Infectologia

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
INFECCION POR VIH

Epidemiologa: La incidencia ms alta se encuentra
en frica donde se origino el virus, Norteamrica y
Europa tienen incidencias y prevalencias ms bajas.
El riesgo de infeccin por VIH es como sigue:
Casi del 100% con una transfusin de sangre

contaminada.
0.3% por accidentes con agujas contaminadas.
30% en un nio con una madre infectada sin
tratamiento.
0.01-1% por relaciones sexuales vaginales o
anales, aumentando el riesgo en 10 veces con la
presencia de lceras genitales.
Patognesis: Podemos mencionar algunos datos

sobre la patognesis de la infeccin por VIH una vez
que ingresa el virus al organismo:
Las clulas dendrticas en la mucosa transportan

el virus a las clulas T CD4 en los ganglios
linfticos.
La clnica de la infeccin temprana es causada por
un virus monocitotrpico, mientras que la infeccin
tarda es causada por un virus linfocitotrpico.
En la infeccin primaria las partculas virales
alcanzan los niveles de millones por milmetro
cbico.
Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y proliferan las
clulas T citotxicas las cuales controlan
inicialmente la infeccin, cayendo la carga viral a
un nivel de meseta de 30 000 copias/mm3.
El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y
despus regresa a la normalidad. Ms adelante, el
conteo de CD4 cae 70/ m3 al ao.
Las infecciones oportunistas empiezan con un
conteo de CD4 por debajo de 200/m3.
Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria
por VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin
puede presentarse el llamado sndrome retroviral
agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis
no
exudativa,
linfadenitis,
erupcin
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Lamejoralternativaentupreparacin
maculopapular en hemicuerpo superior, cefalea y

meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de
la enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas
y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA:
Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o

pulmones.
Cncer cervical invasivo.
Coccidioidomicosis extrapulmonar.
Criptocococis extrapulmonar.
Criptosporidiosis con diarrea por ms de un mes.
Citomegalovirus de cualquier rgano incluido el ojo
y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos.
Herpes simple con lceras mucocutneas por ms
de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis.
Histoplasmosis extrapulmonar.
Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH.
Infeccin por Isospora belli con diarrea por ms de
un mes.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma Burkitt, inmunoblstico, primario cerebral.
Infeccin diseminada por Mycobacterium avium.
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis.
Neumona por Pneumocystis jiroveci.
Neumona bacteriana recurrente (2 o ms
episodios en 12 meses).
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal.
Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico

se realiza con la deteccin de anticuerpos anti-VIH
mediante anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a
los 20 das y en 95% en 90 das, por lo que el
perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese
perodo de ventana es de utilidad la deteccin del
antgeno p24.
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Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el
conteo de CD4 y las manifestaciones clnicas.
calidad de vida por efectos secundarios a corto plazo

y costos.
CategoraClnica
EtapaClnica
Valoresde
Laboratorio
Irrelevantes
Recomendaciones
CargaViral
Asintomticao
infeccin
primariaporVIH
Sintomticano
AoC
Enfermedad
Indicadorade
SIDA
ConteoCD4
<50000
50000
3
500/m
A1
B1
C1
500
Esperar
Esperar
200a499/m3
A2
B2
C2
350500
Esperar
3
<200/m
Considerar
TARGA
A3
B3
C3
<350
Tratar
Tratar
Irrelevante
Tratar
Tratar
Recuentode
CD4
Se clasifica a un individuo con una infeccin por VIH

en estadio SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida) cuando tiene un conteo de CD4 <200/m3
o la presencia de una enfermedad definidora de SIDA.
Tratamiento Anti-Retroviral de Gran Actividad
(TARGA): Podemos mencionar los siguientes
principios de tratamiento:
Indicacin: No basta con estar infectado con el

virus, el tratamiento debe iniciarse solo si hay
deficiencia inmune subclnica evidente.
Combinacin: Consta al menos de tres grupos de
drogas: 2 inhibidores nuclesidos de la
transcriptasa reversa + 1 inhibidor de la
proteasa del VIH.
Resistencia: Hay resistencia cruzada completa
entre inhibidores no nuclesidos de la
transcriptasa reversa, y parcial entre inhibidores
nuclesidos e inhibidores de la proteasa.
Monitoreo: La eficacia se establece con medidas
regulares del RNA viral y los conteos de CD4.
Objetivo: Supresin sostenida del RNA viral a
despus
de
12
semanas
y
400/mm3
3
<50copias/mm despus de 24 semanas.
Como se mencion, el TARGA estar indicado segn

la clnica y los conteos de CD4 y de carga viral. El
TARGA no est indicado en estadios tempranos
debido al mayor riesgo de resistencia, prdida de
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InfeccinCrnica
Asintomticapor
VIH(estadioA)
InfeccinCrnica
Sintomticapor
VIH(estadioBoC)
Grupos de Medicamentos: Existen cuatro tipos de

medicamentos disponibles:
Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa

Reversa (NRTI): Abacavir (ABC), didadosina (ddI),
emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC), estavudina
(d4T), tenofovir (TDF) y zidovudina (AZT).
Inhibidores No Nuclesidos de la Transcriptasa
Reversa (NNRTI): Efavirenz (EFV) y nevirapina
(NVP).
Inhibores de la Proteasa (IP): Amprenavir (APV),
darunavir (DRV), indinavir (IDV), lopinavir/ritonavir
(LPV/r), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV),
saquinavir (SQV) y tipranavir (TPV). El RTV
amplifica los niveles en plasmas de otros IP por lo
que se usan concomitantemente.
Inhibidores de Fusin: Enfurvitida.
Efectos Adversos: Algunos de los efectos adversos

ms importantes son:
Anemia macroctica (AZT, d4T), el ms frecuente.

Citopenias (AZT).
Lipodistrofia (NRTI, IP).
Pancreatitis (ddI).
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Hepatotoxicidad,
eventualmente
todos
los
antirretrovirales.
Polineuropata (d4T, ddI).
Rash cutneo (ABC, EFV, NVP).
Diarrea (IP).
Hiperglicemia (IP).
Dislipidemia (IP).
Acidosis lctica (NRTI).
Alteraciones del sueo (ABC, AZT, 3TC, EFV).
Enfermedades Oportunistas y Otras Relacionadas

al VIH:
Neumona por Pneumocystis jiroveci:
Producida por el hongo del mismo nombre en

pacientes con recuento de CD4 <200.
Signos y Sntomas: Fiebre, disnea de esfuerzo, tos
seca, prdida de peso y fatiga. Curso subagudo.
Al ser intersticial el examen pulmonar suele ser
normal.
Rx de Trax: Infiltrado intersticial bilateral en alas
de mariposa.
Laboratorio: Deshidrogenasa lctica (DHL) muy

eleveda. PO2 diminuida, gradiente Aa aumentada.
Diagnstico: Observacin del hongo en esputo o
lavado broncoalveolar. No se puede cultivar.
Tratamiento: Cotrimoxazol a dosis altas por al
menos 21 das. Prednisona si la PO2 <70mmHg.
Profilaxis: Cotrimoxazol en todo paciente con CD4
<200.
Meningitis por Criptococo:
Candidiasis Oral:
Es la infeccin oportunista ms frecuente.

Signos y Sntomas: Placas amarillo-blanquecinas
en la mucosa oral que se desprenden fcilmente
dejando una mucosa eritematosa. Con frecuencia
se relaciona a esofagitis.
Tratamiento: Fluconazol.
Encefalitis por Toxoplasma:
Agente causal: El protozoario Toxoplasma gondii.

En pacientes con CD4 <100.
Signos y Sntomas: Focalizacin neurolgica
(principalmente), convulsiones, fiebre, cefalea,
confusin.
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Diagnstico: Cuadro clnico + hallazgos en

tomografa o resonancia magntica (imagen
hipodensa que capta contraste en anillo). Puede
ser de ayuda el dosaje de anticuerpos IgG para
Toxoplasma o de haber duda anlisis de PCR en
lquido cefalorraqudeo (LCR).
Tratamiento: Emprico en pacientes con cuadro
clnico caracterstico + radiologa compatible,
usando sulfadiazina + pirimetamina, agregando
cido folnico para prevenir la toxicidad
hematolgica. Otras alternativas son clindamicina
+ pirimetamina o atovacuona + pirimetamina,,
Profilaxis: La profilaxis primaria est indicada en
todo paciente con CD4 <100, es con cotrimoxazol.
La profilaxis secundario est indicada en pacientes
con antecedentes de toxoplasmosis cerebral y es
con sulfadiazina o clindamicina + pirimetamina.
Agente Causal: El hongo Criptococo neoformans.

Causa ms frecuente de meningitis en pacientes
con VIH.
Signos y Sntomas: Cefalea intensa y fiebre, se
caracteriza por sndrome de hipertensin
endocraneana.
Diagnstico: El citoqumico de LCR puede mostrar
pleocitosis moderada, aumento de protenas y
caractersticamente una presin de apertura muy
elevada. Tambin en LCR debe hacerse examen
directo con tinta china y deteccin de antgeno. LA
tomografa y la resonancia tienen escasa utilidad.
Tratamiento: Anfotericina B por 2 semanas
seguido de fluconazol.
Profilaxis: Primaria en pacientes con CD4<50,
secundaria en pacientes con enfermedad previa.
En ambos casos se da fluconazol.
Linfoma Primario Cerebral:
Linfoma de clulas B causado por el virus EpsteinBarr.

Signos y Sntomas: Cefalea, signos focales y
confusin que progresan rpidamente.
Diagnstico: Topogrficamente o por resonancia
muestra imgenes similares a las producidas por
Toxoplasma por lo que puede ser necesaria la
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tomografa por emisin de positrones para

diferenciarlos. PCR en LCR suele ser positiva para
virus Epstein-Barr.
Tratamiento:
Sensible
a
quimioterapia
y
radioterapia pero el pronstico es malo si
CD4<200.
con zonas de esofagitis erosiva). La esofagitis

idioptica es un diagnstico de exclusin.
Tratamiento: Fluconazol (Candida albicans),
ganciclovir (citomegalovirus), aciclovir IV (herpes
tipo I), corticoides y talidomida (idiopticas).
Diarrea por Coccidias:

Leucoencefalopata Multifocal Progresiva:
Agente Causal: Virus JC, papovirus que infecta a

los oligodendrocitos y produce desmielinizacin.
Signos y Sntomas: Demencia, afasia y dficit
motor.
Diagnstico: Resonancia magntica en T2
muestra imgenes hiperintensas en las regiones
subcorticales. PCR en LCR es positiva para virus
JC.
Tratamiento: El tratamiento es el mismo TARGA,
no existe tratamiento especfico. Es de mal
pronstico.
Retinitis por Citomegalovirus:
Signos y Sntomas: Subagudos con visin borrosa

y escotomas. Se afectan ambos ojos. Suele haber
compromiso concomitante de colon, esfago o
cerebro.
Fondo de Ojo: Es el mtodo diagnstico por sus
lesiones caractersticas con exudados que
recubren los vasos, hemorragias, atrofia. Las
lesiones progresan al desprendimiento de retina.
Tratamiento: Ganciclovir, foscarnet o cidofovir.
El objetivo es prevenir el progreso a
desprendimiento de retina y ceguera.
Esofagitis en VIH:
Agentes Causales: Candida albicans (50-70%),

citomegalovirus (10-20%), herpes simple tipo I (25%), idiopticas (10-20%).
Diagnstico: Endoscpico ante el hallazgo de
pseudomembranas que nos hacen pensar en
Candida, y mediante biopsia de las lesiones
ulceradas para diferenciar citomegalovirus (lceras
nicas, longitudinales, bien circunscritas) y herpes
(lceras pequeas, superficiales y coalescentes,
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Agentes Causales: Protozoarios oportunistas

como Cryptosporidium parvum, Microsporidia,
Isospora belli y Cyclospora cayetanensis.
Diagnstico: Presencia del parsito (ooquistes) en
heces.
Tratamiento: El tratamiento ms efectivo es el
TARGA.
Pueden
usarse
paramomicina,
macrlidos y albendazol en el caso de
Cryptosporidium, albendazol en Microsporidia y
cotrimoxazol en Isospora belli.
Sarcoma de Kaposi:
Relacionado con herpes virus tipo 8.

Se manifiesta por mculas, ppulas o ndulos de
color morado o rojo vinoso en extremidades
(principalmente pies), cara y mucosa oral. Al ser
lesiones vasculares pueden sangrar.
Es frecuente la forma visceral con compromiso
gastrointestinal y pulmonar, es causa de
hemoptisis y hemorragia digestiva en pacientes
con VIH.
La biopsia nos muestra proliferacin vascular con
un patrn muy similar a la mostrada por la verruga
peruana.
El tratamiento incluye el mismo TARGA, pudiendo
usarse radioterapia para lesiones locales. En
formas graves puede darse quimioterapia.
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hematolgicas, injuria heptica y miocrdica,

compromiso de SNC y en rganos linfoides.
DENGUE
Agente Causal: Virus del dengue de la familia
flaviviridae, gnero flavivirus. Es un virus ARN. Se le
considera un arbovirus, trmino utilizado para
describir a los virus que se transmiten al hombre y
animales por picaduras de vectores.
Serotipos: Tiene 4 serotipos: (DEN-1, 2, 3 y 4). Hay
inmunidad especfica para toda la vida, para cada
serotipo pero no existe inmunidad cruzada (solo a
corto plazo). Todos los serotipos pueden causar
enfermedad grave y mortal. La mayor virulencia o el
mayor potencial epidmico dependen de algunas
variantes genticas dentro de cada serotipo.
Transmisin: Por picadura del mosquito hembra
Aedes aegypti, que el mismo vector de la fiebre
amarilla urbana. El Hombre es el reservorio. Tiempo
de incubacin de 3 a 14 das. Periodo de
transmisibilidad hasta de 7 das.
Epidemiologa: Costa norte y selva peruanas, Lima.
Cuadro Clnico: Los sndrome clnicos causados por

el virus pueden ir desde un cuadro febril inaparente y
autolimitado hasta el dengue clsico, dengue
hemorrgico y el sndrome de shock por dengue.
Criterios Diagnstico de Dengue Hemorrgico:

Todos los criterios deben estar presentes:
DENGUEHEMORRGICO:CRITERIOSDIAGNSTICOS
1.
Fiebreoantecedenterecientedefiebre.
2.
Manifestaciones hemorrgicas, evidenciada por al menos uno de

lassiguientesevidencias:
Pruebapositivadelmanguito(torniquete).
Petequias,equimosisoprpura.
Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitio de

inyeccinuotras.
3.
Trombocitopenia(100,000xmm3omenos).
4.
Extravasacindelplasma:Debidoalaumentodelapermeabilidad
vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes
elementos:
Hematocritode20%porencimadelpromedioparaesaedad
ypoblacin.
Disminucin de 20% en el hematocrito despus del

tratamiento.
Signos asociados a la extravasacin de plasma (derrame

pleural,ascitisohipoproteinemia).
Dengue Clsico:
Prueba del Manguito, Torniquete o Lazo:
Mtodo: Inflar el manguito del tensimetro hasta una

presin media entre la presin diastlica y la sistlica,
mantenerlo por un periodo de hasta 5 minutos (o
menor si se hace positiva).
Fiebre alta y continua por 2 a 7 das.

Cefalea intensa y dolor retro-ocular.
Mialgias y artralgias (fiebre rompe huesos).
Nuseas o vmitos.
Congestin de piel y mucosas.
Erupcin cutnea, que se presenta hacia el
segundo da.
Diarrea y/o dolor abdominal.
Puede haber epistaxis, petequias y sangrados
leves.
Dengue Hemorrgico:
Se produce por la interaccin de factores

epidemiolgicos, individuales y virales.
Se observa extravasacin capilar de fluidos,
hemorragias, trombocitopenia y otras alteraciones
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Interpretacin: Positiva si aparecen 3 o ms petequias

por cm2 o veinte (20) o mas petequias por pulgada
cuadrada (2.5x2.5 cm) en el brazo o antebrazo. El
shock grave puede afectar la prueba (falso negativo).
Criterios de Gravedad del Dengue Hemorrgico:
Se clasifica en 4 grados:
Grado I: Fiebre acompaada de sntomas generales
no especficos, la nica manifestacin hemorrgica es
una prueba del torniquete positiva.
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Grado II: Hemorragia espontnea, adems de las
manifestaciones de los pacientes de grado I,
generalmente en forma de hemorragia cutnea y/o
otra localizacin.
Grado III: Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta
por pulso rpido y dbil, tensin diferencial disminuida
(20 mmHg o menos) o hipotensin, con piel fra y
humedad y agitacin.
Grado IV: Shock profundo con presin arterial y pulso
imperceptibles.
Diagnstico: Mediante:
Aislamiento virus: cultivo en ratones, aislamiento viral
en cultivo de tejidos y mosquitos.
Identificacin viral: Anticuerpos monoclonales e IFA.
Diagnstico serolgicos: IH, test de neutralizacin de
la reduccin en placa, ELISA, ultamicro-ELISA.
Deteccin molecular: PCR.
Tratamiento: Sintomtico y de soporte, incluye

hidratacin y transfusiones sanguneas de ser
necesario, terapia analgsica con paracetamol
evitando los AINES por riesgo de antiagregacin
plaquetaria.
regionales y se diseminan por va linftica hacia la

sangre producindose la viremia primaria, aqu el
virus puede alcanzar otros rganos blanco donde se
replica.
Epidemiologa: Distribucin en la selva peruana,
sobre todo en las zonas de cuencas hidrogrficas.
Cuadro Clnico: En la mayora la enfermedad cursa
asintomtica y se autolimita, en el resto (15%) se
desarrolla enfermedad clnica que se presenta en
varias fases:
Fase de Infeccin (Congestiva o Roja): Fiebre alta con
escalofros, cefalea, dorso-lumbalgia, nauseas y
vmitos,
postracin,
diarreas,
fotofobia,
deshidratacin.
Fase de Remisin Transitoria: Se presenta una
mejora parcial de los sntomas.
Fase de Intoxicacin (Ictero-Hemorrgica): Vmitos
persistentes, diarrea, hemorragia digestiva, ictericia,
dolor
abdominal
alto
o
difuso,
sndrome
hemorragparo, falla renal aguda, trastorno de
conciencia.
Diagnstico: Segn la OPS, se considera
sospechosa de fiebre amarilla a aquella enfermedad
de comienzo brusco seguido de ictericia luego de 2
semanas de iniciados los primeros sntomas ms uno
de los siguientes criterios:
FIEBRE AMARILLA
Agente Causal: Virus de la fiebre amarilla,
perteneciente a la familia flaviviridae, gnero flavivirus.
A igual que el virus del dengue se le considera un
arbovirus.
Transmisin: Por picadura de los mosquitos
Haemagogus y Sabethes en el caso de la fiebre
amarilla selvtica y del Aedes aegypti en el caso de la
fiebre amarilla urbana. Monos (Ateles sp. y Alouatta
sp.), marsupiales y el hombre son los reservorios.
Tiempo de incubacin de 2 a 6 das. Periodo de
transmisibilidad hasta de 5 das.
Patognesis: Despus de la picadura del mosquito el
virus se replica localmente en los ndulos linfticos
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Sangrado nasal, de encas, digestivo o de piel.

Muerte en 3 semanas luego de la instalacin de la
enfermedad.
El diagnstico puede ser serolgico (deteccin de

anticuerpos por ELISA), virolgico (aislamiento del
virus en suero, tejidos o vectores por cultivo o PCR) e
histopatolgico. Histopatolgicamente se encontrar
necrosis e inflamacin en rganos como hgado,
cerebro, rin y corazn.
Diagnstico Diferencial: Malaria por P. falciparum,
leptospirosis, bartonelosis, infecciones causadas por
Rickettsias, hepatitis viral y otras fiebre hemorrgicas.
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Tratamiento: Es de soporte con monitoreo estricto de
las funciones vitales y debe incluir:
Reposo absoluto. No inyecciones intramusculares.

Mantener al paciente bajo un mosquitero
Hidratacin con sales de rehidratacin oral y
manejo de los vmitos.
Dieta lquida o blanda segn tolerancia
Control de temperatura.
Control del medio interno, tenido una diuresis
objetivo >1ml/Kg/hora.
Virus
HSV1(HHV1)
HSV2(HHV2)
SitiosdeLatencia
SndromesClnicos
Sensoryandcranialnerve
ganglia
Lesionesorogenitales,
dermatitis,retinitis,
neumonitis,esofagitis,
hepatitis,encefalitis,mielitis.
ganglia
Lesionesorogenitales,
dermatitis,retinitis,
hepatitis,meningitis,
encefalitis,mielitis.
ganglia
Herpeszoster,retinitis,
encefalitis,mielitis,trastornos
hematolgicos.
Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin

residente en reas de brote, a la poblacin residente
en reas endmicas, al 100% de los migrantes que
llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al
programa ampliado de inmunizaciones (PAI) del
MINSA.
Varicellazoster
virus(HHV3)
EpsteinBarrvirus
(HHV4)
MemoryBcells
Mononucleosis,leucoplasia
vellosa,neumonitis,
esofagitis,hepatitis,
encefalitis,mielitis,trastornos
hematolgicos.
INFECCION POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE
Cytomegalovirus
(HHV5)
Monocytes,macrophages
CD34+cells
Retinitis,neumonitis,
encefalitits,mielitis,
trastornoshematolgicos.
HHV6
CD34 cells,monocytes,
macrophages
Exantemasbito,neumonitis,
encefalitis,trastornos
hematolgicos.
HHV7
CD4cells
SimilaralHHV6.
Kaposi's
sarcoma
associated
herpesvirus
(HHV8)
Bcells
SarcomadeKaposi.
Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae

de la cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el
hombre (ver cuadro.).
El herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del
90% de las personas en el mundo han sido
infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes
genital el cual tiene una incidencia de 10-80%
dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por
medio del contacto con superficies o con mucosas
infectadas.
Patognesis: La replicacin viral se realiza en los
ganglios
nerviosos,
reactivndose
el
virus
peridicamente produciendo una infeccin recurrente,
as tenemos que el HSV-1 reside en el ganglio
trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro.
Complicaciones:
Cuadro Clnico: Produce lesiones vesicupustulosas

moderadamente dolorosas.
Encefalitis por Herpes: La mayora por HSV-1. Se

presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la
personalidad. Estudios de TAC y RM revelan lesiones
en el lbulo temporal La mortalidad est por encima
de 15%.
Diagnstico: Clnicamente o por medio de

inmunofluorescencia y cultivo viral. En encefalitis es
til la PCR en LCR.
Queratitis por Herpes: Puede ser producida por

ambos tipos de herpes virus pero HSV-1 es el ms
frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y dolor. Son tpicas
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las lesiones dendrticas con la tincin de fluorescena.
La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento: Infecciones de piel pueden tratarse con
aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio
de infeccin. El beneficio del tratamiento en las
infecciones recurrentes es controversial.
En casos de encefalitis o enfermedad visceral est
indicado aciclovir endovenoso a dosis mximas.
INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB)

Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel
mundial muestran evidencia serolgica de infeccin
pasada. En EEUU 50% de los nios es seropositivo a
los 5 aos de edad.
Transmisin: Por medio de secreciones orales.
Patognesis: El virus las clulas B y las

manifestaciones de la enfermedad son el resultado de
la intensidad de la respuesta inflamatoria de las
clulas T y las clulas NK.
Cuadro Clnico: La infeccin durante la niez suele
ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la
adultez suele cursar con el sndrome de
mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no
dolorosas. Otros hallazgos en la infeccin aguda
pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos
pacientes
puede
desencadenar
exantema
maculopapular. La mayora de casos se resuelve en 2
a 3 semanas sin tratamiento.
Diagnstico: Cuadro clnico + confirmacin
serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse
mediante la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin
de anticuerpos heterfilos dirigidos contra aglutininas
de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser
negativa en etapas tempranas y en nios.
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La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral

(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y
especfica y muestra ttulos elevados al momento de
la presentacin.
La otra prueba que es muy especfica es la deteccin
del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se eleva
despus de 4 semanas de la infeccin primaria.
Diagnstico Diferencial: En pacientes con sndrome
mononuclesido y con anticuerpos heterfilos
negativos estamos obligados a descartar en primer
lugar infeccin por citomegalovirus, tambin
considerar hepatitis viral, toxoplasmosis, rubeola,
linfoma, primoinfeccin por VIH.
Complicaciones Agudas:
Hematolgicas: Anemia hemoltica
trombocitopenia,
leucopenia,
hemofagoctico.
autoinmune,
sndrome
Ruptura Esplnica: Por infiltracin linfocitaria. Rara.

Se presenta en la 2da a 3ra semana de la
enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de
Guillain-Barr, neuritis ptica, parlisis de nervios
craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la principal
causa de mortalidad.
Hepticas: Hepatitis vital.
Otras: Cardiacas,
infrecuentes.
renales
pulmonares
son
Complicaciones Crnicas: Entre las complicaciones

de una exposicin crnica al virus tenemos:
Leucoplasia Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en
los bordes de la lengua bien adheridas y que no se
desprenden. Asociada a infeccin por VIH.
Neoplasias: En un paciente inmunodepremido la
infeccin por VEB puede resultar en malignidad,
siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma
de Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma
nasofarngeo.
Sndrome de Fatiga Crnica.
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Tratamiento: Soporte. Evitar antibiticos. Prednisona

en
casos
de
obstruccin
de
va
area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y
ganciclovir pueden ser de utilidad en casos graves.
Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas:
RABIA
Agente Causal: Virus de la rabia, perteneciente a la
familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo
1 es el que produce rabia en humanos, posee un RNA
monocatenario, superficie espiculada, lbil.
Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura

de animales infectados por lo que se considera una
zoonosis. Segn el transmisor puede ser de dos tipos:
Rabia Urbana: Donde el perro es el transmisor en un
90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos,
caballos, carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de
perro est presente desde 5 das antes del cuadro
clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia.
Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus rotundus,
Diphylla ecaudata y Diaemus youngi).
Epidemiologa: Con el control de la rabia canina
gracias a los programas de vacunacin, se ha logrado
una dramtica disminucin de la incidencia,
reportndose as un solo caso de rabia urbana en el
Per en el 2005.
Cuadro Clnico: Luego de un perodo de incubacin
de 12 318 das (promedio 50) tenemos:
Fase Prodrmica: 2 10 das
Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio

Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos,
febrcula, odinofagia, dolor abdominal, diarrea.
Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura.
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Etapa de excitacin: 2 7 das: En forma oscilante

hiperactividad,
desorientacin,
alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con
periodos de calma y cooperacin. Fiebre,
sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a
luz y sonido, midriasis, sialorrea. Espasmos
laringeos y contracciones musculares a la
presencia de agua y corrientes de aire.
Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd.
de Guillain-Barr. Cursa con compromiso de
conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin
un soporte adecuado el paciente fallece en una
semana.
Diagnstico: Mediante inmunofluorescencia directa

(IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin en
ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos
de Negri con coloracin de Sellers, hallados en
hipocampo, asta de Ammon y clulas de Purkinje del
cerebelo. La prueba en ratones puede ser
reemplazada por el cultivo de clulas. La duracin de
las pruebas es la siguiente:
IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das.
Cultivo celular: 4 a 10 das.
Tratamiento: No existe tratamiento especfico.

Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas de
bioseguridad con secreciones y fluidos.
Manejo de Mordeduras: Lavado inmediato con agua
y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar
durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas
diploides humanas o derivadas de cerebro de ratn
lactante (que permiten un esquema reducido), el
esquema ser como sigue:
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Variables
Volumen de la dosis
Clsico
Reducido
1 2 cc
1 2 cc
Numero de dosis
14
Da de aplicacin
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14
1,2,3,4,5,6,7
Numero de refuerzos
Das de aplicacin
10 , 20
10,20,60
Suero antirrbico
Si
No
La vacunacin pasiva har con suero antirrbico

podr ser suero heterlogo (equino hiperrinmune) o
suero
homlogo
(inmunoglobulina
antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el
esquema reducido como se mostro en el cuadro
anterior.
En algunos casos de personas expuestas puede
indicarse
profilaxis
pre-exposicin
con
inmunoglobulina.
INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae.
Virus de 80-120nm, RNA, con 8 diferentes segmentos.
Se describen tres tipos: A, B y C, los cuales muestran
diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin,
hospederos,
cuadro
clnico
y
epidemiologia.
Los virus de influenza B y C son solo patgenos
humanos.
El virus de influenza A infecta diversas especies
animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee
en su superficie antgenos como la Hemaglutinina (H)
y Neuraminidasa (N) que son usados para
subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la
responsable de la fijacin y penetracin en la clula,
mientras que la N es la responsable de la liberacin
de los viriones.
Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica
grave.
Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros, mialgias, dolor

de garganta, tos, dolor retro-orbitario.
La mayora de los sntomas se resuelven en una
semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados
en huspedes inmunosuprimidos.
Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de
antgenos virales, PCR, inmunofluorescencia directa,
cultivo de virus.
Complicaciones: En muy jvenes, en mayores de 65
aos y en quienes tienen una enfermedad de fondo.
Puede presentarse:
Sinusitis, otitis, exacerbacon aguda de un EPOC,

bronquitis, bronquiolitis, croup.
Neumona Viral Primaria.
Neumona por sobreinfeccin bacteriana.
Miositis.
Encefalitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr.
Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los

antivirales como el oseltamivir, zanamivir y
amantadina solo han demostrado acortar la duracin
de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos casos
disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares,
aunque esto ltimo continua siendo controversial. No
est indicado el tratamiento profilctico con antivirales
para sujetos expuestos.
DIARREA INFECCIOSA
Las tres causas ms comunes de diarrea infecciosa
Salmonella (revisada ms adelante), Shigella y
Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio
cholerae.
Microbiologa y Patognesis:
Shigella:
Transmisin:
respiratorias.
Por
contacto
con
secreciones
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Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de

lactosa.
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Resistente al cido gstrico: Tan solo 200

bacterias pueden causar enfermedad.
Al principio crece en el intestino delgado y luego
se propaga al colon.
Poseen protenas en su superficie que hace que
sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y
se propagan de clula a clula.
Sighatoxina txica: Induce muerte celular.
Producen lceras superficiales en la mucosa
intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez
producen sepsis.
Transmisin: Fecal-oral.
Campylobacter:
Bacilo gram negativo, microaerfilo.

Es fagocitado por los macrfagos, las clulas
epiteliales y las clulas M donde inducen muerte
celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa.
Es muy sensible al cido gstrico por lo que se
necesitan grandes cantidades de bacterias para
producir enfermedad.
C. fetus se transporta por los monocitos y puede
causar septicemia con poca o nula diarrea.
C. jejuni sobrevive en aves de corral debido a su
temperatura corporal alta que favorece su
crecimiento. Tambin se transporta en agua, leche
y ganado.
Escherichia coli: Existen cepas que puede causar

enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas
que colonizan el intestino. Mediante la identificacin
de antgenos lipopolisacridos (O) y flagelares (H),
puede reconocerse tipo patognicos especficos. Las
cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se

propaga por agua contaminada. Produce una
toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa.
Enteroagregativa: Causa de diarrea del viajero. Se
adhiere en grandes agregados a la mucosa
colnica y produce una enterotoxina que induce
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diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de agua o

comida contaminada.
Enteropatognica: Se adhiere al intestino delgado
formado una red de actina que la une al epitelio.
Produce inflamacin leve y diarrea acuosa. Se
transmite de persona a persona y por agua y
comida contaminadas. Es comn en nios
menores de 3 aos.
Enterohemorrgica:
Produce
verotoxinas
y
citotoxinas similares a las de la Shiguella. La cepa
O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio
vascular intestinal y glomerular provocando colitis
inflamatoria hemorrgica y sndrome urmico
hemoltico. El ganado es el principal hospedero de
este patgeno y la enfermedad se relaciona con la
ingesta de carne contaminada poco cocinada,
leche no pasteurizada, verduras, mayonesa.
Puede darse el contagio persona a persona. Ms
frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de
manera similar a Shigella. Causan colitis
inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren
la ingesta de un inculo grande para producir
enfermedad. Se transmite por ingesta de
alimentos contaminados.
Vibrio cholerae:
Bacilo gram negativo curvo con un solo flagelo.

Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado
tambin O1), este ltimo es el ms relacionado a
enfermedad.
Su propagacin es por medio de agua o comida
contaminada.
El cido gstrico reduce el inculo por lo que es
necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad.
Sobrevive en algas, plancton y mariscos.
Se adhiere al intestino delgado produciendo la
enterotoxina colrica, la cual se une a un receptor
especfico de la mucosa intestinal activando a la
adenilato ciclasa, produciendo un aumento del
AMPc, esto promueve la secrecin de cloro y agua
resultando una diarrea acuosa abundante.
Se presenta en epidemias durante los meses de
verano.
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Vibrio parahaemolyticus:
Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en

agua salada y se concentra en mariscos.
Produce una enteroxina que causa inflamacin
intestinal moderada y diarrea leve a moderada.
Se transmite por ingesta de mariscos crudos o
poco cocidos.
Yersinia enterocolitica:
Bacilo gram negativo aerbico.

Necesita un inculo grande para producir
enfermedad.
Invade la mucosa del leon terminal inflamando los
ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un
cuadro similar a apendicitis.
Se transmite por comer carne contaminada y leche
no pasteurizada.
Ms frecuente durante los meses de invierno.
Cuadro Clnico: El perodo de incubacin varia,

siendo de 8-24 horas para Salmonella, 36-72 horas
para Shigella y de 4 das para E. coli

enterohemorrgica.
Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica
suelen cursar afebriles.
La diarrea vara en volmen y consistencia:
Acuosa en la enteropatognica, enterotoxignica,

enteroagregativa y en Vibrio.
Mucosa con Shigella.
Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva.
Cuando est afectado el colon se encuentra pujo y

tenesmo, lo que es comn con Shigella.
Puede producirse un cuadro de abdomen agudo
mdico que en muchos casos debe diferenciarse de la
apendicitis y la colecistitis.
La fiebre entrica o fiebre tifoidea (descrita ms
adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y
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Yersinia enterocolitica pueden darnos cuadros clnicos

indistinguibles.
Diagnstico:
Reaccin Inflamatoria en Heces: Usando azul de
metilo se valora la respuesta de leucocitos
polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con
Shigella, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y
disentera amebiana. Salmonella produce PMN
moderados e incluso monocitos.
Tincin de Gram: Se observan bacilos unidos en
forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los
casos de diarrea aguda, disminuyendo su sensibilidad
despus de los 3 primeros das de diarrea. Muchos
enteropatgenos precisan de medios de cultivo
especficos. Por todo esto solo se aconseja solicitarlo
en determinadas situaciones epidemiolgicas y
clnicas.
Las distintas cepas de E. coli se pueden identificar por
medio de pruebas de aglutinacin.
Tratamiento: En la mayora de casos se autolimita y
rara vez requiere tratamiento antibitico.
Lo ms importante es evitar y tratar la deshidratacin
con reemplazo adecuado de lquidos y electrolitos.
Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el
riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados
en la E. coli enterohemorrgica debido a que pueden
exacerbar el sndrome urmico hemoltico.
En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos
no se ha demostrado por lo que solo debe indicarse
cotrimoxazol en enfermedad grave,
En diarrea por Shigella y E. coli cepas no
enterohemorrgicas es de eleccin ciprofloxacino por
3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das y en
Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en
monodosis. En estos casos acortan el tiempo de
enfermedad y reducen el volumen de diarrea.
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BARTONELOSIS
Agente Causal: Bartonella bacilliformis, cocobacilo
gram negativo, pleomrfico, aerbico, intracelular (en
eritrocitos y clulas endoteliales), se tie de color rojo
con Giemsa. Puede ser cultivada de muestras de
sangre y biopsias. El hombre es el nico reservorio
conocido.
fulminante con hemlisis severa o desarrollo insidioso

de tumores vasculares en la piel.
La enfermedad tiene dos fases bien definidas: La fase
aguda hemtica (Fiebre de la Oroya) y la fase crnica
eruptiva (Verruga Peruana), entre ellas se describe
una fase intercalar.
Fase Anmica o Aguda:
Transmisin: Por la picadura del mosquito hembra

Lutzomyia verrucarum, conocido como titira, sin
embargo otras especies de este mosquito tambin
han sido implicadas.
Epidemiologa: Es endmica de Per, Ecuador y

Colombia. En Per se ha reportado en los
departamentos de Ancash (ms del 80% de casos
notificados), Lima, Cajamarca, Amazonas, Piura, La
Libertad, Huancavelica, Hunuco, Cuzco, Ayacucho y
Junn, caractersticamente entre 500 a ms de 3000
msnm.
Patogenia: Posterior a la inoculacin ingresa a las

clulas
endoteliales
donde
se
reproduce,
posteriormente rompen la membrana celular y se
adhieren a los eritrocitos, parasitndolos y
derformndolos, de esta manera se produce una
fagocitosis de los eritrocitos por las clulas del RES
(eritrofagocitosis), lo cual se manifiesta con anemia
severa, hepatoesplenomegalia y linfadenopatias.
Como consecuencia de la sobrecarga del RES se
producir un estado de inmunosupresin que nos
lleva a complicaciones infecciosas. La anemia es de
tipo hemoltico extravascular.
El flagelo juega un rol importante en la invasin del
eritrocito y puede actuar sinrgicamente con la
deformina la cual produce invaginaciones en la
membrana celular facilitando la entrada de la bacteria.
Los hemangiomas se forman por hiperproliferacin de
clulas endoteliales en respuesta a un factor
angiognico liberado por la bacteria durante la
infeccin.
Cuadro Clnico: Puede darnos un desde una
infeccin subclnica hasta una enfermedad aguda
TEAMmedica
Forma ms grave.
Perodo de incubacin: 61 das (10-210 das).
Sntomas prodrmicos son inespecficos y de
inicio gradual con sensacin febril, malestar
general, escalofros leves, mialgias, artralgias,
cefalea, nuseas, vmitos, posteriormente hay
palidez,
ictericia,
adenopatias,
hepatoesplenomegalia, anasarca, edema pulmonar no
cardiognico, pericarditis, miocarditis, delirio y
coma.
Es de evolucin rpida cursando con anemia
severa, siendo la enfermedad infecciosa con el
cuadro ms severo de anemia que se ha descrito.
Hacia la segunda semana se presentan las
complicaciones infecciosas y no infecciosas.
Fase Intercalar:
Es asintomtico y de duracin variable.

Luego de meses o aos de la fase aguda.
Fase Eruptiva o Crnica:
Conocida como verruga peruana.

Se describe ms en nios y adolescentes de
zonas endmicas sin que necesariamente estos
hayan tenido un cuadro clnico de fase aguda
hemtica.
Las lesiones se localizan generalmente en
miembros superiores, miembros inferiores y en la
cara. Duran sin tratamiento entre 3 y 6 meses y no
dejan cicatriz alguna.
Se han descrito hasta ms de 30% de casos de
verrugas sin antecedente de clnica de fase aguda.
Antes de la erupcin se presentan sntomas como
malestar general leve, cefalea, febrculas,
artralgias, y mialgias.
TEAMmedica
Puede tener una presentacin miliar (verrugas roja

vinosas, globulosas, numerosas, pruriginosas,
<3mm de dimetro), mular (verrugas de 5mm o
ms, ssiles, erosionadas y muy sangrantes),
nodular (mltiples ndulos subcutneos en
superficies extensoras de brazos y piernas) o
mixta (combinacin de lesiones).
Complicaciones Infecciosas: Se presentan durante

la fase aguda y debido a la inmunosupresin puede
presentarse Salmonellosis (tfica y no tfica) y
reactivacin de toxoplasmosis en la mayora de los
casos. Tambin se han descrito casos de shigellosis,
sepsis por Enterobacter y S. aureus, histoplasmosis
diseminada, neumocistosis, malaria.
Diagnstico Diferencial: Debe distinguirse la fase
aguda con fiebre tifoides, tifus murino, leptospirosis,
malaria, brucelosis, hepatitis viral, meningitis, anemia
hemoltica, anemia aplsica, leucemias.
Las lesiones de la fase eruptiva deben distinguirse de
las causas por granuloma pigeno, hemagioma,
sarcoma
de
Kaposi,
fibrosarcoma,
sarcoma
epitelioide, angiomatosis bacilar, linfoma cutneo, fase
histioide de la enfermedad de Hansen.
Mtodo
FaseAguda
FaseCrnica
Asintomticos
Frotis
++
Hemocultivo
++
++
CultivoBiopsia
++
Histopatologa
++
IFI
++
ELISA
++
WesternBlot
++
PCR
++
++
++
SIFILIS
Agente Causal: Treponema pallidum, miembro de la
familia de las espiroquetas, que no puede visualizarse
por medio de la luz estndar del microscopio sino que
es necesario un microscopio de luz polarizada para su
identificacin. No se puede cultivar.
Anatomopatolgicamente la lesiones pueden ser

indistinguibles de las producidas por sarcoma de
Kaposi.
Transmisin: Relaciones sexuales, vertical (causa

enfermedad congnita) y por va sangunea (si se
transfunde sangre de un paciente con enfermedad
diseminada temprana).
Diagnstico: Existen distintas maneras de hacer el

diagnstico de la enfermedad pero su sensibilidad
depender de la fase en que se encuentra (ver
cuadro)
Historia Natural: Se divide en tres etapas: Sfilis

primaria, sfilis secundaria, sfilis terciaria y una cuarta
etapa asintomtica despus de la sfilis secundaria
llamada sfilis latente.
Tratamiento: El tratamiento de eleccin en la fase

aguda es con ciprofloxacino por 14 das, en gestantes
se recomiendo cloranfenicol. Puede asociarse a
ceftriaxona en casos severos.
Sfilis Primaria:
El tratamiento de la fase eruptiva es con azitromicina

por 7 das, teniendo como alternativa rifampicina o
ciprofloxacino, siendo aqu el objetivo el control de las
verrugas y la eliminacin del estado de portador.
Pronstico: En la era pre-antibitica la mortalidad era

mayor a 90%, actualmente es menos de 10%.
TEAMmedica
Tras tener relaciones sexuales el germen es capaz

de penetrar la piel y al inicio se multiplica
subcutneamente.
Estimula una reaccin inflamatoria aguda con
respuesta humoral y mediada por clulas.
Aproximadamente 3 semanas despus produce
destruccin de tejido y lceras, las cuales son
indoloras (chancro duro) y se acompaan de
adenopatas regionales.
TEAMmedica
Estas lesiones sin tratamiento curan en unas

semanas.
Las espiroquetas son identificadas fcilmente de
raspado de las lesiones mediante un microscopio
de luz polarizada.
Sfilis Secundaria:
Aproximadamente 6 meses despus de la lesin

inicial.
Las manifestaciones son debidas a la
diseminacin
linftica
y
sangunea
del
microorganismo.
Aparecen lesiones rojas o rosadas, maculares,
maculopapulares o pustulosas en tronco y que se
extiende a extremidades, palmas y plantas, estn
presentes en un 90% de pacientes.
La linfoadenopata es generalizada siendo
caractersticos los ganglios epitrocleares.
En reas hmedas como la ingle puede darse
placas grisceas y eritematosas denominadas
condiloma lata.
Pueden haber reas de alopecia en cejas y barba.
Puede desarrollarse meningitis basilar con
parlisis de los nervios III, VI, VII, VII.
Otras manifestaciones incluyen uvetis anterior,
glomerulonefritis por inmunocomplejos, hepatitis,
sinovitis y periostitis.
Por todas estas manifestaciones esta fase es
conocida como la gran imitadora junto con la
tuberculosis, la brucelosis y el lupus.
Se resuelve sin tratamiento.
Sfilis Latente:
Perodo asintomtico despus de un ao posterior

a la infeccin primaria. S
Suele durar 20 a 30 aos.
Antes que termine ese ao los pacientes estn en
riesgo de una recada sintomtica.
Es un perodo asintomtico pero detectable con
test serolgicos.
Se da por la persistencia del Treponema en el
organismo despus que su diseminacin es
controlada por el sistema inmune.
Durante este perodo las espiroquetas hacen ms
lento su metabolismo y su tiempo de duplicacin.
TEAMmedica
Sfilis Terciaria:
Se desarrolla en un 30 a 40% de pacientes no

tratados y 10 a 25 aos despus de la lesin
inicial.
Se manifiesta como tres sndromes: Neurosfilis
tarda, sfilis cardiovascular y gomas benignas
tardas.
Neurosfilis tarda: Provoca arteritis en meninges,
cerebro y mdula espinal que nos pueden llevar a
infartos. Dao cortical que causa trastornos de la
personalidad, alteraciones psiquitricas, pupilas de
Argyll Robertson (pupilas reactivas a la
acomodacin pero NO a la luz), hiperreflexia y
trastornos del lenguaje. Desmialinizacin del
cordn posterior, races dorsales y la raz del
ganglio dorsal dando lugar al llamado tabes dorsal
(ataxia locomotriz progresiva).
Sfilis cardiovascular: Se produce arteritis de la
aorta y grandes vasos, dando lugar a aneurismas
de aorta (ascendente y cayado) y estenosis de las
coronarias, produciendo insuficiencia cardiaca,
angina e insuficiencia artica. La radiografa de
trax puede mostrar calcificaciones en forma de
banda en la aorta.
Gomas Benignas Tardas: Una goma es una
lesin nodular granulomatosa que se ulcera. Se
desarrolla en piel, huesos y membranas mucosas
principalmente. Otros rganos afectados son
cerebro, hgado y antro gstrico. Se presenta en
pacientes con VIH-SIDA.
Diagnstico: No es un germen cultivable y su

observacin en microscopio de campo oscuro re
raspado de lesiones primarias y secundarias requiere
conocimiento tcnico, por esto se prefieren el
diagnstico serolgico. Tenemos 2 tipos de pruebas:
Pruebas No Treponmicas:
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y

RPR (Reaginina Plasmtica Rpida).
Miden los niveles de anticuerpo al antgeno
cardiolipina-colesterol lecitina (antes llamado
reaginina).
TEAMmedica
Pueden usarse para monitorizar la respuesta al

tratamiento.
En pacientes con sfilis primaria o secundaria, el
ttulo disminuye a un cuarto de su primer valor
despus de 6 meses de tratamiento y a un octavo
a los 12 meses, desapareciendo posteriormente
aunque en un pequeo porcentaje pueden
permanecer positivos.
En sfilis terciaria los ttulos disminuyen
lentamente.
Falsos positivos se pueden dar en pacientes con
enfermedades del tejido conectivo e infeccin por
VIH.
VDRL es positiva en LCR en 50% de los casos de
neurosfilis.
Pruebas Treponmicas:
FTA-ABS,
prueba
de
inmunofluorescencia
indirecta.
Mide anticuerpos especficos dirigidos contra la
espiroqueta.
Muy especficas y sensibles.

Pueden persistir de por vida, por lo que no son
tiles para monitorizar el tratamiento ni para ver la
actividad.
Una prueba positiva solo indica que exposicin en
el pasado a la sfilis.
Indicadas para confirmar una VDRL o RPR
positivas.
En neurosfilis la VDRL y RPR sricas son
negativas en casi un cuarto de los casos, mientras
que la FTA-ABS siempre suele ser reactiva, por lo
que debe solicitarse ante la sospecha de
neurosfilis.
Tratamiento:
Sfilis Primaria y Secundaria:
Penicilina G benzatnica 2.4 millones IM en

monodosis.
Reevalundose a los 6 meses y al ao, si los
ttulos de VDRL/RPR persisten investigar infeccin
por VIH y neurosfilis, repitiendo el mismo
esquema por semana por tres semanas.
TEAMmedica
En alrgicos a la penicilina usar doxiciclina por 2

semanas.
Sfilis Latente:
Latente temprana (menos de un ao desde la

exposicin):
Monodosis
de
penicilina
G
benzatnica.
Latente tarda (ms de ao o duracin
desconocida): Tres dosis de penicilina G
benzatnica. En pacientes alrgicos dar doxiciclina
por 4 semanas. Si los ttulos no disminuyen se
siguen los pasos y el esquema recomendado
anteriormente.
Sfilis Terciaria:
Penicilina G acuosa 3-4 millones de unidades EV

cada 4 horas por 10-14 das o penicilina
procanica 2.4 millones de unidades IM por da por
10-14 das asociado a probenecid.
Despus del inicio del tratamiento de la sfilis puede

presentarse la reaccin de Jarisch-Herxheimer que
es una reaccin sistmica caracterizada por fiebre,
escalofros, mialgias y cefalea. Suele presentarse en
un 70-90% de pacientes con sfilis secundaria pero
tambin puede darse en cualquier etapa (10-25%).
Los sntomas se autolimitan en 12-24 horas. Puede
evitarse administrando prednisona con la primera
dosis del antibitico.
LEPTOSPIROSIS
Agente Causal: Leptospira interrogans, espiroqueta,
aerbica estricta, vive por largo tiempo en agua
fresca, estircol, barro y ambientes marinos, en
asociacin con animales y seres humanos. Tiene
como reservorio a roedores, perros, porcinos, bovinos,
equinos. Los roedores cursan con una infeccin
asintomtica y eliminan el microbio por va urinaria. El
hombre es un hospedero accidental.
Transmisin: Contacto de la piel y/o mucosas con
agua, lodo o terreno contaminado con orina de
animales infectados (va mas comn). Contacto
TEAMmedica
directo con sangre, orina, tejidos u rganos de
animales infectados. Consumo de alimentos
contaminados. Tambin se ha descrito por inhalacin
de aerosoles de gotas de lquidos contaminados.
Transmitida entre animales y de animales al hombre,
el contagio hombre-hombre es raro.
Epidemiologa: Se reporta en selva, cierra norte y
central y costa norte del Per incluida Lima.
Cuadro Clnico: Luego de un perodo de incubacin
de 7-14 das, puede presentarse como una forma
anictrica (90%) o una forma ictrica llamada
enfermedad de Weil (5-10%), pudiendo tambin tener
un curso asintomtico (15%).
En general la enfermedad sintomtica (anictrica e
ictperica) se presenta en dos fases: Bactermica e
inmunolgica, aunque menos de la mitad de los casos
experimenta este curso bifsico.
Fase Bactermica:
Aparicin repentina.
Cursa con fiebre, escalofros, cefalea, fotofobia.

Mialgias severas en pantorrillas, muslos y espalda.
Hiperemia conjuntival y erupcin macular.
Dolor abdominal con nuseas, vmitos y diarrea.
Suele durar 4 a 30 das y la desaparicin de la
fiebre puede preceder la aparicin de la segunda
fase.
En esta fase puede cultivarse Leptospira de la
sangre y el LCR.
Fase Inmunolgica:
Conjuntivitis, fotofobia, dolor retrobulbar.

Linfadenopata
generalizada,
hepatoesplenomegalia.
Meningitis asptica que cursa con pleocitosis
mononuclear en el LCR, hipeproteinorraquia y
glucosa normal.
El hemocultivo puede ser negativo.
Enfermedad de Weil: Como se mencion es poco

comn pero es la forma ms grave de leptospirosis.
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Cursa con ictericia marcada entre el 3er y 7mo da de

la enfermedad con leve elevacin de transaminasas
(<200U/L) y fosfatasa alcalina, aumento importante de
CPK total por miositis, insuficiencia renal por nefritis
intersticial
y
glomerulonefritis
mediada
inmunocomplejos, trombocitopenia y neumonitis
hemorrgica. Se encuentra hepatomegalia en la
mayora de casos sin esplenomegalia.
Evoluciona con un sndrome hemorragparo,
disfuncin cardiovascular, shock y muerte en 5-40%
de los casos.
El compromiso pulmonar tambin puede darse en
ausencia de ictericia e insuficiencia renal y se da en
20-70% de todos los casos de leptospirosis, llendo
desde el edema pulmonar hasta el sndrome de
distress respiratorio.
Todas estas complicaciones se dan por un fenmeno
inmunolgico y vasculitis.
Diagnstico:
Cultivo: Su sensibilidad es baja. El hemocultivo,
cultivo de LCR y urocultivo son positivos en los
primeros 7 a 10 das de la enfermedad, luego de esto
solo se le encuentra en orina.
Serologa: Es la ms til. Puede ser mediante la
prueba de aglutinacin microscpica que detecta
ttulos a las dos semanas o mediante ELISA que
detecta anticuerpos IgM.
Tratamiento: Penicilina
ceftriaxona.
sdica,
ampicilina
ENFOQUE SINDRMICO DE LAS INFECCIONES

DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
El objetivo de agrupar por sndromes a las ITS es el
de dar un tratamiento oportuno al paciente en la
primera visita, es as que se plantean los siguientes
sndromes:
Sndrome de descarga uretral.

Sndrome de lcera genital.
Sndrome de flujo vaginal.
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Sndrome de lcera Genital:
Sndrome de dolor abdominal bajo.

Sndrome de bubn inguinal.
Sndrome de Descarga Uretral (en Varones):

Definicin: Es la queja ms comn de ITS en
hombres, y representa una uretritis o infeccin de la
uretra. Se caracteriza por presentar secrecin o fluido
por la uretra acompaado de ardor y/o dolor al orinar.
La secrecin uretral puede ser purulenta o mucoide;
clara blanquecina o amarillo-verdosa; abundante o
escasa, a veces slo en las maanas o que solo
mancha la ropa interior.
Etiologa: La descarga uretral puede deberse a
Neisseria gonorrhoeae (uretritis gonoccica) o a una
variedad de agentes etiolgicos (uretritis no
gonoccica) como la Chlamydia trachomatis (el ms
comn), Ureaplasma urealyticum y raras veces otros
grmenes como la Trichomona vaginalis.
Limitaciones del diagnstico clnico-etiolgico: En el
diagnstico clnico-etiolgico de la descarga uretral se
tiene las siguientes limitaciones:
Definicin: La lcera genital representa la prdida de

continuidad de la piel o mucosa de los rganos
genitales o de reas adyacentes y que el paciente
refiere como una herida o llaga en sus genitales.
Puede ser dolorosa o indolora y puede o no
acompaarse de linfadenopata inguinal. Si las
lesiones se localizan en la vulva pueden provocar en
la mujer disuria.
Etiologa: Las principales causa de lcera genital en el
Per son:
Herpes genital (Virus del Herpes simplex).

Sfilis (Treponema pallidum).
Chancroide (Haemophilus ducreyi).
Otras causas menos frecuentes son:
Granuloma
inguinal
o
Donovanosis
(Calymmatobacterium granulomatis).
Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis).
Imposibilidad de distinguir clnicamente entre la

uretritis gonoccica y no gonoccica.
Coexistencia de gonococo y Chlamydia, que
puede darse hasta en un 40% de los casos.
Asimismo existen patologas que no son de

transmisin sexual y que pueden producir lcera
genital como: trauma, dermatitis irritativas de contacto,
tias superficiales con lesiones secundarias y diversas
enfermedades sistmicas y dermatolgicas (sndrome
de Behet, eritema multiforme, etc).
Frente a estas limitaciones, el sndrome de descarga

uretral engloba y dirige el tratamiento tanto a las
uretritis gonoccicas y no gonoccicas, as como las
infecciones por Chlamydia.
Limitaciones del diagnstico clnico-etiolgico: Al

hacer los diagnsticos clnico-etiolgicos se pueden
presentar los siguientes problemas:
Tratamiento: Incluye dos antibiticos, uno efectivo

contra Neisseria gonorrhoeae y otro efectivo contra
Chlamydia trachomatis. Se recomienda el uso de
esquema de dosis nica a fin de mejorar el
cumplimiento con ciprofloxacina 500mg VO en
dosis nica + azitromicina 1g VO en dosis nica o
doxiclina 100mg VO cada 12 horas por 7das.
Tratamiento alternativo para Neisseria es
ceftriaxona o cefixime y para Chlamydia
eritromicina.
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con
con
La morfologa y presentacin clnica de las lceras

generalmente no sirven para diferenciar su
etiologa dado que puede existir coinfeccin de
varios agentes etiolgicos, apariencias alteradas
por estadios avanzados, por estar sobre
infectadas, o por el uso previo de tratamientos.
Entre las lceras genitales ms frecuentes, solo la
sfilis y el chancroide tienen tratamiento curativo,
mientras que para el herpes solo es paliativo y no
evita las recurrencias.
Existen adems, presentaciones atpicas que son
muy comunes en personas VIH positivas.
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Frente a todas estas evidencias, el diagnstico

sindrmico de la lcera genital permite que todos los
pacientes que lo presenten reciban tratamiento para
sfilis y chancroide al mismo tiempo, dado que son las
etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio.
Tratamiento: Antes de dar tratamiento es necesario
examinar la lesin:
Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto

sugiere el diagnstico de herpes genital, pero se
debe tomar un prueba RPR y dar tratamiento para
sfilis si fuese reactivo.
Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento
incluye dos antibiticos: uno para sfilis y el otro
para chancroide.
el hemiabdomen inferior. En esta ltima situacin, se

deber enfrentar el problema como un sndrome de
dolor abdominal bajo y ser manejado como tal.
Este flujo vaginal anormal o descenso como
comnmente se conoce, puede ser debido a un
proceso inflamatorio localizado en la propia vagina y/o
en el crvix.
Si bien es cierto que el flujo vaginal es la afeccin
gincecolgica ms comn de las mujeres sexualmente
activas, no todos los casos de flujo vaginal son
anormales ni indican la presencia de una ITS.
Etiologa: Las principales causas de lujo vaginal son:
Infecciones vaginales: Infeccin por Candida

(principalmente
C.
albicans),
Trichomona
vaginalis, Vaginosis bacteriana.
Infecciones del crvix: Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Herpes simplex.
As, el tratamiento para el sndrome de lcera genital

es con penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI
IM + ciprofloxacino 500mg VO en dosis nica.
En individuos alrgicos a la penicilna la alternativa es
doxiciclina 100mg cada 12 horas VO por 14 das.
Limitaciones del diagnstico clnico-etiolgico: Son las

siguientes:
Como antibiticos alternativos para el chancroide

tenemos azitromicina o ceftriaxona en dosis nica y
para sfilis con eritromicina por 15 das.
El flujo vaginal tiene diversas etiologas y

localizaciones y no es posible diferenciarlas desde el
punto de vista clnico.
En los pacientes VIH (+) se sugiere para chancroide

un rgimen de eritromicina de 500mg VO cada 6
horas por 7 das; en el caso de la sfilis se dar el
mismo tratamiento que para los pacientes VIH (-),
descartndose la posibilidad de una neurosfilis
mediante un examen de lquido cfalo raqudeo,
donde si es positivo se proceder al tratamiento de
neurosfilis.
Otro grupo especial lo constituyen las gestantes, las

mujeres que dan de lactar y los menores de 16 aos
donde se recomienda penicilina + azitromicina en
monodosis.
Sndrome de Flujo Vaginal:
Definicin: Se considera sndrome de flujo vaginal, al
aumento de la cantidad del flujo vaginal, con cambio
de color, mal olor a veces, prurito o irritacin vulvar;
en algunos casos con disuria, dispareunia, o dolor en
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Los sntomas dependientes de la vaginitis o las

caractersticas del flujo vaginal no son buenos
predictores de la causa del mismo.
Los signos y sntomas de la cervicitis de diferentes
etiologas son similares y no es posible
distinguirlas clnicamente.
Las infecciones vaginales y cervicales pueden
existir en un nmero importante de mujeres, no
existiendo pruebas de laboratorio inmediatas que
permitan diferenciar una infeccin vaginal de una
cervical.
Frente a estas evidencias, el diagnstico de sndrome

de flujo vaginal permite que todas las pacientes con
flujo vaginal reciban tratamiento para vaginitis o
cervicitis. Sin embargo, es necesario utilizar un
instrumento que ayude a definir el riesgo de cervicitis
en una paciente con flujo vaginal, y nos permita
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seleccionar aquellas pacientes que deben recibir
tratamiento para cervicitis.
Tratamiento: El manejo de casos de flujo vaginal
depender del nivel de atencin que ofrece el servicio
donde se atiende la paciente, dependiendo si estos
cuentan con las facilidades para diagnosticar
solamente como flujo vaginal o como vaginitis y/o
cervicitis, vaginosis o tricomoniasis.
En casos de vaginosis y tricomoniasis: Metronidazol
2g VO en dosis nica.
En cervicitis: Ciprofloxacina 500mg VO en dosis
nica + azitromicina 1g VO en dosis nica o
doxiclina 100mg VO cada 12 horas por 7 das.
En todos los casos, si la paciente refiere prurito vulvar
o se encuentran pseudohifas en examen con KOH de
la secrecin vaginal, se dar tratamiento para
candidiasis con clotrimazol 500mg va vaginal en
dosis nica.
Las pacientes VIH (+) recibirn los mismos esquemas
teraputicos que una paciente no infectada, siempre

en primera consulta.
En las gestantes y las mujeres que dan de lactar los
esquemas de tratamiento varan siendo con
ceftriaxona y azitromicina en dosis nica.
El esquema anterior se plantea en base a que la
Ciprofloxacina y la doxiciclina estn contraindicadas
en el embarazo y durante la lactancia, la
ciprofloxacina adems esta contraindicada en los
menores de 16 aos.
La vaginosis bacteriana se ha asociado a problemas
en el embarazo (RPM y pato prematuro), adems de
problemas en el puerperio (endometritis post-parto y
post-cesrea).
En gestantes de bajo riego (sin historia previa de de
problemas en el embarazo como RPM), se
recomienda tratamiento para vaginosis bacteriana
solo si hay sintomatologa. En gestantes de alto riesgo
se recomienda el despistaje y tratamiento de
vaginosis bacteriana en el segundo trimestre del
embarazo con metronidazol 250mg VO cada 8 horas
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por 7 das; o clindamicina 300mg VO cada 12 horas

por 7 das.
En todos los casos, si la paciente refiere prurito genital
o hay evidencias de infeccin por candida, se debe
dar clotrimazol 500mg va vaginal en dosis nica.
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo:
Definicin: El dolor abdominal bajo en mujeres puede
guardar relacin con diferentes entidades entre ellas:
emergencias quirrgicas como embarazo ectpico,
apendicitis, aborto sptico y absceso plvico,
enfermedad inflamatoria plvica, etc.
Cuando se descartan el grupo de emergencias
quirrgicas como causa del dolor, y este se asocia a
flujo vaginal y/o fiebre y/o dolor a la movilizacin del
crvix se constituye el sndrome de dolor abdominal
bajo y representa un enfermedad plvica inflamatoria
(EPI). La EPI es una infeccin de los rganos
reproductivos internos que afecta a mujeres
sexualmente activa y que es ocasionada por
microorganismos que ascienden desde la vagina o el
crvix hacia el endometrio, trompas de Falopio y/o
estructuras contiguas.
La severidad de la EPI radica en que puede
evolucionar a una peritonitis pelviana, abscesos
tubricos y peritonitis generalizada, los cuales son
potencialmente de resolucin quirrgica, pudiendo ser
fatales. Adicionalmente, la salpingitis, que ocurren el
curso de la enfermedad, puede producir bloque
tubrico, que en caso de ser bilateral y completo lleva
a infertilidad, y de ser parcial puede producir
embarazos ectpicos, que eventualmente pueden
romperse y causar hemorragia intrabdominal masiva y
la muerte.
Etiologa: Los agentes patgenos que causan EPI son
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y
bacterias anaerbicas, especialmente el grupo de los
Bacteroides.
Factores de riesgo: Entre ellos tenemos:
Conductas sexuales que condicionan adquisicin

de infecciones cervicales y vaginales.
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Factores que favorecen el ascenso de infecciones

desde el crvix o la vagina hacia el endometrio o
las trompas, como las duchas vaginales, las
infecciones intraparto, el uso de DIU y dilataciones
cervicales,
curetajes,
insuflacin
tubrica,
histerosalpingografa y abortos inducidos.
2mg/kg de peso como dosis de carga y luego

1.5mg/kg de peso cada 8 horas.
Reevaluar a la paciente, si muestra mejora clnica
esperar 24 horas ms y cambiar a terapia oral con
doxiciclina 100mg cada 12 horas y clindamicina
450mg VO cada 6 horas (o metronidazol 500mg VO
cada 12 horas) hasta completar 14 das en total.
El uso de anticonceptivos orales, la ligadura tubrica

y el uso de mtodos de barrera han sido asociados
con un menor riesgo de EPI.
Las pacientes VIH (+) debido a su evolucin trpida

debern recibir tratamiento por va endovenosa.
Tratamiento: La pacientes que acuden con dolor

abdominal bajo requieren de una buena historia
clnica y un examen fsico completo que incluye un
examen bimanual de pelvis.
En las gestantes, mujeres que dan de lactar y

menores de 16 aos se recomiendan los esquemas
que no contengan ciprofloxacino ni doxiclina ya que
estn contraindicados.
Si la paciente es gestante o tiene su periodo

menstrual atrasado; si es purpera o ha tenido
recientemente un aborto o sangrado vaginal no
menstrual, masa anexial o si presenta rebote o
abdomen en tabla, debe ser referida para evaluacin y
posible hospitalizacin.
El esquema de tratamiento ambulatorio para el

sndrome de dolor abdominal es con ciprofloxacina
500mg VO en dosis nica + doxiciclina 100mg VO
cada 12 horas por 14 das + metronidazol 500mg
VO cada 12 horas por 14 das.
Sndrome de Bubn Inguinal:
Como esquema alternativo para el manejo

ambulatorio tenemos ceftriaxona 250mg IM en dosis
nica + eritromicina 500mg VO cada 6 horas por 14
das + clindamicina 450mg VO cada 6 horas por 14
das.
Para el tratamiento hospitalario se recomienda
cefoxitin 2g EV cada 6 horas o cefotetan 2g EV cada 6
horas + doxiciclina 100mg VO cada 12 horas.
Es necesario reevaluar a la paciente, si muestra
mejora clnica esperar 24 horas ms y cambiar a
terapia oral con doxiciclina 100mg cada 12 horas y
metronidazol 500mg VO cada 12 horas hasta
completar los 14 das en total.
El tratamiento hospitalario alternativo consiste en
clindamicina 900mg EV cada 8horas + gentamicina
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Definicin: El sndrome de bubn inguinal se define

como el crecimiento doloroso y fluctuante de los
ganglios linfticos a nivel inguinal acompaados de
cambios inflamatorios de la piel suprayacente.
Etiologa: Es ocasionado principalmente por
linfogranuloma venreo y chancroide. Otras causas de
bubn inguinal son tuberculosis y peste. Es importante
recordar que el evento de linfadenopata inguinal es
ms frecuente que el de bubn inguinal y que su
correcta diferenciacin es crucial para la adecuada
indicacin teraputica, por lo que siempre se debe
determinar si el aumento en el tamao de los ganglios
linfticos inguinales corresponde realmente a un
bubn.
La linfadenopata inguinal puede ser ocasionada por
infecciones localizadas en la regin genital y de los
miembros inferiores, puede acompaar al sndrome
de lcera genital o ser manifestacin de infeccin por
el VIH.
Tratamiento: Despus de haber determinado que un
paciente es portador del sndrome de bubn inguinal,
debemos descartar la presencia de lcera genital. En
ausencia de lcera genital, deber emplearse el
esquema de bubn inguinal y tratar segn lo indicado.
Pero si durante el examen fsico se demuestra la
existencia de lcera genital, deber emplearse el
esquema del sndrome de lcera genital.
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Ante un sndrome de bubn inguinal, el paciente
deber recibir tratamiento para linfogranuloma
venreo con Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por
21 das.
Dolor
abdominal
bajo
El tratamiento alternativo consiste en Eritromicina

500mg VO cada 6 horas por 21 das.
Bubn
inguinal
Tan importante como el tratamiento antibitico es la

aspiracin y drenaje de las lesiones, tantas veces
como sean necesarias, para prevenir la formacin de
lceras que evolucionarn trpidamente.
Toda persona que tuvo RS con caso

ndiceenlosltimos60das
Sedartratamientopara
sndrome de secrecin
uretral
TodapersonaquetuvoRSconcaso
Se dar Azitromicina 1 g
VO,dosisnica
En
gestantes
se
recomienda Eritromicina
base 500 mg VO c/6
horasx7das
En las pacientes VIH (+) se dar el mismo tratamiento

que para los no infectados con el VIH.
SALMONELOSIS
En las gestantes y las que dan de lactar, se

recomienda el uso de eritromicina 500mg VO cada 6
horas por 21 das.
Agente Causal: La infeccin en humanos es causada

por la Salmonella enterica que tiene 3 serotipos: S.
tiphimurium, S. tiphy y S. cholerasuis.
Manejo de los Contactos:
El manejo de los contactos es fundamental en el

tratamiento de las ITS y nunca debe obviarse.
Cuadro Clnico: Se producen tres sndromes clnicos:
SNDROME
DEFINICIN
MANEJO
Secrecin
uretral

Contacto varn o mujer:

tratamiento idntico al
casondice.
Contacto mujer gestante
o que d de lactar:
tratamiento de cervicitis
segnelcaso
Ulcera
genital
Flujo
vaginal

Se requerir a los contactos cuando

exista diagnstico laboratorial de
cervicitis y tricomoniasis en el caso
ndice, considerndose a toda
personaquetuvoRSconcasondice
enlosltimos60das
Enterocolitis Aguda:
Contacto varn o mujer:

tratamiento idntico al
casondice
Forma Septicmica:
Sedartratamientopara
sndrome de secrecin
uretral si el caso ndice
tiene
diagnstico
laboratorialdecervicitis
Se dar Metronidazol 2
gr VO si el caso ndice
tiene
diagnstico
laboratorial
de
tricomoniasis
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Causada por S. cholerasuis.

Caracterizada por formacin de abscesos.
Tiende a ocurrir en pacientes con infeccin por
HIV.
Fiebre Entrica:
Causada por S. tiphimurium.

Caracterizada por proceso diarreico agudo
autolimitado en 72 hs.
Puede causar bacteriemia en pacientes con
anemia de clulas falciformes (sickle cell) o en
inmunodeprimidos.
Diagnstico: Por coprocultivo.
Tratamiento:
Cotrimoxazol,
ampicilina
o
fluoroquinolonas (norfloxacina o ciprofloxacina) por
4-5 dias.
Causada por Salmonella tiphy,

paratiphy A y paratiphy B.
Caracterizada
por
proceso
generalizado.
Salmonella
infeccioso
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Periodo de incubacin de 5 a 21 das segn

estado inmune.
Etiopatogenia: La bacteria atraviesa la mucosa por
transcitosis, se replican en las placas de Peyer,
ganglios mesentricos y en el bazo. En la
bacteriemia hay diseminacin a pulmones,
vescula, riones o SNC. Las placas de Peyer
inflamadas pueden ulcerarse durante la 3 semana
de la enfermedad, produciendo ulceraciones,
perforaciones y enterorragia.
Cuadro Clnico: Inicio agudo caracterizado por
fiebre, cefalea, disconfort o dolor abdominal (2040%) hepato y esplenomegalia (50%). Diarrea es
frecuente en pacientes con VIH o en nios
menores de 1 ao con una duracin de 2-6 das.
Estreimiento se puede presentar en un 10-30%
de pacientes. Despus de 7 a 10 das la fiebre
alcanza su pico mximo llevando al paciente a la
postracin. Sntomas neuropsiquitricos como
confusin y psicosis ocurren en 5-10%. Al examen
clnico se encuentra un paciente agudamente
enfermo con bradicardia, pulso dicroto, disociacin
pulso-temperatura, dolor a la palpacin de
cuadrante superior derecho o en mesogastrio. En
la 2da semana aparece un rash eritematopapuloso de 2-3mm que desparece a la
vitropresin y se distribuye en trax y abdomen,
desaparece despus de 3-4 das.
Complicaciones: En 10-15% de pacientes y
ocurren a partir de la 3ra semana desde el inicio
de la enfermedad: Hemorragia intestinal y
perforacin intestinal (30%), colecistitis, neumona,
miocarditis, nefritis, meningitis. Con menor
frecuencia abscesos hepticos y esplnicos y
orquitis. Con tratamiento adecuado la enfermedad
evoluciona en 4 semanas mostrando una
sobrevida de 90%.
Exmenes Auxiliares: Caracterstica la leucopenia
con desviacin izquierda, en nios
hay
leucocitosis y leve proteinuria. Las aglutinaciones
mediante la reaccin de Widal son tiles pero poco
sensibles y especficas, ttulos iguales o mayores
a 1/160 para el antgeno O H son sugerentes
y deben medirse despus de 5-7 das de iniciada
la enfermedad. El hemocultivo es el mtodo
estndar de diagnstico y tiene una sensibilidad
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de 40-60% debiendo ser tomados durante la

primera semana de enfermedad. El mielocultivo
tiene una sensibilidad de 80-95%. El coprocultivo
alcanza una sensibilidad de 30% y debe ser
tomado a partir de la 3ra semana.
Diagnostico Diferencial: Con otros procesos
infecciosos generalizados como tuberculosis,
endocarditis bacteriana, brucelosis, hepatitis viral,
malaria, amebiasis.
Portador Asintomtico: Se define como la
persistencia de Salmonella en las heces y orina
por periodos mayores de un ao, es ms frecuente
en mujeres as como en pacientes con anomalas
de las vas biliares, tambin se ha encontrado en
asociacin con cncer de vescula y otras
neoplasias gastrointestinales.
Salmonelosis y VIH: Los pacientes con VIH tienen
20 a 100 veces ms riesgo de salmonelosis.
Produce enfermedad invasiva y cursa con diarrea
fulminante, bacteriemia recurrente y meningitis.
Alta mortalidad a pesar de la antibioterapia.
Tratamiento: Actualmente son de eleccin las
fluoroquinolonas (ciprofloxacino u ofloxacino) por
7 das, debiendo darse por 14 das y en dosis
plenas en casos de complicaciones. En caso de
resistencia a quinolonas se recomiendan
azitromicina o cefixime para casos no complicados
y ceftriaxona para casos graves. Cloranfenicol,
amoxicilina, ampicilina y cotrimoxazol son
frmacos de segunda lnea.
BRUCELOSIS
Agente Causal: La brucelosis es una zoonosis

infecciosa, causada por microorganismos del gnero
Brucella sp. cocobacilo Gram (-), no mvil, no
formador de esporas, aerobio, intracelular facultativo,
del cual se reconocen actualmente hasta 8 especies,
pero solo 3 son responsables de patologa humana: B.
mellitensis (la principal), B. abortus y B. suis, aunque
se han descrito casos de enfermedad humana por B.
canis. Perodo de incubacin de 2 a 4 semanas.
Transmisin: Ataca a bobinos, caprinos, porcinos,
equinos y en circunstancias especiales, al ser
humano. La va habitual de infeccin es una
exposicin ocupacional o recreativa a animales
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infectados. La brucelosis endmica se transmite
habitualmente por ingesta de leche no pasteurizada,
nata, mantequilla, queso o helados. El germen puede
invadir directamente el ojo, la nasofaringe y el aparato
genital.
Cuadro Clnico: Inicio insidioso caracterizado por
fiebre intermitente, crnica y ondulante, especialmente
nocturna, fatigabilidad, cefaleas, artralgias, anorexia,
sudoracin parcelar, irritabilidad, prdida de peso,
dolor dorso-lumbar, estreimiento, linfadenomegalia
cervical y axilar, hepatoesplenomegalia, artralgias.
Diagnstico: Los hemocultivos son positivos en el
75% de casos que no han recibido antibitico, sin
embargo el microorganismo tiene un crecimiento lento
pudiendo demorar hasta 35 das. El mielocultivo es
positivo en ms del 90% y debe solicitarse en
pacientes con sospecha y hemocultivo negativo. El
mtodo de lisis-centrifugacin puede mejorar la tasa
de aislamiento debido a la localizacin intracelular de
los grmenes.
Las aglutinaciones en tubo detectan anticuerpos IgG e
IgM sricos contra los tres principales tipos de
Brucellas a excepcin de B. canis, un solo ttulo de
1:160 o mayor es indicativo de exposicin pasada o
presente.
Diagnstico Diferencial: Influenza, tularemia, fiebre
Q, mononucleosis infecciosa y fiebre tifoidea. En su
forma crnica debe diferenciarse de linfoma Hodgkin,
TBC, HIV as como de micosis profundas.
Complicaciones:
Osteoarticulares (las ms comunes): Artritis perifrica
(22%), espondilitis lumbar, bursitis, osteomielitis,
sacroileitis unilateral.
Genitourinarias: Nefritis intersticial, pielonefritis,
glomerulonefritis exudativa, nefropatia por IgA, orquitis
(20%).
Hepatobiliares: La B. abortus forma granulomas
hepticos indistinguibles de la sarcoidosis, la B.
melitensis produce lesin inflamatoria difusa con
necrosis celular similar a la hepatitis viral, la B. suis
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produce abscesos en el hgado y bazo. No ocasiona

cirrosis, tampoco colecistitis ni pancreatitis.
Cardiovasculares: Endocarditis ocurre en un 2%,
compromete tanto vlvulas nativas como prtesis. Es
indicacin de ciruga independientemente de su
tamao.
Neurolgicas: Meningitis, encefalitis, mielitis, absceso
cerebral y absceso epidural.
Hematolgicas: Anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Tratamiento: Se recomiendan antibiticos con buena
penetracin intracelular.
El tratamiento de eleccin es doxiciclina +
rifampicina por 6 semanas, alternativas son
doxiciclina + estreptomicina o gentamicina por 6
semanas.
En neurobrucelosis y endocarditis se recomienda
doxiciclina + cotrimoxazol + rifampicina en forma
continua por varios meses o aos.
En nios es alternativa cotrimoxazol + rifampicina.
PESTE
Agente Causal: Yersinia pestis, bacilo aerobico gram
negativo pleomorfico. Al igual que las otras Yersinias
el bacilo produce antigenos V y W, los cuales
determinan el grado de virulencia, la capacidad de
supervivencia y de desarrollo intracelular.
Microbiologa: Zoonosis que afecta primariamente a
roedores salvajes aunque numerosas especies de
mamferos estn sujetas a epizootias peridicas
(ardillas, marmotas, ratas y ratones domsticos,
gatos, etc), siendo los humanos hospederos
accidentales. El vector ms eficiente es la Xenopsylla
cheopis o pulga de la rata.
Las bacterias inoculadas en cada picadura migran a
travs de los linfticos cutneos hacia los ganglios
linfticos regionales. Los bacilos inoculados se
multiplican en el interior de los polimornucleares y los
fagocitos.
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Pronstico: La mortalidad es mayor por la demora

en establecer el diagnostico.
Epidemiologa: Cajamarca, Piura, Lambayeque, La

Libertad.
Cuadro Clnico: Se describen principalmente tres

sndromes clnicos:
Adems de los sndromes mencionados. La peste

tambin puede darnos cuadros de meningitis,
faringoamigdalitis y compromiso gastrointestinal.
Peste Bubnica:
Forma ms comn.
Transmisin: Por la picadura de una pulga
infectante, manipulacin de tejidos infectados, por
contacto con el pus de animales infectados.
Perodo de incubacin de 2-6 das.
Clnica: Fiebre de inicio sbito, escalofros,
debilidad general y cefalea a las pocas horas o al
da siguiente, los pacientes presentan dolor
intenso generalmente en ingle, axila o cuello en
relacin a la formacin de bubones que son
tumefacciones ovaladas de 1 a 10cm de dimetro,
con un aspecto tenso y eritematoso. Existe
hepatoesplenomegalia. Puede aparecer un cuadro
purprico que puede llegar a necrosis y gangrena
en extremidades.
Pronstico: Puede producirse la muerte en 2 a 4
das luego del inicio del cuadro.
Peste Neumnica:
Diagnstico: Mediante el frotis y cultivo de material

aspirado del bubn, se usa tincin de Gram o
Wayson. Tambin puede aislarse en sangre, esputo o
LCR. Tambin es til el diagnstico mediante
hemaglutinacin pasiva donde ttulos de 1/16 o ms
justifican un diagnostico probable.
Tratamiento: Incluye:
Medidas generales y de soporte.

Aislamiento preventivo por 48 horas.
Antibiticoterpia: Estreptomicina, tetraciclinas o
cloramfenicol por 10 das.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Estudios realizados en hospitales de nuestro pas han
encontrado que ms de una 30% de pacientes
diagnsticados de tuberculosis corresponden a una
localizacin extrapulmonar de la enfermedad.
Complicacin grave de la peste.

Patogenia: Por diseminacin hematgena desde el
bubn. Perodo de incubacin de 2-4 das.
Clnica: Se caracteriza por la presencia de fiebre y
linfadenopatias a las cuales se asocia tos, dolor
toraxico y a menudo hemoptisis.
Radiologa: Focos de bronconeumona, cavernas
o reas confluyentes de consolidacin.
Pronstico: Tiene una alta tasa de mortalidad
sobre todo si la antibioticoterpia se retrasa 24
horas desde iniciado el cuadro. Es altamente
contagiosa.
Peste Septicmica:
Caracterizado por sepsis severa en ausencia de

bubones.
Clnica: Puede presentar fiebre sin linfadenitis
detectable.
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Como lo muestra un trabajo realizado hace unos aos

en el Hospital Daniel Alcides Carrin del Callao,
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donde se encontr que la localizacin ms frecuente
era la pleural seguida de la ganglionar y la menngea.
Tuberculosis Osteoarticular:
Hay que recordar que el mecanismo de desarrollo de

la tuberculosis extrapulmonar es por diseminacin
hematgena de los bacilos a partir de un foco
primario,
pudiendo
tambin
ser
secundario
(reactivacin).
A continuacin se revisarn algunos conceptos
bsicos de algunas formas clnicas de tuberculosis
extrapulmonar, los aspectos de patogenia
y
tratamiento ya fueron descritos en el manual de
neumologa, mientras que la tuberculosis menngea
ser vista en el captulo de neurologa.
Tuberculosis Renal:
Por diseminacin hematgena a partir de los

pulmones. Infeccin renal es favorecida al recibir
el 20% del gasto cardiaco.
El compromiso renal puede aparecer 10-25 aos
despus de la infeccin primaria.
La lesin granulomatosa inicialmente se localiza
en la corteza renal, luego compromete la mdula
renal donde se altera la arquitectura caliceal
provocando estenosis y obstrucciones.
Se describen hasta 4 formas anatomopatolgicas:
Forma
nodosa:
Con
formacin
de
tuberculomas similares al pulmn o encfalo.
Forma
exudativo-caseosa
cavitaria:
Caracterizada por
la caseificacin y la
tendencia a abrirse al cliz y la pelvis.
Rin
mastic
o
tuberculosis
renal
fibrocaseosa retrctil: Fase terminal de la
forma exudativo-caseosa, destruccin del
rin por cierre del urter. Autonefrectoma.
Pielitis caseosa.
El diagnstico se estable con la identificacin del
bacilo en orina o mediante cultivo (80-90% de
sensibilidad). PCR en orina tiene altas sensibilidad
y especificidad.
La presencia de calcificaciones y estenosis en los
exmenes radiolgicos puede ser de ayuda en el
diagnstico.
Clasicamente se ha descrito la triada de
Colombino que consiste en hematuria, piuria,
abacteriuria.
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Por diseminacin hematgena a partir de los

pulmones. Puede darnos desde compromiso
articular hasta compromiso de huesos largos:
Artritis: Monoartritis de rodillas y caderas

(80%, la forma clnica ms frecuente)
Espondilitis o Mal de Pott: su localizacin

ms frecuente es la unin dorso-lumbar o
dorsal
baja.
Cursa
con
absesos
paravertebrales.
Reumatismo
no
articular:
Bursitis
trocantrica, sndrome del tunel carpiano.
Dactilitis o espina ventosa: Frecuente en

nios, afecta a falanges causando resorcin
interna del hueso.
Osteomielitis: Frecuente en parrilla costal
Ostetis tuberculosa mltiple: Entidad rara,

produce lesiones lticas mltiples en huesos
largos y planos
Enfermedad de Poncet: Artritis reactiva

tuberculosa, donde no se encuentra
evidencia del bacilo en las articulaciones
comprometidas.
El diagnstico es anatomopatolgico y/o con la
identificacin del bacilo en lquido articular.
El test de ADA no tiene utilidad en lquido sinovial.
Tuberculosis Abdominal:
Puede desarrollarse por diseminacin hematgena

a partir de un foco pulmonar o por ingesta de
bacilos.
Nos da compromiso intestinal y peritoneal con
ascitis y adenopatas mesentricas.
Dolor abdominal y prdida de peso son los
sntomas ms caractersticos. Cursa con diarrea
crnica que se intercala con perodo de
estreimiento.
Su localizacin ms frecuente es el leon terminal
a nivel de la vlvula ileocecal.
Diagnstico: Observacin del bacilo en heces o
mediante biopsia obtenido por colonoscopia o
laparoscopia.
El dosaje de ADA en lquido asctico puede ser
ayuda.
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MALARIA
Agente Causal: Producida por el hemoparsito
protozoario del gnero Plasmodium, del que se
conocen ms de 100 especies pero solo 4 causan
enfermedad den el hombre: P. vivax, P. falciparum, P.
malarie y P. ovale, los das 2 primeras especies
causan el 95% de los casos.
Transmisin: La malaria es transmitida por el
mosquito del gnero Anopheles, siendo solamente el
mosquito hembra la que transmite la enfermedad.
Tambin puede existir transmisin vertical.
Epidemiologa: Es endmica de Piura, Tumbes y
Loreto y parte de la sierra central, reportndose los
casos ms graves en Loreto. La incidencia lleg a su
pico mximo en 1998 donde se registraron 247 229
casos a comparacin de 1992 donde la cantidad fue
de 54 922 casos, para el ao 2000.
En nuestro pas la malaria principalmente es
producida por dos especies de Plasmodium, que son
el P. vivax y el P. falciparum, de estos dos agentes el
ms peligroso es el P. falciparum, y justamente en los
ltimos aos se ha visto incrementada la malaria
causada por este microorganismo, llegando en el
2000 a representar el 30.2% de los casos de malaria.
Ciclo Biolgico: Tenemos que el Anopheles hembra
pica a una persona infectada ingiriendo los gametos,
estos gametos una vez dentro del mosquito se
transforman en ooquinetos, los cuales se adhieren a
la pared estomacal del mosquito formando ooquistes,
despus de un tiempo estos ooquistes revientan
liberando a los esporozoitos, todo este ciclo tiene una
duracin de dos semanas que sera el tiempo en que
los mosquitos se vuelven infectantes despus de picar
a una persona infectada.
Estos esporozoitos pasan a las glndulas salivales del
mosquito y una vez que el mosquito pica a una
persona le transmite estos esporozoitos. Entonces
tenemos que la forma infectante para el ser
humano es el esporozoito, siendo el vector el
mosquito Anopheles.
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Una vez que los esporozoitos ingresan a la sangre del

humano, tenemos que la primera parada es el
hgado, que es donde se produce la primera etapa
llamada fase de esquizogonia heptica, esta
primera etapa tiene un perodo de duracin distinto
para las diferentes especies de Plasmodium, este
sera el tiempo en que demoraran en aparecer los
sntomas despus de las picadura del mosquito, as
tenemos:
P. vivax: 6-8 das

P. falciparum: 5-7 das
P. malariae: 12-16 das
Una vez en el hgado, los esporozoitos se introducirn

en los hepatocitos formando finalmente los
esquizontes maduros, los esquizontes maduros a
reventar liberan muchos merozoitos, los cuales
invaden el torrente sanguneo infectando los glbulos
rojos, entrando as a la fase de equizogonia
eritroctica.
Estos merozoitos que invaden los glbulos rojos
pasan se convierten en trofozoitos, luego a
esquizontes inmaduros y finalmente a esquizontes
maduros,
los
cuales
al
reventar
liberan
macrogametocitos y microgametocitos, los cuales
finalmente son ingeridos por el mosquito Anopheles al
picar a la persona enferma.
En resumen el hospedero definitivo es el mosquito
dentro del cual el Plasmodium sigue un ciclo
esperognico de multiplicacin sexual.
El hombre es el hospedero intermediario donde el
Plasmodium sigue un ciclo asexual en dos fases:
Heptica y eritroctica.
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Diagnstico: La gota gruesa es el gold standart,

siendo muy sensible y especfica. Esta prueba nos
permite:
Identificar la especie de Plasmodium.

Estadio de desarrollo.
Viabilidad del parsito.
Cuantificacin del porcentaje de hemates
infectados y del nmero de parsitos en sangre.
Adems de la gota gruesa hay que realizar un frots,

el cual nos auxilia en la identificacin de la especie y
nos brinda una serie de parmetros hematolgicos.
Cuadro Clnico: Se encuentra malestar general,

cefalea, dolores musculares, nauseas y vmitos,
escalofros, fiebre, sudoracin. Ninguno de estos
sntomas es patognomnico de malaria.
Adems tenemos una serie de sntomas indicadores
de malaria grave, que generalmente se presenta en la
malaria por P.falciparum:
Paludismo cerebral, que nos da desde trastorno

de conciencia hasta el coma profundo.
Anemia normoctica aguda (Hg < 5 g/dl o Hcto <
15%).
Insuficiencia renal (creatinina srica > 3,0 mg/dl).
Edema pulmonarHipoglicemia (< 40 mg/dl).
Colapso circulatorio o choque (presin arterial
sistlica < 70 mm Hg en adultos; < 50 mm Hg en
nios < 5 aos de edad).
Hemorragia
espontnea
o
coagulacin
intravascular diseminada.
Convulsiones generalizadas.
Acidemia o acidosis.
Hemoglobinuria macroscpica.
Postracin, debilidad extrema (el paciente no
puede sentarse o ponerse de pie).
Hiperparasitemia (> 5% de eritrocitos infectados).
Ictericia (bilirrubina srica total > 3 mg/dl).
Hiperpirexia (temperatura axilar > 39,5).
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Dentro de las pruebas moleculares tenemos al PCR,

el cual tambin tiene una alta especificidad y
sensibilidad, siendo el problema su complejidad, lo
que impide que no se pueda aplicar en algunos sitios.
Actualmente
se
estn
usando
los
test
inmunocromatogrficos, que consisten en tiras
reactivas que detectan anticuerpos circulantes y nos
permiten identificar incluso ante que especie de
Plasmodium estamos. La sensibiidad y especificidad
es muy alta. De los tipo de tiras reactivas, tenemos
que son ms tiles las que detectan la
deshidrogenasa lctica ya que esta nos permite
identificar tanto a P. vivax como P. falciparum.
Adems de estas dos pruebas, se vienen utilizando
otros mtodos que detectan anticuerpos como
inmunofluorescencia Indirecta (IFI), ELISA y Western
Blot.
Tratamiento: Los frmacos antimalricos van a
actuar en distintas fases del ciclo biolgico del
Plasmodium, as tenemos.
Actividad
Esquizonticida
sanguneo
Esquizonticida
tisular
Gametocida
Hipnozoitocida
Droga
Cloroquina, Quinina, Quinidina, Mefloquina,
Halofantrina,
Sulfonamidas,
Tetraciclinas,
Atovaquona,Artemisininas
Primaquine,Proguanil,Pirimetamina,
Primaquina
Primaquina
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Otros que la demanden cuando se desplacen

hacia zonas de alta endemicidad o en situacin de
epidemia
Hay que tener en cuenta que la nica especie de

Plasmodium que desarrolla el estadio de hipnozoito
en el los hepatocitos es el P. vivax.
Los esquemas teraputicos tienen en cuenta la

resistencia a cloroquina que muestra el P.falciparum
en la costa norte y la resistencia a cloroquina y
fansidar (sulfadoxina + pirimetamina) amaznica, as
tenemos:
En la quimioprofilaxis del adulto, se pueden usar los

medicamentos abajo mencionados, siendo lo mismo
en gestantes con la excepcin que en ellas no se usa
doxiciclina.
Malaria por P. vivax

Cloroquina + Primaquina
Malaria por P. malariae

Cloroquina + Primaquina
Malaria por P. falciparum

Costa Norte
1era. Lnea: Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato
2da. Linea: Mefloquina + Artesunato
3ra. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina
Cuenca Amaznica
- Cloroquina: 2 tabletas (300 mg base) una vez a la

semana. Empezar 1 semana antes de viajar.
- Mefloquina: 1 tableta (250 mg) una vez a la semana.

Empezar 1-2 semanas antes de viajar.
- Doxiciclina: 1 tableta (100 mg) al da. Empezar 1-2

das antes de viajar.
***Continuar durante el viaje hasta 4 semanas despus de
abandonar el rea malrica.
1era. Lnea: Mefloquina + Artesunato

2da. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina
El motivo de la asociacin de medicamentos, es que

de esta manera se evita la resistencia que pueda
adquirir a ellos el parsito.
A parte del tratamiento farmacolgico, tenemos una
serie de medidas de medidas de proteccin personal,
como son:
Uso adecuado de mosquiteros.

Uso de ropa adecuada e impregnada.
Uso de repelentes.
Quimioprofilaxis.
En cuanto a la quimioprofilaxis tenemos que esta no

evita la infeccin por malaria, pero va a prevenir la
aparicin de formas y sntomas graves. Est indicada
solamente a determinados grupos poblacionales
vulnerables
que
requieren
ser
protegidos
temporalmente, tales como:
Gestantes.
Nios menores de cinco aos.
Personal de salud.
Turistas nacionales y/o extranjeros.
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LEISHMANIOSIS
Agente Causal: Causada por protozoarios flagelados
del gnero Leishmania, familia Trypanosomatidae, el
cual produce una enfermedad de evolucin crnica
que compromete piel, mucosas y/o vsceras. Su
perodo de incubacin es de 2 a 3 meses pero puede
variar de semanas a aos.
Transmisin: Mediante la picadura de mosquitos
vectores del gnero Lutzomya en las Amricas y
Phlebotomus en el viejo mundo. El hombre y otros
mamferos son los reservorios.
Ciclo Biolgico: Al picar al hospedero infectado el
mosquito ingiere sangre con una forma no flagelada
llamada amastigote. Una vez adentro del mosquito en
su tracto digestivo se desarrolla una forma flagelada
llamada promastigote, el cual es transmitido a un
hospedero sano con la picadura de este mosquito
infectado.
En el hospedero este promastigote es fagocitado por
los macrfagos dentro del cual se diferencia
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amastigote el cual se multiplica por divisin simple y
luego se libera para infectar otras clulas.
Entonces la forma infectante vendra a ser el
promastigote.
Epidemiologa: Se encuentra en zonas de selva, ceja
de selva y valles interandinos.
Cuadro Clnico: Se describen tres formas de esta
enfermedad causados por distintas especies de
Leishmania:
Leishmaniosis Cutnea (Uta):
Causado por Leishmania peruviana.

Perro, zorro, roedores
Nos da una lesin ulcerada, redondeada, de
bordes bien definidos, indolora, nica y que puede
curar de forma espontnea.
Se acompaa de linfangitis y adenopatas
regionales.
Leishmaniosis Muco-Cutnea (Espundia):
Causada por Leishmania braziliensis.

Tiene como reservorio roedores, perro.
Produce una lesin inicial de tipo ulceroso que
evoluciona hacia la autocuracin.
En el 15% de los casos, los parsitos metastatizan
por va linftica hacia las mucosas oro-nasales,
destruyendo el cartlago con importantes prdidas
de los tejidos afectados.
Leishmaniosis Visceral (Kala-Azar):
No se presenta en Per, es endmica de Brasil,

India y Sudn.
Causada por Leishmania donovani.
Reservorio su reservorio es el perro.
Se presenta con fiebre nocturna, anemia,
esplenomegalia,
hepatomegalia,
adenopata,
hemorragias, e hiperpigmentacin.
Puede cursar con glomerulonefritis
por
inmunocomplejos,
amiloidosis,
pancitopenia,
hipergammaglobulinemia.
La mortalidad en los no tratados es de 90%.
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Diagnstico: Requiere la visualizacin del

amastigote mediante un frotis teido con Giemsa o
con tincin de Romanowsky del sitio infectado.
Otros mtodos diagnsticos incluyen Cultivo, PCR,
reaccipon de Montenegro con leishmanina (principio
similar a la tuberculina), IFI y biopsia.
Tratamiento: El tratamiento de eleccin es con
antimoniales
pentavalentes
como
glucantime
(antimoniato de N-metil-glucamina) y pentostan
(estibogluconato de sodio) parenterales, ambos son
equivalentes, estos tienen como efectos adversos
raros pero severos a las arrtmias cardiacas,
pancitopenia, psicosis, falla renal y pancreatitis.
Como alternativas tenemos a anfotericina B y
pentamidina.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Agente Causal: Protozoo flagelado. Presenta 3
formas evolutivas:
Trypomastigote: Mvil. 20 um. Forma infectante.

Se encuentra en sangre perifrica del hombre y en
heces del vector.
Amastigote: Clula redonda. 2 4 um. Es la
forma intracelular. Se reproduce por fisin binaria.
Epimastigote: Ms largo que el trypomastigote. Se
encuentra en el intestino del vector, donde se
reproduce por fisin binaria.
Transmisin: La transmisin vectorial se da por

contacto de la sangre con heces de insectos
hempteros, heterpteros, hematfagos de la familia
Reduviidae, sub familia Triatominae, gneros
Triatoma, Pastrongylus, Rhodnius. Estos necesitan la
sangre del mamfero para el desarrollo de sus ninfas.
Tiene como reservorios a mamferos (cuy y roedores),
aves y en algunos casos animales de sangre fra
(Belminus peruvianum).
La transmisin no vectorial puede ser transfusional,
por transplantes, vertical y por accidentes.
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Epidemiologa: Endmica de la regin suboccidental
del Per (Arequipa).
GIARDIOSIS
Cuadro Clnico: Se describen una enfermedad aguda

y una enfermedad crnica.
Agente Causal: Giardia lamblia (Giardia intestinalis,

Giardia duodenalis), el cual tiene dos formas: Quiste y
trofozoito.
Enfermedad Aguda:
Forma Infectante: Quiste.
Localizacin Habitual: Duodeno y segmentos altos

del yeyuno.
La gran mayora son asintomticos.

Una semana despus que el parsito entra por la
piel se desarrolla un rea de inflamacin
localizada llamada chagoma, la cual est
relacionada con linfadenitis.
Si el parsito entra por la conjuntiva se produce el
signo de Romaa: Edema bipalpebral unilateral,
eritema,
conjuntivitis,
adenopata
satlite,
dacriodermitis, exoftalmos y queratitis (complejo
perioftalmoganglionar). Es frecuente en nios.
Poco despus se desarrolla fiebre, malestar
general y edema facial y en piernas.
En ocasiones se desarrolla miocarditis y
encefalitis.
Se desarrolla en 10-30% de sujetos y aos

despus de la infeccin aguda.
Por su histotropismo con las clulas miocrdicas
produce cardiomiopata dilatada.
Tambin puede producir megaesfago y
megacolon por compromiso de los plexos
mioentricos.
En inmunodepremidos pueden presentarse
abscesos cerebrales por Trypanosoma.
Diagnstico: En la enfermedad aguda mediante la

identificacin de los tripomastigotes en el gota
gruesa teido con Giemsa.
En enfermedad
mediante ELISA.
crnica
Ciclo Biolgico: Despus de la ingesta del quiste se
produce un desenquistamiento en el duodeno, con
liberacin de los trofozotos en duodeno y yeyuno,
estos se adhieren a la mucosa y se reproducen por
fisin binaria longitudinal, producen dao en la
mucosa y un sndrome de malaabsorcin de
nutrientes, luego se enquistan y son expulsados por
las heces.
Enfermedad Crnica:
Reservorio: El hombre y probablemente el castor y

otros animales salvajes y domsticos.
puede
diagnosticarse
Tratamiento: La enfermedad aguda y crnica se

tratan con benznidazol o nifurtimox por 60 das, los
cual reduce la mortalidad y el progreso de la
enfermedad crnica.
Cuadro Clnico: Como sntomas puede cursar con

anorexia, dolor abdominal leve e inconstante, retraso
en el crecimiento pondoestatural. Dentro de los signos
se presenta diarrea crnica, muchas veces con
presencia de alimentos y grasa en las deposiciones
(esteatorrea).
Diagnstico: Mediante coproparasitolgico seriado
observando los quistes y trofozoitos. Mediante ELISA
en deposiciones y PCR para Giardia lamblia.
Exmenes ms invasivos incluyen biopsia duodenal
solo en casos de diagnstico diferencial con linfoma.
Tratamiento: Son de eleccin metronidazol por 7 das
o tinidazol en monodosis.
BALANTIDIOSIS
Agente Causal: Zoonosis por protozoario ciliado
Balantidium coli. Es un parasitosis de cerdos.
Presenta dos formas: Quiste y trofozito.
Localizacin Habitual: Intestino grueso.
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TEAMmedica
Transmisin: Feca-oral. Por ingesta de agua y
comida contaminada.
Cuadro Clnico: Puede producir desde un cuadro de
portador asintomtico hasta un una disentera
balantidiana aguda con diarrea con moco, sangre,
pujo y tenesmo, fiebre, mal estado general,
deshidratacin, dolor abdominal, postracin, nauseas
y vmitos. Causa ms sangrado que la amebiosis.
Tambin puede darse una balantidiosis crnica que
cursa con diarrea con o sin moco, sangre, dolor
abdominal, nauseas, vmitos que se alternan con
perodos asintomticos.
Diagnstico: Hallazgo de trofozoitos y/o quistes en
examen directo de heces
El hallazgo de quistes en formas crnicas se facilita
con el mtodo Baerman.
En ocasiones puede ser necesario sigmoidoscopia y
biopsia.
Cuadro Clnico: Puede expresarse como una

amebiasis intestinal y extraintestinal.
Amebiosis Intestinal:
Amebiosis Extraintestinal:
Tratamiento: Se da con tetraciclinas, metronidazol o

paromomicina.
AMEBIOSIS
Agente Causal: Entamoeba hystolitica es la nica
conocida que causa patologa intestinal. Presenta dos
formas: Quiste y trofozoito.
Otras amebas como Entamoeba coli, Endolimax nana,
Iodamoeba butschlii son consideradas comensales y
no tienen significancia clnica ms haya que sirven
como marcador de salubridad (indica ingesta de agua
contaminada).
Existen otras amebas que causan patologa en otros
tejidos y que no se revisaran ahora, son las llamadas
amebas de vida libre como Naegleria, Acanthamoeba
y Balamuthia.
TEAMmedica
Asintomtica en el 90% de los casos.

Los casos sintomticos pueden ir desde una colitis
no disentrica que cursa con dolor abdominal y
diarreas pastosas, hasta una colitis disentrica o
amebiana que cursa con dolor, diarrea
mucosanguinolenta, tenesmo y fiebre.
La colitis amebiana puede complicarse en 4% con
perforacin, peritonitis, enterorrgia, colitis postdisentrica y obstruccin por amebomas.
Por diseminacin portal puede darse un absceso

heptico amebiano
Triada (90%): Dolor en hipocondrio derecho,
fiebre, hepatomegalia.
Suelen diferenciarse de los abscesos pigenos, en
que los amebianos son ms frecuentes en
varones, nicos en la gran mayora de casos,
localizados en lbulo heptico derecho y rara vez
producen ictericia.
Por extensin directa o por va vascular pueden
darse abscesos amebianos pulmonares e incluso
cerebrales.
Diagnstico: La amebiosis intestinal se diagnstica

con la deteccin de antgenos en heces, tambin
puede hacerse con un examen fresco de heces con
lugol, donde se observan trofozoitos y quiste.
Tcnicas de concentracin (mtodo de Faust) pueden
mejorar la sensibilidad.
En la amebiosis intestinal se usan mtodos
serolgicos de deteccin de antgenos, los cuales
se hacen positivos a los 7 das de iniciada la
enfermedad. Tenemos ELISA, inmunofluorescencia
indirecta y hemaglutinacin indirecta.
Diagnstico Diferencial: Diarrea disentrica causada
por Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia.
TEAMmedica
Las lesiones de absceso amebiano deben ser
diferenciadas del absceso pigeno, tuberculosis,
quiste hidatdico y metstasis.
con un cuadro de tos, disnea, hemoptisis y neumonitis

eosinoflica.
Tratamiento: Tanto para las formas intestinales como

extraintestinales es de eleccin metronidazol a dosis
plenas por 7 a 10 das, otra opcin es tinidazol.
Diagnstico: Mediante examen microscpico de

heces se observan huevos o gusanos adultos.
Tambin puede observarse el parsito adulto
eliminado por orifcios naturales del tracto digestivo o
respiratrio.
ASCARIOSIS
Tratamiento: Albendazol, mebendazol o pamoato de

pirantel (ideal en nios).
Agente Causal: Ascaris lumbricoides. Es el nemtode

ms grande que parasita el intestino humano. Se le
encuentra con mayor frecuencia en el yeyuno y en el
leon. Es la infeccin helmntica ms comn en los
humanos.
TRICOCEFALOSIS
Es altamente prevalente en las regiones tropicales y

subtropicales.
Transmisin: Fecal-oral, por ingesta de los huevos
del parasito. Los huevos viven en el suelo.
Ciclo del Loos: Despus de penetrar la mucosa
intestinal, la larva cae a la circulacin portal, pasando
por el hgado y luego por el corazn derecho de
donde son impulsadas al pulmn, aqui quedan
atrapadas en los capilares del intersticio pulmonar (4
das despus de la infeccin), lugar donde contina su
maduracin y crecimiento hasta romper el endotelio
capilar y el tabique alveolar.
As, entre el noveno y decimoquinto da de la infeccin
la larva cae al interior del alveolo e inicia la migracin
ascendente por la trquea para volver a ser ingerida.
Este ciclo lo realizan el Ascaris lumbricoides,
Strongyloides stercoralis y las Uncinarias
Cuadro Clnico: Usualmente las manifestaciones
suelen ser asintomticas.
Cuando se producen molestias, estas pueden ser
generales,
pulmonares,
intestinales
(incluida
obstruccin intestinal), hepatobiliares y alrgicas,
todas estas inducidas por la migracin del parasito.
Sndrome de Leffler: Cuadro clnico producido por
la migracin pulmonar del parasito, que se presenta
TEAMmedica
Agente Causal: Trichuris trichiura. Nemtodo que

vive en el ciego y el colon ascendente.
Transmisin: Fecal-oral, por ingesta de los huevos
del parasito. Los huevos viven en el suelo.
Cuadro Clnico: El dao se relaciona a la cantidad de
parsitos en el intestino. Frecuentemente las
infecciones son asintomticas.
En caso de infestacin masiva, especialmente en
infantes y nios pequeos, produce dolor abdominal,
pujo, tenesmo, meteorismo, diarrea y prolapso rectal,
geofagia y posiblemente retardo del crecimiento.
Diagnstico: Observacin del huevo o gusano en
heces.
Tratamiento: Albendazol, mebendazol.
OXIURIOSIS
Agente Causal: Enterobius vermicularis. Nemtodo
que vive en el colon humano.
Transmisin: Fecal-oral, mediante la ingesta de
huevos, tambin puede darse de persona a persona
mediante los huevos que se quedan en la ropa.
Cuadro Clnico: Normalmente asintomtica. Los
cuadros sintomticos cursan con prurito anal en los
noches ya que las hembras grvidas emigran
nocturnamente fuera del ano para la oviposicin,
TEAMmedica
arrastrndose sobre la piel perianal. Tambin puede
producir vulvovaginitis si invade el tracto genital
femenino.
Otros sntomas incluyen anorexia, irritabilidad, dolor
abdominal y bruxismo.
Diagnstico: Mediante la identificacin de huevos
con el test de Graham. La observacin de los huevos
en heces es ocasional.
La anemia que producen puede ser mortal.

Diagnstico: Por identificacin microscpica de los
huevos en las heces, no puede diferenciarse el huevo
de los dos tipos de uncinarias, para diferenciarlas es
necesario examinar a las larvas.
pirantel.

pirantel.
UNCINARIOSIS
Agentes Causales: Ancylostomideos (uncinarias).
Los que afectan a los humanos incluyen dos especies
de nemtodos: Ancylostoma duodenale y Necator
americanus. Viven en el lumen del intestino delgado.
Es altamente prevalente en las regiones tropicales y
subtropicales.
Transmisin: Mediante sus larvas filariformes, las

cuales penetran la piel del hospedero y son
transportadas a travs de la sangre al corazn y a los
pulmones donde las larvas penetran los alvolos
pulmonares, ascienden el rbol bronquial, la faringe y
posteriormente son deglutidos.
Al alcanzar el intestino delgado cambian a estadio de
gusano adulto el cual ataca la pared intestinal
produciendo sangrado.
Los huevos salen con las heces, y bajo condiciones
favorables (humedad, calor moderado y sombra), las
larvas rabditiformes son liberadas del cascarn en 1 a
2 das, crecen en el excremento y/o en la tierra, y
despus de 5 a 10 das se transforman en larvas
filariformes que son la forma infectante.
Cuadro Clnico: Anemia ferropnica (causado por la
prdida de sangre) es el cuadro ms frecuente que
indica infeccin por uncinarias.
Tambin cursan con un cuadro general, diarrea y
anorexia.
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ESTRONGILOIDOSIS
Agente Causal: Strongyloides stercoralis. Nemtodo
con capacidad de replicarse en el husped y
mantener ciclos de auto-infestacin. Potencialmente
fatal en el paciente inmunocomprometido.
Entre de todos los nemtodos que parasitan al
hombre, es el nico capaz de reproducirse dentro del
ser humano y permanecer en forma indefinida.
En las formas crnicas vive en el intestino delgado.
Transmisin: La larva filariforme entra al hospedero
penetrando la piel y sigue el mismo camino que las
uncinarias, la diferencia es que el Strongyloides puede
penetrar la mucosa intestinal o la piel perianal
entrando nuevamente en la circulacin sistmica
(autoinfestacin).
Cuadro Clnico: En su forma crnica suele ser
asintomtica o cursar con dolor abdominal vago,
sensacin de llenura, nuseas, diarreas, constipacin,
se asocia a gastritis, colitis y apendicitis aguda.
En su forma diseminada que se presenta en
inmunodeprimidos, ocurre una diseminacin a
rganos extra-intestinales, presentndose:
Severo compromiso de estado general.

Dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.
Neumona en parches.
Esputo sanguinolento y hematemesis.
Diminutas laceraciones colnicas.
Sepsis por Gram negativos.
Muerte por shock sptico.
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La estrongiloidosis diseminada se ha asociado con
tratamiento inmunosupresivo, uso de corticosteroides,
infeccin por HTLV-1, infeccin por VIH, leucemia,
linfomas,
intoxicacin
crnica
por
plomo,
quimioterapia, desnutricin extrema y enfermedad de
Carrin.
Diagnstico: Las larvas rabditiformes pueden
encontrarse en heces (30 a 70%), fluido duodenal,
esputo y otros fluidos sobre todo en hiperinfeccin.
Los huevos no se encuentran en las heces.
Se observa eosinofilia moderada en 60 a 80%, pero
en casos severos puede estar ausente. As mismo la
IgE esta elevada en suero (>250 IU/ml).
El test de ELISA tiene ms sensibilidad (84 a 92%) y
es til en seguimiento de inmunocompetentes.
Tratamiento: La droga de eleccin es el tiabendazol
que logra la erradicacin en un 90%, como alternativa
tenemos a la ivermectina con una erradicacin de 5090%.
FASCIOLOSIS
Agente Causal: Zoonosis parasitaria producida por el
tremtodo Fasciola heptica (distoma del hgado).
Cuyo parsito adulto se localiza en vas biliares de
ganado ovino, bovino, porcino y accidentalmente en
hombre.
Transmisin: Por ingesta de las larvas metacercarias
contenidas en vegetales de tallo corto (berros,
lechuga, alfalfa, etc), bebidas preparadas a partir de
estos vegetales y agua contaminada que son
ingeridos por animales o el hombre.
Ciclo Biolgico: En el ciclo del parsito intervienen:
Hospedero
definitivo:
Animales
herbvoros
(ganados vacuno, ovino y caprino) y el hombre.
Hospedero intermediario: Caracol de agua dulce
(Lymnaea sp.).
La larva metacercaria al ser ingerida disuelve su

envoltura y libera su forma juvenil, este distoma joven
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atraviesa la pared intestinal y 3 horas despus se

encuentra en la cavidad peritoneal
En el peritoneo permanece 3 a 15 das, despus de
eso llega a la cpsula de Glisson, la perfora y penetra
en hgado.
Migra en el parnquima heptico y se ubica en los
conductos biliares, alcanzando el estadio adulto dos
meses despus de la infeccin.
El parsito adulto produce huevos que se eliminan
con las heces e infectan a los caracoles de agua
dulce.
Epidemiologa: Es una enfermedad veterinaria que
se encuentra en zonas ganaderas como Cajamarca,
Puno y Junn en el Valle del Mantaro.
Fasciola tambin parasita equinos, porcinos, conejos,
cuyes, ratones, alpacas, llamas, vicuas y caprinos,
en determinadas zonas del Per.
Cuadro Clnico: La localizacin de parsito en vas
biliares determina el cuadro clnico (estado de
hipersensibilidad y sntomas hepatobiliares).
Infeccin en hombre es menos grave y menos
frecuente, ya que la posibilidad de ingerir
metacercarias es menor respecto a los animales.
El 50% de infecciones son subclnicas. Los sntomas
dependen del nmero de metacercarias ingeridas.
Las formas sintomticas pueden ser aguda o invasiva,
crnica y extraheptica.
Aguda o Invasiva:
Hepatomegalia dolorosa.
Fiebre con escalofros.
Eosinofilia (>30-40%) y urticaria.
Ocurre por migracin del distoma en el ser
humano.
Dura aproximadamente 2 meses.
Crnica o de Localizacin:
Por ubicacin de la fasciola en las vas biliares.

Los sntomas son ms acentuados.
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Clico biliar ms frecuente e intenso que en el

perodo de invasin.
Ictericia obstructiva, por el paso de gusanos al
coldoco.
Hepatomegalia ms acentuada que en el periodo
de invasin.
Fiebre en brotes por inflamacin de vas biliares
Puede
darnos
complicaciones
quirrgicas
colecistitis aguda no litisica y colangitis.
Extraheptica:
Ndulos subcutneos en el hipocondrio derecho,

seno derecho, escpula derecha con poco dolor
local y signos inflamatorios.
Diagnstico:
Mtodos Directos: El principal mtodo diagnostico es
el hallazgo de huevos del parasito en heces, de
preferencia mediante mtodos de concentracin.
La gravedad depender del inculo, caractersticas

del veneno y de un tratamiento oportuno y adecuado.
Epidemiologa: En el Per la mayora de casos se da
en la selva, principalmente en Loreto, aunque tambin
se han descrito algunos casos en la sierra y
ocasionalmente en la costa.
Patogenia: Los venenos contienen neurotoxinas,
cardiotoxinas, nefrotoxinas, hemolisinas, necrotoxinas,
toxinas
coagulantes
y/o
anticoagulantes,
hemorraginas y otras dependiendo del tipo de
serpiente, as tenemos
Mtodos Indirectos:
ARCO II: detecta inmungenos en las excretas de

fasciola.
ELISA: Reactivo meses antes detectar fasciola en
heces (4 meses despus de infeccin).
Tratamiento: Triclabendazol es el medicamento de

eleccin.
ENFERMEDADES POR CESTODOS

Echinocococis y cisticercosis sern revisadas en los
manuales
de
neumologa
y
neurologa
respectivamente.
Viperidae, generous Bothops,

Porthidium, Crotalus y Lachesis.
Bothriopssis,
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Botrpico,
Lachsico,
Crotlico,
Elapdico
Envenenamiento por mordedura de serpiente
marina.
Accidente Botrpico:
OFIDISMO
Bothrops, Bothriopsis, Porthidium: Proteoltica,

coagulante, vasculotxica, nefrotxica.
Lachesis: Proteoltica, coagulante, vasculotoxica,
vagal.
Crotalus: Coagulante, neurotxica, miotxica,
nafrotxica, vasculotxica.
Micrurus, Leptomicrurus: Neurotxica.
Tipos de Ofidismo: 5 variedades de acuerdo al

gnero de serpiente agresora:
Definicin: Sndrome resultante de la inoculacin

accidental de sustancias venenosas por serpientes
que pertenecen a las familias:
Elapidae, gneros Microrus y Leptomicrorus.

Hydrophiidae, gnero Pelamis (vbora marina).
Algunas
especies
que
poseen
colmillos
posteriores (opistoglifas) de la familia Colubridae.
90-95% del total de accidentes ofdicos

Mayora en la amazona: Bothrox atrox jergn y
Bothrops bilianeatus loro machaco.
Costa norte: Bothrox barnetti macanche
Costa central: Bothrox pictus jergn de la costa.
Se veneno tiene accin proteoltica, coagulante y
hemorrgica.
Las manifestaciones locales aparecen entre 1-3
horas despus de la mordedura con dolor intenso
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y urente que se extiende a todo el miembro donde

est ubicada la mordedura. Aparicin rpida
(primeras 6 horas) de edema en el miembro
afectado.
A las 12 horas: equimosis, ampollas, flictenas de
contenido seroso o serohemtico; puede llegar
hasta la necrosis.
Manifestaciones Sistmicas incluyen coagulacin
intravascular
diseminada,
edema
severo,
hemorragias (hematemesis, melena, hematuria,
ginecorragia, intraviscerales), shock y falla renal.
Accidente Lachsico:
Por Lachesis muta muta shushupe.

Similar al botrpico con excepcin de que
presenta un sndrome de excitacin vagal: diarrea,
bradicardia, hipotensin arterial y shock, que se
presenta durante los primeros minutos despus
del accidente.
En los que sobreviven al shock la presin se
normaliza en 9 -12 horas
Otra caracterstica diferencial incluye escasa
necrosis de la piel con extensa mionecrosis.
Accidente Crotlico:
Por Crotalus durissus terrificus.

Poco frecuente
Valle de Sandia en la selva de Puno.
Veneno con actividad coagulante de poca
intensidad que lleva a escasa o nula alteracin en
el lugar de la mordedura (edema, parestesias,
dolor leve).
Su veneno es neuro-miotxico, por lo que produce
parlisis generalizada y rabdomiolosis.
Puede llegar a falla renal, siendo la oliguria un
signo de alarma
Accidente Elapdico:
Por Micrurus del cual se describen 22 especies.

Se encuentra tanto en costa, sierra y selva.
Su veneno es neurotxico, dando un cuadro grave
con alta probabilidad de parlisis respiratoria de
rpida evolucin.
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Accidente por Colbrido:
Por Pelamis, serpiente marina.

Muy raro, puede darse en pescadores y
trabajadores de serpentarios.
Mortalidad baja (5%).
Aparecen signos de flogosis circunscrito al rea de
mordedura y en algunos casos con equimosis.
Tratamiento:
Manejo Inicial:
Disminuye la letalidad en 50-90%

Reposo. Vendaje compresivo y extenderlo lo ms
posible
sobre
la
extremidad
afectada.
Inmobilizacin con frula o tablillas
No sangra ni aplicacin de torniquetes (agravan
las lesiones locales), solo pueden utilizarse en
accidentes elpdicos.
Analgsicos y ansiolticos (no depresores del
SNC).
Mantener limpio el lugar de la lesin
Inmunizacin antitetnica
Hidratacin de acuerdo a balance hdrico.
Transfusin de sangre en casos requeridos
Antibiticos que cubran anaerobios y Gram
negativos.
Corticoides: Se reserva para casos de edema
marcado que pueda tener riesgo de desarrollar
sindroma compartamental.
Dilisis en casos de falla renal
En Elpidos usar neostigmina EV, iniciando con 5
aplicaciones (cada 30) y de acuerdo a la
respuesta. Precedida de 0.5 mg de atropina para
evitar bradicardia.
Sueroterapia
Dar el suero especfico para cada accidente.

Se aplica en una sola dosis por va EV y de forma
precoz (primera hora).
Antes del suero administrar antihistamnicos
parenterales.
Se indicara segn la gravedad del cuadro, ya sea
este leve (1-2 frascos), moderado (3-4 frascos) o
severo (5 -12 frascos).
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Reacciones adversas van desde fiebre hasta una

reaccin anafilctica.
LOXOCELISMO
ictericia y hemoglobinuria que se instalan

generalmente en las primeras 24 horas.
Puede acompaarse de petequias y equmosis,
Su principal complicacin es la insuficiencia renal
aguda.
Definicin: Por la mordedura de la araa domstica

Loxoceles laeta y Loxoceles rufipes.
Tratamiento:
Araa de color marrn oscuro a negro, en la que el

cefalotrax presenta una depresin central que
recuerda la imagen de un violn invertido.
Epidemiologa: Se encuentra en la regin de la

costa, siendo de hbitat intradomiciliario
Veneno: Cutneo-necrosante, hemoltico, vascultico

y coagulante.
La esfingomielinasa-D es el componente ms
importante del veneno. Acta sobre el endotelio
vascular y hemates y activa el sistema del
complemento, coagulacin y plaquetas.
Cuadro Clnico: Se describen dos formas clnicas:
Cutnea y cutnea-visceral.
Forma Cutnea:
60-80% de los casos.

De instalacin lenta y progresiva, se caracteriza
por dolor y sensacin de quemadura.
A los 30-60 aparece un eritema que circunscribe a
una o varias flictenas con lquido amarillento.
Luego aparece un edema duro, de aspecto
liveloide, de extensin variable (placa liveloide).
Puede haber malestar general, fiebre e irritabilidad
que desaparecen en 24-48 horas.
La zona eritematosa se va oscureciendo tomando
un tinte negruzco, luego se transforma en una
escara que se elimina lentamente, produciendose
la cicatrizacin.
Forma Cutneo-Visceral:
Ocurre en 1 a 13% de los casos.

Se observan manifestaciones clnicas en virtud de
hemlisis intravascular, tales como anemia,
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Cuidado local.
Vacuna antitetnica.
Antihistamnicos.
Inhibidores
de
migracin
de
los
polimorfonucleares: Dapsona: 50 mg c/12horas
Antiveneno loxoclico polivalente. 1-3 ampollas
SC.
LATRODECTISMO
Definicin: Por la mordedura de la araa Latrodectus
mactans, llamada viuda negra o araa del trigo.
Epidemiologa: Tiene una distribucin rural (campo),
siendo su hbitat extradomiciliario.
Veneno: Neurotxico, bloquea la transmisin
neuromuscular, por liberacin de acetilcolina y/o
catecolaminas, seguidas por agotamiento de
neurotransmisores.
Cuadro Clnico: Su mordedura deja dos marcas
puntiformes rodeadas de palidez y piloereccin.
En 10-60 minutos
posteriores a la mordedura
aparecen los signos de neurotoxicidad:
Fase 1 (de exacerbacin): Dolor y contracturas

musculares cercanas a la mordedura, se
generalizan. Sudoracin, sialorrea, epfora,
rinorrea, mareos, cefalea, excitacin psicomotora,
arritmias, taquicardia, hipertensin, parlisis,
convulsiones, shock y muerte.
Fase 2 (declinacin). Disminucin de la gravedad
de los sntomas en 2-3 das.
Fase 3 (residual): Contracciones musculares
intermitentes o debilidad, disestesias, nerviosismo.
Puede persistir por semanas o meses.
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Tratamiento:
Compresas de hielo (24 horas)

Relajantes musculares como diazepam.
Analgsicos
BIOSEGURIDAD Y CONTROL DE INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS (IIH)
Infeccin Intrahospitalaria: Infeccin producida en
un Centro de Atencin de la Salud que no estaba
siendo incubada previamente y que puede
manifestarse posterior al egreso. Por consenso se
asumen que ocurren despus de 48-72 horas del
ingreso.
Bioseguridad: Conjunto de medidas para reducir el
riesgo de adquirir infecciones por la exposicin a
agentes biolgicos (sangre y fluidos corporales) en el
personal de salud. Por extensin en la prctica
constituyen medidas control de IIH en toda persona
que recibe atencin de salud.
Transmisin de Infecciones: Puede darse por las

siguientes vas:
Aerosoles y gotas.
Contacto directo (persona-persona) o indirecto
(instrumentales, objetos).
Vehculo comn (medicinas, alimento).
Vectores.
Infecciones Transmitidas por Sangre o Fluidos

Corporales: Por exposicin de piel no integra o de las
mucosas a estos fluidos.
Se puede dar en casos VIH, hepatitis B y C, HTLV-1,
malaria, sfilis y Trypanosoma cruzi.
El riesgo depende de desarrollo de la enfermedad
depender de la contagiosidad del microorganismo y
del tipo y gravedad de exposicin.
Principio de Universalidad: Considerar a todo
paciente como potencialmente infectado y por lo
tanto sus fluidos corporales y todo elemento que tome
contacto con los mismos son contaminantes.
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Normativa Bsica de Bioseguridad: Incluyen

medidas estndar y medidas basadas en mecanismos
de transmisin.
Precauciones Estndar: Medidas diseadas para
reducir el riesgo de transmisin de organismos
patgenos tanto de una fuente de infeccin
reconocida o no. Resume lo ms importante de las
precauciones universales y del aislamiento de
secreciones corporales. Siempre deben ser aplicadas,
ms an si existe riesgo de contacto con sangre,
fluidos corporales, piel lesionada y membranas
mucosas. Incluyen:
Lavado de manos, recordar que las manos son el
medio ms comn de transmisin de patgenos.
Uso de guantes.
Uso de mascara,
Proteccin ocular.
Mandiln y otros.
Manejo de ropa sucia y del material usado.
Manejo del ambiente.
El lavado de manos se har con agua y jabn comn
si se va a examinar a un paciente (lavado clnico) y
con antisptico si se va a realizar algn procedimiento
invasivo o ciruga la tcnica del lavado tambin
depender del acto mdico a realizar.
El uso de alcohol en gel es un mtodo aprobado que
mejora el cumplimiento y que puede sustituir al lavado
clnico, siempre y cuando las manos no estn
visiblemente sucias o manchadas y que no haya
contacto con fluidos.
Precauciones Basadas en el Mecanismo de
Transmisin: Su objetivo es cortar la cadena de
infecciones de acuerdo a la va de transmisin de los
patgenos involucrados. Incluyen:
Precauciones de transmisin por contacto: Usar

mandilones, impedir la salida de pacientes a otros
lugares, esterilizacin del material mdico,
limpieza del cuarto y desinfeccin de la superficie,
cuartos privados o cuartos para pacientes con la
misma infeccin, restriccin de visitas.
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Precauciones de transmisin por aire: Uso de

mascarillas por el personal y el paciente si este va
a ser transportado, restriccin de visitas.
Precauciones de transmisin por gotas: Deteccin
de sintomticos respiratorios, buena ventilacin
del cuarto idealmente a presin negativa,
proteccin respiratorio con respirador N95.
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BIBLIOGRAFIA
Gantz N, Brown R, Berk S, Myers J. Manual of Clinical
Problems in Infectious Diseases. Fifth Edition.
Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
Hui, D. Approach to Internal Medicine A Resource
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2011.
Maguia C. Bartonelosis o Enfermedad de Carrin
Nuevos Aspectos de una Vieja Enfermedad. AFA
Editores Importadores SA. 1998.
Mainous
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Pomeroy
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Antimicrobials in Infectious Diseases Impact of
Antibiotic Resistance. Second Edition. Humana Press.
2010.
Mandell L, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community
Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious
Diseases 2007; 44:S2772.
Southwick F. Enfermedades Infecciosas. Segunda
Edicin. McGraw-Hill Interamericana. 2009.
Kasper D, Fauci A, Longo D, et al. Harrison
Principios de Medicina Interna. 17va Edicin.
McGraw-Hill Interamericana. 2005.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES

INFECCION POR VIH

Casi del 100% con una transfusin de sangre

Patognesis: Podemos mencionar algunos datos

Las clulas dendrticas en la mucosa transportan

maculopapular en hemicuerpo superior, cefalea y

Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o

Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico

calidad de vida por efectos secundarios a corto plazo

Se clasifica a un individuo con una infeccin por VIH

Indicacin: No basta con estar infectado con el

Como se mencion, el TARGA estar indicado segn

Grupos de Medicamentos: Existen cuatro tipos de

Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa

Efectos Adversos: Algunos de los efectos adversos

Anemia macroctica (AZT, d4T), el ms frecuente.

Enfermedades Oportunistas y Otras Relacionadas

Producida por el hongo del mismo nombre en

Laboratorio: Deshidrogenasa lctica (DHL) muy

Meningitis por Criptococo:

Es la infeccin oportunista ms frecuente.

Encefalitis por Toxoplasma:

Agente causal: El protozoario Toxoplasma gondii.

Diagnstico: Cuadro clnico + hallazgos en

Agente Causal: El hongo Criptococo neoformans.

Linfoma Primario Cerebral:

Linfoma de clulas B causado por el virus EpsteinBarr.

tomografa por emisin de positrones para

con zonas de esofagitis erosiva). La esofagitis

Diarrea por Coccidias:

Agente Causal: Virus JC, papovirus que infecta a

Retinitis por Citomegalovirus:

Signos y Sntomas: Subagudos con visin borrosa

Agentes Causales: Candida albicans (50-70%),

Agentes Causales: Protozoarios oportunistas

Relacionado con herpes virus tipo 8.

hematolgicas, injuria heptica y miocrdica,

Cuadro Clnico: Los sndrome clnicos causados por

Criterios Diagnstico de Dengue Hemorrgico:

Manifestaciones hemorrgicas, evidenciada por al menos uno de

Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitio de

Disminucin de 20% en el hematocrito despus del

Signos asociados a la extravasacin de plasma (derrame

Prueba del Manguito, Torniquete o Lazo:

Mtodo: Inflar el manguito del tensimetro hasta una

Fiebre alta y continua por 2 a 7 das.

Se produce por la interaccin de factores

Interpretacin: Positiva si aparecen 3 o ms petequias

Tratamiento: Sintomtico y de soporte, incluye

regionales y se diseminan por va linftica hacia la

Sangrado nasal, de encas, digestivo o de piel.

El diagnstico puede ser serolgico (deteccin de

Reposo absoluto. No inyecciones intramusculares.

Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin

INFECCION POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE

Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae

Cuadro Clnico: Produce lesiones vesicupustulosas

Encefalitis por Herpes: La mayora por HSV-1. Se

Diagnstico: Clnicamente o por medio de

Queratitis por Herpes: Puede ser producida por

INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB)

Patognesis: El virus las clulas B y las

La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral