STATUS UJIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa
: Ghaysa Miara Bahar
NIM
: 030.11.113
Dokter Pembimbing : dr.Wahyu Rosharjanto, Sp.OT

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Tn. Sohih Ghazali
Umur
: 18 tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Dukuhsembng

Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Tanggal masuk RS
Tanggal keluar RS

: Laki-Laki
: Jawa
: Islam
: 04/03/2016
: 22/03/2016

RT 04/01
Tegal

A. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis yang dilakukan dibangsal kemuning kelas III RSUD Dr
Soeselo Slawi pada tanggal 17 Maret 2016 pukul 06.30 WIB.
Keluhan Utama

: Nyeri tungkai kanan bawah akibat kecelakaan lalu lintas

sejak 13 hari yang lalu

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki-laki usia 18 tahun, datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi tanggal
04 Maret 2016 pukul 22.20 WIB diantar oleh seorang warga akibat kecelakaan lalu lintas.
Saat itu pasien sedang mengendarai motor dan menabrak dokar yang sedang parkir, lalu
pasien terjatuh masuk ke bawah dokar dan kaki kanan pasien terkena besi dokar. Pasien
sempat tidak sadarkan diri saat kecelakaan, kelopak mata kanan robek dengan perdarahan
aktif, dan keluar darah dari hidung. Pasien tidak menggunakan alat pelindung kepala. Pasien
menyangkal adanya mual, muntah, maupun nyeri kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu

:
1

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, paru dan ginjal disangkal

Riwayat Kebiasaan
-

Riwayat merokok (-)

Riwayat konsumsi alkohol (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

-

Pasien seorang pelajar

Pembiayaan dengan menggunakan BPJS

B. PEMERIKSAAN FISIK ( dilakukan pada tanggal 17 Maret 2016)

Primary Survey:
A
: Airway dan C spine control : bicara jelas (+), gargling (-), snoring (-).
Kesan : Airway paten.
B.
: RR : 22 x/ menit
C
: TD : 130/80 mmHg, N : 82 x / menit
D
: GCS E4 M6 V5 : 15, pupil isokor diameter 3 mm, RC (+/+)
E
: Jejas (+) pada region femur dextra . Vulnus laceratum pada regio palpebra
dextra, vulnus eksoriasi pada regio manus sinistra dan genue sinistra.

Secondary Survey
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan gizi

: Gizi cukup

Habitus

: Astenikus
3

Tanda Vital
Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 82 x / menit

Pernafasan

: 22 x/ menit

Suhu

: 36,6o C

Tinggi badan

: 150 cm

Berat badan

: 30 kg

BMI

: 13,3%

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Simetri muka

: Simetris

Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata
Exopthalamus

: tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak

: oedem ( - )

Lensa

Sclera

: ikterik (-)

Gerakan bola mata : hambatan (-)

: jernih

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata : normal/palpasi

Nistagmus

: tidak ada

Visus

Konjungtiva

: anemis ( - )

: tidak dinilai

Telinga
Bentuk

: Normotia

Membran timpani

: sulit dinilai

Liang telinga

: lapang

Penyumbatan

: -/5

Serumen

: +/+

Perdarahan

: -/-

Cairan/sekret

: -/-

Tuli

: -/-

Hidung
Bentuk

: normal

Septum deviasi

:(-)

Deformitas

:(-)

Cavum nasi

: lapang

Pernafasan cuping hidung : ( - )

Sekret

:(-)

Concha Inferior

Epistaxis

: (-)

: eutrofi

Mulut
Bibir : sianosis (-)

Tonsil

: T1 T1, tenang

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi

: caries, lengkap

Trismus

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

Lidah

: normoglosia, atrofi papil (-)

Mukosa

: tidak ada
: tidak ada
: tidak hiperemis

Leher
Inspeksi

: Jejas (-), oedem (-), hematom (-)

Palpasi

: Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-).

Thoraks
Jantung
Inspeksi

: Iktus Cordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus cordis di ICS VI teraba 1 cm lateral di garis midklavikularis kiri

Perkusi

:
Batas kanan

: ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup

7

Batas kiri

: ICS VI, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri dgn suara redup

Batas atas

: ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Paru
Inspeksi

: Simetris, statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus dextra sama dengan sinistra

Perkusi

: Sonor dikedua hemi thoraks

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler. Wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider navy, tidak ada
efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.

Auskultasi

: Bising usus ( + ), 3x/menit

Palpasi

: Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri lepas ( - )

defense muscular (-), massa (-), undulasi (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi

: Timpani di empat kuadran abd, pekak sisi (-) pekak alih (-) /shifting dullness (-)

Inguinal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
9

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

CRT

<2

<2

Lain-lain

jejas (-) edema (-), akral dingin (-), deformitas (-), krepitasi (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

terbatas

normal

Gerakan

terbatas karena nyeri

aktif

Kekuatan

CRT

<2

<2

Lain-lain

: jejas (-) pada regio pelvis dextra, edema (-), deformitas (+), krepitasi (-),
vulnus laceratum (-), akral dingin (-).

Status Lokalis Regio Os Pelvis Dextra

Look :

Deformitas (+) shortening

Oedem (-)

Diskontinuitas jaringan (-) tepi tidak rata, jembatan jaringan (-),perdarahan aktif (-),
tampak side fracture tulang (-)

Tidak tampak sianosis pada bagian distal lesi

Feel :
11

Nyeri tekan setempat (+)

Sensibilitas (+)

Suhu rabaan hangat

Krepitasi (-)

Capillary Refill Test < 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba

Move

Gerakan plantar fleksi (+), dorso fleksi (+), fleksi dan ekstensi pelvis terbatas
karena nyeri.

Status Lokalis Regio Pelvis Sinistra

Inspeksi : Deformitas (-), Diskontinuitas jaringan (-)

Diagnosis Klinis :
Fraktur Tertutup Intertrochanter Os Femur Dextra

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 17/02/2016
-

Leukosit

: 9,2

/uL[10^3/Ul]

(N: 3.6-11.0)

Eritrosit

: 3.5

[10^6/uL]

(N: 3.8 -5.2)

Hemoglobin

: 10.2 g/dl

(N: 11.7-15.5)

Hematokrit `

: 30

(N: 35 - 47)

Trombosit

: 314 /uL [10^3/Ul]

(N:150-400)

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
-

Kalium

: 3.50 mmol/L

(N: 3.8 -5.2)

Natrium

: 137.0 mmol/L

(N: 3.8 -5.2)

Chlorida

: 105.0 mmol/L

(N: 3.8 -5.2)

13

Gula darah sewaktu

: 93

mg/dL

(N: 75-140)

Ureum

: 38.4 mg/dL

(N: 17.1 -42.8)

Creatinin

: 0.83 mg/dL

(N: 0.40 -1.00)

SGOT

: 13

U/L

(N: 13 -33)

SGPT

:4

U/L

(N: 6.0 -30.0)

Calcium

: 7.9

mg/dL

(N: 8.8 -10.2)

HEMATOLOGI
-

APTT test

: 31.5 detik

(N:25.5-42.1)

PT test

: 10.7 detik

(N: 9.7-13.1)

SERO IMUNOLOGI

HIV Skrining

non reaktif

HBsAg

non reaktif

Rontgen Pelvis Dextra (AP-Lat)

15

D. DIAGNOSIS
Fraktur Tertutup Intertrochanter Os Femur Dextra
E. MANAGEMENT
1. Non-Medikamentosa :
Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana hingga
prognosisnya.
Edukasi kepada pasien untuk bed rest dan immobilisasi
Merencanakan program Open Reduction Internal Fixation Femur
2. Medikamentosa :
a. Infus RL 20 tpm
b. Omeprazole 3 x 1 gr
c. Cefazolin 2x1 gr
17

d.
e.
f.
g.
h.
i.

Dexketoprofen 2x1 gr
Ketorolac 2 x 30 mg
Ranitidine 2 x 1 amp
Letonal 25mg 1x1
Captopril 25mg 3x1
Amlodipin 1x1

F. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

: dubia ad bonam
: dubia Ad bonam
: dubia ad malam

Dasar Diagnosis :
Diagnosis diatas diambil karena pada anamnesis didapatkan pasien tidak dapat menggerakan
tungkai kanan. Keluhan disertai dengan nyeri pada panggul kanan hingga ke paha kanan. Pada
pemeriksaan fisik Status Lokalis Regio Os Pelvis dextra terdapat deformitas shortening ,jejas
(-), gerakan plantar fleksi (+), dorso fleksi (+), fleksi dan ekstensi pelvis terbatas karena nyeri..
Status generalis: Anggota Gerak Tungkai Kanan : jejas(-), pergerakan sendi terbatas, gerak
pasif dengan kekuatan otot 1. Selain itu ditunjang lagi dari hasil foto rontgen.

G. RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Pasien seorang wanita usia 72 tahun datang ke IGD RSUD Dr Soeselo Slawi tanggal 16
februari 2016 pukul 20.00 WIB diantar oleh anaknya akibat jatuh dari tempat tidur 6 hari
yang lalu. Saat itu pasien sedang tidur di atas tempat tidur kemudian pasien hendak keluar
kamar kemudian tiba-tiba pasien terjatuh dengan mengarah awalnya miring ke arah kanan
lalu terduduk. Setelah jatuh tersebut pasien tidak bisa menggerakkan tungkai kanan karena
terasa sakit. Pasien hanya mengeluh setelah jatuh, buang air kecil sedikit tidak lancar namun
pulih kembali. Tidak terdapat luka dan pasien tidak mengeluh pusing hingga pingsan, mual
ataupun muntah.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :

Primary Survey
19

A
B.
C
D
E

: Airway dan C spine control : bicara jelas (+), gargling (-), snoring (-).
Kesan : Airway paten.
: RR : 20 x/ menit
: TD : 160/100 mmHg, N : 82 x / menit
: GCS E4 M6 V5 : 15, pupil isokor diameter 3 mm, RC (+/+)
: Jejas (-) pada region pelvis dextra . Vulnus laceratum (-) dan
vulnus excoriation (-)

Secondary Survey
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan gizi

: Gizi kurang

Habitus

: Astenikus

Tanda Vital
Tekanan darah

: 160/100 mmHg

Nadi

: 82 x / menit

Pernafasan

: 20 x/ menit

Suhu

: 37o C

Tinggi badan

: 150 cm

Berat badan

: 30 kg

BMI

: 13,3 %

Anggota Gerak
Anggota gerak tungkai kanan jejas (-) pada regio pelvis dextra, edema (- ), deformitas shortening

(+), krepitasi (-), vulnus laceratum (-), akral dingin (-).

Status Lokalis Regio Os Pelvis Dextra
Look :

Deformitas (+) shortening

21

Oedem (-)

Diskontinuitas jaringan (-) tepi tidak rata, jembatan jaringan (-),perdarahan aktif (-),
tampak side fracture tulang (-)

Tidak tampak sianosis pada bagian distal lesi

Feel :

Nyeri tekan setempat (+)

Sensibilitas (+)

Suhu rabaan tidak begitu hangat

Krepitasi (-)

Capillary Refill Test < 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba

Move

Gerakan plantar fleksi (+), dorso fleksi (+), fleksi dan ekstensi pelvis terbatas
karena nyeri.

Status Lokalis Regio Pelvis Sinistra

Inspeksi : Deformitas (-)
Diagnosis Klinis :

Fraktur Tertutup Intertrochanter Os Femur Dextra

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Pemeriksaan Darah Lengkap : Anemia
Rontgen Pelvis Dextra (AP-Lat)
Fraktur Tertutup Intertrochanter Os Femur Dextra
Manajemen surgery: Open Reduction Internal Fixation Femur (ORIF)

23