Lampiran 2.

Kuisioner
UPAYA PENCEGAHAN PERILAKU MEROKOK PADA REMAJA
DI SMAN UNGGUL DHARMASRAYA

Jenis Kelamin

: L/P (lingkari)

Usia

Jabatan atau Profesi

Kelas

Alamat

1. Apakah Anda tergolong?

a. Perokok
b. Pernah merokok
c. Bukan perokok
2. Bila pernah merokok, alasan Anda merokok adalah?
a. Pergaulan
b. Coba-coba/iseng
c. Kecaanduan
d. Menghilangkan stress
e. Nikmat
f. Meniru dari keluarga atau orang terdekat
g. Lain-lain, sebutkan.....................................................................................
3. Bila Anda merokok, berapa jumlah rokok yang Anda hisap dalam sehari?
a. < 3 batang rokok sehari
b. 3-5 batang rokok sehari
c. 5-10 batang rokok sehari
d. 2 bungkus rokok sehari
e. Lebih dari 2 bungkus rokok sehari?
4. Bila Anda tidak merokok, apa yang membuat Anda tidak tertarik untuk merokok?
a. Karena alasan kesehatan
b. Merokok lebih banyak merugikan daripada menguntungkan
c. Ajaran agama saya melarang saya untuk merokok
d. Tidak ada uang untuk membeli
e. Orang tua melarang merokok
f. Lainnya
5. Bila di sekolah Anda dilakukan gerakan anti merokok, maka sikap Anda akan ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

6. Menurut Anda, apakah perlu dilakukan razia berkala terhadap rokok di sekolah Anda?
a. Perlu, karena..........................................................................
b. Tidak perlu, karena................................................................
7. Bila teman atau seseorang datang menawarkan Anda sebatang rokok, maka sikap Anda?
a. Menerima dengan senang hati
b. Menolak dan mengatakan bahwa Anda tidak merokok
8. Bagaimana sikap yang akan Anda lakukan jika mendapati teman akrab yang sedang
menggunakan rokok?
a. Di nasehati agar berhenti dan tidak mengulanginya lagi
b. Acuh tak acuh saja
c. Dibiarkan saja biar puas
d. Bergabung untuk solidaritas
9. Setujukah Anda dengan pernyataan merokok dapat merugikan kesehatan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
10. Bagaimana sikap Anda bila disuruh berhenti merokok?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
11. Pengertian rokok adalah?
a. Rokok merupakan salah satu zat adiktif yang bila digunakan tidak menimbulkan
bahaya bagi kesehatan individu dan masyarakat.
b. Rokok adalah salah satu produk tembakau, termasuk zat adiktif yang dimaksudkan
untuk dibakar, dihisap, dan dihirup termasuk rokok kretek, rokok putih, cerutu atau
bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum, Nicotiana Rustica,
dan spesies lainnya.
c. Rokok adalah golongan narkotika yang tidak menimbulkan ketergantungan
d. Rokok adalah zat kimia yang tidak menimbulkan efek bagi kesehatan
12. Tiga zat utama yang terkandung dalam rokok adalah?
a. Nikotin, Tar, Karbon Monoksida
b. Ganja, Amoniak, Nikotin
c. Tar,Ganja, Amoniak
d. Tembakau, Ganja, Nikotin
13. Zat yang terkandung dalam rokok yang menyebabkan ketergantungan/adiksi adalah?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Amoniak
d. Nikotin

14. Definisi dari perilaku merokok adalah?

a. Kegiatan membakar rokok tanpa dihisap
b. Kegiatan membakar rokok dan kemudian menghisapnya dan menghembuskannya
keluar dan dapat menimbulkan asap yang dapat terhisap oleh orang-orang di
sekitarnya.
c. Kegiatan membeli rokok dalam jumlah banyak tapi tidak dikonsumsi
d. Bukan salah satu di atas
15. Apakah yang di maksud dengan perokok pasif?
a. Orang yang tidak terlalu sering merokok
b. Orang yang merokok secara rutin setiap hari
c. Orang yang kadang-kadang merokok dan kadang-kadang tidak merokok
d. Orang yang bukan perokok tetapi ikut menghisap asap rokok orang lain
16. Yang dikatakan perokok berat adalah?
a. Orang yang merokok 3-5 batang rokok sehari
b. Orang yang merokok 5-10 batang rokok sehari
c. Orang yang merokok 12 batang rokok sehari
d. Orang yang merokok > 15 batang rokok sehari
17. Faktor yang mempengaruhi perilaku merokok pada remaja adalah?
a. Pengaruh iklan
b. Faktor kepribadian
c. Pengaruh teman
d. Semua benar
18. Tahap-tahap dalam perilaku merokok sehingga seseorang menjadi perokok, kecuali?
a. Tahap Perpatory
b. Tahap Initiation
c. Tahap Becoming a Smoker dan Maintenance of Smoking
d. Tahap kecanduan rokok
19. Mengapa asap rokok lebih berbahaya pada perokok pasif bila dibandingkan dengan
perokoknya (perokok aktif) itu sendiri?
a. Karena asap rokok yang dihembuskan oleh perokok aktif dan terhirup oleh perokok
pasif, lima kali lebih banyak mengandung karbon monoksida, empat kali lebih banyak
mengandung tar dan nikotin.
b. Karena dapat berpengaruh pada semangat kerja
c. Karena dapat mengalami kerugian material dan rohani
d. Bukan salah satu di atas
20. Dampak merokok jangka pendek adalah?
a. Asap rokok dapat merangsang batuk
b. Asap rokok menyebabkan saluran napas menyempit yang berlangsung antara 30-40
menit.
c. Asap rokok melumpuhkan peralatan pembersih pada saluran napas yang
menyebabkan napas sesak.
d. Semua benar

21. Dampak dari merokok bagi kesehatan adalah?

a. Menyebabkan penyakit kanker paru-paru
b. Menyebabkan hipertensi, penyakit jantung dan impotensi
c. Menyebabkan kecanduan/adiksi
d. Semua benar
22. Peran orang tua dalam mengendalikan perilaku merokok pada remaja adalah?
a. Sekedar melarang saja tanpa dipantau bagaimana pengaruh teman-teman dalam
pergaulan sehari-hari.
b. Orang tua yang konservatif akan membuat anaknya lebih sulit untuk terlibat dengan
rokok maupun obat-obatan dibandingkan dengan keluarga yang permisif, dan figur
orang tua sebagai contoh yang baik dengan tidak berperilaku merokok.
c. Perilaku merokok lebih banyak didapati pada mereka yang tinggal dengan orang tua
yang lengkap dan harmonis.
d. Orang tua yang sering bertengkar biasanya anaknya tidak mau untuk merokok.
23. Bahaya merokok bagi motivasi belajar siswa-siswi adalah?
a. Siswa-siswi menjadi tidak peduli dengan pelajaran dan malas belajar.
b. Siswa-siswi menjadi tidak semangat untuk belajar dan memilih merokok.
c. Siswa-siswi semakin kecanduan dan menganggap belajar itu tidak penting.
d. Semua benar
24. Perubahan pada tubuh setelah berhenti merokok dalam 24 jam adalah?
a. Tekanan darah dan denyut nadi kembali normal
b. Kadar oksigen dalam darah kembali normal
c. CO dieliminasi dari tubuh, paru mulai mengeluarkan kotoran
d. Serangan jantung berkurang separuhnya
25. Perubahan pada tubuh setelah berhenti merokok dalam 3-9 bulan adalah?
a. Gangguan pernapasan seperti batuk, sesak akan membaik dan secara keseluruhan
fungsi paru meningkat 5-10%.
b. Resiko kematian karena kanker paru dan kanker mulut turun 50 %.
c. Resiko kematian karena kanker paru dan stroke menurun sama dengan resiko bukan
perokok.
d. Resiko serangan jantung berkurang separuhnya.