Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl

3.12.1.ASYE
v1.0

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar

renim Hedefleri
Bu dersin sonunda Aile Hekimi, alt solunum yolu enfeksiyonu semptomlar ile
bavuran hastaya;
Yaklam,
Acil hastann ayrmn,
Ayrc tany,
Acil mdahaleyi,
Tedavi ve sevk kriterlerini bilecektir.
zet
Alt solunum sistemi enfeksiyonlar (ASYE) tm dnyada ocukluk ann sk
rastlanan bir hastal olup, gelimekte olan ya da az gelimi lkelerde ise zellikle
be ya altndaki ocuklarn lm nedenleri arasndadr. lkemizin de iinde olduu
bu lkelerde ASYElerin morbidite ve mortalitesini artran risk etmenleri; dk doum
arl,

beslenme

bozukluklar,

kalabalk

yaam

koullar,

solunum

yolu

patojenlerinin nazofaringeal tayclk oranlarnn yksekliidir. Klinik tannn

standardizasyonu,

doru

ve

gereki

antibiyotik

kullanm

ve

beslenmenin

dzeltilmesi morbidite ve mortaliteyi nemli lde azaltacaktr.

Etyoloji
Alt solunum sistemi enfeksiyonlar (ASYE), larinks ve altndaki blgeyi
kapsayan, krup sendromlar, akut broniyolit, bronit ve pnmoniyi kapsamaktadr.
1993 ylnda yaplan Trkiye Nfus ve Salk Aratrmasna gre be ya alt
ocuklarda son iki hafta iinde alt solunum yolu enfeksiyonu grlme skl %12
olarak bulunmu olup, bunlarn ancak %37'sinin tedavi iin salk kurulularna
gtrld saptanmtr. ocukluk anda pnmoniye neden olan enfeksiyon
etkenleri hastann ya, immn durumu, evresel koullar ve mevsime bal olarak
deiir. Gelimi ve gelimekte olan lkelerdeki prevalans almalarnda belirlenen
sklk sras benzerdir. ocukluk anda ASYEde etken olan patojenler hastann
yana gre farkllk gstermektedir. Broniyolitin etyolojisinde virsler, zellikle RSV
olgularn oundan (%45-75) sorumludur. RSV ve influenza virsler k-ilkbahar
1

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

banda, PIV (parainfluenza virsler) tip 1 ve 2 sonbaharda, Rhinovirsler,

Adenovirsler ve M. pneumoniae btn mevsimlerde, PIV tip 3 ve Enterovirsler yazsonbaharda hastalk yapar.Yenidoan dneminde pnmonide Grup B streptokoklar,
Gram negatif enterik omaklar (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae gibi), Listeria
monocytogenes, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae ve viruslar
(sitomegalovirus, Herpes simpleks) en sk etkendir. ki ay-5 ya aras ocuklarda ise
pnmoniden n planda viruslar (respiratuvar sinsisyal virus, parainfluenza,
adenovirus, influenza) sorumludur. Ayrca Bordetella pertussis, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, S.aureus, Grup A beta-hemolitik streptokoklar
ve Mycobacterium tuberculosis de etken olarak karmza kabilir. Be-dokuz ya
aras ocuklarda ise S.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, C.pneumoniae,
S.aureus, Grup A beta-hemolitik streptokoklar, viruslar ve M.tuberculosis etkendir. On
ya zerinde ise erikinlerde olduu gibi sklkla M.pneumoniae, C.pneumoniae,
S.pneumoniae ve viruslar sorumludur.
Risk faktrleri
ocuklarda pnmoni ve ASYE erikinlere gre daha sk grlmektedir.
ocuun yann kk olmas (< 2 ya), dk doum arl ve prematre doum
yks, anne st ile beslenememe, malntrisyon, D vitamini eksiklii, dk
sosyoekonomik dzey, salk hizmetlerinden yeterince yararlanamama, kalabalk
yaam koullar, anne yann kk olmas ve annenin eitimsizlii, pasif sigara
dumanna maruz kalma, alamann eksik olmas ve altta yatan hastaln varl
(diyabet, konjenital kalp hastal, bbrek hastalklar, nrolojik hastalklar, immn
yetersizlik vb) gibi durumlar ASYEye zemin hazrlayan risk faktrleridir
Basamakl tansal yaklam
A. yk
Genellikle bir SYE'den birka gn sonra aniden ykselen ate, artan ksrk
ve solunum gl alt solunum yolu enfeksiyonunu akla getirmelidir. Broniyolitli
hastada genellikle burun aknts ile balar ve daha sonra kuru ve keskin bir ksrk
ortaya kar. Arkasndan solunum sknts ve beslenme zorluu grlr. Sa alt lob
pnmonilerinde ocuklar karn ars nedeniyle hekime getirilebilir.

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

B. Fizik muayene
Broniyolitli hastann fizik muayenesinde, takipne, wheezing, interkostal ve
subkostal ekilmeler, dinlemekle sibilan ronksler ve ince raller ve hiperaerasyona ait
bulgular (sternumun ne doru kmas, hepatomegali) saptanr. Daha ar olgularda
siyanoz ve taikardi de olaya eklenebilir. Pnmonili hastann fizik muayenesinde ise
takipne, burun kanatlar solunumu, interkostal ve subkostal ekilmeler gzlenebilir.
Dinlemekle genellikle krepitasyon ve ronksler (bronkopnmonide) duyulur. Lober
pnmonide, o blgede solunum sesleri azalm olup komu akcier alanlarnda tuber
sufl (artm solunum sesi - hain solunum) alnr. st lob pnmonilerinde ense sertlii
saptanabilir. zellikle kk ocuklarda kalp yetmezlii tabloya eklenebilir. Bu
durumda, taikardi ve hepatomegali gibi bulgular da ortaya kar.
Yaa gre solunum saylar ve takipne ltleri
Ya

Normal Solunum Hz

Takipne Snr

(Solunum hz/Dakika)

(Soluk/Dakika)

0-2 ay

40-60

60

3-11 ay

25-40

50

1-5 ya

20-30

40

5 ya

15-25

30-20

C. Temel bulgu ve tetkikler

ASYE dnlen hastann deerlendirilmesinde tam kan saym, periferik
yayma, gerekli hallerde akcier grafisi ve akut faz reaktanlar ile kan gazndan
faydalanlabilir. Akcier grafisindeki infiltrasyon pnmoni tansn destekler; ancak
ocuklarda pnmoni tansn koymak iin radyolojik grntleme art deildir.
Lkositoz ve sola kayma olmamas, CRPnin (-) ve sedimentasyon hznn normal
olmas) ve grafilerde her iki akcier alanlarnda yama tarznda infiltrasyonlarn
saptanmas genellikle viral pnmoniyi dndrr. Lober konsolidasyon ise genellikle
etkenin pnmokok olduunu dndrr. ok hzl ilerleyen, pnmatosel ve
pyopnmotoraks grnmndeki pnmonilerde ise etken genellikle stafilokoklardr.
St ocukluu dneminin ilk aylarnda akcier dinleme bulgular ok grltl
olmasna karn bebein genel durumu nispeten daha iyi ise, annenin gebelii
srasnda vaginal aknt yks pozitif ise, periferik yaymada eosinofili varsa ve
standart tedaviye yant yoksa klamidya pnmonisi akla gelmelidir. Hastaneye
3

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

yatrlan ocuklarda etkenin saptanabilmesi iin kan kltrleri alnmal ve eer

olanakl ise nazofarengeal sekresyonlarda solunum virsleri aratrlmaldr.
D. leri tetkikler
ocuklarda zgl etiyolojik ajanlar tanmlamak g, ou kez de olanakszdr.
Alt solunum yolu infeksiyonlarnda kltr iin rnekler balgam, indklenmi balgam,
nazofaringeal aspirat (NFA), entbe ocuklarda endotrakeal aspirat (ETA) ve
bronkoalveolar lavaj (BAL) svsndan elde edilebilir. Bu rneklerden elde edilen
mikroorganizmalar, nazofaringeal flora ile kolonizasyonu gsterebilir. Bu yntemlerin
birou da her hastada kullanlmas gerekli olmayan invazif yntemlerdir. Hastaneye
yatrlan ateli, ar hastala sahip ocuklardan antibiyotik tedavisi balanmadan
nce kan kltr alnmaldr. Kan kltr, bakteriyel patojenlerin tanmlanmas ve
antibakteriyel duyarllklarn belirlenmesi iin yararl bir tansal yntemdir. Yeterli
miktarda plevral sv varlnda ve torasentezin teknik olarak yaplmasnn uygun
olduu salk kurulularnda sv mutlaka aspire edilmelidir. Alnan plevral sv
rneinde hcre says ve tipi, infeksiyz etkenler asndan Gram boyama,
biyokimyasal inceleme (prote-Akcier tberkloz (TB)lu bir olgu ile temas yks
olduunda ve/veya akcier TBundan kukulanld zaman tberklin cilt testi
yaplmaldr. Etkeni belirlemede kullanlan hzl tan testleri (Serumda viral ve
bakteriyel antijen saptama, PCR), balangtaki tedavi kararn etkilemediinden, bu
testler rutin olarak kullanlmaz. Viral antijen arayan testler, zellikle hastanede yatan
hastalarda, elde edilecek sonu tedavi kararn deitirecek ise (gereksiz antibiyotik
tedavisini nlemek) yaplmaldr. Ancak bu grupta viral pnmonilere elik eden
bakteriyel infeksiyon olasl da (%30-40) aklda tutulmaldr.
Ayrc tan
Akut broniyolitin ayrc tansnda enfeksiyonla tetiklenen reaktif hava yolu
hastal ya da astma, gastrozofageal refl (GR) ya da aspirasyon ile kimyasal
irritasyon sonucu gelien pnmoniler, anatomik anormallikler (vaskler ring, akcier
kistleri), adenoid hipertrofi ya da retrofaringeal abselerle nazofarinksin obstrksiyonu,
krup ya da yabanc cismin neden olduu laringeal obstrksiyon, ekstrapulmoner
olaylar (konjestif kalp yetmezlii, asidoz, zehirlenme) akla gelmelidir.
Pnmoni ayrc tansnda atipik pnmoniler, tberkloz ve pnmoniyi taklit
eden ya da pnmoniye zemin hazrlayan enfeksiyon d nedenler de (kronik
4

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

pulmoner hastalklar, rekrren aspirasyon, pulmoner dem, respiratuvar distres

sendromu, alerjik alveolitis, mukus tkalar ya da yabanc cisme bal atelektaziler,
ilalar, radyasyona bal pnmoni, sv yklenmesi, pulmoner infarkt, embolik
pnmoni,

sistemik

lupus

eritamatozus,

sarkoidoz,

histiositoz,

neoplazmalar,

bronkojenik kist, sekestrasyon, konjenital lober amfizem) dnlmelidir.

ekil 1. Toplumda gelien pnmoni (TGP) dnlen ocua tan ve tedavi

yaklam

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

Tedavi
Akut broniyolitte destek tedavi uygulanr. Hastann sv ve kalori gereksinimi
karlanmaldr. Nemlendirilmi oksijen verilir. Pulse oksimetri ve ok kk
bebeklerde apne monitr izlemde yararldr. Antibiyotik ve steroidler yararszdr.
Neblize bronkodilatatrlerin akut broniolitte ok yararl olmad sylenmekte ise de
pratikte sk olarak kullanlmaktadr.
Pnmonili

ocuun

tedavisinde

ocuun

ya,

hastalnn

arl,

grntleme ve laboratuvar bulgular, elik eden sorunlar ve olas etkenler dikkate

alnmaldr. Hastaneye sevk ve yat kriterleri unlardr:
1. Ya iki ayn altnda olan her bebek
2. Toksik grnm
3. Semptomlarn balamasndan bavuru anna kadar olan srede veya
bavuru srasnda konvlsiyon geirme
4. Az yoluyla hibir ey alamama
5. Dehidratasyon
6. Birinci basamakta verilen iki gnlk tedaviye ramen klinik bulgularn
ilerleme gstermesi
7. Altta yatan hastal olan ocuklar, ar malntrisyon, doumsal kalp
hastal, sreen solunum sistemi hastal, kas-sinir ve iskelet sistemi
hastal, diyabet, kronik bbrek hastal, metabolik hastalklar, baklk
sistemini basklayan hastalklar
8. Akcier grafisi ekilen ocuklarda birden fazla lobta tutulum, atelektazi,
apse, pnmatosel, plevral efzyon veya hzl radyolojik ilerleme
9. Yineleyen pnmoni
10. Oksijen gerektiren solunum sknts
11. Komplikasyon varl
12. Sosyal endikasyon

Tedavi
2 aydan kk bebekler:

Septik zellikler gz nnde tutularak sefotaksimle birlikte veya sefotaksim

olmakszn ampisilin ve bir aminoglikozid (gentamisin) ile hemen tedaviye
balanmaldr.
6

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

Yaamn ilk 2 haftasnda herpes simpleks virs (HSV) olas pnmoni etkeni
olduundan kukulu olgularda (primer maternal infeksiyon) intravenz asiklovir
(60mg/kg/gn, 3dozda, 21 gn) balanmaldr.

3 hafta-3 ay:

Afebril,

nontoksik

infantlarda

Chlamydia

trachomatise

bal

pnmoni

dnlyorsa bu hastalarda, yakn izlemle oral makrolitler (eritromisin,

klaritromisin, azitromisin) ayaktan tedavi ile verilebilir.

Hastane tedavisi gerektiren hipoksik ve toksik grnml infantlarda tedavide,

III.

kuak

sefalosporinlerle

birlikte

intravenz

eritromisin/klaritromisin

seilmelidir.

Bordatella pertussis yaamn ilk 3 haftasnda ciddi pnmonilere neden olabilir.

Bu mikroorganizma da tm makrolidlere duyarldr.

3 ay-5 ya:

Akcier grafisinde lober konsolidasyon saptanrsa;

o lk seilecek antibiyotik penisilin prokain IM olmaldr.
o Oral ila seilecekse Penisilin Vnin biyo-yararlanm ok dk
olduundan amoksisilin tercih edilir.

Amoksisilin, yeterli serum ve doku dzeylerinde, penisiline orta derecede

direnli pnmokoklar dahil birok etkeni kapsar.

Amoksisilin etkenin H.influenzae dnld asz ocuklardaki pnmoniler

iin de iyi bir seenektir.

Penisiline alerjisi olan ocuklarda makrolidler tercih edilebilir.

Tedaviden 24-48 saat sonra, amoksisilin tedavisine yant yoksa ve

M.pneumoniae ve C.pneumoniaedan kukulanlyorsa makrolidler tedaviye
eklenebilir.

Bu yaklam, ar makrolid kullanmn nleyerek, kk ocuklar direnli

pnmokok infeksiyonlarndan korur.

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

Hastanede tedavisi gereken ar pnmonili olgularda, -laktam--laktamaz

inhibitr

kombinasyonlar

(ampisilin-sulbaktam)

ya

da

II.

kuak

sefalosporinler kullanlabilir.

Hastada sepsis bulgular varsa ve/veya komplike plevral efzyon (plevral

ampiyem), pnmotosel ve piyo pnmotoraks varl sz konusu ise III. kuak
sefalosporinler (sefotaksim veya seftriakson), etken olabilecek her patojeni
de kapsayan (S.aureus, S. pneumoniae ve H.influenzae) en uygun seenektir.

Youn bakm tedavisi gerektiren ok ar pnmoni olgularnda balang

tedavi kombinasyonlar vankomisin ya da linezolid iermelidir.

Ar pnmoniye sahip ocuklarda bir makrolid ile birlikte beta-laktam

antibiyotiin (yksek doz amoksisilin veya seftriakson) kullanlmas direnli
mikroorganizmalar ve karma infeksiyonlar iin daha iyi bir spektrum salar.

Sefalosporin-makrolid kombinasyonunda, olgu-lm hz, inflamatuvar yantn

azalmas nedeniyle, tek bana sefalosporin tedavisinden daha dktr.
Beta-laktam antibiyotiklere (penisilinler, sefalosporinler) kar belirgin ar
duyarl olan ocuklarda olas pnmokok infeksiyonlarna kar kullanlacak
ila kombinasyonlar klindamisin ya da vankomisin iermelidir.
5 ya ve zeri:
Ayaktan tedavide 5 ya ve zerindeki ocuklarda S.pneumonia en sk grlen
etken olmas nedeniyle, akcier grafisinde lober infiltrasyonun bulunduu
olgularda, penisilin ya da amoksisilin tedavide ilk seilecek antibiyotik
olmaldr.
Bu ya grubundaki hastalarda sepsis bulgular ya da akcier grafisinde
efzyonlu veya efzyonsuz lober infiltrasyon yoksa, tedavide makrolidler de ilk
seilecek ila olabilirler.
Herhangi bir makrolidin dierine stn olduuna dair bir kant yoktur.
Makrolid grubu antibiyotiklerden klaritromisin, S. pneumoniaeya da olan
etkinlii nedeniyle tipik-atipik ayrmnn yaplamad olgularda da tek bana
tercih edilebilir.
Hastanede ve youn bakm koullarnda izlenen ar ve ok ar pnmonili
olgularda stafilokok pnmonisi olasl da dikkate alnarak III. kuak

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

sefalosporinler tedavide yer almaldr. Atipik pnmoni etkenleri de bu ya

grubunda ok ar klinik tablolara yol aabileceinden tedaviye eklenebilir.
Tm ya gruplarnda
Hastane koullarnda tedavi edilen, S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureusun
etken olduu nekrotizan formlar ile ciddi parapnmonik efzyona bal
komplike TGP olgularnda tedaviye klindamisin eklenebilir.
ok ar klinie sahip, youn bakm nitelerinde izlenen, beta laktam grubu
antibiyotiklere direnli S.pneumoniae ve metisilin direnli S.aureus (MRSA)a
bal olarak tedavi yantszl gelien olgularda, tedaviye vankomisin ya da
linezolid eklenmelidir.
Linezolid kemik ilii basklanmasna yol aabilir.

Resim 1. Yuvarlak (round) pnmonili hastann akcier grafisi

ocuklarda pnmonide tedavinin sresi konusunda randomize kontroll
almalar yoktur. Fakat genellikle komplike olmayan pnmonilerde 7-10 gn veya
ate dtkten sonra en az 5 gnlk bir tedavi sresi nerilir. Stafilokok pnmonileri,
9

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

klinik yanta gre 14-21 gn sre ile tedavi edilmelidir. M. pneumoniae ve C.

pneumoniae ile infekte ocuklar eritromisin ya da klaritromisin ile 10-14 gn tedavi
edilmelidir. Alternatif olarak azitromisin tedavisi 3-5 gn sre ile uygulanabilir. Ancak
etkenin saptanamad ar pnmoniler ve gram negatif basillerle gelien
pnmonilerde 10-21 gnlk tedaviler gereklidir.

Resim 2. Sa alt lobunda konsolidasyon olan bakteriyel pnmonili

hastann akcier grafisi

Koruma

Primer koruma
ocuklarn pnmoniden korunmasnda ebeveynlerin ve toplumun eitilmesi
byk nem tarr. Anneye anne stnn nemi, salkl beslenme ve vitamin
destei, hijyen kurallar, alamann nemi, ocuun bulunduu mekanlarda sigara
iilmesinin engellenmesi, hastaln tannmas ve izlemi konusunda bilgi verilmelidir.
Kzamk, bomaca ve H. influenzae tip b, pnmokok as gibi a takviminde yer alan

10

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

alar bata olmak zere, toplumda rutin alama oranlarnn yksek dzeylerde
tutulmas byk nem tamaktadr.

Resim 3. Viral pnmonili bir hastann n-arka ve yan grafisi

ocuklarda Astm iin EKe baknz.
Klavuzlar
British Thorax Society (BTS) Guidelines for the Management of Community
Acquired Pneumonia in Children: Update 2011.

Hazrlayan ve katkda bulunanlar

Prof. Dr. Bahattin Tun
Yldrm Beyazt niversitesi Tp Fakltesi, ocuk Sal ve Hastalklar
Anabilim Dal
Prof. Dr. Murat nalacak
Eskiehir Osmangazi niversitesi Tp Fakltesi Aile Hekimlii Anabilim Dal

Oluturulma tarihi: 18.03.2013

11

Aile Hekimlii Srekli Mesleki Geliim Program

ocuk ve Ergen Sal ve Hastalklar Modl
3.12.1.ASYE
v1.0

Kaynaklar
1. Emine Kocaba, Deniz Doru Ersz, Fazilet Karako, Gnl Tanr, Ali Blent
Cengiz, Deniz Gr, Ayten Pamuku Uyan, Nermin Gler, Mithat Halilolu,
Derya Alabaz. Trk Toraks Dernei ocuklarda toplumda gelien pnmoni
tan ve tedavi uzla raporu. Eyll 2009, Cilt 10, Say 2.
2. Uur Durmu, Firdevs Ayenur Adak, Selim ncel. ocuklarda pnmoni.
ocuk Enf Derg 2008; 2: 167-74
3. Sadk Akit. Akut Solunum Yolu Enfeksiyonlar 2. sted 2002; 11(5): 181-3.
4. Gnl Tanr, Caner Aytekin. ocuklarda Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar. sted
2001; 10(10): 382-5.
5. Ayper Somer, Mustafa Hacmustafaolu. Pediatride alt solunum yolu
enfeksiyonlarnda sorunlar. ANKEM Derg 2010; 24(2): 96-101.

12