FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

ANAMNESIS

Nama : An. P
Umur : 13 tahun

Ruang
Kelas

: Tulip
: II A

Nama

: An. P

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir

: 17 Mei 2014

Umur

:13 tahun

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 47 tahun

Pekerjaan Ayah

: Wiraswasta

Pendidikan Ayah

: S1

Nama Ibu

: Ny. W

Umur

: 39 tahun

Pekerjaan Ibu

: PNS

Pendidikan Ibu

: D3

Alamat

: Wunut RT/RW 01/01 Ngombol, Purworejo

Masuk RS Tanggal

: 03 - 05 - 2015

Diagnosis Masuk

: Asma bronkhial

Jam : 23.18 wib

Dokter yang merawat : dr. Rr. Sri Wijayanti, Sp.A Dokter Muda: Rizki Hafidzah Baswedan
Tanggal : 4 Mei 2015, Allo-anamnesis dengan ibu pasien
Keluhan Utama

: Sesak nafas 1 hari

Keluhan Tambahan

: batuk dan pilek 1 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS

: Pasien mengalami sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Sesak nafas sampai bunyi ngik ngik (+). Keluhan juga disertai dengan batuk
dan pilek sejak 1 bulan yang lalu. Batuk berdahak (-), batuk terutama saat malam
hari (+). Pusing (+), panas (-). Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada (-), kulit

kemerahan dan gatal gatal (-).

Masuk RS
: Pasien datang ke IGD RSUD Saras Husada dibawa oleh ibu
dengan keluhan sesak nafas yang telah berlangsung selama 1 hari. Sesak nafas
sampai bunyi ngik ngik (+).Batuk berdahak (-), batuk terutama saat malam hari (+).
Pusing (+), panas (-). Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada (-), kulit kemerahan

dan gatal gatal (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Anak :
Anak memiliki riwayat asma pada usia 3 tahun pernah sampai masuk IGD.
Riwayat memiliki penyakit jantung bawaan disangkal.
Anak tidak memiliki penyakit alergi terhadap obat dan makanan tertentu.
Anak baru pertama mondok di rumah sakit dan belum pernah operasi.
RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu dan saudara tidak memiliki riwayat penyakit asma

Ayah dan kakek dari ayah memiliki riwayat penyakit asma
Ibu, ayah, saudara tidak memiliki riwayat penyakit tuberkulosis paru
Ibu, ayah, saudara tidak memiliki riwayat jantung, alergi

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat Antenatal
Ibu kontrol teratur setiap bulan ke bidan dan mendapat tablet tambah darah
dan vitamin. Selama hamil dinyatakan sehat , mual muntah (+), bengkak pada
tungkai (-), perdarahan pervaginam (-). Ibu tidak pernah mengkosumsi

jamu-

jamuan, tidak merokok, maupun mengkosumsi obat-obatan terlarang. Pada saat

hamil ibu tidak menderita penyakit asma dan ibu menyangkal adanya penyakit
hipertensi, DM, dan TBC pada saat hamil.
Riwayat Natal/ Persalinan
Anak lahir dengan usia kehamilan 39 minggu dengan berat badan 3100
gram , panjang badan lahir 48 cm,anak dilahirkan secara spontan di bidan. Anak lahir
menangis kuat, tidak kuning.
Riwayat Post Natal
Setelah lahir anak langsung menyusui, tidak kuning, tidak biru, tidak kejang,
dan tidak sesak nafas.
KESAN : Riwayat kehamilan, riwayat persalinan, dan riwayat pasca persalinan cukup baik.
Riwayat Nutrisi :
Usia 0-6 bulan: ASI dengan jumlah sekenyang anak.
Usia 6-12 bulan: Anak mulai mendapatkan PASI 4-6 kali sehari, dan juga diberi
makanan selain susu formula berupa pisang dan bubut tim.
KESAN : Status nutrisi anak cukup baik.
Riwayat Imunisasi :
Vaksinasi
BCG
Hepatitis B

Diberikan pada usia ke

Pada saat lahir
Pada saat lahir dosis I
Usia 1 bulan dosis II
Usia 6 bulan dosis III
RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

DTP dan polio

Campak

Usia 2 bulan dosis I

Usia 4 bulan dosis II
Usia 6 bulan dosis III
Usia 9 bulan

KESAN : Riwayat imunisasi baik dan tepat waktu.

Riwayat Perkembangan Anak
o Motorik halus
Anak dapat memegang mainan pada usia 8 bulan
Anak dapat mencoret-coret pada usia 1,5 tahun
Anak dapat menggambar orang pada usia 5 tahun
o Motorik kasar
Tengkurap pada usia 4 bulan
Berdiri dengan pegangan usia 9 bulan
Berjalan pada usia 14 bulan
o Bahasa
Teriak dan tertawa usia 2 bulan
Mengoceh usia 7 bulan
Memanggil bapak-ibu usia 12 bulan
o Personal sosial
Anak dapat menggosok gigi tanpa bantuan pada usia 4 tahun
KESAN : Riwayat perkembangan anak cukup baik
Riwayat Personal Sosial :

Sosial
Anak tinggal bersama ayah, ibu dan kakek dan nenek dari ayah dalam satu rumah.
Ekonomi
Penghasilan pokok keluarga berasal dari ayah yang bekerja sebagai wiraswasta, dan ibu
anak bekerja sebagai PNS. Penghasilan yang didapatkan dirasakan sudah cukup
memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Lingkungan
Anak tinggal dirumah dan lingkungan yang bersih, ventilasi dan jendela ruangan di rasa
cukup. Sumber air rumah berasal dari air tanah. Ibu bayi mengatakan cukup menjaga
kebersihan rumah dengan sering menyapu rumah dan halaman rumah. Ibu anak
mengatakan mencuci tangan setiap kali mau menyiapkan makanan anak.
KESAN : Keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan cukup baik.

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

Anamnesis Sistem (sampai di ruang peristi RSUD Saras Husada)

Sistem Saraf Pusat

: Panas (-)

Sistem Kardiovaskular : Nyeri dada (-)

Sistem Respirasi

: Sesak (+)

Sistem Gastrointestinal : BAB cair (+),

Sistem Urogenital

: BAB (+) normal

Sistem Musculoskeletal : Sistem Integumentum

: Kulit kemerahan (-) gatal (-)

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

PEMERIKSAAN

Nama : An. P
Umur : 13 tahun

Ruang
Kelas

JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM (sampai di bangsal tulip RSUD Saras Husada)

: Tulip
: II A

Status Generalisata
o Kesan umum
o Kesadaran

: anak tampak sesak

: compos mentis

Vital Sign
Nadi
Tekanan Darah
Suhu badan
Pernafasan

o
o
o
o

: 80 x/menit, cukup, kuat, regular

: 120/70 mmHg
: 37,1 oC (pengukuran axilla)
: 28 x/menit

Status gizi
o Berat badan
o Tinggi badan

: 37 kg
: 149 cm

PEMERIKSAAN KHUSUS :
Pemeriksaan Leher
Tak tampak kelainan.
Tidak tampak dan teraba pembesaran lnn submaksila, belakang telinga.
Pemeriksaan Kulit
Turgor kulit dan elastisitas cukup < 2 detik.
Pemeriksaan Thorax
Bentuk dada

: Bentuk dada tampak simetris kanan kiri.

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada spatium intercostal ke 5 di sebelah medial linea

midklavikularis sinistra.

Perkusi

: Batas jantung

Kanan atas

: SIC II linea para sternalis kanan

Kiri atas

: SIC II linea para sternalis kiri

Kanan bawah

: SIV IV linea para sternalis kanan

Kiri bawah

: SIC V linea midclavicularis kiri

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni terdengar dengan interval normal dan regular. Tidak
terdengar gallop dan murmur (bising).

Pemeriksaan Paru-paru
Kanan
Kiri
Tampak simetris, retraksi subcostalis (-), retraksi supraclavicularis (-), retraksi

Inspeksi
Palpasi

Perkusi

intercostalis (-), ketinggalan gerak (-).

Tidak ditemukan adanya deformitas, Tidak ditemukan adanya deformitas,
ataupun massa.
ataupun massa.
Tidak terdapat adanya ketinggalan Tidak terdapat adanya ketinggalan gerak.
gerak.
Sonor pada seluruh lapangan paru.
Sonor pada seluruh lapangan paru.

Auskultasi Terdengar suara

vesicular
Ronkhi (-)
Wheezing (+)

dasar

pernafasan Terdengar suara dasar pernafasan vesicular

Ronkhi (-)
Wheezing (+)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: Bentuk perut datar,flat (+)

Auskultasi : Suara peristaltik (+) normal 6x/menit

Perkusi

: Thympani di 4 kuadran.

Palpasi

: Supel. Nyeri tekan (-). Massa (-). Hepar dan lien tidak teraba. Turgor < 2 detik

Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Akral teraba hangat, tidak tampak pucat. Tonus otot baik. CRT < 2 detik
Inferior

: Akral teraba hangat, tidak tampak pucat. Tonus otot baik. CRT < 2 detik

Pemeriksaan Genitalia
Perempuan. Tidak dilakukan pemeriksaan genital.
Pemeriksaan Kepala
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

:
:
:
:
:

Normocephal. Rambut warna hitam, distribusi merata.

CA (-/-) SI (-/-)
Telinga tampak simetris.
Tidak tampak adanya deformitas pada septum. Nafas cuping hidung (-)
Bibir kering (-)

DIAGNOSIS &
RENCANA TERAPI
DIAGNOSIS BANDING

Nama : An. P
Umur : 13 tahun

Ruang
Kelas

: Tulip
: II A

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

o Asma bronkhial episode jarang derajat ringan

o Bronkhitis akut
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium darah rutin otomatik
Parameter
Tanggal 4 Mei 2015
HB
AL (Angka Leukosit)
AE (Angka Eritrosit)
AT (Angka Trombosit)
HMT (Hematokrit)
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

Hasil

Satuan

Nilai Normal

13,4
10.7

g/dL
ribu/u

11.6 15.0
4.5 13.5

4.5
180

l
juta/ul
ribu/u

3.80 5.20
150 - 400

37

l
%

35 - 47

11.00
0.50
45.60
38.40
6

%
%
%
%
%

2.00 4.00
0-1
50-70
25-40
4-8

DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkhial episode jarang derajat ringan

RENCANA TATALAKSANA
Medikamentosa
o Cetirizine 1 x 1 tab
o Nebulisasi Ventolin 3 x 1 ampul
o Ambroxol tab
RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

o Salbutamol tab (4 mg)

o Dexametason tab 3/4

3 x 1 cap

PEMBAHASAN
Asma bronkhial adalah mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik
sebagai berikut : timbul secara episodik, cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal),
musiman, setelah aktivitas fisik, serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien
dan/atau pada keluarganya. Faktor-faktor yang dapat berkontribusi pada asma atau
hiperaktivitas saluran nafas diantaranya :

Alergen lingkungan
Infeksi virus pada saluran nafas
Aktivitas fisik, hiperventilasi
Gastroesophageal reflux disease
Sinusitis kronis atau rinitis
Hipersensitivitas oleh karena obat-obatan (aspirin atau NSAID)
Obesitas
Patogenesis
Beberapa poin yang dipahami sebagai patofisiologi asma diantaranya :
Proses inflamasi yang terjadi di saluran respiratori, dapat terjadi secara akut,
sub akut, maupun kronis. Terdapatnya edema dan sekresi mukus berlebih
dapat menyumbat aliran udara dan menstimulasi reaksi bronkial. Sel-sel yang
teridentifikasi dalam proses inflamasi ini diantaranya adalah sel mast,

eosinofil, makrofag, dan sel-T.

Obstruksi jalan nafas
Hiperrespon bronkhial

RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

- Diagnosis
a. Anamnesis:
Adanya serangan mengi atau serangan mengi berulang
Batuk terutama pada malam hari/dini hari
Mengi atau batuk setelah berolahraga atau aktivitas fisik yang berat
Mengi, dada terasa berat atau batuk setelah terpajan alergen atau polutan
Terdapat riwayat asma maupun atopi lainnya di keluarga
Jika mengalami pilek, anak membutuhkan waktu lebih dari 10 hari untuk sembuh
Gelaja klinis membaik setelah pemberian pengobatan anti asma

b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : pasien tampak sesak
Kepala : Leher : Thoraks : Nafas atau dada seperti tertekan, bising mengi (wheezing) yang
terdengar dengan atau tanpa stetoskop.
Abdomen : c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab darah:
o Eosinofil
o IgE total
o IgE spesifik
Pemeriksaan radiologi: foto thoraks dapat menunjukkan hasil normal, dapat pula
menunjukkan adanya gambaran hiperinflasi. Gambaran radiologi dapat
RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

membantu menyingkirkan kemungkinan penyakit paru lain seperti alergi

bronkopulmonari aspergilosis atau sarkoidosis.

Tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menilai adanya

obrstuksi jalan nafas

Derajat asma :
Derajat asma
Intermiten

Persisten
ringan

Gejala
< 1x /minggu
Asimpromatik

diluar

serangan
Serangan singkat
>2x /minggu tapi <1x >2x /bulan
/hari
Serangan

dapat

mengganggu
Persisten
sedang
Persisten berat

Gejala malam
< 2x /bulan

tidur

<20%
>80%
Variabilitas 2030%

dan

aktivitas
Gejala harian
>1x /minggu
Serangan
mengganggu
aktivitas dan tidur
Gejala terus menerus
Aktivitas fisik terbatas
Sering terjadi serangan

Fungsi paru
>80%
Variabilitas

sering

60-80%
Variabilitas
>30%
<60%
Variabilitas
>30%

Tatalaksana :
Derajat serangan asma
Ringan

Tata laksana
- Apabila dilakukan 1x nebulisasi pasien menunjukkan

Gejala :
-

1. Bisa

bertahan pasien dapat dipulangkan. Beri obat beta-

menunjukkan
agitasi
2. Sesak

saat

berjalan
3. Berbicara

respon yang baik, berarti derajat serangannya ringan.

Observasi selama 1-2 jam, jika respon tersebut

agonis yang harus diberikan dalam 4-6 jam.

Kemudian anjurkan untuk kontrol ke klinik rawat jalan
dalam waktu 24-48 jam untuk evaluasi ulang tata
laksana.

dalam kalimat
4. Mengi sedang
5. RR meningkat
6. Nadi <100 kpm
RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

Sedang

Gejala :

dilakukan

menunjukkan

1. Agitasi
2. Sesak
berjalan

Apabila

saat
atau

respon

2-3x

nebulisasi

parsial,

berarti

pasien
derajat

serangannya sedang.
Pasien perlu observasi di ruang rawat sehari
Pada serangan asma sedang berikan kortikosteroid
sitemik (oral) metilprednisolon 0,5-1 mg/kgBB/hari

beristirahat
3. Berbicara dalam

selama 3-5 hari

penggalan
kalimat
4. Mengi keras
5. Penggunaan
otot aksesori
6. RR meningkat
7. Nadi 100-120
kpm
Berat

Apabila dilakukan 3x nebulisasi berturut-turut pasien

tidak menunjukkan respon pasien harus rawat inap.

Oksigen 2-4 Lpm diberikan sejak awal termasuk saat

nebulisasi
Pasang jalur parenteral (IV)
Nebulisasi beta-agonis +

Gejala :
1. Agitasi
2. Sesak bahkan
saat istirahat
3. Bicara dalam

dengan

oksigen dilanjutkan setiap 1-2 jam; jika dengan 4-6

kata
4. Mengi keras
5. Penggunaan
otot aksesori
6. RR>30 kpm
7. Nadi >120 kpm

antikolinergik

kali pemberian keadaan membaik jarak nebulisasi

-

diperlebar menjadi setiap 4-6 jam sekali.

Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat
dipulangkan dengan dibekali obat beta-agonis (hirupan
maupun oral) yang diberikan setiap 406 jam sekali

selama 24-48 jam.

Steroid oral dilanjutkan sampai kontrol ke klinik 24-48
jam untuk evaluasi tatalaksana.

RM.011.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

Diperiksa dan disahkan oleh:

RM.012.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : 00330966

Dokter Pembimbing,

(dr. Rr. Sri Wijayanti, Sp.A)

Dokter Muda,

(Rizki H. Baswedan, S.Ked.)

RM.013.