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  • 2 Etica Equidad y Determinantes Sociales de La Salud

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    2 etica equidad y determinantes sociales de la salud

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    Cac Sonit 2012.26) 176-121 Articulo especial Etica, equidad y determinantes sociales de la salud Angel Puyol Deparment de Foi, Uninet Auanona de Bron: Con de Eo Ase Hap vesr Val eben, Berson spate INFORMACION DEL ARTICULO RESUMEN Fra dl ani Fecbidoe 22 demayo de 2011 ‘ewpladecl 25 de agora de 2012 Ovens! 25 denovemie de 2011 Lasevidenciasaportadas pores esudias sobre los determinaries sociales de lasalud nodiRcanlavelacda entce a fica ya medicina entre lo narmativo lo descripvo ent eleslucio dea sal publica, También ‘modifian la concepcn tradicional de la equidad, ls poltica sanitariae nececatas ye fra de Dioftica, Mis concretamente: 1) la froniera entre la medicinay ia ica se vuelve mucho mie difusa, sobre tod en el campo de la epdemiologi, caves objetves san ahora ineeparabies de consider acione® tics; 2) la concepeiin dels equidad en salud definida cradieionalmente a partis del acceso al sistema sanitan debe comregtseoamphatse para incoxporar ls desigualdedesinustse de salud que se praducen “Poiroecne Determanaties sales de asaivd are {nes de quelosenfermor eguen sates santa )e todcnal stage tte dele iaece Desalade debe susie por ns preocpacgn plana por faust socal you leon cows sled Rear sled ‘©2017 SESPAS. Publica por Elser Epa SI. Todos os erecosrservades. feat eudpitiea Aleta Fthies, equity and social determinants of health Apstaact iow ‘he evidene shanty sales tc acl eteinansf alt as changedertontip betwee Sear demir feat thie nd medicine The endence shownby stadeson te socal determinants heath has anges the Epiracgy Feiaiorsipbetteen cts and medicine snd betneensnonatne and sGescipuve apres Sees Hea oeqees ‘othe socl determinate beth ave ssomedied he ational concent of eq, neceoay eth ae polices and the future ofbioethics. More specifically: 1) the boundary beiween medicine andl ethics has eet Become mat fuze, especaliy nthe eld of epidemic. whose cjectves ae naw nsparaie rom foc eth earsderston-2}theconceotheatn equity tastonaly dened se aces ohana aula be corrected or expanded to incorporate unfair health inequalities that cur before patents reach the healthcare system; and 3) the tracitonal autonomy bss of bicethies should be replaced by & primary «concern fr socal justice and it eationship with beat (© 2011 SESPAS, Published by Eleevier spar SL Allrights reserved Medicina, étia y determinantes sociales de la salud polttica (que incluye, entre otras émbitos, el mercade de trabajo, las politicas macroeconémicas y las paliticas del estado de bienestar), Suele pensarse que la medicina y la ética son esferas separadas _afectan alas desigualdades de salud? del conocimiento, pertenecientes a campos bien diferenciados. La ‘medicina.en su concepeiGn moderna oceidental, es unarama dela Ciencia natural, usa el método experimental y sus explicaciones se bbasan es la observacién y el anilisis objeive de los hechos, mien- tras que la étice es una rama de las humanidades, su método de conocimienta es mucho mas especulative y na ene como finali- dad describir ni explicar los heches, sino valorartos. Sin embargo, la aparicin de fos determinantes sociales de la salud esté contri= Duyendo a difuminar esa frontera, sobre toda en los campos de laepidemiologiaylajusticia social, Los determinantes sociales dela salud se refieren alos factores sociales (clase, género,edad,etnia..) ‘que, respondendo # un determinado contexta socioeconémico y ‘Comes letra angel puylaaeat Hay que decir, no obstante, que medicina y ética nunca se han dado completamente la espalda, En occidente, la ica médica es {an antigua come el viejo digo hipocratico, cargado de consejos ‘morales para el buen ejercicio de la medieina. Un cédigo que, alo largo del siglo x, se ha ido ampliando y modificando hasta dar lugar 2 los llamados principios de la bioética?, que hoy dia repre- sentan un limite infranqueable de la ética médica. Una medicina sin ética o deshumanizada no tiene sitio en la moderna medicina or otra pate, lzinvestigacién médica comparte con cvalquier otra disciplina centifica, desde hace ya tiempo, la discusién sobre los, limites entre la ética y 12 epistemologia. Cuestiones permanente ‘mente abiertas, como por ejemplo si es posible una investigacién ciontificalibre de valores (los que probablemente ponen el invest sgador, el entorno social cultural olas politicas de subvencign ala Investigaci6n) son habituales e intrinsecas ala moderna metadole- aga dela ciencia, Cualquier tipo de investigacin cienifica, incluida la médica, por muy neutzal que se plantee, podria incorporar un osibie sesgo ético, (6213.80118-sefrane matter ©:2011 SESPAS Flindo por Bevis Eg SL Todos lee derecho eserves. o1701018)gaeea2011 98007 A Payal oe Sit 2012262270-185 v9 Sin embargo, 1g novedad que introducen los determinantes sociales de la salud? en las relaciones entre Ia médicina y la Gtica es de una naturateza diferente tas determinantes sociales de la salud nas esta indicando que éebemos intraducir elementos Gticos, es decir, normativos y no meramente descriptives, en el and- lisis de las causas de las enfermedades y en su distribueidn entre Tos individuos y los grupos sociales. Los determinantes sociales de la salud no sélo pretenden desenbir los factores sociales que hay ‘yas la aparicion de determinades enfermedades; tambiga tienen Ja finalidad de explicar de qué modo dichos factores se traducen en. diferencias biol6gicas? y enfermedades cronicas: por ejemplo, de ‘qué moda influyen en el desarrollo del sindzome metabdlico,afec- ‘ando, segin al lugar que el individue oeupe en fa jerarqula social, 3 concentraciones desiguales de colesterol, triglicérides, hiperten- sign o intolerancia aa giucosa®, ‘As{pues, por un lado, jos deterainantes sociales dela salud quie ren explicar nas causas de las casas o, dicho con mis propiedad, las causas sociales de las causas biologicas de las enfermedades, Y por otro lado, quieren explicar cémo se distribuyen las enfermeda~ des entre los individuos y les grupos sociales, En otras palabras, no es posible separar la investigacion cientifica sobre los deter~ sminantes sociales de Ia salud de un propésito moral, que no es otro que saber qué tipo de injusticias se producen en Ia adqui cin de las enfermedades y en su distribucion entre la poblacién, La investigacin sobre las causas sociales de las causas naturales de las enfermedades no sélo ests presidida por la preacupacién moral or Ia salud de los individuos; tambien hay un interés en desvelar las injusticias sociales que subyacen a la aparicin y ol desarrollo de las enfermedades. El objetive descriptive de buscar una explicae cién causal acaba coincidiendo con e ebjetivonarmativo de valorat fo denunciar Ia fuence social [incluso poitica™®) de esa causalidad, Y¥ eso acaba siendo asf con independencia del punto de vista del Investigador en relacina silos abjetivos de su nvestigacién estin ono libres de valores, puesto que io que esti en juego noes acbjeti vidad del investigador sine el estatuto epistemclogico dela ciencia de fa salud palica, [Esto no significa que la metodologta cientifica empleada en la investigacién vea alterads la pretensin de verdad u objetividad en sus resultados. La Hégica interna de la investigacién es morale ‘mente neutsal, pero su propdsite w objeiva son claramente éticos. a investigacién epidemiolégica sobre los determinantes sociales de la salud se convierte asi en una ciencig instrumental con un propésito mora, y no simplemente en.una ciencia descriptvainde- pendiente del smbito de los valores. El andlisis cientifico de las ‘causas (de las causas) de las enfermedades tiene como finalidad rng sélo la mejor explicacién de Ia aparicién de las enfermedades y su posible tratamiento, sino también la mejor explica- cidn de fas injusticias sociales relacionadas con Ia prevalencia de deverminadas enfermedades, Abas finalidades estan clara- mente asociadas, Determinantes sociales dela salud y equidad Ota importante consecuencia del estudio de los determinan- tes sociales de Ia salad es que el acceso un sistema sanitario de calidad tiene un poder explieatvo bajoenrelacin con las desigual- dades sociales en salud. Tales desigualdades obedecen sobre todo a factores sociales, que Gienen que ver con as diferencia de estatus 1 las desigualdades materiales Esa es la conclusin = que se lega tas incorporar los determinants sociales de la salud los ané- isis epideriolégicos!™, conelasion que trae consige al menos dos efectos sabre a equidad, entendida ésta como la eliminaeién de las diferencias injustas en salud'® 0, en téeminos mis opera- sionales, como la ausencia de disparidades sisteméticas en salud ‘enue grupos con diferentes niveles de ventajas/desventaias li das al género, fa riquera, el poder, Ia etnia, la edad, etcétera'® Fl primer efecto es que larelacién entre los determninantes sociales de la salud y la equidad se vuelve muy estrecha,y el segundo es que el impacto de los determinantes sociales de la Salud deberfa redefinir los objetivos de la misma equidad. Respecto a primer punto, la preocupacién de la equidad por las, desigualdades de salud entre los individuos y los grupos sociales fest también en el corazén dela epidemiclogia social". Ambos Ambitor det conocimiento estin comprometidas con la explica- cidn de las causas de las enfermedades y su distribucién social. As{ pues, la preocupaciéin moral por las desigualdades sociales en salud y Ia hipétesis de que les determinantes sociales de Ia salve son el origen de esos patrones de desigualdad crea una gran afi- nidad, una simetrfa de intereses, entre la equidad en salud y la investigactOn epidemiol6gica sobre os determinantes sociales dela salud, En relacin al segundo efecto, los determinantes sociales de la salud deberfan contribuir a redefinicy ampliar las politicas que tra~ Gicionalmente se asocian a la equidad en salud. Las explicaciones tradicionales de la desigualdad de salud suelen centrarse en los factores biomédicos,inciuida a atencién sanitaria,que som los que ‘mejor dominan las profesionales de Iz medicina, dejando a un lado los factores sociales de Ia salud, mucho mis dificiles de detectar, controlar y catnbiar por esos mismos profesionales. Quizd ah radi- {que una deas razones por las que habitualmence nose ha prestado Ja atencién que merecen los determinantes sociales de [a salu, Sin embargo, el acceso a una atencién sanitaria de calidad tiene ‘una capacidad explicativa limitada para abordar la desigualdad de salud. La prueba es que ésta persiste incluso en los pafses que dis- ponen de una atencién sanitaria universal y de calidad“, En Reino Unido, por ejemplo, la diferencia en la esperanza de vida entre un barrio rico de Glasgow y uno pobre, pese 2 a existencia del Natfo- nal Health Service, uno de los mis progresistas del mundo, puede ser de casi 30 afios"!, En Espafia, con un sistema sanitario de acceso Universal, si mortatidad se comportase carmo To hace en las zonas ‘mis ricas del pais, moririan 35.000 personas menos cada afio™ ademiés. a diferencia en a esperanza de vida puede variar en hasta 3 afios entre comunidades auténomas ricas (como Navarra y Madrid) y comunidades pobres (Andalucia). Por otra parte, en el ‘timo silo, el acceso universal ala atencién sanitaria sélo explica €1 20% de los afios ganados en la esperanza de vida en los patses {que disponen de ella Elrestose ha debido fundamencalmente alas rmejoras en las condiciones de vida, sobre tod las higiénieas®. £1 acceso universal a una asistencia sanitariade calidad es un requisito necesario, pero insuficiente, para paliar las grandes desigualdades de salud, EJ argumento que hay detris de la concepcién de la equidad asada en el acceso a los servicios sanitarios se basa en la jus- ticia social y es el siguiente: e} acceso equitativo y universal al sistema sanitario es necesario para asegurar Ia salud de la pobla~ cidn, que es uno de los requisitas de a igualdad de oportunidades. Sin embargo, lz evidencia de los determinantes sociales de la salud socava exe argumenco™, Aunque sigue siendo clerto que Ia equi- dad en el acceso al sistema sanitaria de calidad es un requisito de 1a Justicia social, la verdadera equidad en salud no se logra sola ni principalmente con el acceso universal 2 los servicios sanita- ros de calidad, sino sobre todo com una redistribucién justa de los ddecerminantes sociales de a salud, Ademas de los medios mnaveria~ les de subsistencia, los determinantes sociales de a salud incluyen factores psicasociales, como son el control y Iz autonomfa sobre el trabajo y la propia vida, el apoyo social (a través, bésicamente, 4e las redes sociales de la familia, los amigos y los vecinos), y 1a ausencia de ansiedad y estrés causados por la falta 0 la escasez de recenacimiento social® 72528, B5r0s factores explican que las sociedades con mayor desigualdad social sean también aquelias con 0 A Rayo ae Sant 2012262)178-165 ‘mayor desigualdad de salud Estono quieredecirquela desigualdad social cause direetamente la desigualdad de sahud.ya que las casas podrian estar en los factores asaciados 2 aqulla, Por otra parte, no hay que olvidar que la causacin no se deriva automaticamente de Ia covvelaci6n”. En consecuenci, la mejor estrategia pars reducir las desigual- dades de salud, es decir, para aumentar la equidad en la salud dela poblacién, se ogra cuando [a exposicin a le enfermedad es igual desde un punto de vista social, y no slo cuande se iguala el acceso ales tratamientos médicos de calidad, La raz6n es que, a pesar de {que elaccesoal sistema sanitariosea justo, los determinants socia~ les de la salud demuestran que puede que los individues leguen ya enfermos a él por razones ssoctalmente injustass que no tic ren que ver slo com la exposicion a agentes externos téxicas, sino can el impacto de la estructura social desigual en la aparicién y desarrollo de las enfermedades. Si los determinantes sociales de 1a salud no se distribuyen equitativamente entre la poblacin, el poder dela equidad en el acceso al sistema sanitario se limita a no aumentar atin mis esa injustcia previa, pero no puede elimina, siquiera reducir, dich injusticia, El resultado es que, pesarde que el acceso al sistema sanitario se realice por necesidad sanitariay0, por ejemplo, por capacidad de pago de Ios individuos. la poblacién ‘que mas padece [zs desigualdades sociales no tiene garanti2aéa la ‘equidad en salud ni la igualdad de oportunidades. Determinantes sociales de ta salud y bioética ts consecuencia del impacto de los determinantes sociales de la salud en Ia equidad afecta a Ja redefimicién de las prioridades de Iz bioética, El origen de la bioética ests estrechamente ligado la reivindicacin del principio de autonomta del enfermo, La tre= ‘mend conmocién que supusoel descubrimientode lasatrocidades de le medicina experimental nazi, y les casos judiciales que en Jos afios 1970 se produjeron en Estados Unidas sobre peticiones {de autonamia de las pacientes, levaron al replantearmiento de las ‘bases de la ética médica y al pacimiento de la bioética moderna como discipline académica**. Hoy dia, la bioética se enseia en todas las facultades de medicina avanaadas y es parte de la for- rmacién imprescindible y de calidad de los profesionales de la sanidzé. Sin embargo, con la ierupci6n de fas evidencias que aportan los ddeterminantes sociales de la salud, la biaétiea ene que reerien- tar sus objetivos, El sesgo autonomista de la binétics, que sigue domninando todavie™®*? pese a destacadas excepciones®*=?, debe ria compensarse en favor de una mayor Investigacion sobre la Justicia social y la jgualdad de oportunidades en salud, La justi- cla ha de coger el relevo de la auconomfa en las prioridades de la bioética, 1a razén es deble, Por una parte, si tenemos en cuenta 1a ‘magnitud de los hechos, los principales retos de la bicstica actual rho pasan por una mayor reivindicacin del espeto a la autonomia, de los pacientes, sino por a urgencia Ta necesidad de afrontar las cuestiones de justicia, tanto de ambito local onacional como global. Elrespeto ala autonomia de os pacientes, ya sea enla medicina clinica oen la experimental, esti cada vez mis y mejor recogido en Ins legslaciones de los paises democrstices, y aunque no siempre las viejas actitudes de excesiva paternalism de algunos profesio- tnales van de la mano de los avances legslatives, el camino esti bien trazado. Esto no quiere decir que el conflicto entre la autono~ ‘mia y la beneficencia pueda resolverse siempre con facilidad. Hay temas y casos especialmente difciles, come por ejemplo a eutana- sia la dificultad de saber cusndo un enfermo es realmente capa2 0 ‘comapetente para decir, o determinades aspectos de la confiden-

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