PBL (PROBLEM BASED LEARNING)

GRAFT VERSUS HOST

DISEASE

Oleh
Kelompok 2 Angkatan 45
Pembimbing: drg. B. Esti Christmawaty, M. Kes, M. DSc

Lesi pada rongga mulut tidak hanya

disebabkan oleh faktor lokal namun
dapat juga berupa manifestasi dari
penyakit sistemik maupun perawatannya.
Karena itu, menggali informasi mengenai
riwayat pasien sangat penting untuk
menegakkan diagnosis.

VISIT 1 : KLINIK
IDENTITAS PASIEN
Jenis Kelamin
:Wanita
Usia
: 37 Th

ANAMNESA
Chief Complain (CC)
Lesi mulut persisten, menyebar, pada kedua sisi mulut
yang terasa sangat nyeri
Present Ilness (PI)
Lesi muncul setelah pasien menderita ISK dan nyeri
dirasakan hingga saat ini.
Meski pernah diberikan larutan magic mouthwash
untuk mengurangi rasa sakit di lidah oleh drg.
Tidak adanya nyeri saat menelan, kesulitan menelan,
pembengkakan pada leher, sakit kepala, gangguan
pengelihatan, lesi kulit, atau nyeri pada telinga yang

VISIT 1 : KLINIK
ANAMNESA
Past Medical History (PMH)
riwayat ISK yang meski dengan terapi antibiotik,
meski mengalami diare setelah terapi antibiotik ,
kemudian menjalani diet probiotik.
Social History (SH)
Tak ada riwayat merokok/meminum alkohol

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Lesi erosif menyeluruh pada area gingiva, mukosa labial
atas dan bawah, mukosa bukal bilateral, lateral lidah
kanan dan kiri, dan palatum posterior.

METODE DDX
Klasifikasi
Abnormalitas
Gambaran Klinis
Sekunder

Lesi Merah
Wanita
37 tahun
Multiple
Bilateral
Persisten
Kronis
Penggunaan Antibiotik
Tidak sembuh dengan
medikasi konvensional
Diare
Efek samping
antibiotik(Keseimbangan flora

METODE DDX
Etiologi yang
mungkin

Etiologi yang tidak

mungkin

- Infeksi oportunistik
- Autoimun
- Reaksi obat
- Infeksi bakteri
- Hormonal
- Kelainan status nutrisi
- Hormonal

DDX
1. Erithematous Candidiasis
2. Erosive Lichen Planus

DDx

3. Drug Induced Oral Lesion

4. Mycobacterium Tuberculosis
5. Atropik Glositis e.c. anemia

Diagnosis Kerja : Erithematous

Candidiasis

TREATMENT
1. Eliminasi faktor penyebab lokal Infeksi jamur

Antifungal
2. Mengatasi kondisi akut nyeri Laturan kumur
yang mengandung anestestikum
3. Kontrol 1 minggu kemudian

VISIT 2 : RSGM
SUBJEKTIF
Past Medical History (PMH) Tambahan
Pernah terdiagnosis Leukimia Myelogenous Akut
pada Feb 2006 dengan sitologik normal
Dirawat dengan kemoterapi induksi yang diikuti
dengan HLA-matched BMT dari donor yang juga
saudaranya, pada Juli 2006.
Menderita infeksi oportunistik: koagulasi
Staphylococcus (-), bakterimia Actinobacter,
Infeksi AFB, Pseudomembran aeroginosa, dan
Proteus mirabilis.

SUBJEKTIF
Past Medical History (PMH)
Menderita GVHD pada saluran pencernaan
atas, dirawat dengan photopheresis.
Menerima kemoterapi ulang dengan Ara-C
dosis tinggi dan klofarabin, diikuti terapi
konsolidasi Ara-c dosis tinggi dan idarubicin.
Transplantasi sel punca yang sesuai(namun
donor bukan dari keluarga), perawatan
dengan fludarabin dan total body irradiation
conditioning.
Infeksi oportunistik cholecystitis, pancreatitis
sekunder akibat diuretik diazide, dan herpes
labialis (resisten terhadap vartex dan
acyclovir, responsif terhadap cidofovir)

OBJEKTIF
Pemeriksaan Intraoral
Disertai Lesi lichenoid pada gingiva, mukosa
labial atas dan bawah, mukosa pipi bilateral,
lateran lidah bilateral, dan palatum posterior.
Lesi erosif di beberapa tempat.
Pola retikuler dan erosi pada lidah.
Glossodinia

TIMELINE
2006
Februari

Juli

Diagnosis
Leukimia
Myolegen
Akut

HLAMatched
BMT

Kemoterap
i Induksi

Infeksi
Oportunis

GVHD
Fotoforesis

2007
Juli/Agt
Leukimia
Kambuh

Kemoterap
i ulang
dengan
- Klofarab
in

Septemb
er
Terapi
konsolidasi
-Idarubicin
-Ara-C

November
Transplantasi
stem cell
Terapi fludarabin
Total body
irradiation

Penyakit dan
Terapi

Efek Samping dan Manifestasi Rongga Mulut

Leukimia
Myolegen Akut

Hiperplasi gingiva, Infitrasi tumor pada

gingiva/mukosa oral, chemotherapy induced
mucocitis, ulserasi herpes simpleks, kandidiasis oral.

Kemoterapi
Induksi

Nyeri pada mulut, mudah lebam/berdarah, infeksi

HLA-Matched
BMT

Lichenoid

GVHD

Akut: Lichenoid, ulserasi dan deskuasmasi disertai

nyeri pada mulut, cheilitis, xerostomia, infeksi, oral
purpura dan bleeding,
Kronis: generalized mucosal erythema, hairy
leukoplakia, candidiasis

Fotoforesis

Hipersensitivitas

Klofarabin

Mukositis

Ara-C

Infeksi

Idarubicin

Infeksi

Transplantasi
stem cell

Infeksi

Terapi fludarabin

Infeksi

TIMELINE
2009
Juli
Infeksi
oportunis
- Cholecystiti
s
- Pankreatitis
sekunder
- Herpes
Labialis

Terapi Herpes
Labialis

Infeksi
Saluran Kemih

Terapi
Antibiotik

Diare

Diet
Probiotik

Penyakit dan
Terapi

Manifestasi Rongga Mulut

Cholecystitis

Erosi gigi geligi, sensasi rasa terbakar, xerostomia,

glossitis, lesi erosi pada mukosa oral, atrofi epitel
mukosa palatal dan uvula

Pankreatitis
sekunder

Erosi gigi geligi, sensasi rasa terbakar, xerostomia,

glossitis, lesi erosi pada mukosa oral, atrofi epitel
mukosa palatal dan uvula

Herpes Labialis

Veikel yang mudah ruptur sehingga berubah bentuk

menjadi ulkus dan krusta

Terapi Antibiotik

Non specifif ulceration dan mucositis, lichen planuslike, erytheme multiforme, pemphigoid-like, dan
pemphigus-like

ASESSMENT
DDx:
1. Oral Lichenoid Drug reaction disertai

Pseudomembran Candidiasis
2. GVHD
3. Mukositis e.c. Klofarabin

Karakteristik

Pseudomembran
Candidiasis

OLDR

GVHD

Mukositis

Lichenoid

Retikuler

Persisten

Bilateral

Nyeri

Erosif

Gingiva

Mukosa Labial

Mukosa Bukal

Lateral lidah

Palatum
Posterior

Berhubungan dg
terapi/obat yang
diterima

PLAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan biopsi
Permukaan lidah : parakeratosis
namun inkonklusif (tidak mengandung
lamina propia)
Mukosa labial bawah : keratosis ringan
disertai mukositis paucicellular
interface dengan epitheliotropism
yang nyata, Sel apoptotik pada
lapisan basal epithelial. Lamina propia
menyokong pola infiltrasi sel inflamasi
mononuklear termasuk makrofag

Karakteristi OLDR
k
Para-keratosis
V
EpithelioV
tropism
Apoptotic
V
bodies in
basal layer
Paucicellular
interface
mucocitis
Sel inflamasi
mononuklear

GVHD Mukositi
s
V
V
V
V
V

Berdasarkan temuan klinis, pemeriksaan

sitologi, mikologi, biopsi pada mukosa
labial bawah, dan latar belakang medis
pasien
yang
pernah
menerima
transplantasi, dapat ditegakkan diagnosis
definitif yaitu

ORAL MANIFESTATION OF
GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE KRONIS

GVHD
Penyakit yang disebabkan oleh penolakan HLA donor

terhadap HLA penerima, sehingga sistem kekebalan

organ/stem cell yang didonorkan merukan organ vital
tubuh dari penerima.
Komplikasi yang paling sering terjadi setelah dilakukan

BMT allogenik.
GVHD dibagi menjadi 2 (berdasarkan waktu terjadinya):
1. Akut GVHD
2. Kronis GVHD

AKUT GVHD
Terjadi dalam 100 hari setelah BMT
Dimulai dengan adanya rash pada telapak tangan dan

kaki, mata, atau wajah. Rash tersebut terasa gatal dan

nyeri.
Dapat pula menyerang mulut, sistem digesti, dan liver.
Dapat menyebabkan diare, hilangnya nafsu makan,

Prevalensi

penyakit kuning.
- 35-50% dari penerima transplan sel punca hematopetik
akan mengalami GVHD akut.
- Faktor risikonya tergantung dari asal sel punca, usia
pasien, dan profilaksis sebelum terjadinya GVHD.
- Sekitar 5500 pasien per tahun akan mengalami GVHD
akut.

Manifestasi di Rongga Mulut

Ulceratif dan deskuamasiOral purpura dan bleeding
Cheilitis

Infeksi: candidiasis, GMV, HSV

Xerostomia

Treatment Planning GVHD Akut

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pengelolaan OHI
Analgesik
Topikal Azathioprine/cyclosporine
Nistatin mouthwash/fluconazole
Pilocarpine
Xylitol chewing gum
Artificial saliva
Growth factor

KRONIS GVHD
Terjadi setelah 100 hari BMT
Dapat terjadi meskipun tidak mengalami GVHD akut,

tetapi lebih sering terjadi jika pernah alami GVHD akut.

Dapat menyerang kulit, digesti, liver, mulut, seperti pada

GVHD akut. Namun juga dapat menyerang bagian tubuh

yang lainnya.
Prevalensi
- GVHD kronis terobservasi pada 33% transplantasi HLAidentical sibling,
49% transplantasi HLA-identical related, dan 64% pada
transplantasi matched-unrelated donor.
- Prevalensinya bisa meningkat hingga 80% pada transplantasi
1-antigen HLA nonidentical unrelated.

Manifestasi di Rongga Mulut

Generalized mucosal erythema

Lesi lichenoid
Infeksi: candidiasis

Ulceration
Xerostomia

Hairy leukoplakia

Sindroma Scleroedema

Treatment Planning GVHD Kronis

1. Edukasi mengenai dampak GVHD Kronis terhadap oral dan
sistemik
2. Pengelolaan OHI
3. Berkumur dengan 2% viscous lidocaine
4. Penggunaan anestesi topikal
5. Perawatan kortikosteroid topikal

PENATALAKSANAAN
MANIFESTASI ORAL GVHD KRONIS

THANKYOU