EK-3

SRC/SRC ADAYI TARAFINDAN DOLDURULACAK

BEYAN FORMU
1-Src/src adaynn
Ad-Soyad
Doum Yeri ve Tarihi
T.C. Kimlik Numaras
Adresi

:
:
:
:

Telefon Numaras
Talep
edilen
src
belgesi snf

:
:

2-Aadaki durumlardan;

Evet

Hayr

a) itme kayb var m?

b) Ba dnmesi var m?
c) Denge kayb var m?
) Uyku bozukluu (Obstrktif uyku apnesi sendromu) ve gndz ar
uyuklama hali var m?
d) Kanser hastas m?
e) Eklem hareketlerinde (ba, boyun, bel, el-ayak ve kol-bacak
hareketlerinde) kstllk var m?
f) Ektremite (el, ayak, kol, bacak, parmak) noksanl var m?
g) Kas hastal (myopati, progresif muskuler distrofi, kas-sinir kavak
hastalklar) var m?
) eker hastal var m?
) Kalp-damar hastal (anjinal yaknma, akut koroner sendrom tans,
angioplasti, kalp yetmezlii, hipertansiyon, bilin bozukluuna yol
aabilecek ritim bozukluu, kalc pil implantasyonu) var m?
h) Organ yetmezlii (organ nakli geirilmi olmas, kronik bbrek
yetmezlii ve dier hayati nemi haiz organlarda dekompanse yetmezlik)
var m?
) Sinir sistemi hastal var m?
i) Epilepsi(sara) hastal var m?
j) Ruh hastal (ar akl hastal, zek gerilii, demans(bunama), kiilik
bozukluu, ar davran bozukluu) var m?
k) Alkol bamll var m?
l) Psikotrop madde bamll var m?
m) Grme bozukluu var m?
n) Renk krl var m?
o) Gece krl (tavuk karas) var m?
) Gz kapanda dme var m?
p) ift grme veya alk var m?
r) Blefarospazm, katarakt, afaki veya progresif gz hastal var m?
s) ki gz de gryor mu?
3-Yukarda belirtilen bilgilerin doru olduunu beyan ederim.
Src/src adaynn el yazs ile yazlacaktr.

Ad-soyad, imza

././..

4-Src belgesini aldm tarihten itibaren yukarda belirtilen

durumlardan herhangi birinin olumas durumunda ikametimin
bulunduu yerdeki Emniyet Yetkililerini bilgilendireceimi taahht
ederim.

mza