BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Embriologi dan Anatomi
Kelenjar payudara adalah kelenjar yang berupa penebalan pada ektodermal
sepanjang milk line yang terletak dari aksila sampai pertengahan pelipatan paha atau
inguinal yang tumbuh sejak minggu keenam masa embrio. Pertumbuhan di milk line
itu akan mengalami rudimenter dan hanya menetap di daerah dada. Pada saat
pubertas, kelenjar payudara menjadi fungsional dan pada perempuan akan memberi
respons terhadap estrogen. Saat kehamilan, kelenjar payudara mencapai puncah
perkembangan dan setelah melahirkan, kelenjar payudara berfungsi memproduksi air
susu. Pada saat menopause, kelenjar payudara mengalami involusi.4
Payudara adalah elevasi dari jaringan adiposan dan grandular yang tertutup oleh
kulit pada dinding anterior dada. Payudara berada di atas otot pektoralis mayor.
Payudara melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Ukuran payudara
tergantung dari variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah
glandularnya. Struktur payudara terdiri:4
a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor. Duktus laktiferus
mengaliri setiap lobus. Duktus laktiferus akan membesar dan menjadi sinus
laktiferus.
b. Jaringan adiposa mengelilingi lobus-lobus dan ligamen suspensorium Cooper
(berkas jaringan ikat fibrosa) memisahkan lobus-lobus.
c. Lobus mayor terbagi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus bercabang
menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di 10-100 alveoli sekretori,
d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1-2
cm untuk membentuk aerola,
e. Stroma payudara berupa jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfe dan
syaraf.

Gambar 1. Anatomi Payudara

1. Batas Anatomi Payudara
Superior

: Kosta II atau Kosta III (atau garis subclavicula)

Inferior

: Kosta IV atau VII (submammary fold line)

Medial

: garis parasternal

Lateral

: garis aksilaris anterior.4

2. Pendarahan dan aliran limfatik payudara

a. Arteri mammaria interna, yang merupakan cabang A. Subklavia adalah
arteri yang menyuplai payudara. Arteri Aksilaris melalui cabang A.
Torakalis lateralis, A. Torako dorsalis, dan A. Torako Akromialis
merupakan pendarahan tambahan. Aliran darah balik melalui vena
mengikuti perjalanan arteri ke V. Mamaria interna dan cabang-cabang
vena aksilaris menuju V. Kava Superior.
b. Terdapat dua kelompok aliran limfe pada payudara yaitu kelompok
aksila dan kelompok mamaria interna, 97% aliran limfatik menuju ke

10

kelenjar getah bening aksila, sedangkan 3% menuju ke kelenjar getah

bening mamaria interna.
1. Kelompok aksila
Jalur utama penyebaran regional kanker payudara primer adalah
kelompok aksila. Kelompok aksila dikelompokkan menjadi:
Kelompok apikal atau subklavikula,
Kelompok vena aksilaris,
Kelompok interpectoral atau Rotters,
Kelompok skapula,
Kelompok sentral.
Berg mengelompokkan pembagian menjadi 3 kelompok untuk
memudahkan pemeriksaan patologi anatomi yaitu level 1
(lateral M. Pektoralis minor), level 2 (posterior M. Pektoralis
minor), dan level 3 (medial M. Pektoralis minor).
2. Kelompok mamaria interna
Kelompok ini terletak retrosternal di ruang antar iga di daerah
parasternal, di sepanjang vasa mamaria interna.

11

Gambar 2. Limfa nodus pada payudara

3.2 Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.
Ketika kelahiran hingga pubertas terjadi perubahan fase pertama. Lalu pada masa
reproduksi hingga masa klimakterium terjadi perubahana fase kedua. Fase ketiga
terjadi pada saat menopause. Estrogen dan progesteron yang diproduksi oleh ovarium
yang diatur oleh hipofisis memicu perubahan pada fase pertama. Pada usia reproduksi
yang mengikuti siklus haid terjadi perubahan kedua. Sekitar hari ke-8 haid, payudara
membesar dan pembesaran maksimal terjadi beberapa hari sebelum haid. Hiperplasi
dan hipertrofi duktus alveoli terjadi pada saat kehamilan dan menyusui. Sekresi
hormon prolaktin memicu alveolus menghasilkan air susu dan disalurkan ke sinus,
selanjutnya dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. Involusi kelenjar payudara
dimana struktur kelenjar hilang diganti oleh lemak terjadi pada fase ketiga, yaitu pada
pasca menopause.4
3.3 Definisi Ca mamma
Kanker dimulai ketika pertumbuhan sel tidak terkontrol. Sel pada bagian
tubuh manapun dapat menjadi kanker, dan bisa menyebar ke bagian tubuh lainnya.
Ca mamma adalah sekumpulan sel kanker yang tumbuh atau menginvasi
jaringan payudara dan bisa menyebar (metastasis) ke bagian tubuh lainnya. Penyakit
ini kebanyakan terjadi pada wanita, tetapi dapat juga terjadi pada laki-laki.5

3.4 Epidemiologi Ca mamma

Berdasarkan American Cancer Society, lima peringkat kanker yang sering di
derita laki-laki adalah kanker prostat (26%), kanker paru-paru (14%), kanker usus
besar (8%), kanker saluran kemih (7%), kanker kulit (5%). Sedangkan pada wanita,
lima peringkat kanker yang sering di derita adalah kanker payudara (29%), kanker
paru-paru (13%), kanker usus besar (8%), kanker korpus uterine (7%) dan kanker
tiroid (6%). Berdasarkan data tersebut kanker payudara dapat digolongkan sebagai
kanker yang menduduki peringkat tertinggi.5

12

Kanker payudara atau Ca mamma, kanker yang paling banyak terjadi pada
wanita, adalah masalah kesehatan masyarakat yang utama, dengan angka kejadian
terbaru sebanyak 1.384.155 di dunia dan angka kematian sebanyak 459.000. Hasil
prediksi dan statistik terbaru memperkirakan insidensi dan angka mortalitas Ca
mamma di dunia akan terus meningkat. Berdasarkan 2012 GLOBOCAN, hampir 1,7
juta wanita didiagnosis Ca mamma dengan 522.000 kematian. Hal ini menunjukan
adanya peningkatan angka insidensi dan angka mortalitas Ca mamma sebesar 18%
dari tahun 2008. Berdasarkan American Cancer Society, 1 dari 8 wanita di United
States akan menderita Ca mamma dan telah diprediksi bahwa angka insidensi Ca
mamma akan terus meningkat menjadi 3,2 juta per tahun sampai 2050.4
Menurut American Cancer Society dalam Cancer Facts & Figures 2016, Ca
mamma menepati peringkat pertama kanker terbanyak dengan 246.660 kasus pada
wanita dan 2.600 kasus pada laki-laki di US pada tahun 2016. Ca mamma merupakan
penyebab kematian nomor dua dengan perkiraan 40.890 kematian setelah kanker
paru-paru pada tahun 2016.5

13

Gambar 3. Perkiraan Jumlah Kasus dan Kematian Kanker berdasarkan Jenis Kelamin
3.5 Diagnosis Klinis Ca mamma
1. Anamnesis
Mengidentifikasi identitas penderita, faktor risiko, tanda dan gejala
kanker payudara, perjalanan penyakit, riwayat pengobatan dan riwayat
penyakit yang pernah diderita merupakan tujuan dari anamnesis. Benjolan di
payudara merupakan keluhan utama yang paling sering. Keluhan yang jarang
pada kanker payudara adalah nyeri payudara dan nipple discharge yang sering
14

ditemukan pada kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik dan papiloma

intraduktal. Keluhan yang jarang tetapi merupakan indikasi adanya metastase
jauh pada kanker payudara dapat berupa malaise, nyeri tulang, sesak napas
dan kehilangan berat badan.4
Keluhan-keluhan kanker payudara umumnya adalah:

Benjolan yang padat keras

Perubahan kulit berupa lesung pada kulit (dimpling), retraksi kulit, berkerut
seperti kulit jeruk (peau dorange), borok (ulkus), eritema, edema, nodul

satelit.
Perubahan bentuk puting berupa retraksi puting, puting mengeluarkan darah

(nipple discharge) , eksem sekitar puting (Pagets disease)

Benjolan di aksila
Keluhan tambahan pada kanker payudara staidum lanjut adalah gejala adanya
metastasis regional, metastasis jauh ataupun komplikasi. Keluhan tambahan
tersebut meliputi:

Rasa penuh, mual, mata kuning

Nyeri kepala hebat, kejang, penurunan kesadaran
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
Tungkai, atau patah tulang
Batuk-batuk kering yang tidak mau sembuh
Sesak napas jika sudah terdapat pleural efusi atay metastasis parenkim paru

yang luas
Lengan bengkak
Nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau kelumpuhan
2. Pemeriksaan Fisik
Setelah anamnesa yang baik dan terstruktur dilakukan, selanjutnya
dilakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mendapatkan
tanda-tanda kelainan atau keganasan yang diperkirakan melalui anamnesa atau
yang langsung didapatkan.
Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan status lokalis, regionalis dan
sistemik. Dimulai dengan menilai status generalis berupa tanda vital
menyeluruh tubuh untuk menemukan kemungkinan adanya metastase atau
kelainan medis lainnya.

15

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan status regionalis dan sistemik.

Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi
dilakukan dengan cara pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi
lengan di samping, di atas kepala dan bertolak pinggang. Inspeksi dilakukan
pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula dengan tujuan untuk
mengidentifikasi tanda-tanda tumor primer dan kemunginan metastasis ke
kelenjar getah bening.
Palpasi payudara dilakukan dengan cara pasien dalam posisi
terlentang, lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal.
Payudara di palpasi secara sirkular ataupun radial. Pasien duduk dengan
lengan pemeriksan menopang lengan pasien untuk melakukan palpasi aksila.
Palpasi juga dilakukan pada infraklavikula dan supraklavikula.4
Hasil pemeriksaan fisik palpasi untuk status lokalis dan regionalis:

Ada tumor atau tidak

Letak tumor
Ukuran tumor (dalam cm)
Berapa banyak tumornya
Konsistensi (padat/padat kenyal padat keras kistik)
Permukaan (halus/kasar)
Batas (tegas-tidak tegas sebagian/seluruhnya) dengan jaringan payudara

sekitarnya
Mobilitas ( baik terbatas fixed )
Nyeri (ya tidak)
KGB aksila (ada pembesaran tidak , ukurang KGB aksila tersebut)
Hasil pemeriksaan fisik akan mendiagnosis apakah tumor jinak (padat/kistik),
tumor ganas atau tumor yang sulit dijelaskan jinak/ganas.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Mammografi Diagnostik
Merupakan pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan
payudara yang dikompresi
b. USG Payudara
Merupakan pemeriksaan yang serupa dengan mammografi dan
memiliki kelebihan yaitu mendeteksi massa kistik.
16

c. MRI Payudara
MRI Payudara akan memperlihatkan kontras antara jaringan
payudara dan lemak karena perbedaan mobilitas dan lingkungan
magnet dari atom hidrogen di air dan lemak.
d. Pemeriksaan Patologi
Pemeriksaan patologi pada kanker payudara terdiri dari
pemeriksaan sitologi, histologi, immunohistokimia (IHK), in situ
hibridisasi (FISH dan CISH) dan gene array.

Pemeriksaan sitologi dapat berupa FNAB, imprint, analisa cairan.

Pemeriksaan histopatologi dilakukan pada spesimen biopsi jaringan

dan spesimen mastektomi.

Pemeriksaan Immunohistokimia

(IHK)

merupakan

pemeriksaan

dengan menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen

dalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel
lainnya. IHK adalah standar dalam menentukan subtipe kanker
payudara. Immunohistokimia yang standar dilakukan untuk kanker
payudara adalah reseptor hormon yaitu reseptor estrogen (ER) dan

reseptor progesteron (PR), HER2, dan Ki67.

Triple Diagnostic merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk
membantu menentukan keganasan pada kanker payudara dilakukan
pada keadaan-keadaan yang meragukan.4

3.6 Faktor Risiko Ca mamma

Kanker payudara bisa didapatkana pada usia berapapun diluar masa kanakkanak. Tetapi, tingkat insidensinya rendah dalam tiga dekade pertama kehidupan, dan
meningkat secara bertahap setelahnya. Menurut SEER tahun 2011, secara
keseluruhan, risiko wanita seumur hidupnya untuk menderita kanker payudara adalah
1 berbanding 8. Ini merupakan gambaran menyeluruh untuk semua wanita
berdasarkan masa hidupnya hingga 85 tahun. Namun, hal ini tidak memberikan
kelonggaran terhadap faktor-faktor risiko yang lainnya. Etiologi dari kanker payudara
belum bisa ditentukan, tetapi terdapat beberapa faktor risiko yang telah ditetapkan
yaitu lingkungan dan genetik. Tempat tinggal di negara berkembang bagian barat,
keadaan sosioekonomi yang rendah, ras, riwayat penyakit payudara proliferatif,
awitan dini menarke, terlambatnya kelahiran anak pertama, menopause yang
terlambat, keadaan nulipara, terapi hormon eksogen, terpajan radiasi, dan faktor17

faktor makanan (obesitas dan asupan alkohol yang tinggi) merupakan faktor-faktor
yang dapat meningkatkan risiko terkena kanker payudara.7
Keseluruhan karakteristik, variabel, atau hazard yang apabila muncul pada
individu akan meningkatkan kemungkinan terjadinya kanker payudara disebut dengan
faktor risiko. Relative Risk (RR) merupakan rasio antara angka kejadian kelompok
yang memiliki faktor tertentu dengan angka kejadian kelompok tanpa faktor tertentu.
Faktor risiko kanker payudara dibagi dalam kelompok faktor risiko yang dapat diubah
dan tidak dapat diubah. Usia, riwayat keluarga, menstruasi usia dini, dan menopause
yang terlambat merupakan faktor risiko yang tidak dapat diubah. Sedangkan, faktor
risiko yang dapat diubah yaitu obesitas pascamenopause, penggunaan terapi sulih
hormon, konsumsi alkohol, dan aktifitas fisik yang rendah.4

Faktor risiko dan Insidens untuk Kanker Payudara.7

Faktor Risiko
Insidens Tinggi
Insidens Rendah
Usia
Usia 30-50 tahun
Tingkat menurun saat
Meningkat tajam

menopause
Meningkat

pada

1/6

Lokasi geografis

angka awal
Eropa Barat dan Amerika Jepang, sebagian besar

Ras

Utara; lebih dari 6-10kali Asia, Afrika

Keturunan
Amerika, Perempuan
perempuan

kaukasian

Afrika- sebelum usia 40 tahun

Amerika sebelum usia 40

Status sosioekonomi

tahun
Kelompok sosioekonomi Kelompok sosioekonomi

Status perkawinan

menengah ke atas
Perempuan

rendah
tidak Perempuan yang menikah

menikah

lebih

sering
Paritas

50%
terkena

kanker

payudara
Nullipara

Multipara

(menurun

dengan setiap kelahiran)

Kelahiran
Riwayat Menstruasi

pertama Kelahiran

setelah usia 50 tahun

Menarke pada usia dini
18

pertama

sebelum usia 20 tahun

Awitan awal menopause

Menopause

lambat: sebelum usia 45 tahun

setelah usia 50 tahun

Ooforektomi
usia 35 tahun

Riwayat Keluarga

Sanak famili perempuan

tingkat pertama dengan
kanker

payudara

(keluarga maternal atau

paternal) : 2-3 kali lebih
besar
Ibu

dan

saudara

perempuan

dengan

kanker payudara : 6 kali

Bentuk tubuh

lebih besar
Obesitas dengan setiap
penambahan

10kg

meningkatkan 80% risiko

Penyakit Payudara lain

terkena kanker payudara

Hiperplasia duktus dan

Terpajan radiasi

lobulus atipia
Pada perempuan muda
dan

anak-anak

yang

terpajan , bermanifestasi
Kanker primer kedua

setelah usia 30 tahun

Jika memiliki kanker
ovarium primer : 3-4 kali
meningkatkan

risiko

kanker payudara
Jika

memiliki

kanker

endometrium primer : 2
kali meningkatkan risiko
kanker payudara
Jika

memiliki

kolorektal

meningkatkan
kanker payudara
19

kanker
2

kali
risiko

sebelum

Tabel 1. Faktor-faktor risiko Ca mamma

3.7 Stadium Ca mamma
Suatu pernyataan yang menggambarkan seberapa luas kanker tersebut
berkembang dan sering dihubungkan dengan seberapa parahnya kanker tersebut
disebut dengan stadium kanker. Penetapan stadium kanker digunakan untuk
menetapakan diagnosis, menetapkan strategi terapi, memperkirakan prognosa,
menetapkan follow-up, pengumpulan data epidemiologis dalam registrasi kanker.
Penetapan stadium kanker yang paling umum dan mudah diaplikasikan adalah dengan
sistem TNM. Stadium kanker payudara berdasarkan American Joint Committee
(AJCC) edisi 7 tahun 2010 dibagi menjadi :
TX
T0
Tis
Tis (DCIS)
Tis (LCIS)
Tis (Paget)

Tumor primer tidak bisa dinilai

Tidak ada bukti tumor primer
Carcinoma in situ
Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
Pagets disease of the nipple tidak berhubungan dengan invasive
carsinoma dan/atau carsinoma in situ (DCIS and/or LCIS) pada
parenkim

payudara.

Kanker

pada

parenkim

payudara

berhubungan dengan Pagets disease dikategorikan berdasarkan

T1
T1mi
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4

ukuran dan karakterisitik dari penyakit pada parenkim.

Tumor 20 mm
Tumor 1mm
Tumor >1mm tetapi 5mm
Tumor >5mm tetapi 10mm
Tumor >10mm tetapi 20mm
Tumor >20mm tetapi 50mm
Tumor >50mm
Tumor dengan ukuran apapun dengan ekstensi langsung ke

T4a
T4b

dinding dada dan/atau ke kulit (ulserasi atau nodul)

Ekstensi ke dinding dada
Ulserasi dan/atau nodul satelit ipsilateral dan/atau edema
(termasuk peau dorange) dari kulit, yang mana tidak bertemu

dengan kriteria Karsinoma Peradangan

T4c
T4a dan T4b
T4d
Karsinoma Peradangan
Tabel 2. Tumor Primer (T)

20

Klasifikasi T dibuat berdasarkan kriteria klinis berupa pemeriksaan fisik dan

radiologi dan/atau patologis. Ukuran tumor harus diukur dalam skala millimeter. Jika
ukuran mendekati titik potong klasifikasi T, dibulatkan ke millimeter terdekat titik
potong klasifikasi T.4
NX
N0
N1

Kelenjar getah bening regional tidak bisa dinilai

Tidak ada metastase kelenjar getah bening regional
Metastase ke kelenjar getah bening aksila level I, II ipsilateral

N2

yang bisa digerakkan

Metastase ke kelenjar getah bening aksila level I, II ipsilateral
yang secara klinis terfiksasi atau secara klinis terdeteksi adanya
di mammae internal tanpa adanya bukti metastase ke kelenjar

N2a

getah bening aksila

Metastase ke kelenjar getah bening aksila level I,II ipsilateral
yang terfiksasi antara satu sama lain atau terfiksasi ke struktur

N2b

lainnya.
Metastase hanya terdeteksi di mammae internal dan tanpa
adanya bukti metastase ke kelenjar getah bening aksila level

N3

I,II ipsilateral
Metastase ke kelenjar getah bening infraklavikula ipsilateral
dengan atau tanpa mengenai kelenjar getah bening aksila level
I,II ipsilateral
Atau
Metastase ke kelenjar getah bening mammae internal dengan
bukti adanya metastase ke kelenjar getah bening aksila level
I,II ipsilateral
Atau
Metastase ke kelenjar getah bening supraklavikula ipsilateral

N3a
N3b

dengan atau tanpa mengenai aksila atau mammae interal

Metastase ke kelenjar getah bening infraklavikula ipsilateral
Metastase ke kelenjar getah bening mammae internal ipsilateral

dan kelenjar getah bening aksila

N3c
Metastase ke kelenjar getah bening supraklavikula ipsilateral
Tabel 3. Kelenjar Getah Bening Regional (N)
M0
cM0(i+)

Tidak ada bukti klinis dan radiografi dari metastasis jauh

Tidak ada bukti klinis dan radiografi dari metastasis jauh, tetapi
21

scara molekuler dan mikroskopik terdeteksi adanya sel tumor

dalam peredaran darah, sum-sum tulang, atau jaringan regional
lain yang berukuran 0,2mm pada pasien tanpa gejala atau
M1

tanda metastasis
Metastasis jauh terdeteksi ditentukan oleh pemeriksaan klinis

dan radiografi dan/atau bukti histologi >0,2mm.

Tabel 4. Metastasis Jauh (M)
Secara umum, Ca mamma dibagi menjadi beberapa stadium yaitu:

Stadium In Situ
Stadium dini
Stadium lanjut lokal
Stadium lanjut

: Stadium 0
: Stadium II
: Stadium III
: Stadium IV (PERABOI, 2014)

Stadium lanjut lokal dibagi menjadi 2 yaitu operable dan non-operable. Stadium operable di
mulai dari Stadium IIIa ke bawah dan stadium non-operable di mulai dari Stadium IIIb ke
atas.8
Stage
0
IA
IB

T
Tis
T1a
T0
T1a
IIA
T0
T1a
T2
IIB
T2
T3
IIIA
T0
T1a
T2
T3
T3
IIIB
T4
T4
T4
IIIC
Any T
IV
Any T
Tabel 5. Pengelompokkan Stadium Klinis.4
3.8 Karsinogenesis Ca mamma

22

N
N0
N0
N1mi
N1mi
N1b
N1b
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Any N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Terekspos dengan estrogen dalam jangka waktu yang lama berhubungan

dengan peningkatan risiko Ca mamma. Mekanisme pasti mengenai karsinogenesis
yang disebabkan oleh estrogen belum diketahui secara pasti. Namun, teori yang paling
diterima adalah estradiol melalui reseptor estrogen (Er) menstimulasi sel
proliferasi dan menginisiasi mutasi yang terjadi dari kesalahan replikasi selama
sintesis DNA pra-mitosis. Efek promosi dari estradiol tersebut kemudian mendukung
mutasi sel. Setelah beberapa waktu, mutasi dalam jumlah yang banyak berakumulasi
untuk menginduksi pembentukan neoplastik.9
Faktor pertumbuhan atau sitokin adalah protein yang terlarut yang mengatur
pertumbuhan sel normal. Hormon merupakan molekul penerus sinyal yang diketahui
bersifat sebagai faktor pertumbuhan. Hormon tersimpan di dalam kelenjar endokrin
dan apabila diperlukan disekresikan ke dalam sirkulasi. Faktor pertumbuhan selain
hormon yang disekresikan oleh berbagai jenis sel adalah polipeptida . Polipeptida
dapat mempengaruhi pertumbuhan sel-sel di sekitarnya (sinyal parakrin). Contoh
polipetida adalah sitokin. Sel juga bisa mensekresikan protein yang dapat berikatan
dengan reseptor pada permukaan sel sendiri (sinyal autokrin). Faktor pertumbuhan
adalah unsur penting dalam mengatur proliferasi dan diferensiasi serta fungsi-fungsi
hemopetik termasuk sel sistem imun. Faktor ini melakukan sebuah proses yang
disebut transduksi sinyal dengan cara menyampaikan sinyal melalui pengikatan
dengan reseptor dan meneruskan sinyal ini ke nukleus. Pada sel-sel kanker, stimulasi
berlebihan sering dijumpai akibat kelainan dalam jalur transduksi sinyal ini.10
Untuk menjadi ganas, tidak hanya stimulasi berlebihan oleh faktor
pertumbuhan saja yang diperlukan. Stimulasi berlebihan oleh faktor pertumbuhan
hanya menyebabkan hiperplasia. Oleh karena itu, diperlukan kelainan intrinsik lain
seperti inaktivasi tumor supressor genes.10

23

Gambar 4. Pengaruh estradiol dan hormon steroid lain pada pertumbuhan sel
kelenjar payudara yang mengandung kelainan genetik
Gambar di atas memperlihatkan pengaruh stimulasi berlebihan estradiol dan
hormon steroid lain untuk merangsang proliferasi sel kelenjar payudara. Tambahan
kelainan gen DNA Repair (MSH1) mengakselerasi transformasi ganas.

Aktivasi

onkogen karena mutasi, translokasi maupun amplifikasi meningkatkan proliferasi.

Inaktivasi tumor supressor genes, yang seharusnya mengontrol pertumbuhan,
ditambah dengan kelainan gen DNA Repair menyebabkan sel tumbuh tidak terkontrol
dan akhirnya berubah menjadi ganas.10

3.9 Tatalaksana Ca mamma

3.9.1 Terapi Pembedahan
Terapi utama untuk pengobatan kanker payudara stadium awal adalah
pembedahan. Seiring dengan perkembangan pengetahuan perilaku biologis
24

(biologic behaviour) kanker payudara, terapi pembedahan saat ini telah

mengalami kemajuan. Pembedahan pada kanker payudara bervariasi menurut
luasnya jaringan yang diambil dengan tetap berpatokan pada kaidah onkologi,
yaitu eksisi luas dengan tepi dan dasar sayatan bebas tumor. Jenis pembedahan
untuk mengatasi masalah loko-regional kanker payudara (locoregional control)
akan dijelaskan di bawah ini.4
a. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
MRM adalah tindakan pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta
tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting-aerola dan fasia pektoralis, disertai
diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I sampai II secara satu kesatuan (en
bloc).4
Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIa dan IIIb. Bila diperlukan
pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoadjuvant.4
b. Breast Conserving Treatment/Breast Conservation Therapy (BCT)
Pengertian

BCT secara

konvensional

meliputi:

BCS

(Breast

Conserving Surgery) dan radioterapi (whole breast dan tumor site). BCS adalah
pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk (cosmetic)
payudara dibarengi atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yang
dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar
getah bening aksila level 1 dan level 2. Tambahan radioterapi pada BCS
dikatakan memberikan hasil yang lebih baik. 4
Indikasi : kanker payudara stadium dini/awal
Kontraindikasi : kanker payudara multi sentris, kanker payudara
dengan kehamilan, penyakit vaskuler dan kolagen (relatif), dan tumor di
kuadran sentral (relatif).4
c. Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal klasik adalah tindakan pengangkatan payudara
beserta tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting-aerola, otot pektoralis mayor
dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II dan III secara satu
kesatuan (en bloc). Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang pertama
kali dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namun dengan makin
meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan
maka makin berkembangan operasi-operasi yang lebih minimal, sehingga saat
ini hanya dilakukan sesuai indikasi yaitu pada:4
25

Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable

Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis mayor.
Dikatakan bahwa mastektomi radikal klasik tidak lebih superior

dibanding MRM.
d. Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta
tumor, kulit di atas tumor dan kompleks puting-aerola, tanpa diseksi kelenjar
getah bening aksila.4
Indikasi :
-

Tumor phyllodes besar

Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan

tumor
Penyakit pagets tanpa massa tumor
DCIS

e. Mastektomi Subkutan
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara
beserta tumor dengan preservasi kulit payudara dan kompleks puting-aerola
tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.4
Indikasi:
-

Mastektomi proflaktik
Ginekomastia

f. Skin Sparing Mastektomi (SSM)

SSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara dan kompleks
puting-aerola diserta diseksi kelenjar getah bening aksila level I-II dengan
preservasi kulit semaksimal mungkin. Indikasinya adalah pada kanker stadium
dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT.4
g. Nipple Sparing Mastektomi (NSM)
NSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor
dan diseksi kelenjar getah bening level II-III dengan preservasi NAC (nipple
aerola complex) dan kulit payudara. Adapun syarat untuk bisa dilakukan NSM
ini adalah tumor kecil < 2 cm, lokasi di periferm dan NAC bebas tumor
(dibuktikan saat operasi dengan potong beku).4
3.9.2 Terapi Radiasi
Terapi radiasi atau radioterapi menggunakan sinar pengion untuk membunuh
sel kanker.
26

Indikasi:

Kanker payudara dengan tumor besar dan lanjut lokal

Kanker payudara dengan hasil PA menunjukkan adanya invasi perinodal I

pada KGB aksila

Jumlah KGB yang termetastasis lebih dari 3 (setelah dilakukan diseksi

secara komplit).
- Sebagai bagian dari terapi BCT,
- Sebagai terapi neoadjuvant pada kanker payudara lanjut lokal.
Sebagai terapi simptomatik dan paliatif pada : kasus-kasus unresectable, ulkus dengan
pendarahan yang hebat, lokasi metastasis (tidak-tulang dsb).4
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis 45-50 Gy terbagi dalam dosis 1,8-2
Gy per fraksi per hari selama 25 hari (5 minggu). Booster diberikan pada pasien yang
memiliki resiko rekurensi tinggi (usia <50 tahun, kelenjar getah bening aksila positif,
invasi limfovaskuler atay closed margin). Dosis booster 10-16 Gy dengan dosis 2 Gy
per fraksi. Dosis maksimal dapat diberikan sebesar 70 Gy. Radiasi bisa berupa terapi
adjuvant pasca BCT, pasca mastektomi, atau untuk keperluan paliatif (menghilangkan
bau, menghentikan perdarahan pada kasus metastasis otidak dan metastasis tulang)
dan emergensi (misalnya dalam kasus vena cava superior sindrom dan perdarahan).4
3.9.3 Kemoterapi
Kemoterapi adalah pengobatan kanker payudara dengan obat sitotoksik
antineoplasma. Kemoterapi mempunyai efek sistemik oleh karena itu indikasinya
adalah sebagai berikut:4
-

Sebagai terapi primer pada kanker payudara stadium IV dengan hormonal

reseptor negatif.
Sebagai terapi neoadjuvant pada kanker payudara stadium lanjut lokal,

baik yang resectable maupun non resectable.

Sebagai teraou adjuvan pada kanker payudara yang sudah menjalani
pembedahan dan mempunyai kecenderungan untuk terjadiny kekambuhan
dengan mempertimbangakan faktor prediktif dan prognostik.

Diketahui juga ada beberapa efek yang tidak diinginkan sering terjadi pada
saat pemberian atau setelah pemberian kemoterapi. Keadaan ini sangan ditakuti oleh
pasien dan keluarga.4
a. Indikasi Kemoterapi Adjuvan atau Neoadjuvan
-

Kanker payudara resiko tinggi yang dinilai secara klinis, histopatologi,

imunohistokimia dan genomik

Kanker payudara dengan reseptor hormon negatif
Kemoterapi neoadjuvan diberikan pada kanker payudara lanjut lokal.4
27

b. Persiapan Kemoterapi

Persiapan onkologi/penderita
- Diagnosis (PA dan IHK) dan stadium telah ditetapkan
- Riwayat penyakit dan pemberian regimen kemoterapi sebelumnya
bila ada.4
Persiapan medikal
- Pemeriksaan hematologi, fungsi ginjal, fungsi hati (Hb> 10 g/dl,
Leukosit > 4000/mL, Trombosit > 100.000/mL, fungsi ginjal dan
-

hati <2x batas atas normal).

Pemeriksaan kardiologis (klinis, elektrokardiogram (EKG) dan
atau ekokardiografi: EF > 60%) terutama pada pasien tyang akan

mendapatkan terapi antrasiklin.4

Persiapan tenaga medis/administrasi
- Penjelasan detail pada pasien dan keluarga dan adanya persertujuan
-

tindakan medik
Mengetahui penilaian respons dan efek samping
Diberikan oleh tim tenaga medis yang terlatih
Pemasangan chemoport bila diperlukan.4

28