CUESTIONARIO PARA DETECCIN DE FACTORES DE RIESGO PARA

CNCER DE MAMA

DATOS SOCIODEMOGRFICOS
1. Edad en
aos
2. Cunto
pesa?
3.Escolaridad
4.Estado civil
5.Ocupacin

20-29 (0)

30-39 (0)

40-49 (1)

50-59 (1)

60-69 (2)

70-79 (2)

Carrera
tcnica
divorciada

Profesional

ms de 8

Cunto mide?
Sin
escolaridad
soltera

Primaria

Secundaria

Bachillerato

Casada

viuda

unin libre

Ama de
casa

Estudiante

Empleada

Jubilada

Trabaja por
cuenta
propia
FACTORES DE RIESGO PARA CNCER DE MAMA

6.Inicio la menstruacin antes de los 12

aos
7.Si tuvo hijos, fue antes de los 30 aos

Si (0)

8.Dio lactancia materna ms de 6 meses

Si

Otra

Nunca se ha
casado
Funcionaria pblico

Si (1)

separa

No (0)
No (1)

(0)

No (1)

9. En caso de haber recibido tratamiento hormonal:

a) Cul fue el motivo?

Anticonceptivo (0)

Menopausia (1)

b)Tiempo del tratamiento

1 mes a 5 aos (0)

6-10 aos (1)

Otro

Ms de 10 aos

10. Fuma o ha fumado?

Nunca (0)

a veces (1)

Frecuentemente (2)

Siempre (3)

si la respuesta es frecuentem
siempre, Cuntos cigarrillos

11. Consume o consumi

alcohol?

Nunca (0)

a veces (1)

Frecuentemente (2)

Siempre
(3)

si la respuesta es frecuentem
siempre, Cuntas copas en
ocasin?Durante cuntos a

12. Alguna vez

a) Le han diagnosticado
cncer
b)Le han diagnosticado
ndulos o tumoraciones en
sus pechos

Nunca (0)

Si (1)

En qu parte del cuerpo

Nunca (0)

Si (1)

D que tipo?

13. En su familia directa

a) Alguien ha tenido cncer
No
Si
de mama
(0)
(1)
b)Alguien ha tenido cncer
No (0)
Si (1)
en otra parte del cuerpo
14 Cundo fue la ltima vez que se
1 ao o
Entre 1 y 2 aos (1)
Ms de 2
realiz una mamografa?
menos (0)
aos (2)
15. Cundo fue la ltima vez que se
1 ao o
Entre 1 y 2 aos (1)
Ms de 2
realiz un examen clnico de mama?
menos (0)
aos (2)
16. Slo si tiene ms de 50 aos contestar: su menopausia se present despus de los 50
aos
17. Se le ha mostrado como examinar su seno?

Suma tu puntaje y evala tu nivel de riesgo:

SIN RIESGO 0-5

RIESGO LEVE: 6-10

Qu parentesco tiene?

Qu parentesco tiene? En q
del cuerpo?
Nunca (3)
No s
Nunca (3)

No s

Si (1)

No (0

Si (1)

No (0

CUESTIONARIO PARA DETECCIN DE FACTORES DE RIESGO PARA

CNCER DE MAMA

RIESGO MODERADO 11-19

RIESGO ALTO >20