Ny Ria, 24 tahun datang ke Puskesmas Pembina dengan keluhan

utama benjolan di leher sebelah kiri dan gangguan menelan sejak 1 bulan
yang lalu. Satu bulan setelah melahirkan anak kedua 4 tahun yang lalu,
timbul benjolan di leher kiri yang cenderung makin besar. 6 bulan yang lalu
benjolan terasa semakin membesar diikuti dengan berat badan menurun.
Mata agak menonjol, mudah berkeringat dengan aktifitas ringan, lebih
sensitif, mudah tersinggung dan mata melihat dengan gambaran ganda.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Kompos mentis.
Vital Sign
: Tekanan darah 130/60 mmHg; nadi 112x/menit, isi
kurang; RR 22 x/menit; Temperatur 37,2 C.
Tinggi badan 160 cm Berat badan 42 kg.
Kepala
: Mata kanan dan kiri Exopthalmus (+), Ressenbach
Sign (+)
Leher
: JVP tak meningkat
Paru dan jantung dalam batas normal.
Ekstremitas
: Tremor (+) pada ujung jari tangan, telapak
tangan
basah dan dingin.
Status Lokalis
I
: Benjolan dileher kiri 7x12 cm, ikut bergerak waktu menelan.
P
: Tumor dengan permukaan sedikit berbenjol, padat dan relative
keras. Ada bagian yang terfiksir.
A
: Bruit (+)
Pemeriksaan Penunjang
TSHs = 0.011 (normal 0.350 5.500)
T3 = 3.07 (normal 0.6 1.81)
T4 = 15.01 (normal 4.5 10.9)
FT3 = 7.11 (normal 2.3-4.2)
FT4 = 3.04 (normal 0.89-1.76)
Foto leher : trachea dan esophagus terdorong ke sebelah kanan.
USG masa pada soft tissue leher kiri dengan tepi ireguler, hiperdens.

I.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Ny Ria, 24 tahun mengalami keluhan utama benjolan di leher sebelah
kiri dan gangguan menelan sejak 1 bulan yang lalu.
2. Satu bulan setelah melahirkan anak kedua 4 tahun yang lalu, timbul
benjolan di leher kiri yang cenderung makin besar. 6 bulan yang lalu
benjolan terasa semakin membesar diikuti dengan berat badan
menurun.
3. Mata agak menonjol, mudah berkeringat dengan aktifitas ringan, lebih
sensitif, mudah tersinggung dan mata melihat dengan gambaran
ganda.
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign : Tekanan darah 130/60 mmHg; nadi 112x/menit, isi kurang;
RR 22 x/menit.
Tinggi badan 160 cm Berat badan 42 kg.
Kepala : Mata kanan dan kiri Exopthalmus (+), Ressenbach Sign (+)
Ekstremitas : Tremor (+) pada ujung jari tangan, telapak tangan basah
dan dingin.
Status Lokalis
I
: Benjolan dileher kiri 7x12 cm, ikut bergerak waktu menelan.
P
: Tumor dengan permukaan sedikit berbenjol, padat dan relative
keras. Ada bagian yang terfiksir.
A
: Bruit (+)
Pemeriksaan Penunjang
TSHs = 0.011 (normal 0.350 5.500)
T3
= 3.07 (normal 0.6 1.81)
T4
= 15.01 (normal 4.5 10.9)
FT3 = 7.11 (normal 2.3-4.2)
FT4 = 3.04 (normal 0.89-1.76)
Foto leher : trachea dan esophagus terdorong ke sebelah kanan.
USG masa pada soft tissue leher kiri dengan tepi ireguler, hiperdens.
II.
PRIORITAS MASALAH

III.
ANALISIS MASALAH
1. a) Bagaimana anatomi dan fisiologi kelenjar tiroid ?
Jawab:
Anatomi
Kelenjar tiroid terletak pada anterior leher, didepan laring dan trakea
setinggi vertebrae cervicalis 5,6,7 dan V thoracalis , menutupi cincin
trakea ke 2,3, dan 4.
Terdiri daripada dua lobe, satu di sebelah kanan dan satu lagi
disebelah kiri. Kedua-duanya disambung oleh satu struktur (bridge)
dinamakan isthmus. Kelenjar tiroid mempunyai satu lapisan kapsul
yang tipis dan juga pretracheal fascia.
Fisiologi

Kelenjar tiroid mensekresikan hormon T3 dan T4 yang berperan

dalam metabolisme dan pertumbuhan serta kalsitonin yang berperan
dalam homeostasis kalsium. Sel-sel tiroid adalah satu-satunya sel
dalam badan yang boleh menyerap iodin yang diambil dalam
pemakanan manusia. Iodin ini akan bergabung dengan asid amino
tirosina yang kemudiannya akan ditukar menjadi T3 dan T4.
b. Bagaimana histologi kelenjar tiroid ?
Jawab:
KELENJAR THYROID
Terletak pada bagian depan leher dengan berat 25 45 gr, terdiri atas 2
lobus lateralis dan dihubungkan oleh Ithsmus yang sempit. Pada sepertiga
populasi dapat dijumpai Lobus Pyramidalis tang menonjol pada Ithsmus.
Ditutupi capsul jaringan pengikat yang merupakan kelanjutan dari facsia
cervicalis, disebelah luarnya dijumpai jaringan pengikat longgar yang
melekatkan dengan jaringan disekitarnya, kondisi ini memungkinkan operasi
pengangkatan kelenjar Thyroid. Fungsi kelenjar Thyroid adalah memproduksi,
menyimpan dan mengeluarkan hormonnya.
c. Apa penyebab dan mekanisme benjolan di leher dan gangguan menelan?
Jawab:
Saat hamilHCG laju filtrat glomerulus kadar yodium plasma ,
kadar yodium sel Kompensasi kelenjar tiroid dan adanya TSIg kelenjar
tiroid membesar
d. Apa hubungan antara benjolan di leher dengan gangguan menelan?
Jawab:

Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat
mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan
sehingga terjadi gangguan menelan.

2. a. Apa penyebab dan mekanisme BB turun dan pembesaran dileher

setelah melahirkan ?
Jawab :
Saat hamilHCG laju filtrat glomerulus kadar yodium plasma
,kadar yodium sel kelenjar tiroid membesar sekresi T3 stimulasi
Na+, K+, ATP-ase di seluruh jaringan konsumsi O2 BMR proses
glikolisis, glukoneogenesis, glikogenolisis BB .
3. a. Apa penyebab dan mekanisme mata agak menonjol ?
Jawab:
AutoantibodiSelf antigen pada jar. orbita dan otot-otot orbita Reaksi
Autoimun Infiltrasi limfosit, sel mast, sel plasmainflamas
Pembengkakan jaringan retro orbita
Eksoftalmus
b. Apa penyebab dan mekanisme mudah berkeringat dengan aktivitas yang
ringan?
Jawab:
Hormon TiroidSintesa Na/K-ATPase meningkatMembutuhkan ATP dalam
jumlah besar
Meningkatnya metabolisme didalam tubuh Panas yang dihasilkan tubuh
berlebihKompensasi
Keringat yang berlebih
c. Apa penyebab dan mekanisme mudah tersinggung dan lebih sensitif?
Overproduksi kelenjar tiroid sekresi T4 aktivitas SSP saraf
simpatis kerja kelenjar adrenal epinefrin dan kortisol mudah
tersinggung dan lebih sensitive.
d. Apa penyebab dan mekanisme mata melihat dengan gambaran ganda?
Autoantibodi Self antigen pada jar. orbita dan otot-otot orbit Reaksi
autoimun Infiltrasi limfosit, sel mast, sel plasma inflamasi
Pembengkakan jaringan retro orbita Otot dibagian retina melemah
Mata berpenglihatan ganda.

4. a. Bagaimana Interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik ?

Jawab:
Vital Sign :

1. Tekanan darah 130/60 mmHg disebut hipertensi

Meningkatnya metabolisme jaringan mempercepat pemakaian oksigen
dan memperbanyak pelepasan jumlah produk akhir metabolisme
jaringan. Efek ini menyebabkan vasodilatasi di sebagian besar jaringan
tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah. Kecepatan aliran darah di
kulit terutama meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan untuk
pembuangan panas dari tubuh. Sebagai akibat meningkatnya aliran
darah, maka curah jantung juga meningkat.

Normalnya 120/80
2. Nadi 112x/menit yaitu dikatakan takikardi.
Overproduksi kelenjar tiroid sekresi T3 miosin , miosin
kontraksi cardiac muscle cardiac output , HR Takikardi
Normalnya 60-100x/menit.
3. Tinggi Badan 160 cm dan berat badan 42 kg.
Menghitung Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan rumus:
IMT = Berat Badan (kg)/(Tinggi Badan (cm)/100)2
Kasus Ny. Ria 24 tahun, TB = 160 cm, BB 42 kg.
IMT = 42 kg/ (160cm/100)2 = 42/2.56= 16.4
4. mata kanan dan kiri exopthalmus (+)
Mekanisme :
Autoantibodi Self antigen pada jar. orbita dan otot-otot orbita Reaksi
autoimun Infiltrasi limfosit, sel mast, sel plasma inflamasi
Pembengkakan jaringan retro orbita Eksoftalmus
5. Ressenbach sign (+)
Tremor palpebra jika mata ditutup
6. Tremor (+) pada ujung jari tangan, telapak tangan basah dan dingin.
Mekanisme :
Tremor
Peningkatan kadar hormon tiroid meningkatkan pelepasan dari katekolamin
peningkatan kadar katekolamin plasma meningkat ( saraf simpatis)
peningkatan sensitivitas Beta Adrenergik reseptor dilatasi arteri ke otot
skeletal aliran O2 meningkat ke otot tonus otot meningkat fine tremor
(Frekuensi cepat yakni 10-15 kali perdetik).
Telapak tangan basah dan dingin
peningkatan hormone tiroid juga meningkatkan laju metabolisme basal.
Peningkatan laju metabolisme ini menghasilkan panas. Dimana sebagai
kompensasi dari panas yang dihasilkan, tubuh akan mengalami evaporasi.
Hal ini yang mengakbatkan akral menjadi hangat dan berkeringat.

Status Lokalis
I
: Benjolan dileher kiri 7x12 cm, ikut bergerak waktu menelan dikatakan
abnormal
P
: Tumor dengan permukaan sedikit berbenjol, padat dan relative keras.
Ada bagian yang terfiksir dikatakan abnormal, terdapat struma.
A
: Bruit (+) dikatakan abnormal.
Abnormalitas, karena didapati struma yangberbentuk nodul

5. a. Bagaimana Interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan penunjang?

Jawab :
Pemeriksaan Penunjang
TSHs = 0.011 (normal 0.350 5.500) menurun
T3 = 3.07 (normal 0.6 1.81) meningkat
T4 = 15.01 (normal 4.5 10.9) meningkat
FT3 = 7.11 (normal 2.3-4.2) meningkat
FT4 = 3.04 (normal 0.89-1.76) meningkat
Pada pemeriksaan penunjang TSHs menurun dan T3, T4, fT4 meningkat.
Interpretasi dari pemeriksaan ini adalah abnormal, Hal ini disebabkan oleh
immunoglobulin menempati reseptor TSH. Karena reseptor telah ditempati,
TSH tidak dapat mendesak sehingga tidak dapat bereaksi dengan kelenjar
tiroid. Kondisi ini menyebabkan seolah-olah kebutuhan TSH tubuh telah
terpenuhi, sehingga sekresi TSH dikurangi. Inilah yang menyebabkan kadar
TSHs penderita menurun. FT3 dan FT4 yang meningkat menunjukkan
hipersekresi kelenjar tiroid yang menyebabkan berbagai efek tadi.
Foto leher : trachea dan esophagus terdorong ke sebelah kanan dikatakan
abnormal.
Abnormal, Terdapat benjolan yang menyebabkan terdorongnya trakea dan
esofagus ke sebelah kanan.
USG masa pada soft tissue leher kiri dengan tepi ireguler, hiperdens
dikatakan abnormal seharusnya tidak didapati hiperdens.
6. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?
Dokter akan melakukan fisik pemeriksaan dan ketertiban tes darah untuk
mengukur kadar hormon . Apabila telah hipertiroidisme bila kadar T4 dan T3
lebih tinggi dari normal dan tingkat TSH lebih rendah dari biasanya. Untuk
menentukan jenis hipertiroid Anda miliki, dokter mungkin melakukan
Uji serapan yodium radioaktif untuk mengukur berapa banyak
yodium tiroid Anda mengumpulkan

dari aliran darah. (Tiroid menggunakan yodium untuk membuat T3 dan T4)
dokter.
juga dapat mengambil gambar dari tiroid ( thyroid scan) untuk melihat
bentuk dan ukuran, dan
jika ada nodul hadir.

7. Bagaimana DD pada kasus ini ?

Mata
Bany Trem
meliha ak
or
t
kerin
panda gat
ngan
ganda
Graves
disease

Struma
Nodosa

Toxic
Toxic
thyroid
adenoma

Tachycar
dia

Thyroid
enlarge
ment
(goiter)

Exopthal
mus

bilateral
unilateral

8. Bagaimana WD pada kasus ini ?

Jawab:
WD kasus ini adalah struma nodosa toxic sinistra.
9. Bagaimana Etiologi ?
Jawab :
1. Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
2. Aktivasi reseptor TSH
3. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
4. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin
like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.
10. Bagaimana Epidemiologi pada kasus ini ?

Jawab:
Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan
pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi
terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun.
11. Bagaimana pathofisiologi kasus ini ?
Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan
perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok.
Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau
TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan
menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel
inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan
menyebabkan struma nodusa (Mulinda, 2005)
Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan
menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH
menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid
untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus,
akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk
inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen
(Mulinda, 2005)
Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH.
Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH,
kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di
hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi
human chorionic gonadotropin (Mulinda, 2005)
12. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus ini ?
Jawab:
1. Pemeriksaan penunjang meliputi (Mansjoer, 2001) :
2. Pemeriksaan sidik tiroid
3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
4. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)
5. Termografi
6. Petanda Tumor
13. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?
Jawab:
Tujuan terapi hipertiroidisme adalah mengurangi sekresi kelenjar tiroid.
Sasaran terapi dengan menekan produksi hormon tiroid atau merusak
jaringan kelenjar dengan (dengan yodium radioaktif atau pengangkatan
kelenjar).
Terapi :

A. Kausal :
OAT (Obat Anti Tiroid) yang dianjurkan golongan tioamida, yaitu :
Propitiorasil (PTU)
Metimazol
Karbimazol (Neo Mercazole 5 mg)
B.Propiltiourasil (PTU)
C.Methimazole
Terapi non farmakologi dapat dilakukan dengan:
1. Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 26003000 kalori per hari baik dari makanan maupun dari suplemen.
2. Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat badan )
per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti susu
dan telur.
3. Olah raga secara teratur.
4. Mengurangi rokok, alkohol dan kafein yang dapat meningkatkan kadar
metabolisme.

14. Apa komplikasi pada kasus ini ?

Jawab :
1. Penyakit jantung tiroid (PJT) .
2. Krisis Tiroid (Thyroid Storm).
3. Terjadinya kelumpuhan secara tiba-tiba pada penderita hipertiroid dan
biasanya hanya bersifat sementara.
4. Komplikasi akibat pengobatan. Komplikasi ini biasanya akibat
overtreatment
(hipotiroidisme) dan akibat efek samping obat (agranulositosi, hepatotoksik)
5. hiperkalsemia dan nefrokalsinosis
6. kelahiran premature atau kematian intra uterine jira tidak terkontrol
7. gagal tumbuh janin
8. preeklamplasia pada kehamilan
9. kegagalan jantung kongestif dan tirotoksikosis pada neonatos
10. BBL rendah
11. peningkatan risiko osteoporosis pada ibu
12. pada pria dapat mengakibatkan penurunan libido, impotensi,
berkurangnya jumlah sperma, dan ginekomastia.
Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis
tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada
pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid,
atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya

adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan

takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak
diobati, kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves,
dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan
obat antitiroid. Krisis tiroid: mortalitas
15. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?
Jawab:
Dubia et Bonam : Baik apabila melakukan terapi dan menggunakan obat
anti tiroid yang direkomendasikan.
Dubia et Malam : Apabila tidak dilakukan terapi dan hanya dibiarkan saja
dapat menyebabkan keganasan.
16. Bagaimana kompetensi Dokter Umum
Jawab :
Hipertiroid : 3 A
Tingkat Kemampuan 3
3a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan- pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan
dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
(bukan kasus gawat darurat).
17. Pandangan islam tentang masalah penyakit dan musibah?
Jawab:
Apakah kamu mengira bahwa kamu akan masuk surga, padahal belum
datang kepadamu (cobaan) sebagaimana halnya orang-orang terdahulu
sebelum kamu? Mereka ditimpa oleh malapetaka dan kesengsaraan, serta
diguncangkan (dengan bermacam-macam cobaan) sehingga berkatalah
Rasul dan orang-orang yang beriman bersamanya: "Bilakah datangnya
pertolongan Allah?" Ingatlah, sesungguhnya pertolongan Allah itu amat
dekat. (Q.S. Al Baqarah : 214)
IV.KESIMPULAN
Ny. Ria 24 tahun mengalami keluhan utama benjolan di leher sebelah kiri
dan gangguan menelan yang disebabkan hipertiroid akibat struma nodosa
toxic sinistra..
V. SKEMA SINTESIS

Melahirkan
hormon tyroid

S truma nodosa toksik sinistra

Tsh menurun

hipertyroid

T4,T3, FT3,FT4

Metabolisme

Pembengkakan
jaringan orbital

keringat

Semakin Kurus
(BB = 16 Kg)

Kekurangan
Cairan Elektrolit

p. fisik

eksoktalmus

diplopia

TD , nadi,
suhu, ,tremor