Anamnesis I. Identificacién Nombre Fecha de nacimiento Edad Cronoiagica Escolaridad actual Nivel Historia escolar Dewi Nombre Entrevistador : Fecha Entrevista: Dates proporelanados per Tl. Antecedentes Familiares: a) Antecedantes del Grupo Farnilior Nemrbre: Parertesco Edad b) Antecedentes Morbidos Famillares (Herencls y relacion parental) Alt, Lenguaie:.. Tartemudes: Sindirome. Sordera = . Defidencia Mental Otros. = Eff. Historfa Personat 8) Desarrallo Prenatal Embarazo n° Semenas de gestacion Medida antioanceptivas Sengramiento i. Siniomes de perdKla.....00.. Convulsknes.. ANGI, Tntoxkesdenes uno Traumatismes.. Disbetes. \Varicelaubecia. Depesin nes Exposicion a RX... Despr, Placenta Mediosmentos legends suas a cn | Enfermedades Infecciosas, Otres. bb) Desarrollo Perinatal | Lugar del parto: fat Especialist: Parto rommal Tndiddotnnweaw FOREDS: | Motive: is erat | Ceseres Motiv : nee | Anteoadenies niltbidos: Cradley al assior.. Suivienienta fatal i Placenta previa: on. Ingecta Maccrio: | Ores ae OGD! rn Talla Apgar Color Hospitalizacion: aie ‘ Ss Tratamiento / Madicamenios9 Anteosdenies Postnatales ‘Traumatismos: Hospitalizaci6nic sso Menhgitl. Encefalitis. Flebres altes. Convulsions. . Epilepsia, Ausencles Bronauitis..... SEO: Asmat TRA... Desnutricion, ‘Otros eventos morbides: = - Asiste a bs controles Médicas pertédic0s na...» OF, Tratnts Vacunes ai dia Tratamientas dentales, Epoca. Persona que fo derive, Brite etn ear oe Cer reat ) _Examenes realizes Epa cnmsentvsnernsnenn Persona que lo deriva, ativo. a IV. Dasarrello Psicomotor Edad en, que io fa cabeza... Se sento solo: Gated:... Se visti solo: vn... Controlé esfinter: Vesical Diurno, Anat luo: Hubo entrenamiento en control de esfinter?..... Actividad motora Notmaheicisesciues — Hiperactlyo,.. Hiposctivo, Tonleldad muscular Rona Hipertorico. Hinotenion. Hipertaxe. Motricilad gies DOMINANCE. auras Inesteb liad af caminer... Caiclas Frecuentes, Motricidad fina Toma adecuadamente la cuchara, Movienientos fines: Gara, Prension... ee Pea, otms: ve Desarrollo del tenguaje Edad en que Voralizo. e BAIDU eee Jenga. 41° Palabra. Holoffases. Pivotes. Sintagme. 4 Indlaar edad pritneras pslebras, edad primeras fracas, otros. 4 Indicar abmo s2 comunics, si presenta intancionalidad camunicativa, si se aprecia comprensisn, atmos.& Indivar cimo se percibe la ecuided auditiva del nip, si busca lg fuente de sonido, sise necesita repetir varies veces informacion determinads, si se necesita subir tono de voz para Hlemar ss VI. Desarrolic Social Indlear tipo de juegos preferidos, si juega slo 0 busca compas, relacién con sus pares, relacién con adultes, resocion frente a le fussiracién, regpets normss, recihe castigns 0 sanciones, ofcs, ‘Conductas disnuptives Raacciena de forma desmesureda ante SONG acsieeoe LUCES.. Personas ajanas 2 ou ciroulo.... Ecdlalid.icinsne MOY. ESt2TeOtipades..e scars AULGSQMESIONES. won Realize potaletes frecuentes y exegeradas. 1... va i Presenta diflouttades para adaptares 3 nuevas situsclones. Dts VII.- Observaciones Relevantes ‘Apoderado Profesional Responsable