Professional Documents
Culture Documents
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1
2.1.1
Definisi Varisela
Varisela adalah penyakit sistemik akut yang sangat menular yang
disebabkanoleh
infeksi
virus
varisela
zoster
atau
varisela-zoster
virus
adalah
anggota
subfamili
Alphaherpesvirinae
dalam
famili
2.1.2
Epidemiologi Varisela
Epidemiologi varisela berbeda dimasing-masing belahan dunia yang
endemik
dengan
lebih
dari
85%
dari
dewasa
muda
telah
Tampak dari gambar diatas estimasi kejadian varisela dan akibatnya lebih tinggi
terjadi di Bangladesh, yang termasuk negara tropis.8
2.1.3
Patogenesis Varisela
Infeksi VZV mudah menular melalui droplet yang menyebar ketika
seseorang dengan varisela batuk atau bersin, kontak langsung dengan sekret
saluran pernapasan atau dengan lesi pada kulit yang belum berkrusta, penyebaran
melalui udara, dan transmisi melalui plasenta.Infeksi primer VZV selama
kehamilan dapat mengakibatkan transmisi virus ke janin atau bayi baru
lahir.Transmisi intrauterin VZV dapat menyebabkan CVS, varisela neonatal, atau
herpes zoster selama janin dalam kandungan3.
Masa inkubasi varisela (durasi dari paparan hingga onset munculnya ruam)
dapat berkisar antara 10-21 hari, dengan rata-rata 14-16 hari.Apabilavaricellazoster immune globulin (VZIG) diberikan, periode inkubasi diperkirakan bisa
lebih lama hingga 28 hari bahkan lebih1,3.
Mekanisme pasti infeksi VZV dalam kandungan belum diketahui.Hipotesis
yang ada mengatakan bahwa selama periode inkubasi terjadi dua kali fase
maternal viremia.Infeksi VZV dimulai dari adhesi virus melalui mukosa,
kemudian memasuki sel tersebut dan menyebar diantara sel-sel mukosa
tersebut.VZV diperkirakan memperbanyak dirinya pada kelenjar getah bening
regional sebelum terjadi viremia primer subklinis.Pada viremia primer yang
terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi ini, virus menyebar melalui peredaran
darah dan sistem getah bening ke hepar, sistim retikuloendothelial, dan berkumpul
terutama dalam monosit/makrofag, disana virus bereplikasi lebih lanjut.Kemudian
terjadi fase viremia sekunder sekitar 14 hari setelah infeksi (antara hari ke 1021).Pada fase viremia sekunder, virus menyebar ke mukosa, terutama mukosa
nasofaringeal, dan ke kulit, menyebabkan timbul gejala dan diikuti ruam
makulopapular-vesikular sesuai dengan lesi varisela pada akhir fase tersebut.
Selama kedua fase viremia ini terdapat kemungkinan transmisi virus
transplasental, namun viremia kedua diperkirakan memegang peranan lebih
penting pada transmisi virus2,5,8,9.
Setelah infeksi VZV primer, infeksi varisela menetap dalam keadaan tidak
aktif atau dormant dalam serabut saraf dorsalis (dorsalis-root ganglia).Reaktivasi
infeksi VZV mengakibatkan timbulnya herpes zosteratau shingles3.Hingga saat ini,
ibu hamil yang terkena herpes zoster selama kehamilan, tidak ditemukan adanya
CVS, dan bayi mereka tidak menunjukkan adanya serokonversi antibodi pada
tahun pertama kehidupannya. Herpes Zoster ini tidak terbukti berisiko atau
berbahaya terhadap janin ataupun neonatus6,10,11.
2.1.4
Diagnosis Varisela
Manifestasi Klinis varisela terdiri atas 2 stadium yaitu stadium prodormal
(hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina dan
konjungtiva) tidak membentuk krusta, vesikel-vesikel akan pecah dan membentuk
luka yang terbuka, kemudian sembuh dengan cepat. Lesi kulit terbatas hanya
terjadi pada jaringan epidermis dan tidak menembus membran basalis, maka
penyembuhan terjadi dalam 7-10 hari tanpa meninggalkan jaringan parut.Lesi
dengan
hiper
atau
hipo
pigmentasi
mungkin
dapat
menetap
sampai
beberapa bulan. Pecahnya lesi pada kulit dan rusaknya membran basalis dapat
menyebabkan luka sikatrik yang permanen3,5.
Tes laboratorium rutin biasanya tidak diperlukan.Dalam keadaan tertentu
atau kasus bermasalah, terutama jika tampilan penyakit atipikal atau tidak khas,
pemeriksaan
serologi
varisela-zoster
dapat
dilakukan
untuk
konfirmasi
10
B
Gambar 2.5 Tampilan Klinis Varisela. Lesi varisela pada wajah
(A)9Tampilan Penderita Varisela (B)13
adalah
11
vesikel
dan
keropeng)
muncul
pada
waktu
yang
bersamaan
2.2
12
13
Tabel 2.1 Infeksi Virus Varisela Zoster dan Akibat yang Mungkin Terjadi dalam
Kehamilan1.
Penyakit
Maternal
Varisela
Herpes
Zoster
2.2.1
Usia kehamilan
Usia kehamilan
berapapun, terutama pada
trimester ke-tiga
Di
Australia,
insidensi
CVS
adalah
dari
107.000
kehamilan14.Angka kejadian CVS berbeda pada setiap usia kehamilan1,4, dan akan
dibahas pada pembahasan subbab berikutnya.
Manifestasi klinis dari CVS diantaranya adalah jaringan parut pada kulit
sesuai distribusi dermatomal, berat badan lahir rendah, lesi pada mata
(korioretinitis, katarak, mikropthalmia), atrofi kortikal, retardasi mental, gangguan
14
2.2.2
ibu terinfeksi diantara periode waktu konsepsi dan 12 minggu pertama kehamilan,
dan risiko meningkat menjadi 2% ketika infeksi terjadi pada usia kehamilan antara
12 dan 20 minggu. Pada 20 minggu pertama kehamilan, dikatakan infeksi
maternal yang menyebabkan CVSmemiliki angka kematian yang cukup tinggi,
yaitu sekitar 30%.Walaupun pada usia kehamilan diatas 20 minggu risiko
timbulnya CVS lebih rendah, beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa
abnormalitas janin tetap dapat terjadi6,9,15.
15
2.2.3
janin seperti kerusakan korioretinal, mikrosefali, dan jaringan parut yang terjadi
setelah maternal varisela pada usia kehamilan antara 20 hingga 28 minggu.
Namun risiko kejadian ini lebih rendah apabila dibandingkan dengan maternal
varisela yang terjadi kurang dari 20 minggu15. Tidak ada kejadian CVS yang
dilaporkan ketika infeksi maternal terjadi pada usia kehamilan diatas 28 minggu7.
Bayi yang lahir dengan infeksi varisela pada usia kehamilan antara 20
hingga 37 minggu mungkin dapat timbul varisela zoster pada tahun-tahun pertama
kehidupannya, dengan risiko sebesar 0,8 1,7% pada dua tahun pertama.
Kejadian ini dikarenakan reaktivasi dari virus yang dorman pada saraf setelah
infeksi primer intrauterin yang terjadi dalam kehamilan sebelum bayi
dilahirkan6,9,16.
Hal yang menjadi perhatian, infeksi maternal yang terjadi dalam 5 hari
sebelum hingga 2 hari setelah melahirkanberhubungan dengan risiko tertinggi
infeksi neonatus15.Sekitar 50% neonatus yang terpapar maternal varisela dalam
periode risiko tertinggi ini akan terkena varisela (neonatal varicella), walaupun
diberikan VZIG. Tanpa pemberian asiklovir, sekitar 30% dari bayi yang terkena
varisela tersebut akan berakhir dengan kematian. Manifestasi berat yang dapat
terjadi dari neonatal varisela adalah infeksi mukokutaneous yang luas, infeksi
organ viseral, dan pneumonia9,11,12.
16
Gambar 2.9Bayi perempuan yang lahir meninggal dengan lesi kulit sikatrik.
Tampak lesi sikatrik pada ekstrimitas atas kiri dan permukaan abdomen kiri
setelah varisela maternal yang terjadi antara usia kehamilan 13-15 minggu.1
Gambar 2.10Bayi berusia 14 bulan dengan herpes zoster. Tampak lesi sesuai pola
dermatomal klasik dan terdapat riwayat maternal varisela pada usia kehamilan 28
minggu13.
2.3
18
19
sama halnya dengan varisela pneumonia atau varisela pada penderita dengan
penurunan daya tahan tubuh, sehingga penanganannya harus di konsultasikan
dengan dokter ahli. Dokter ahli yang terlibat disini adalah multidisipliner, yang
terdiri dari dokter ahli kebidanan dan kandungan atau konsultan fetomaternal
(fetal medicine), virologist, neonatologist, dan bila memerlukan dapat ditangani
juga bersama dengan doketr ahli perawatan intensif3,7.
Jika timbul keadaan yang tidak baik, seperti demam yang menetap, atau
munculnya ruam terus berlangsung setelah 6 hari, atau timbul gejala gangguan
pada system pernapasan, ibu hamil tersebut harus segera dirujuk untuk
penanganan lebih lanjut di Rumah Sakit. Ambang batas untuk pertimbangan
perawatan di Rumah Sakit harus lebih rendah bagi ibu hamil dengan varisela.
Beberapa kriteria indikasi perawatan di Rumah Sakit adalah14,15:
Indikator Absolut :
-
Gejala Pernapasan
20
Faktor lainnya :
-
Perokok
Tidak adanya tenaga atau fasilitas kesehatan yang dapat memonitor pasien
secara teratur
2.4.1
21
22
23
2.4.2
Medikamentosa
Pemberian antivirus pada penderita varisela telah dibuktikan dapat
menurunkan jumlah lesi hingga 46% (p=0.04) dan secara signifikan menurunkan
durasi
demam
dan
beratnya
gejala,
dibandingkan
dengn
pemberian
Pruritus
dapat
diobati
secara topikal,
misalnya
denganCalamine lotion, talk atau sejenisnya yang digunakan secara regular. Jika
perlu, dapat diberikan antihistamin sistemik untuk meminimalkan garukan dan
infeksi bakteri sekunder yang mungkin terjadi3.
2.4.3
Non-medikamentosa
Pada penderita varisela dianjurkan istirahat, asupan cairan harus adekuat
25
lembut, tidak melekat, bersih atau steril dapat mencegah iritasi yang disebabkan
oleh kontak dengan pakaian3,7.
26
Tabel 2.3 Konseling dan Anjuran Terhadap Ibu Hamil yang Berisiko8.
Timbulnya
Risiko embriopati Anjuran dan Konseling
ruam pada
varisela
ibu
20 minggu
<1% diatas risiko VZIG dalam 96 jam setelah kontak apabila
pertama
normal
pasien seronegatif atau tidak diketahui atau
tidak pernah terkena varisela
USG level II pada usia kehamilan 18-20
minggu untuk mendeteksi kelainan
Jika >14 minggu ketika ruam timbul, USG
level II dilakukan 5 minggu setelah timbulnya
ruam Pemeriksaan opthalmologi setelah bayi
lahir
21-28
minggu
Jarang
Setelah 28
minggu
Tidak ada
5 hari
sebelum
hingga 2 hari
setelah
melahirkan
Tidak ada
Maternal
varisela
pneumonia
27
kehamilan.Ekspektant
manajemen
merupakan
pilihan
dengan
28
yang legal untuk risiko mendasar atau kecacatan berat tersebut. Untuk terminasi
kehamilan, harus dilakukan oleh dokter ahli dan dilakukan di pusat rujukan yang
memiliki fasilitas lengkap dengan dukungan supportif penuh bagi pasien, dan
akan lebih baik apabila dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu23.
2.4.5
bukan
merupakan
indikasi
maternal
untuk
terminasi
2.4.6
harus
dievaluasi
untuk
mengetahui
kekebalan
atau
status
29
vaksinasi varisela.Staf yang telah terpapar dan tidak memiliki imunitas harus
mengetahui gejala varisela dan segera melapor bila timbul gejala, termasuk
demam, ruam, atau gejala sistemik3.
American Medical Association merekomendasikan vaksinasi varisela
diberikan kepada seluruh tenaga kerja dan peserta didik di bidang kesehatan bagi
mereka yang tidak pernah terkena varisela dan atau hasil pemeriksaan serologinya
negatif10.
2.4.7
atau dirawat terpisah dari ibu dan bayi lainnya, terutama wanita hamil lain yang
rentan serta tenaga kesehatan yang tidak imun terhadap infeksi tersebut7,14. Semua
pasien dengan varisela, herpes zoster yang luas (disseminated) dan herpes zoster
pada pasien dengan daya tahan tubuh menurun idealnya harus ditempatkan di
30
ruang khusus isolasi atau Airborne Infection Isolation(AII)room, atau dalam satu
ruangan sendiri dengan pintu yang tertutup. Semua tenaga kesehatan dan
penderita yang memasuki ruang isolasi penderita varisela yang menular harus
memakai
masker
dan
sarung
tangan
saat
kontak
langsung
dengan
penderita.Penderita dapat kembali ke populasi umum ketika lesi kulit telah kering
atau berkrusta3.
2.4.8
31
BAB III
KESIMPULAN
Varisela atau cacar air merupakan penyakit yang jarang ditemukan dalam
kehamilan, namun berpotensi menyebabkan komplikasi serius bagi ibu, janin
maupun
neonatus.Varisela
dalam
kehamilan
merupakan
suatu
varisela
varisela
dalam
kehamilan
harus
multidisipliner
dan
pengobatan
simptomatik,
pencegahan
komplikasi,
dan
32
DAFTAR PUSTAKA
33
13. Geneva Foundation for Medical Education and Research. 2012. Varicella
syndrome,
congenital.[disitasi
2012
Januari
20].
Diunduh
:http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=356
14. Heuchan A., Isaacs D. (Australasian Subgroup in Paediatric Infectious
Diseases of the Australasian Society for Infectious Diseases). 2001. The
management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and
the newborn period. MJA 2001; 174: 288-292
15. Health Service Executive (HSE) National Immunisation Office. 2011.
Varicella-Zoster outbreak notifiable(Revised September 2011). [disitasi 2012
Januari 30]. Diunduh
:http://www.immunisation.ie/en/Downloads/NIACGuidelines/PDFFile_15491
_en.pdf
16. Hall, S., Maupin, T., Seward. J., et al. 2002. Second varicella infections: are
they more common than previously thought? Pediatrics 109: 106873.
17. Ramachandra S, Metta AK, Haneef NS, Kodali S. 2010. Fetal varicella
syndrome. Indian J Dermatol Venereol Leprol 76:724
18. Craighead, J.E. 2000. Varicella-Zoster Virus (VZV). In : Pathology and
Pathogenesis of Human Viral Disease. Burlington: Academic Press. p. 147-62
19. Briggs, G., Freeman. R.K., Yaffe. S. J. 2011. Drugs in Pregnancy and
Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition.
Philadelphia : Lipincott Williams & Wilkins. p. 733.
20. Food and Drug Administration (FDA). 2011. Varicella Zoster Immune
Globulin (Human). [Citied 2012 Januari 28]. Available from:
http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/Shortages/def
ault.htm
21. Daley, A.J., Thorpe, S., Garland, S.M. 2008. Review Varicella and the
pregnant woman: Prevention and management. Australian and New Zealand
Journal of Obstetrics and Gynaecology 48:26-33
22. Tongsong, T., Srisupundit, K., Traisrisilp, K. 2012. Prenatal sonographic
diagnosis of congenital varicella syndrome. Journal of Clinical Ultrasound
40(3): 1768
23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2010. Termination of
Pregnancy for Fetal Abnormality. London: Karl Harrington, FiSH Books. p.
4-5
34