KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL,

NEONATAL, BAYI & BALITA

A. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama ibu / ayah
2. Alamat lengkap
3. Umur orang tua
4. Pekerjaan orang tua
5. Status keluarga

:
:
: ibu :
: ibu :
:

ayah :
ayah :

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Status kehamilan
:
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi / balita ini :
3. Immunisasi ibu
: TT 1
: ya / tidak
: TT 2
: ya / tidak
: Tidak TT
: ya / tidak
4. Berapa kali periksa kehamilan
:
5. Dimana periksa kehamilan
:
6. Riwayat persalinan
: Partus lama
: ya / tidak
: Ketuban Pecah Dini : ya / tidak
: Perdarahan/ APH
: ya / tidak
: Penolong Persalinan : kelg/DTT/DT/Bidan/Dokter
Dokter ahli/nakes lain
: Air ketuban
:
C. IDENTITAS NEONATAL, BAYI DAN BALITA
1. Nama
:
2. Umur / Tanggal lahir
:
3. Jenis kelamin
: Laki-laki / perempuan.
4. No urut kelahiran anak ini:
5. Berat lahir
:
6. Tanggal meninggal
:
7. Umur waktu meninggal :
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keadaan pada waktu lahir: Kurus / Lebih kecil / Normal
: Heart rate
:
/menit.
: Kuat / Lemah, Ritmis / Aritmis
: Respirasi
:
/ menit.
: Ritmis / Aritmis.
2. Sebelum meninggal, pernah ditolong
:
a. Tidak.
: ya / tidak
b. Dukun bayi.
: ya / tidak
c. Bidan swasta.
: ya / tidak
d. Perawat swasta.
: ya / tidak

e. Dokter swasta
f. Dokter spesialis.
3. Tempat melahirkan :
a. Rumah.
b. Puskesmas pembantu.
c. Puskesmas / rawat inap
d. Bidan Praktik swasta
e. Rumah sakit Medika Mulya
f. Lain-

: ya / tidak
: ya / tidak
: ya / tidak
: ya / tidak
: ya / tidak
: ya / tidak
: ya / tidak

lain : ...................................................................................................................
4. Apakah ada tanda-tanda sbb :
a. Panas
: Ada / tidak
b. Sesak nafas
: Ada / tidak
c. Tersedak / aspirasi
: Ada / tidak
d. Kebiruan
: Ada / Tidak
e. Kejang-kejang
: Ada / Tidak
f. Mulut mecucu seperti ikan
: Ada / Tidak
g. Tiba-tiba tidak dapat menghisap
: Ada / Tidak
h. Luka / memar / bengkak
: Ada / Tidak
i. Anus
: Ada / Tidak
j. Cacat bawaan
: Ada / Tidak
Bila ada

: .................................................................

k. Diare
l. Status KEP

:
:

E. TANGGAL PENERIMAAN LAPORAN KEMATIAN

a. Tanggal menerima laporan kematian
:
b. Tanggal pelaksanaan otopsi verbal
:
c. Tempat meninggal
:
F. KESIMPULAN
Sebab kematian
: .........................................................................................
: .........................................................................................
Serongga,
Mengetahui :
Bidan

KUESIONER OTOPSI VERBAL BAYI LAHIR MATI

A. IDENTITAS IBU
1. Nama ibu
2. Nama ayah
3. Pekerjaan Ibu / Bapak
4. Pendidikan Ibu / Bapak
5. Alamat lengkap
6. Status Keluarga

:
:
:
:
:
:

Umur :
Umur :
/
/

B. RIWAYAT KEHAMILAN IBU

1. Status kehamilan
:G P A
2. Berapa kali selama masa kehamilan memeriksakan diri ? (buku KIA)
a.
b.
c.
d.

1 3 kali
4 kali
> 4 kali
Belum pernah

3. Dimana memeriksakan kehamilannya

a.
b.
c.
d.
e.

Dokter ahli
Dokter
Bidan
Dukun
Lain-lain : .......................................................................

4. Apakah pada waktu memeriksakan kehamilannya mendapat pelayanan 5 T ?

a.
b.
c.
d.
e.
f.

TFU
Tensi
Tinggi badan : cm BB : kg
Immunisasi TT : 1. . . . . . . . ..
2. .............................
Tablet tambak darah / Fe : 30 / 60 / 90 / > 90
Tidak satupun dari semua pelayanan di atas

5. Pemeriksaan kehamilan
a. Kehamilan kembar

b.
c.
d.
e.
f.

Odema kaki
Besar kehamilan sesuai umur kehamilan
DJJ terdengan, sejak hamil : mg, kuat / lemah
DJJ tak terdengar, hamil : .. minggu/jam sblm persl
Letak janin : Preskep, presbo, lintang

6. Apakah selama kehamilan pernah mengalami hal-hal sebagai berikut :

a. Sakit karena penyakait
b.
c.
d.
e.

infeksi berat : thypus, hepatitis,

TBC, DM, dll ...................................................................

Mengalami trauma : jatuh, dll............................................
Minum obat/jamu di luar R/ dokter / bidan
Perdarahan mulai umur kehamilan ......................... mg
Merasa bayimya tidak bergerak, sejak kapan ?

C. RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA

a. Lahir spontan
b. Lahir dengan tindakan : SC, Forcep, Vacum Ekstraksi
c. Lahir mati

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Lahir spontan
Lahir dengan tindakan : SC, Forcep, Vacum Ekstraksi
Lahir mati
Umur kehamilan : 39 mg 2 hari
Ketuban Pecah Dini
Partus lama

E. RIWAYAT BAYI
1. Tanggal lahir
:
2. Berat lahir
:
3. Keadaan bayi waktu lahir
a. Terdapat tanda-tanda IUFD (mati sebelum persalinan,
maserasi I II III, DJJ & gerakan tidak ada.
b. Terdapat tanda-tanda stillbirth (mati saat persalinan, lebam
mayat, maserasi tidak ada, DJJ & gerakan anak sebelumnya
ada.
c. Kurus , lebih kecil dari normal.
d. Tanda-tanda trauma kelahiran (hematoma, luka, lecet,
fraktur ).

4. Waktu si ibu mulai tidak merasakan gerakan bayi

a. < dari 1 mg sebelum persalinan

b. > dari 1 mg sebelum persalinan

c. Masih merasakan sampai saat persalinan

5. Tempat kelahiran
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Rumah sendiri
Rumah dukun
Rumah bidan / BPS
Pondok bersalin
Puskesmas / Rawat inap
Rumah sakit
Lain-lain : ......................................................................

6. Penolong persalinan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Dukun Tak Terlatih

Dukun Terlatih
Bidan
Dokter
Dokter Spesialis
Nakes lain
Lain-lain : ........................................................................

F. TANGGAL MENERIMA PELAPORAN KEMATIAN

a. Menerima laporan lahir mati :
b. Pelaksanaan otopsi verbal
:
c. Tempat meninggal
:
G. KESIMPULAN
..............................................IUFD..................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........
Serongga ,
Mengetahui :
Bidan