Professional Documents
Culture Documents
FARINGELE
Situat ntre cavitatea bucal i esofag ,faringele este o rspntie aerodigestiv ,de
forma unui jgheab ,cruia i se deschid trei etaje:
- nazofaringele care comunic anterior cu cavitatea nazal prin coane
- bucofaringele lateral cu urechea medie prin tuba auditiv
caudal de care este desprit de vlul palatin.
Cranial corespunde bazei craniului iar dorsal coloanei cervicale ,bucofaringelui
corespunde anterior istmului faringian ,lateral amigdalelor palatine i dorsal primelor
vertebre cervicale , laringofaringele n form de plnie deschis caudal comunic
ventral cu orificiul laringian protejat de epiglot.
ESOFAGUL
Esofagul este un conduct elastic i suplu ,lung de 23-26 cm ,care continu laringo
faringele , strbate diafragmul i se deschide n stomac ,la nivelul cardiei.
STOMACUL
Stomacul este segmentul dilatat al tubului digestiv situat n cavitatea abdominal
,nterpus ntre esofag i duoden , are aspectul unui cimpoi cnd este umplut moderat cu
o capacitate medie de 1300 ml, se aseamn cu litera J, prezentnd dou fee, anterioar
i posterioar i dou margini: mic curbur, cu concavitatea spre dreapta, n contact cu
ficatul i marea curbur, cu concavitatea spre stnga, n contact cu splina.
n sens cranio-caudal i se descriu:
Poriunea cardial, situat sub diafragm, reprezint fundul stomacului.
Poriunea piloric, aezat orizontal este format din dou segmente, autorul i canalul
piloric, care comunic cu duodenul prin orificiul piloric.
INTESTINUL SUBIRE
Este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i intestinul gros.n funcie de
mobilitatea sa intestinul subire are o prim poriune fix numit duoden i o a doua, mai
lung i mobil, numit jejuno-ileou.Lungimea intestinului subire este de 4-6 m, iar
calibrul este de 4 cm la nivelul abdomenului i de 2-3 cm la nivelul jujuno-ileounu-lui.
INTESTINUL GROS
Intestinul gros continu jejun-ileoun-ul i se deschide la interior prin orificiul anal
.Lungimea sa este de 1.50 m calibrul lui diminundu se de la cec spre anus.
COLONUL
Este alcatuit dn 4 segmente
- Colonul ascendent
- Colonul transvers
2
- Colonul descendent
- Colonul sigmoid
ncepe la nivelul vlului ileo-cecale i se termin n vrful vertebrei S3 din fosa iliac
dreapt, urca spre faa visceral a ficatului la acest nivel crete formnd flexula colica
dreapt de la care ncepe colonul tranvers care strbate transversal cavitatea abdominal
pn la nivelul splinei.
RECTUL
ncepe la nivelul vertebrei S3 i sfrete la nivelul orificiului anal.Rectul prezint
dou segmente, unul superior situat n cavitatea pelvin, mai dilatat, numit
ampul_rectal i altul inferior, care strbate perineul, numit canal anal.
GLANDELE ANEXE ALE SISTEMULUI DIGESTIV
n interiorul tractului digestiv, transformatrea alimentelor n substane nutritive se
realizeaz i cu ajutorul fermenilor secretai de glandele anexe.
Aceste glande sunt:
glande salivare, sunt de dou feluri:
- glandele salivare mici, situate n mucoasa bucal, ce se mpart n:
o labialele
o lingualele
o molare
o palatine
- glandele salivare mari, situate n pereii sau n afara cavitii bucale, ce se mpart n
o parotide
o submandibulare
o sublinguale
FICATUL
Este cea mai mare gland anex a tubului digestiv, se gsete n etajul
supramezocolic ,n partea dreapt ,sub diafragm ,deasupra colonului transvers i a
mezocolonului ,n dreapta stomacului.Are o consistena ferm i o culoare brun ,cu o
forma unui ovoid tiat oblic ,avnd 28 cm n sens transversal i 16 cm n sens anteroposterior ,are o faa superioar i una inferioar ,o margine inferioar i o margine
posterioar ,mai lat.Ficatul are rol metabolic si detoxifiant este uzina organismului
uman .
PANCREASUL
Este situat pe peretele profund al cavitaii abdominale anterior de vertebrele T12 ,L1
i L2 ,organ friabil supunndu-se uoracestuia i se descriu un cap ,un col ,un cor i o
3
1.2 ANATOMIA,
FIZIOLOGIA I PATOLOGIA FICATULUI
1
Ficatul este cel mai voluminos viscer, organ glandular cu funcii multiple i
importante n cadrul economiei generale a organismului, este un organ metabolic
deosebit de important, intervine in ;
metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor si lipidelor
detoxific organismul
transformnd unele substane toxice n compui nenocivi pe care i elimin
Ficatul nu primete numai snge arterial, ca oricare organ, la el este dus prin vena
porta i snge incrcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive
abdominale.
Aceste multiple activiti hepatice solicit aproximativ 12% din consumul general
de oxigen al organismului, aproape o treime din debitul de ntoarcere venoas n atriul
drept provine din venele hepatice, la ieire din ficat, sngele din venele hepatice atinge
45 oC.Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui total determin moartea.
GREUTATE I DIMENSIUNE
Ficatul este un organ foarte vascularizat, este cel mai greu viscer, cntrete n medie
la omul viu 1200-1500g, este cu 500-700g, uneori cu 900g, mai greu din cauza sngelui
pe care il conine. Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmatoarele: 28cm in sens
transversal -lungimea; 8cm in sens vertical la nivelul lobului drept - grosimea si 18 cm
in sens antero-posterior limea. Volumul ficatului variaz foarte mult:cu vrsta, cu
sexul, dup cantitatea de snge coninut, cu perioadele digestiei, cu strile patologice.
CULOARE I ASPECT: vezi anexe fig.3
Ficatul la omul viu e rou-brun. Intensitatea culorii, variaz n raport cu cantitatea de
snge pe care o conine, un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de snge, are
o culoare mai inchis. cu un aspect lucios i e foarte neted, numai versantul posterior al
feei diafragmatice care e lipsit de peritoneu are un aspect aspru, rugos.
CONSISTEN, ELASTICITATE, PLASTICITATE
Ficatul are o consisten mai mare dect celelalte organe glandular, este dur, percuia
lui d matitate, este friabil i puin elastic motiv pentru care se rupe i se zdrobete
4
artera gastroduodenal . Artera hepatic proprie urc n pediculul hepatic, ntre foiele
omentului mic, si la 1-2cm dedesubtul anului transvers, se divide in cele doua ramuri
terminale ale sale-dreapt i stng.Vena porta colecteaz i transport la ficat sngele
venos de la organele digestive abdominale i de la splin. Ea are particularitatea de a
poseda la ambele extremiti cte o reea capilar: una la extremitatea perific de
origine, cealalt la extremitatea periferic central, terminat in ficat.Venele
suprahepatice formeaza pediculul eferent, culeg sngele adus la ficat de vena port i
artera hepatica, nu insoesc ramurile pediculului portal, ci trec ntre acestea, avnd o
direcie perpendicular pe ele. Sngele drenat din lobuli prin venele centrale, trece in
venele sublobulare, apoi n vene, din ce n ce mai mari, care n cele din urm dau natere
la trei vene hepatice. Cele trei vene se vars in partea superioar a poriuni hepatice a
venei cave inferioare.
Inervia este asigurat de nervii care provin din nervii vagi, din plexul celiac i din
nervul vag parasimpatic.
2. FIZIOLOGIA FICATULUI
Ficatul este o gland anex a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolic
reprezint unul dintre cele mai complexe organe interne.
FUNCIILE FICATULUI
Elimin pe cale biliar pigmenii biliari, colesterol, unele metale grele i fosfataza alcalin.
Intervine in metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor i substanelor
minerale.
Are rol n termoreglare, sngele din venele hepatice avnd temperatura cea mai ridicat n
organism.
Are funcie antitoxic, capteaz particulele strine n intestin n circulaia prin celulele Kupffer;
n hepatocite se produce conjugarea, oxidarea i reducerea unor substane cu efect nociv:funcie
ureoproteic
reducerea, conjugarea i inactivarea unor hormone
Funcia antitoxic care const n faptul c ficatul dispune de activiti prin care substanele
toxice de origine exogen, ca i acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate
n substane mai puin toxice i eliminate ca atare. Neutralizarea substanelor toxice este
realizat de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substane, cu sulful de exemplu
aciunea de sulfoconjugare.
Ficatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine n convertirea
carotenilor n vitamin A, n transformarea vitaminei B1, n cocarboxilaz, n conjugarea
vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, n procesul de sintetizare a
protrombinei cu ajutorul vitaminei K.Sinteza fermenilor necesari proceselor vitale este
ndeplinit ntr-o foarte mare msur de ficat. Fermenii sunt complexe macromoleculare legate
de grupri active, iar sinteza lor reprezint o activitate laborioas a hepatocitului i necesit
integritatea anatomic i funcional a ficatului. Ficatul mai intervine n meninerea echilibrului
acidobazic, ca depozit al apei i posibilitatea de a echilibra perturbrile circulatorii.
n perioada embrionar are funcie hematopoetic.
7
Cauzele icterului:
obstrucia cilor biliare icter obstructiv
degradarea intens a hematiilor - icter hemolitic.
distrugerea celulelor hepatice - icter hepatite.
8
Acest accident survine frecvent in urma efortului fizic sau alimentar, sau spontan in
ciroze hepotice, fiind incompatibil cu viaa.
CAPITOLUL II
NOIUNI TEORETICE
DESPRE
CIROZA HEPATICA
2.2 DEFINIIE :
Este evoluia hepatitelor cronice de orice natur cnd procesele cicatriceale fibroase
au ajuns s compromit :
- Functiile ficatului prin prezena semnelor clinice i de laborator ale insuficientei
hepatice pe multiple linii metabolice numit tiinific ,,sindrom hepatopriv
- Capacitatea ficatului de a lsa sngele care a irigat intestinul s circule nestingherit
prin esutul hepatic i determin o acumulare progresiv de lichid n cavitatea
abdominal, lichid de ,,ascita.
Cnd procesele se accentueaz, starea pacientului se degradeaz decesul poate
surveni printr-o hemoragie digestiv mare.
2.3 ETIOLOGIE
Principalii factori etiologici sunt ,virusurile hepatice i alcoolul dar Cirozele pot fi
produse i de factori metabolici:
- Hemocromatoza
- boala Wilson prin acumularea de fier,respectiv de cupru ,galoctozenie ,tirosinoza
congenitala sau deficitul de Alfa1 antitripsina.
- la diabetic
- la denutriti
- n bej-poas-ul intestinal
- unii ageni terapeutici prin consumul ndelungat.
- colestoza de durat determinat de obstrucia cilor biliare
- prin mecanisme imunologice ce au ca efect distructia cailor biliare
- obstruciile vasculare - boala veno-ocluziva
- sindromul Budd-chiari
Unele ciroze rmn cu etiologia neprecizat,fiind desemnate ca ciroze criptogenetice.
2.4 PATOGENEZ
15
somnolenta insomnie
dispepsie biliara -gur rea.
fenomene hemoragipare
Uneori boala evolueaz timp ndelungat fr nici un semn, prima manifestare fiind o
hemoragie digestiv superioar, sau diagnosticul este pus cu ocazia unei intervenii
chirurgicale.
n perioada de stare pe lng manifestrile amintite se constat prezena unor semne la:
o nivelul mucoaselor i al tegumentelor
o modificri hepatice i splenice
o modificri endocrine i nervoase
o ascita, edeme
o hidrotorax
o precum i perturbri cardiovasculare, renale i hematologice.
o ficatul este mrit de volum n 80% din cazuri, de consistenta crescut, pn la
duritate, cu marginea ascuit, cu suprafaa regulat sau fin granuloasa, mai rar cu
macronoduli,chiar i n cazurile atrofice ficatul este mare la nceput, pentru c
ulterior s se micoreze, pn la dispariie sub rebordul costal. Splenomegalia este
prezentat n 80 - 90% din cazuri, de volum variabil de gradele II-III, de
consistenta crescut, de regul nedureroas, nsoit de semne hematologice de
hipersplenism:
- anemie
- leucopenia
- trombocitopenie.
o hipertensiunea portal, greurile,diareea sunt mai adesea ntlnite la consumul
excesiv de aclcool i efectele acestuia asupra tractului digestive, dect ciroza.
o edemele, apar n faze mai avansate, de obicei ca nsoitoare ale ascitei, unt albe,
moi i, cnd sunt neinfluenate de tratament, constituie un element sumbru pentru
prognostic.
o hidrotoraxul drept poate fi ntlnit n 3 - 4% din ciroze.
o modificri endocrine, hormonal antidiuretic, retrohipofizar i al aldosteronului, n
ciroze se instaleaz destul de repede o insuficient gonadica cu scadera libidoului,
impotenta sexual, ginecomastie, atrofie testiculara, amenoree, infertilitate.
o tulburrile cardiovasculare, hipervolemia din ciroze poate s duc la deschiderea
unor anastomoze arterio-venoase, provocnd stelue vasculare i eritroza.
o perturbrile renale, n stadiile avansate, diureza scade, insuficient renal este
ntlnit ntr-o proporie pn la 11%.
o leucopenia este provocat de hipersplenism.
17
mijlocii - Gradul II, se prezint sub forma unor coloane proeminente i ocupa 2/3
din lumen,avnd ntre ele mucoasa de aspect normal.Varicele mari - Gradul III,
acoper n ntregime leuceumul esofagian, se apreciaz extinderea lor, culoarea i
semnele de hemoragie.Examenul endoscopic este foarte util la cirotici cu hemoragii
digestive superioare, permite diagnosticul sursei hemoragiei, dac aceasta este
variabil sau dintr-o leziune asociat dar mai ales ofer posibilitatea aplicrii unor
msuri terapeutice.
o Examenul radiologic, baritat evideniaz varicele esofagiene ntr-o proporie mai
redus ca endoscopia i numai dac acestea sunt de gradele I sau III .
o Paracenteza se folosete n scop diagnostic pentru examinarea lichidului ascetic
atunci cnd originea nu este nc stabilit sau la cirotici cunoscui pentru a depista
eventualele infecii sau pentru evidenierea celulelor n cirozele cu formaiuni
cincumscrise ecografic.
ANALIZE MODIFICATE N CIROZ
o AST i ALT sunt normale de obicei sau uor crescute, cu ct ciroza avanseaz,
cu att transaminezele scad, cauza modificrii analizei transaminazelor sunt
enzime care se gsesc n celula hepatic i nu ies prin membrana acesteia, cnd
celula se distruge , transaminazele trec n sange i cresc peste valorile normale
o Fosfataza alcalin crete de trei ori peste valorile normale n ciroza biliar sau
colangita sclerozant datorit dificultii n eliminarea bilei.
o GGT se modific la fel ca fosfataza alcalin ea crete mai ales la consumatorii
de alcool este determinat de dificultate la eliminarea bilei.
o Bilirubina, crete la fel ca GGT i fosfataza, creterea bilirubinei poate semnala
o evoluie grav, este determinat de dificultate n eliminatea bilei i scderea
numrului celulelor hepetice.
o Albumina scade cu ct ciroza este mai avansat sinteza albuminei scade n
ficatul bolnav, albumina trece n ascit sau edeme i se poate pierde prin mucoasa
intestinal.
o Protrombina scade cu ct ciroza este mai avansat
o Imunoglobulinele cresc, mai ales igG, apre retenie de ap datorit lipsei
hormonilor care excret apa duce la diluia sodiului care scade n snge
o Trombocitele i leucocitele scad n ciroz ,sunt distruse splina care crete n
volum.
2.7 DIAGNOSTIC POZITIV
Este sugerat de simptomele subiective, dar mai ales de modificrile obiective :
- icter
- stelue vasculare
- rubeoza palmar,
20
incidenta pentru ara noastr este n medie de 60%, iar pentru rile vesteuropene
0,5-3%, ntlnindu-se la orice vrst i mai frecvent la femei.
debuteaz cu indispoziie, anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale, fecale
decolorate,urini intens colorate.n aceast form, ficatul este obinuit redus de
volum de la nceput, hipotrofia muscular este redus, icterul este mai intens,
persistent i precoc, sunt frecvente decompensrile vasculare i
parenchimatoase,poliartralgiile, pruritul i tendina de malignizare sunt prezente
hiperbilirubinemia, hipertransaminazemia i hipergamaglobulinemia.
PBH stabilete diagnosticul, punnd n eviden infiltrate limfoplasmocitare i
necroze celulare.
Tratament comun al CH.
Ciroza biliar:
a. ciroza biliar primitive
este o boal rar ntlnit, predominant la femei, intre 40-60 de ani.
Ciroza Hanot, aprut prin obstacol intrahepatic varianta colostatica a hepatitelor
trecute de cronicizare.
Ficatul este mare, cu aspect de staz biliar, fin, neregulat, splenomegalie, icterul
este permanent, prurit, leziuni de grataj, exanctoame, piele ngroat, aspr,
insomnia melanodermie, diaree de tip steatoric inconstant, starea general i
apetitul se menin mult timp bune, febr i durerea abdominal sunt rar ntlnite;
uneori apare hipocranism digital i ulcer duodenal; bilirubinemie crescut i
urobilinogenurie permanente, fosfataza alcalin crescut.
n stadiul final, apare ascita, edem, hemoragii digestive.
Histologic-mansoane limfoide peribiliare
fibroza portala i intralobulara moderat.
Tratament reducerea grsimilor la 40-50 gr/zi, administrarea de vitamine
liposolubile A, D, K datorit lipsei sarurilor biliare, imunodepresive
corticosteroizi i imuran.
n faza decompensat tratamentul general pentru ciroza biliar secundar
apare prin obstrucia cailor biliare extrahepatice.
Dup mecanismul de producere pot fi :
- colestatice prin staz biliar prelungit datorit litiazei colediciane,
neoplasmului cailor biliare, stenoza colediciana postoperatorie. Simptome
identice cu CBP, dar icterul este mai intens, cu nuana brunverzuie i
durerile din hipocondrul drept cu character colicativ, iar testul pentru
anticorpiiantimitocondrie este negative
- colangitice prin infecii biliare prelungite,s imptome identice, n plus apare
febr i leucocite la tubajul duodenal.
23
Sunt dou tipuri de ciroza biliar secundar unei leziuni obstructive cornice n
sistem biliar extrahepatic:
1. datorit atreziei congenitale a canalelor biliare se ntlnete numai la opii;
2. datorit unor procese traumatice sau patologice interesnd canalele biliare
- se ntlnete la aduli.
Tratament etiologic cu antibiotice i chirurgical, administrarea vitaminelor
liposolubile A, D, K.
Ciroze congestive:
ciroza cardiac congestia venoas cronic a ficatului datorit
nsuficienei cardiace globale i pericarditei constrictive -boala Pick.
Ciroze hepatice genetice metal- tezaurizmoze:
degenerescenta hepatolenticular boala Wilson.
- anomalie genetic ce se caracterizeaz prin absorbia intestinal crescut a
cuprului, datorit unei carene endogene de ceruloplasmina, cu depunere a
excesului metal la nivelul SRE al ficatului i fibroz secundar. Instalarea
simptomelor are loc ntre vrsta de10-25 de ani ai numai cu totul excepional
dup 40 de ani.
- apar manifestri hepatice i manifestri neurologice
- la copii rigiditatea mersului, stngcia micrilor fine, alterarea scrisului,
bolnavul mnnca mai ncet, afecteaz vorbirea, este monoton, uneori
exploziva cu disfagie, tremurturi, rnjet imobil, sialoree, limba rigid, member
rigide, stri de demen, tulburri de comportament, hiperreactivitate emotive.
- la adult apar micri asimetrice, rigiditate, disartria, disfagia, reactii
schizofrenoida, inele Kaiser- Fleischer, ceruloplasmina seric este
sczut,hipocupremie, fosfaturie, glicozurie.
- durata bolii variaz de la cteva sptmni la 41 de ani, ns de obicei de la 13
ani, n form de boala acut.
- Tratament- administrarea de ageni chelatori ai cuprului D- penicillsmina 1,52,5 gr/zi timp de 1 an, apoi doza de ntreinere 1gr/z, Edetamin i tratamentul
comun al CH.
hemocromatoza idiopatic, hemosideroza, diabet bronzat.
- anomalie genetic ce se caracterizeaz prin absorbie intestinal crescut a
fierului, datorit unui deficit enzimatic, cu depunerea excesului de metal n ficat,
pancreas, splin, tegumente, miocard, glande endocrine.
- boala este mai frecven la brbaii intre 40- 60 de ani.
24
Sindroame bantiene:
boala Banti are
o perioad premergtoare n care este prezenta numai
splenomegalia apoi apar semne de hipersplenism i mai trziu, dup civa ani,
survin semnele cirozei atrofice ascitogene;
ciroze hepatice splenomegalice evolueaz cu hipersplenism hematologic.
Toate CH iniial sunt hipertrofice cu excepia cirozei posthepatitice care este atrofic
de la nceput i a CBP care rmne permanent hipertrofica pe msur ce CH se
decompenseaz, ficatul se atrofiaz, iar splenomegalia se accentueaz.
2.10 EVOLUIE
n evoluia cirozei hepatice exist dou stadii:
1. stadiul compensat-sarac n simptome;
2. stadiul decompensat-cu simptomatologie zgomotoas,
- decompensarea poate fi vasculara i parenchimatoasa manifest prin instalarea
ascitei i accentuarea splenomegaliei.
- frecvent apar semne de slbiciune, fatigabilitate, astenie, inapetenta, pierdere
n greutate i subfebrilitate.
- semnele fizice cele mai importante sunt hepatomegalia cu consisten crescut,
hipotrifia muscular, stelue vasculare, ascita, hemoroizi, eritroza palmar i
plantara, splenomegalia.
2.11 COMPLICAII
Principalele complicaii ale cirozelor hepatice sent
25
- ascita
- infecia ascitei
- complicaiile renale
- hemoragia digestiv H.D.S.
- encefalopatia hepatic
Adeseori ciroticii se prezint n clinic cu una din complicaiile bolii, ciroza nefiind
pn atunci diagnosticat
- HDS
- encefalopatie
- ascit
n cursul evoluie cirozelor se interfereaz multiple combinaii, ntre compensarea i
decompensarea n grade diferite a celor dou compartimente nici un test de explorare nu
poate indica cu certitudine sensul decompensrilor, numai investigaii laborioase clinice
i de laborator associate cu explorri complexe paraclinice ne pot oferi date
aproximative asupra preponderentei agresive
ASCITA
Semnificaie clinic,simptomatologie
- reprezint grania dintre stadiul compensate i cel decompensta
- este cel mai caracteristic semn al bolii.
- frecvena ascitei n ciroza a fost ntlnit pn la 85%. %.
- trebuie difereniat de epasamentele peritoneale ntlnite n afeciunile cardiace i
renale,glomerulonefrite i nefroze carcinomatoze peritoneale ,tumorile ovariene i
uterine, ocluziile intestinale, edemele caectice sau careniale, peritonit
tuberculoas.
- este de 3-4 ori mai frecvent n formele atrofice, dect n cele hipertrofice i
uneori, se poate asocia cu icterul, cnd evolueaz mai grav.
- Instalarea se face lent sau brusc n special la formele cu evoluie rapid.
- debutul brusc poate fi consecina unui exces de alcool a unui efort prelungit,a unui
stres emoional puternic sau a unei infecii intercurente amigdalita, grip,
pneumopatie acut
- este precedat de un meteorism abdominal destul de exprimat i de flatulen.
Semiologia ascitei:
Cunoaterea semiologiei ascitei cirotice ne ofer posibilitatea s o difereniem de
alte ciroze.
Inspecia:
Ne arat un abdomen mrit de volum, cu aspecte diferite n funcie de pozi ia
bolnavul orto sau clinostatica.
- n poziie vertical cnd ascita este ambudenta, abdomenul are aspect de desaga,
bolnavul adopt o poziie cambrat pentru pstrarea echilibrului deformarea poate
deveni extrem n ascitele gigante
26
- abstinenta alcoolic
- tratamentul prompt al accidentelor infecioase
- precum i evitarea erorilor terapeutice.
2. CIROZA BILIAR PRIMITIV
n absena unei terapii spacifice evoluia este lent, ireversibil, pe o perioad de mai
muli ani (5-10-15) pn cnd bolnavul se pierde prin fenomene de insuficien hepatic
grav, precipitata de HDS sau infecii intercurente. Prognosticul, dei mai bun dect la
CH ascitogene, rmne sumbru. Se apreciaz ca cu ct icterul este mai intens, cu att
prognosticul este mai grav.
3. CIROZA BILIAR SECUNDAR
Evoluia este progresiv, ajungndu-se dup ani la instalarea sindromului de HTP i
insuficien hepatic grav. Prognosticul depinde n mare msur de natura obstacolului,
rmne ns cu mult mai bun dect n celelalte tipuri de ciroza, dac se reuete ca
obstacolul s fie nlturat ntr-o faz incipient.
4. HEMOCROMATOZA IDIOPATIC
Durata supravieuirii este de 4-8 ani de la stabilirea diagnosticului, bolnavii decednd
prin com hepatic, HDS sau insuficienta cardiac. Chiar n prezena unui tratament
adecvat i susinut, prognosticul rmne rezervat, avnd n vedere riscul ridicat al
acestor bolnavi de a dezvolta cancer hepetic.
5. BOALA WILSON
Prognosticul este bun dac tratamentul se aplic correct naintea instalrii leziunilor
ireversibile n creier i ficat Fr tratament evoluia este progresiv, supravieuitorii ne
depind vrsta de 40 de ani.. Moartea se produce prin com hepatic, HDS sau infecii
intercurente.
6. SINDROMUL BUDD-CHIARI
Prognosticul depinde n primul rnd de afeciunea de baz, astfel nct supravieuirea
bolnavilor variaz de la cteva luni la civa ani.
7. CIROZA INFANTIL I JUVENIL
Prognosticul ndeprtat al majoritii tipurilor de ciroza juvenil este defavorabil, n
special dac s-a instalat HTP.
2.14 TRATAMENT
Dezorganizarea structural n ciroz este progresiv i ireversibil, de aceea msurile
terapeutice nu pot realiza vindecarea bolnavului, dect prin nlocuirea ficatului bolnav.
Obiectivele tratamentului sunt de ndeprtare a agentului etiologic -alcool, virusuri.
30
impreviziuni . Acestea sunt motivele pentru care nu se pot oferii reete de tratament ,
deoarece n acestea ar trebui s cumulm toate defectele de gndire medical , s
dezvluim , vrnd-nevrnd , propria sterilitate i neputin n relizarea inteniilor i a
schemelor pe care ni le-am propus .
De aceea vom indica doar principalele grupe de medicamente , lsnd c demersurile
gndirii s fie concretizate solitar , n rapot cu specificul fiecrui caz , cu evoluia lui i
cu posibilitile de apreciere ,obiectiv a rezultatelor . Este greu de afirmat care sunt
valorile reale care pot recidiva actul terapeutic , adic un act determinant de eficacitate a
diferitelor grupe de medicamente , unele nserndu-se n actul terapeutic ca elemente
majore specifice , n timp ce altele acioneaz asupra strii generale sau asupra altor
organe . Decizia i alegerea uniu sau altiu grup de medicamente sunt dictate de starea
morfofuncional a , reflectat n stadiul clinic compensat sau decompensat
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirugical al cirozei se adreseaz , de fapt ascitei . El trebuie s fie
patogenic , axat pe compexitatea verigilor care-l compun , cu predominana uneia sau
alteia dinte ele . Logica unui act operator const n a degreva ficatil de tensiunea
sanguin , crend o diminuare a stauei hepatice , Operaiile care se impun pentru aceste
motive sunt acelea care dreneaz sngele portal n sistemul cav , prin crearea unei
anastomoze porto-cave , Dar aceast problem este mult mai complex n corelaie cu
ns-i complexitatea patogenic a bolii , cu nlnuirea verigilor patogenice , cu
primordialitatea cnd a unuia cnd a altuia dintre factiri , de aceea toi autorii sunt de
acord asupra faptului c nu tratamentul chirurgical trabuie s primeze ci cel mediocal , i
numai n caz de eec al acestuiase indic , n unele forme de ascit , tratament
chirurgical . n general tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale cirotice a fost
nsoit , n decursul anilor , de multe controverse , remaniere i puneri la punct.
Dac astzi n tratamentul chirurgical al hemoragiei prin varice esofagiene ,
anastomozele porto-cave se impun c singurele operaii eficace , nu acelai lucru se
npmpl n sindromul ascitic . n sindromul ascitic , pe lng boala de baz care este
ciroza i care , de cele mai multe ori este grav avansat , se adaug un ntreg complex
de factori patogenici , de ordin umoral , hormonal limfatic , ceea ce determin
controverse aprige , descurajri frecvente i insuccese i mai frecvente . Pentru aecst
motiv este necesar aplicarea , cu discernpmnt , a tuturor mijloacelor terapeutice care ar
putea influena verigile patogenice ale bolii .
Chirurgia ficatului cirotic a fost nceput prin operaii viznd diminuarea ascitei . De-a
lungul anilor s-au ncercat multe tipuri de intervenii unele rezultate ceva mai bune ,
altele mai puin bune , dar n general s-a ajuns la concluzia c sindromul ascitei nu se
pretez la intervenii chirurgicale . Din multitudinea operaiilor ncercate de-a lungul
anilor , cele mai importante , dup prerea lui N. Buca , sunt :
1 . Omentohepatopexia simpl sau combinat cu ligatura arterei splenice (Moore i
Singleton), a dat o serie de rezultate satisfctoare . Prin fixarea epiploonului la nivelul
35
ficatului se urmrete crearea unor aderene masive ntre cele dou organe , avnd drept
scop urmtoarele trei aciuni :
a) n primul rnd se realizez o conexiune vascular ntre sistemul portal (vasele epiloice
)i sistemul cav (prin intermediul vaselor capsulare hepatice , tributare venelor
suprahepatice)deci ar avea unrol de depletizare a sistemului portal ,asocierea lifaturii
arterei splenice reprezint 40%din circulaia portal .
b)n al doilea rnd , hepatoepiplooplastia ar avea un rol hepatopexic , i anume de a nu
permite limfei s extravazeze la suprafaa ficatului , prin multiplele aderene create le
nivelul capsulei hepatice ;acest rol este de o importan mare i explic n parte ,
succesele postoperatorii .
c) n al treilea rnd , ntr-unprocent mai mic , omentopexia are i un rol regenerativ , prin
aportil sanguin pa care l aduce .
2 Extraperitonizarea hepatic este operaia preconizat de Burlui , n scopul de a
mpiedica extravezarea limfei la suprafaa ficatului . Din experiena autorului , ca i
dintr-a noastr indicaia acestei operaii ca n general a tuturor hepetopexiilor ese face
ntr-o faz mai timpurie a boli cnd extravagarea limfei se realizeaz mai ales la nivelul
capsulei hepatice .
3. Hepatopexiile cu substane adezive (Madden , Goge ,Beli ) au ca substrat acelai
principiu patogenic i anume de a mpiedica extravagarea limfei , crend aderane ntre
ficat i organele din jur , cu ajutorul unor substane adezive c ;trisilicatul ,de magneziu
(Madden ), policlorura de vinil (Goge ). Rezultate satisfctoare s-au obinut cnd
operaia a fost n faze timpurii ale bolii .
4.Drenajul terapeutic al canalului toracic a fost ntrebuinat de unii autori ca Dumont i
Muliholand , Mockneallz , Hodge i Bridgs , Leger , fie ca simpl canulare limfatic , fie
realiznd anastomoza canalului limfatic cu esofagul sau venele ozygos , n scopul de a
realiza o decompensare limfatic a patului hepatic .
Acest tip de operaie a condus la evidente remisiuni ale ascitei . Dar deperdiia masiv
de limf sau obinerea n scurt vreme a anastomozelor au fcut ca aceast intervenie s
fie practic mai puin
5.Suprarenalectomia bilateral pentru oblaia chirurgical a corticosuprarenalelor este
nlocuit astzi prin medicaia antialdosteronic .
6,Anastomoza porti-cav . n indicaiile anastomozei porto-cave sunt forulate n cazuri
rare unde tratamentul medical a fost nesatisfctor i cnd starea general a bolnavului
se menine nc bun . Riscul mare a operaiei rezultate ndoelnice , numrul mare de
eecuri fac ca aceastoperaie s fie privit de ctre majoritatea hepatologilor cu
nencredere .
Indicaia tratamentului chirurgical de derivaie porto-cav se impune atunci cnd
tratamentul medical se dovedete s fi inficient i n primul rnd , cnd prin tratamentul
medical nu s-a obinut o secare a ascitei , Dintre cazuriole fr ascit sev
aleg numai cele n care hipertensiunea portal este evident . Al doilea grup de bolnavii
cu indicaie de derivaie porto-cav este acela care prezint recidive se ascit . O
36
42