KASUS RUANGAN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Amiruddin Ali

Umur

: 44 tahun

No. CM

: 0-96-18-33

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jeunib, Bireun

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Pekerjaan

: Swasta

Tanggal Masuk

: 20 Juli 2013

Tanggal Pemeriksaan
II.

: 23 Juli 2013

ANAMNESIS
a.

Keluhan Utama

:Nyeri

perut

setelah

ditembak
b.

Keluhan Tambahan

:Nyeri

dada

kiri,

kaki

kanan sulit digerakkan, kencing berwarna merah

c.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan

keluhan nyeri perut, nyeri dada

sebelah kiri disertai kaki kanan sulit digerakkan setelah

pasien mengalami luka tembak 9 jam SMRS. Pasien juga
mengeluhkan buang air kecil berdarah sejak kejadian
penembakan. Menurut cerita pasien, sebelumnya pasien
sedang tidur dirumah kemudian pukul 4 pagi, tiba-tiba
datang 4 orang berbaju preman membawa pistol. pasien
mencoba melawan dengan mengambil parang, lalu tiba-

tiba pasien ditembak di bagian perut bagian bawah, di dada

bagian kiri, dan kaki kanan lalu pasien langsung terjatuh.
Jarak antara pnembak dengan pasien sekitar 3-4 meter.
Riwayat

penurunan

kesadaran

(-),

mual-muntah(-),

kemudian pasien langsung dibawa ke RS Fauziah sebelum

di rujuk ke RSUZA.
d.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang
sama. Riwayat penyakit lainnya disangkal.

e.

f.

III.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang
sama.
Riwayat Pemakaian Obat
Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan di IGD
A: clear
B: spontan, RR 40 x/menit
C: TD 90/60 mmHg, Nadi 120 x/menit
D: GCS 15, E4M6V5
E: - Status lokalis at regio thoraks:
I: asimetris, tampak luka masuk ukuran 1x1 cm di ICS 2 dan
luka keluar ukuran 1x1 di linea axilaris anterior
P: SF N/ SF menurun, NT (-)/ NT (+)
P: sonor/hipersonor
A: ves N/ ves menurun
-

Status lokalis at regio abdomen

I: distensi (-)
A: peristaltik usus N

P: NT (+) di seluruh region abdomen

P: timpani (+)
-

Status lokalis at region pubis

Tampak luka masuk a/r supra pubik ukuran 1x1 cm dan
tampak luka keluar di tulang belakang bagian lateral ukuran
1x1 cm

Status lokalis at region femur sinistra

Tampak luka masuk di inguinal sinistra ukuran 1x1 cm dan
luka keluar di lateral sinistra ukuran 1x1 cm

Status lokalis at region cruris dextra

Look: Tampak luka robek ukuran 10x10 dengan tulang

menojol keluar.
Feel: NT (+)
Move: ROM terbatas
2. Pemeriksaan di ruangan (23 Juli 2013)
a.

Status Present
Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi (HR)

: 94 x/menit

Frekuensi Nafas

: 26 x/menit

Temperatur

: 36.7oC

b.

Status General
Kulit
Warna

: Sawo matang

Turgor

: Kembali cepat

Ikterus

: (-)

Pucat

: (-)

Sianosis

: (-)

Oedema

: (-) kedua extremitas inferior

Kepala
Bentuk

: Kesan Normocephali

Rambut

: Berwarna hitam

Mata

: Cekung (-), refleks cahaya (+/+), konj. palp

inf
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).
Telinga
Hidung

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH

(-/-)
Mulut
Bibir

: Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi geligi

: Karies (-)

Lidah

: Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa

: Basah (+)

Tenggorokan

: Tonsil dalam batas normal

Faring

: Hiperemis (-)

Leher
Bentuk

: Kesan simetris

Kel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)

Peningkatan TVJ : R-2 cmH2O
Axilla

: Pembesaran KGB (-)

Thorax
a) Inspeksi
Bentuk dan Gerak

Normochest,

pergerakan

simetris, terpasang WSD di ICS 4

anterior linea mid axilaris sin
Tipe pernafasan : thorakoabdominal

Retraksi

: (-)

b) Palpasi
Stem premitus
Lap. Paru atas
Lap. Paru
tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal

Normal

Normal

Paru kanan
Sonor

Paru kiri
Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Paru kanan
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler

c) Perkusi
Lap. Paru atas
Lap. Paru
tengah
Lap.Paru
bawah

d) Auskultasi
Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap.Paru
tengah
Lap.Paru
bawah
Suara
tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru
tengah
Lap. Paru
bawah

Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler

Paru kanan

Paru kiri

Rh(-) , Wh(-)

Rh(-) , Wh(-)

Rh(-) , Wh(-)

Rh(-), Wh(-)

Rh(-) , Wh(-)

Rh(-), Wh(-)

Jantung
- Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi

: Ictus cordis teraba ICS V

linea midclavicula sinistra

- Perkusi

Batas atas : ICS III

Batas kanan

: Linea parasternalis

sinistra
dextra
Batas Kiri :

linea

midclavicula

sinistra
-

Auskultasi

: BJ I > BJ II, irreguler,

bising (-)
Abdomen
-

Inspeksi

: Kesan simetris, distensi (-), kolostomi bag (+)

Palpasi

: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (+),

Hati, limpa dan ginjal tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+), asites (-)

Auskultasi

: Peristaltik usus (N)

A/r Pelvis

: Tampak luka masuk a/r supra pubik

ukuran 1x1 cm dan tampak
keluar

di

tulang

belakang

luka
bagian

lateral ukuran 1x1 cm

Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremita
s
Sianotik
Edema
Ikterik
Gerakan

Superior
Kanan
Kiri
Aktif

Aktif

Inferior
Kanan
Kiri
Terbatas

Aktif

Tungkai

kanan

bawah

pasien

terpasang

fiksasi

eksternal

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (20/07/2013)
Darah Rutin
Jenis
pemeriksaan
Haemoglobin

Hasil
Pemeriksaan
10.6 gr/dl

Nilai Rujukan

4.7.103/ul

4,1-10,5.103/ul

184.103 /ul

150-400.103/ul

31 %

40-55%

111 mg/dl

60-110 mg/dl

Fungsi Ginjal
Jenis
pemeriksaan
Ureum
Kreatinin

Hasil
Pemeriksaan
39
1,3

Nilai Rujukan

Elektrolit
Jenis
pemeriksaan
Na
K
Cl

Hasil
Pemeriksaan
144
4,3
107

Nilai Rujukan

Leukosit
Trombosit
Hematokrit
KGDS

Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax AP

13 - 18 gr/dl

10-50 mm/dl
0,5-1,5 mg/dl

135-145 meq/L
3,5-4,5 meq/L
90.110

q/L

Foto Polos Abdomen

Foto Pelvis

Foto Femur Sinistra AP/Lat

Foto Cruris Dextra AP/Lat

V.

DIAGNOSIS

Hematuria ec susp. ruptur buli + open pneumothoraks sinistra +

peritonitis umum ec trauma tembus abdomen + open fraktur
curis dextra grade III B
VI. PENATALAKSANAAN
1. Tatalaksana di IGD
O2 face mask 8 l/i
Pasang kateter pantau produksi urine
Pasang plester 3 posisi
Imobilisasi bidai
IVFD RL 2000 cc dan koloid 500 cc
Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
Inj. Gentamicin 1 amp/12 jam
Drip metronidazole 500 mg/8 jam

Inj ketorolac 3%/ 8 jam

2. Tatalaksana di ruangan
Spooling kateter 30 gtt/i dengan NaCL 0,9 %
IVFD RL 20 gtt/I
Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj. Gentamicin 1 amp/12 jam
Drip metronidazole 500 mg/8 jam
Inj ketorolac 3% 1 amp/ 8 jam
Inj.ranitidin 1 amp/12 jam
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam