You are on page 1of 25

CASE REPORT

Pasien ICU
Tn. H
PH : 7

ANAMNESIS
IDENTITAS
Nama
: Tn. H
Tanggal masuk
: 1 Maret 2014
No.MR
: 96-22-03-00
Umur
: 73 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Kristen
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Kalisari rt 11/02 NI 11 rel kalisari kec
pasar rebo
Bangsal
: ICU

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak
Keluhan Tambahan : Batuk, demam, lemas

Riwayat Penyakit
Sekarang
Seorang pasien laki-laki umur 73 tahun datang
dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan 5jam SMRS.
Awalnya sesak dirasa hilang timbul, namun makin
lama sesak terus menerus. Sesak dirasakan semakin
berat setiap kali pasien beraktivitas, seperti berjalan
dari kamar ke kamar mandi hingga naik tangga.
Pasien mengatakan untuk mengurangi keluhan, pasien
tidur dengan 2 - 3 bantal. Selain itu pasien juga
mengeluh batuk. Dahak (+), darah disangkal. Batuk
dirasa kurang lebih 3 minggu. Keringat pada malam
hari disangkal. Bersamaan dengan batuk, pasien juga
mengalami demam. Demam dirasa naik-turun. Untuk
mengurangi keluhan pasien mengkonsumsi
Paracetamol. Demam berkurang. Keluhan lain yang
dirasa, pasien merasa lemas dan nafsu makan
berkurang sejak 2 minggu SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Stroke pada tahun 2013


hipertensi
: Disangkal
diabetes
: Disangkal
Alergi
: Disangkal
Asma
: Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


:
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Diabetes
: Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Asma
: Disangkal
Alergi : Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK SAAT INI

Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat


Kesadaran
: Sopor Koma
Tekanan darah : 60/30 mmHg
Nadi
: 98 x/menit, kuat angkat
RR
: Ventilator mode kontrol (TV : 500)
12x/m
Suhu
: 37,5 C

Berat Badan
: 62 kg
Tinggi Badan
: 162 cm
BMI
: [BB (kg)]/[tinggi (dalam meter)2]

: [ 62 kg/( 1,62)] : 23,6 %

Pemeriksaan Fisik
Positive Finding
Leher

: Terdapat distensi vena jugularis

Thoraks
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri,
retraksi (+)
Palpasi : Vocal Fremitus tidak dapat dilakukan
Perkusi : Sonor simetris
Auskultasi : Bunyi nafas dasar bronkial , rhonki +/+ basah
halus pada
kedua lapangan paru

Ekstrimitas : Akral hangat, capillary refill time <


2, Edema (+)
pada keempat
ekstrimitas

HASIL LAB

01/03

02/03

Hb

7,6

Leukosit

04/0
4

05/0
3

11,2

10,7

10,2

6,8

14,7

11,0

16,3

5-10
mm3

Trombosit

118

78

30,0

29,0

150-450
mm3

Ht

21,6

31,8

50

42

7,328

7,350

7,393

7,329

7,379

7,350 7,450

31,9

28,6

24,9

26,6

26,7

36 45 mmHg

107,8

46,6

152,5

92,1

192,0

70 99 mmHg

Saturasi O2

97,4

80,3

98,8

96,5

99,0

Base Excess

-7,4

-7,8

-7,5

-7,3

-7,2

-2,5 2,5 mmol/L

HCO3

16,9

15,9

15,3

15,9

15,9

21 25 mmol/L

TCO2

17,9

16,8

16,1

16,7

16,7

21 27 mmol/L

Konsentrasi O2

17,1

13,0

15,4

15,5

16,7

Natrium

143

139

138

133

131

136 145 mmol/L

Kalium

4,1

5,0

4,8

4,6

4,6

3,5 5,1 mmol/L

Clorida

105

104

103

99

98

99 111 mmol/L

CPK

235

PH DARAH
PCO-2
PO2

CK - MB
TROPONIN-T

30
Positif

03/0
3

Nilai Rujukan
14-16

40-48

g/dl
ribu
ribu
%

25 195 U/L
5 25 U/L

03/0
3

Nilai
Rujukan

03/03

Nilai
Rujuka
n

LED

12

< 10 mm/jam

Protein total

5,8

6,6 8,3
g/dl

Eritrosit

3,41

4,5 5,5
juta/ml

Albumin

3,5

3,7 5,2
g/dl

MCV

84,2

82 92 /fL

SGOT

1558

10 34 U/L

MCH/HER

29,9

27 31 pg

SGPT

1445

9 43 U/L

MCHC

35,6

32 36 %

Kolestrol total

110

150 250

Basofil

01%

HDL

51

35 55
mg/dl

Eosinofil

03%

LDL

52

<155 mg/dl

Neutrofil Batang

25%

Trigliserida

44

40 -160
mg/dl

Neutrofil segmen

90

50 70%

Asam Urat

11,5

3,4 7,0
mg/dl

Limfosit

20 40 %

Monosit

28%

Creatinin Clearance
[140-73] x 62/ 72 x 6,81 = 8, 47
Kesimpulan :
CKD Stage V

FOTO THORAX
01.03.2014

HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
1 MARET 2014
Foto Thorax :
Cor dalam batas normal
Pulmo : infiltrat ringan kedua paru
Sinus kanan dan kiri berselubung, diaphragma
normal
Costae dan tulang-tulang normal
Kesan : KP dan pleural effusion bilateral

FOTO THORAX
03.03.2014

HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
3 MARET 2014
Foto Thorax :
Cor dalam batas normal
Pulmo : masih tampak infiltrat di kedua paru
Sinus kanan dan kiri masih berselubung, diafragma
dalam batas normal
Costae dan tulang-tulang normal
Kesan : Bronchopneumonia dan pleural effusion
dextra dan sinistra

EKG

Diagnosis
Pneumonia + CHF + CKD stage V + Anemia

Penatalaksaaan

DIET

IVFD

MM

01/03

SV 5 X 200

II Frutolit

meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1
Captopril 3x25 mg
Amlodipine 1x10 mg
Vaclo 1x1
Kalitole 3x1

02/03

SV 5 X 200

II Frutolit
II TF 1600

meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Captopril 3x25 mg
Amlodipine 1x10 mg
Vaclo 1x1
Kalitole 3x1

DIURESIS

+ 835

DIET

IVFD

MEDIKAMENT
OSA

DIURESIS

03/03

SV 6 X 200

II Triospi 1600

meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Cholinar 2x500 mg
Captopril 3x25 mg
Amlodipine 1x10 mg
Hemofort 2x1
Vaclo 1x1
Kalitole 3x1
Candarin 1x8 mg
Hp pro 3x1
Allupurinol 1x300 mg

+ 1303

04/03

SV 6 X 200

II TF 1600
I Futrolit
jam

meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Cholinar 2x500 mg
Vit K 1x1 amp
Methyl prednisolon
2x12 mg
Hp pro 3x1 cap
Hemafort 2x1
Amlodipine 1 x 10 mg
Canderin 1 x 8 mg
Allupurinol 1 x 300 mg

+ 532

24

DIET

IVFD

MEDIKAMENT
OSA

DIURESIS

05/03

SV 6 X
200

II TF 1600
I Frutolit

meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Cholinar 2x500 mg
Vit K 1x1 amp
Methyl prednisolon
2x12 mg
Hp pro 3x1 cap
Hemafort 2x1
Amlodipine 1 x 10 mg
Canderin 1 x 8 mg
Allupurinol 1 x 300
mg

+ 2100

06/03

SV 5
X100

II TF 1600
I Frutolit

+ 205

meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Cholinar 2x500 mg
Vit K 1x1 amp
Methyl prednisolon
2x12 mg
Hp pro 3x1 cap
Hemafort 2x1
Amlodipine 1 x 10 mg
Canderin 1 x 8 mg
Allupurinol 1 x 300
mg

MAULIATE
GODANG

You might also like