SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DOKTER UMUM
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
NO

dr. Syukur Pelianus T

197011152002121002
Penata Tk I / III D
Kepala Puskesmas
Puskesmas Kec. Kep. Seribu Selatan

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

NO
1
2
3
4
5

II. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Marco Judika Hutagaol
Nama
198803152014031005
NIP
Penata Muda Tk I / III B
Pangkat/Gol.Ruang
Dokter Pertama
Jabatan
Unit Kerja
Puskesmas Kelurahan Pulau Untung Jawa

SATUAN
AK

JUMLAH
AK

TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

UNSUR UTAMA
1

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat Pertama

0.016

1.92

1200

Tiap 10 pasien

100

bulan

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana

0.05

0.3

60

Tiap 10 pasien

100

bulan

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang

0.1

0.3

30

Tiap 10 pasien

100

bulan

Melakukan tindakan darurat medik tingkat sederhana

0.04

0.072

18

Tiap 10 pasien

100

bulan

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

0.02

0.04

20

Tiap 10 pasien

100

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0.008

0.04

50

Tiap 10 pasien

100

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

0.008

0.24

300

Tiap 10 pasien

100

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

0.008

0.28

350

Tiap 10 pasien

100

bulan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan

0.01

1.2

1200

Tiap 10 pasien

100

bulan

10

Membuat catatan medik pasien rawat inap

0.02

0.04

20

Tiap 10 pasien

100

bulan

11

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

0.02

0.2

100

Tiap 10 kasus

100

bulan

12

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

0.02

0.12

60

Tiap 10 kasus

100

bulan

13

Menguji kesehatan individu

0.02

0.12

60

Tiap 10 pasien

100

bulan

14

Melakukan tugas jaga di tempat

0.08

4.8

60

Tiap 8 jam

100

bulan

15

Melakukan tugas jaga posko siaga lebaran, natal dan tahun baru

0.08

0.48

Tiap 8 jam

100

bulan

BIAYA

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

SATUAN
AK

TARGET

JUMLAH
AK

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

UNSUR TAMBAHAN
1

Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

Kali

100

bulan

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan 30-80 jam

Kali

100

bulan

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

0.5

0.5

Kali

100

bulan

Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah

150

150

Kali

100

bulan

JUMLAH

153.5

170.65

Pejabat Penilai

Jakarta, 1 Juli 2014

Calon Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Syukur Pelianus T

197011152002121002

dr. Marco Judika Hutagaol

198803152014031005

Catatan :
* AK Bagi CPNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : Juli s.d. Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET
Kuant/ Output

REALISASI

AK

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

UNSUR UTAMA
1

Melakukan pelayanan medik umum rawat

jalan tingkat Pertama

1.92

1200

Tiap 10 pasien

100

bulan

1.608

1005

Tiap 10 pasien

80

bulan

Melakukan tindakan khusus oleh dokter

umum tingkat sederhana

0.3

60

Tiap 10 pasien

100

bulan

0.225

45

Tiap 10 pasien

80

bulan

Melakukan tindakan khusus oleh dokter

umum tingkat sedang

0.3

30

Tiap 10 pasien

100

bulan

0.22

22

Tiap 10 pasien

80

bulan

Melakukan tindakan darurat medik tingkat

sederhana

0.072

18

Tiap 10 pasien

100

bulan

0.052

13

Tiap 10 pasien

80

bulan

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien

rawat inap

0.04

20

Tiap 10 pasien

100

bulan

0.034

17

Tiap 10 pasien

80

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0.04

50

Tiap 10 pasien

100

bulan

0.0288

36

Tiap 10 pasien

80

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi

dan balita

0.24

300

Tiap 10 pasien

100

bulan

0.2072

259

Tiap 10 pasien

80

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

0.28

350

Tiap 10 pasien

100

bulan

0.2392

299

Tiap 10 pasien

80

bulan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan

1.2

1200

Tiap 10 pasien

100

bulan

1.005

1005

Tiap 10 pasien

80

bulan

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap

0.04

20

Tiap 10 pasien

100

bulan

0.034

17

Tiap 10 pasien

80

bulan

11

Melayani atau menerima konsultasi dari luar

atau keluar

0.2

100

Tiap 10 kasus

100

bulan

0.162

81

Tiap 10 kasus

80

bulan

12

Melayani atau menerima konsultasi dari

dalam

0.12

60

Tiap 10 kasus

100

bulan

0.102

51

Tiap 10 kasus

80

bulan

0.12

60

Tiap 10 pasien

100

bulan

0.11

55

Tiap 10 pasien

80

bulan

13 Menguji kesehatan individu

Biaya

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET
Kuant/ Output

14 Melakukan tugas jaga di tempat

15

Melakukan tugas jaga posko siaga lebaran,

natal dan tahun baru

REALISASI

AK

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

4.8

60

Tiap 8 jam

100

bulan

4.24

53

Tiap 8 jam

80

bulan

0.48

Tiap 8 jam

100

bulan

0.432

Tiap 8 jam

80

bulan

Biaya

TARGET

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam

bidang kesehatan

Pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan 30-80 jam

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter

sebagai pengurus

Pendidikan formal dan memperoleh gelar /

ijazah

Kuant/ Output

REALISASI

AK

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kali

100

bulan

Kali

100

bulan

0.5

0.5

Kali

100

bulan

150

Kali

100

bulan

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kali

100

bulan

Kali

100

bulan

0.5

0.5

Kali

100

bulan

150

Kali

100

bulan

UNSUR TAMBAHAN

JUMLAH

164.20

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Tugas Tambahan

Kegiatan

Laporan

Nilai Capaian SKP

Jakarta, 31 Desember
Pejabat Penilai

dr. Syukur Pelianus

19701115200212100

PENGHITUN
GAN

NILAI CAPAIAN
SKP

11

12

239.75

79.92

231.00

77.00

229.33

76.44

228.22

76.07

241.00

80.33

228.00

76.00

242.33

80.78

241.43

80.48

239.75

79.92

241.00

80.33

237.00

79.00

241.00

80.33

247.67

82.56

PENGHITUN
GAN

NILAI CAPAIAN
SKP

11

12

244.33

81.44

246.00

82.00

PENGHITUN
GAN

NILAI CAPAIAN
SKP

11

12

226.00

75.33

226.00

75.33

276.00

92.00

276.00

92.00

ta, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

. Syukur Pelianus T
7011152002121002

80.38

80.38
(Baik)

PENILAIAN PRESTASI KERJA CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : SUDINKES KEP. SERIBU
1

YANG DILNILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JULI 2014 s.d. DESEMBER 2014
dr.Marco Judika Hutagaol
198803152014031005
Penata Muda Tk I / III B
Dokter Pertama
Puskesmas Kelurahan Pulau Untung Jawa
dr. Syukur Pelianus T
197011152002121002
Penata Tk I / III D
Kepala Puskesmas
Puskesmas Kec. Kep. Seribu Selatan
drg. I Nyoman Suartanu
196202021992031006
Pembina / IVa
Kepala Sudin Kesehatan Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Sudin Kesehatan Kota Adm Kepulauan Seribu

UNSUR YANG DINILAI

a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

JUMLAH
80.38

60%

1. Orientasi Pelayanan

77

Baik

2. Integritas

91

Sangat baik

3. Komitmen

77

Baik

4. Disiplin

77

Baik

5. Kerjasama

77

Baik

48.23

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

399

8. Nilai Rata-rata

79.8

9. Nilai Perilaku Kerja

79.8

NILAI PRESTASI KERJA

5

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........................................

40%

31.92
80.15
(Baik)

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Taggal

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

REKOMENDASI

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Tanggal..
Dibuat Tanggal ..................
10.

Pejabat Penilai

(..)
NIP. ..
dr.Marco Judika Hutagaol
NIP. 198803152014031005

dr. Syukur Pelianus T

NIP. 197011152002121002

11. Diterima Tanggal

ATASAN PEJABAT YG MENILAI
drg. I Nyoman Suartanu
NIP. 196202021992031006