GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE EDUCACiN
DECLARACIN JURADA DE DATOS PERSONALES ('1

Ape llid o Y No m b re:

D.N.lo CUIL:

Fecha de Nacimiento:

Dom icilio rea 1:

Piso N":

l
Opto:

Do m ici Iio con st it uid o en C.A.B.A.:

Do m icilio Ele ct r nico:

.,

Te lfon o:

~.....

Posee Apto Psicofsico?

No O

SIO

SI

Es una persona con

No

necesidades especiales?

Alte rn ativo:

Percibe jubilacin

o Retiro?

SIO

NOO

N" Certificado Discapacidad:

(Adjuntar una copia)

DATOS FAMILIARES:
Vive?
Parentesco

Apellido y Nombres
SI

NO

Tipo y Nmero de

Fecha de

Documento

Nacimiento

Madre
Padre
Cnyuge/conviviente
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Otro (Detallar)
(.) El presente formulario tiene carcter de Declaracin Jurada. los datos requeridos son de carcter obligatorio, han sido obtenidos con
consentimiento libre, expreso e informado de quien suscribe y sern utilizados por la G,O.R.H.D. para la actualizacin de sus bases de
datos, quedando sujetos a revisin por peticin del titular, de conformidad con lo establecido por la Ley de Proteccin de Datos
Personales W 1845. rgano de aplicacin: G.O.R.H.D. en caso de modificarse alguno/s de los datos declarados deber cumplimentar
nuevamente este formulario.
INSTRUCTIVO:El formulario deber completarse en su totalidad y con letra CLARA,IMPRENTA Y MAYSCULA. No puede haber
enmiendas ni tachaduras.

Lugar y fecha: C.A.B.A,

Firma del Declarante: