Professional Documents
Culture Documents
Pasien ICU
Tn. H
PH : 7
ANAMNESIS
IDENTITAS
Nama
: Tn. H
Tanggal masuk
: 1 Maret 2014
No.MR
: 96-22-03-00
Umur
: 73 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Kristen
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Kalisari rt 11/02 NI 11 rel kalisari kec
pasar rebo
Bangsal
: ICU
Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak
Keluhan Tambahan : Batuk, demam, lemas
Riwayat Penyakit
Sekarang
Seorang pasien laki-laki umur 73 tahun datang
dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan 5jam SMRS.
Awalnya sesak dirasa hilang timbul, namun makin
lama sesak terus menerus. Sesak dirasakan semakin
berat setiap kali pasien beraktivitas, seperti berjalan
dari kamar ke kamar mandi hingga naik tangga.
Pasien mengatakan untuk mengurangi keluhan, pasien
tidur dengan 2 - 3 bantal. Selain itu pasien juga
mengeluh batuk. Dahak (+), darah disangkal. Batuk
dirasa kurang lebih 3 minggu. Keringat pada malam
hari disangkal. Bersamaan dengan batuk, pasien juga
mengalami demam. Demam dirasa naik-turun. Untuk
mengurangi keluhan pasien mengkonsumsi
Paracetamol. Demam berkurang. Keluhan lain yang
dirasa, pasien merasa lemas dan nafsu makan
berkurang sejak 2 minggu SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Diabetes
: Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Asma
: Disangkal
Alergi : Disangkal
Berat Badan
: 62 kg
Tinggi Badan
: 162 cm
BMI
: [BB (kg)]/[tinggi (dalam meter)2]
Pemeriksaan Fisik
Positive Finding
Leher
Thoraks
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri,
retraksi (+)
Palpasi : Vocal Fremitus tidak dapat dilakukan
Perkusi : Sonor simetris
Auskultasi : Bunyi nafas dasar bronkial , rhonki +/+ basah
halus pada
kedua lapangan paru
HASIL LAB
01/03
02/03
Hb
7,6
Leukosit
04/0
4
05/0
3
11,2
10,7
10,2
6,8
14,7
11,0
16,3
5-10
mm3
Trombosit
118
78
30,0
29,0
150-450
mm3
Ht
21,6
31,8
50
42
7,328
7,350
7,393
7,329
7,379
7,350 7,450
31,9
28,6
24,9
26,6
26,7
36 45 mmHg
107,8
46,6
152,5
92,1
192,0
70 99 mmHg
Saturasi O2
97,4
80,3
98,8
96,5
99,0
Base Excess
-7,4
-7,8
-7,5
-7,3
-7,2
HCO3
16,9
15,9
15,3
15,9
15,9
21 25 mmol/L
TCO2
17,9
16,8
16,1
16,7
16,7
21 27 mmol/L
Konsentrasi O2
17,1
13,0
15,4
15,5
16,7
Natrium
143
139
138
133
131
Kalium
4,1
5,0
4,8
4,6
4,6
Clorida
105
104
103
99
98
99 111 mmol/L
CPK
235
PH DARAH
PCO-2
PO2
CK - MB
TROPONIN-T
30
Positif
03/0
3
Nilai Rujukan
14-16
40-48
g/dl
ribu
ribu
%
25 195 U/L
5 25 U/L
03/0
3
Nilai
Rujukan
03/03
Nilai
Rujuka
n
LED
12
< 10 mm/jam
Protein total
5,8
6,6 8,3
g/dl
Eritrosit
3,41
4,5 5,5
juta/ml
Albumin
3,5
3,7 5,2
g/dl
MCV
84,2
82 92 /fL
SGOT
1558
10 34 U/L
MCH/HER
29,9
27 31 pg
SGPT
1445
9 43 U/L
MCHC
35,6
32 36 %
Kolestrol total
110
150 250
Basofil
01%
HDL
51
35 55
mg/dl
Eosinofil
03%
LDL
52
<155 mg/dl
Neutrofil Batang
25%
Trigliserida
44
40 -160
mg/dl
Neutrofil segmen
90
50 70%
Asam Urat
11,5
3,4 7,0
mg/dl
Limfosit
20 40 %
Monosit
28%
Creatinin Clearance
[140-73] x 62/ 72 x 6,81 = 8, 47
Kesimpulan :
CKD Stage V
FOTO THORAX
01.03.2014
HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
1 MARET 2014
Foto Thorax :
Cor dalam batas normal
Pulmo : infiltrat ringan kedua paru
Sinus kanan dan kiri berselubung, diaphragma
normal
Costae dan tulang-tulang normal
Kesan : KP dan pleural effusion bilateral
FOTO THORAX
03.03.2014
HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
3 MARET 2014
Foto Thorax :
Cor dalam batas normal
Pulmo : masih tampak infiltrat di kedua paru
Sinus kanan dan kiri masih berselubung, diafragma
dalam batas normal
Costae dan tulang-tulang normal
Kesan : Bronchopneumonia dan pleural effusion
dextra dan sinistra
EKG
Diagnosis
Pneumonia + CHF + CKD stage V + Anemia
Penatalaksaaan
DIET
IVFD
MM
01/03
SV 5 X 200
II Frutolit
meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1
Captopril 3x25 mg
Amlodipine 1x10 mg
Vaclo 1x1
Kalitole 3x1
02/03
SV 5 X 200
II Frutolit
II TF 1600
meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Captopril 3x25 mg
Amlodipine 1x10 mg
Vaclo 1x1
Kalitole 3x1
DIURESIS
+ 835
DIET
IVFD
MEDIKAMENT
OSA
DIURESIS
03/03
SV 6 X 200
II Triospi 1600
meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Cholinar 2x500 mg
Captopril 3x25 mg
Amlodipine 1x10 mg
Hemofort 2x1
Vaclo 1x1
Kalitole 3x1
Candarin 1x8 mg
Hp pro 3x1
Allupurinol 1x300 mg
+ 1303
04/03
SV 6 X 200
II TF 1600
I Futrolit
jam
meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Cholinar 2x500 mg
Vit K 1x1 amp
Methyl prednisolon
2x12 mg
Hp pro 3x1 cap
Hemafort 2x1
Amlodipine 1 x 10 mg
Canderin 1 x 8 mg
Allupurinol 1 x 300 mg
+ 532
24
DIET
IVFD
MEDIKAMENT
OSA
DIURESIS
05/03
SV 6 X
200
II TF 1600
I Frutolit
meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Cholinar 2x500 mg
Vit K 1x1 amp
Methyl prednisolon
2x12 mg
Hp pro 3x1 cap
Hemafort 2x1
Amlodipine 1 x 10 mg
Canderin 1 x 8 mg
Allupurinol 1 x 300
mg
+ 2100
06/03
SV 5
X100
II TF 1600
I Frutolit
+ 205
meropenem 2 1 gr
Furosemid 2x1 amp
Plasminex 3x1 amp
OMZ 2x40 mg
Cholinar 2x500 mg
Vit K 1x1 amp
Methyl prednisolon
2x12 mg
Hp pro 3x1 cap
Hemafort 2x1
Amlodipine 1 x 10 mg
Canderin 1 x 8 mg
Allupurinol 1 x 300
mg
MAULIATE
GODANG