tubulare.
Macro:
Il diametro inferiore ai 5 mm. Si presenta come un nodulo pallido, grigio-giallastro, ben definito,
apparentemente incapsulato. Pu essere singolo o multiplo.
Micro:
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In genere composto da strutture papillari complesse, con abbondanti ramificazioni, che sporgono
in uno spazio cistico. Le cellule sono piuttosto regolari, cubiche o poligonali, con nuclei piccoli,
rotondi, centrali e citoplasma occupato da vacuoli lipidici.
1.2 Fibroma o amartoma renale (tumore a cellule interstiziali reno-midollari)
Si ritrovano nelle piramidi dei reni e sono piccoli focolai di tessuto grigio-bianco, con diametro
inferiore a 1 mm. Hanno una struttura fatta di elementi simil-fibroblastici in un tessuto fibroso. Le
cellule neoplastiche sono di origine interstiziale.
1.3 Angiomiolipoma
Sono tumori che si ricontrano nella maggior parte dei pazienti con Sclerosi Tuberosa. Sono masse
costituite da vasi, tessuto muscolare e adipociti.
1.4 Oncocitoma
Appaiono come grosse masse (12 cm), ben definite, di colore brunastro. Questi sono tumori
epiteliali composti da grandi cellule eosinofile con nuclei piccoli e rotondi (derivano dalle cellule
del tubulo collettore). Queste mostrano numerosi mitocondri.
2.0 Tumori maligni
2.1 CA a cellule renali adenocarcinoma del rene
Questo tumore rappresenta l1-3% di tutti i cancri viscerali costituendo l85% dei tumori renali
maligni negli adulti. Ha una prevalenza maschile. La neoplasia origina dallepitelio tubulare.
I maggiori fattori di rischio sono il fumo, lobesit, lipertensione, terapie estrogeniche e contatto
con asbesto e derivati dal petrolio.
Macro:
Pu originare ovunque, ma molto frequente ai poli superiori del rene. Sono lesioni, spesso,
solitarie e monolaterali. Si presentano come masse sferiche, del diametro di 3-15 cm, composte da
tessuto grigio-bianco-giallastro, con aree chiare, segno di ischemia. Questo tende a sporgere nei
calici e nella pelvi, invadendo ureteri e vena renale fino alla cava.
Micro:
CA a cellule chiare: non papillifero; il 70-80% di tutti i tumori renali. La crescita
prevalentemente solida in strutture tubulari o cordoniformi.
Le cellule tumorali hanno forma rotondeggiante e citoplasma chiaro e granuloso per la presenza
di glicogeno e lipidi.
CA papillifero: rappresenta il 10-15% di tutti i tumori renali. Possono essere multifolali. Sono,
tipicamente, emorragici e cistici.
Le cellule tumorali sono cuboidali o colonnari basse in formazioni papillari. Sono presenti corpi
psammomatosi e macrofagi schiumosi.
CA renale cromofobo: rappresenta laltro 10% dei tumori renali. costituito da cellule
tumorali debomente eosinofile, spesso con alone perinucleare, disposte in cordoni solidi,
maggiormente presenti intorno ai vasi.
Il CA renale si presenta associato a dolore costo-vertebrale, massa palpabile ed ematuria (spesso

microematuria).
2.2 Tumore di Wilms
Il tumore di Wilms rappresenta una entit a parte. il principale tumore renale dellinfanzia,
diagnosticato, in genere, allet di 2-5 anni. Questo assciato, spesso, alla sindrome WAGR: t. di
Wilms, aniridia, anomalie genitali e ritardo mentale; legato a mutazioni del gene WT-1.
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Oncosoppressore WT-1: presente sul locus 11p13 associato al tumore di Wilms

(nefroblastoma). Questo gene espresso in determinati tessuti per brevi periodi: nel sistema
uro-genitale (cellule renali, del Sertoli, cellule della granulosa dellovaio, utero), nel
peritoneo fetale e in strutture muscolari e cardiache. Ha un ruolo preponderante, infatti, nella
formazione degli abbozzi uro-genitali e nello sviluppo di determinate strutture specifiche.
La lesione pre-cancerosa definita nefroblastomatosi, caratterizzata dalla presenza di foci diffusi,
in stroma normale, di cellule embrionali renali..
Macro:
Il tumore di Wilms tende a presentarsi come massa singola di grosse dimensioni a margini ben
definiti. Nel 10% dei casi bilaterale o multicentrica. Al taglio ha consistenza molle, con aspetto
omogeneo e colorazione dal castano al grigiastro, con occasionali aree emorragiche.
Micro:
Si presenta nella classica combinazione trifasica variabile:
Cellule epiteliali: tubuli o glomeruli a sviluppo incompleto.
Cellule stromaliu: tessuto fibroso o mixoide a sviluppo incompleto.
Cellule blastematose: cellule renali embrionali a vari stadi di sviluppo.
Una caratteristica importante la presenza di anaplasia nucleare, ovvero nucleo grande,
ipercromico e pleomorfo, e mitosi abnormi.
3.0 CA uroteliali della pelvi renale
Queste lesioni rappresentano il 5% dei tumori di origine dalla pelvi renale. Si rendono evidenti
clinicamente mediante ematuria. Possono essere multipli, coinvolgendo la pelvi, gli ureteri e la
vescica; si pu avere anche coinvolgimento della vena renale. La sopravvivenza a 5 anni si aggira
intorno al 50-70%, mentre per le lesioni poco differenziate, con coinvolgimento della vena renale,
la sopravvivenza si aggira intorno al 10%.
Nellurotelio normale, a distanza, si possono trovare focolai neoplastici.
Macro:
Sono masse con un ampio spettro di variabilit, da papillomi apparentemente benigni, a veri e
propri CA papilliferi.
Micro:
Istologicamente questi tumori sono identici a quelli della vescica.
Tumori della vescica
1.0 Tumore uroteliale (a cellule transizonali)
I tumori della vescica sono in continuo aumento.
Circa il 95% di tutti i tumori sono di origine epiteliale, ed il resto ha origine mesenchimale. La
maggior parte dei tumori derivano dallepitelio di transizione composte da cellule uroteliali, e
perci sono detti tumori transizionali o uroteliali.
Questi tumori rappresentano il 90% dei tumori vescicali, perch il resto di natura metastatica.
Possono essere sia singoli che multifocali e sono divisi in due grosse categorie:
Tumori uroteliali a basso grado che sono sempre papillari e non invasivi ed hanno la stessa
struttura dellepitelio transizionale.
Tumori uroteliali ad elevato grado che possono presentarsi come papillari, nodulari o con
entrambi gli aspetti e mostrano elevato polimorfisimo ed elevata invasivit; sono letali in circa il
60% dei casi entro 10 anni dalla diagnosi.
Questi tumori hanno maggiore incidenza nei maschi, con un rapporto 3:1 ed insorgono tra la 5 e
l8 decade di vita.
La patogenesi vede diversi fattori:
Fumo di sigaretta.
Cancerogeni aminici, soprattutto la 2-naftilamina.
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Infezioni da Schistosoma Haematobium.

Uso prolungato di analgesici.
Terapia con immunodepressivi e laumento dellincidenza di infezioni.
Questi tumori hanno come sede preferenziale le pareti laterali e la parete posteriore della vescica.
Macro:
Laspetto macroscopico molto variabile, da puramente papillare a nodulare misto. Le lesioni
hanno aspetto ed istologia variabile:
Papilloma: una rara variante (1%). un tumore di piccole dimensioni (0,5 2 cm) delicate e
attaccate alla superficie per mezzo di un piccolo peduncolo. Hanno un asse di tessuto lasso
fibrovascolare e sono ricoperte da epitelio transizionale normale. , in genere, papillifero. Le
recidive sono rare o assenti. La prognosi ottima.
Grado I: neoplasia uroteliale a basso potenziale maligno; laspetto macroscopico quello del
papilloma. Le cellule tumorali hanno qualche atipia citologica e architetturale: rare mitosi,
aumento del numero degli strati cellulari e lieve perdita di polarit. Le recidive sono rare, ha
raro sviluppo maligno e la sopravvivenza a 10 anni del 95-98%. , in genere, come il
papilloma, papillifero.
Grado II: CA uroteliale a basso grado; laspetto macroscopico di natura papillare, bench si
possano trovare anche zone piatte. Le cellule sono ancora riconducibili ad epitelio transizionale.
Le atipie architetturali sono ancor pi marcate (aumento strati cellulari, aumento mitosi, perdita
polarit). Hanno un maggiore rischio di progressione.
Grado III: CA uroteliale ad alto grado; questi tumori possono apparire papillari, piatti o misti.
Tendono ad essere molto estesi, di dimensioni maggiori e molto invasivi oltre la mucosa. Le
cellule sono pleomorfe e larchitettura completamente alterata. Possono essere presenti zone di
necrosi.
Le lesioni a basso grado sono in genere papillari; le lesioni ad alto grado, invece, sono
maggiormente piatte o piatto-papillari. Le lesioni aggressive sono legate a displasia e mataplasia
della mucosa vicina.
Le neoplasie aggressive tendono ad invadere gli organi pelvici per continutit e tendono a
metastatizzare ai linfonodi regionali. La disseminazione ematogena diretta al polmone, fegato e
midollo osseo.
Il rischio di recidiva aumenta con laumentare del grado della lesione.
1.1 CA in situ
Il CA in situ una entit a parte. una lesione ad alto grado che, per, non supera la mucosa. Si
presenta come una massa intraluminale evidente. Le lesioni sono maggiormente plurifocali,
estendendosi su tutta la superficie vescicale, estendensi anche alluretra e agli ureteri. La met di
queste lesioni diventano invasive.
una lesione molto preoccupante. Rappresenta il 3-7% di tutti i tumori vescicali e deriva da aree
che sono andate in contro a metaplasia squamosa. Tali neoplasie sono, spesso, vegetanti, ulceranti
ed infiltranti. Laspetto molto variabile, da ben differenziato ad anaplastico. Hanno una pessima
prognosi.
2.0 Tumori mesenchimali
Benigni
I tumori mesenchimali benigni sono rari e sono costituiti, essenzialmente, dal leiomioma. Si
presenta come una massa isolata, ovoidale o sferica, intramurale, con grosse dimensioni.
Maligni
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Sono ancora pi rari e rappresentati dal rabdomiosarcoma, che ha un aspetto macroscopico grigiobiancastro e carnoso e dalla consistenza molle. Pu raggiungere anche i 10-15 cm di diametro.
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Anatomia Patologica

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ANATOMIA PATOLOGICA

LA MAMMELLA cap 25 pag 1269

alexys3 / S.U.N. Napoli

Dai 25 ai 35 prevale la malattia fibrocistica; dai 35 in poi prevale il CA.

alexys3 / S.U.N. Napoli

diminuzione delleffetto stimolatorio; al contrario, in post-menopausa, invece, lobesit associata

CA midollare: caratterizzato dallassenza di stroma fibroso tipico dei CA duttali infiltranti, ed

5.3.1 CA lobulari NON infiltrante

1.0 Cardiopatia Ischemica

2.0 Angina pectoris

alexys3 / S.U.N. Napoli

alexys3 / S.U.N. Napoli

colorazioni speciali i danni sono quasi assenti.

La riperfusione, sia naturale che mediante terapia trombolitica, pu determinare restitutio ad

Disturbi della conduzione e del ritmo.

1.2 Cardiomiopatia Ipertrofica

Presenza di fibrosi interstiziale focale o diffusa.

Cellule di Anitschkow: istiociti attivati giganti e rigonfi; hanno citoplasma abbondante,

4.1 Endocardite infettiva

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Sono presenti anticorpi anti-desmogleina 3, componente fondamentale dei desmosomi.

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Istoogicamente si ha il tipo epidermico (aumento di numero di pigmento melanico negli strati

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Prurito o dolore in un nevo preesistente.

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4.0 Fattori prognostici

I tumori della cute

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Allungamento in profondit degli sproni epidermici iperpigmentati (a dita sporche).

4.2 Dermatofibrosarcoma protuberans

5.0 Tumori degli annessi cutanei

ADENOMI IPOFISARI cap 26 pag 1300

feocromocitomi di origine midollare surrenalica. Il feocromocitoma midollare , in genere,

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Questi aplotipi sono coinvolti in tutte le tiroiditi su base autoimmunitaria.

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IgM anti-HAV: epatite A.

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Virus A: somministrazione di IGS 0,02-0,06 ml/kg entro 4 settimane dallesposizione al virus.

Fegato cap 19 pag 993

Le dosi si duplicano nei casi di pazienti low-responders.

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coagulativa; se avviene per apoptosi, gli epatociti si coartano costituendo corpi di

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importante ricordare che il rischio di HCC aumenta se si HCV+.

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1.0 Intestino cap 18 pag 940

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Il megacolon pu anche essere secondario alla malattia di Chagas da Tripanosoma o pu essere

Possibile ileite da reflusso.

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2.0 Tumori intestinali

Ci non accade, invece, nei polipi non neoplastici.

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B: associato ad infezione da H. pylori e si presenta nellantro gastrico; classificato come

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Intestinale: la metaplasia intestinale pu essere completa ed incompleta, che hanno diverso

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Storia naturale del CA gastrico