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ACTUALIZACIN
Litiasis biliar
J. A. Sols Herruzo
Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Epidemiologa
La prevalencia de clculos biliares y su composicin qumica
vara mucho de unos pases a otros (tabla 1). Los clculos de
colesterol son frecuentes en Europa, Estados Unidos, Canad y Australia, mientras que son raros en frica y entre los
esquimales. En los indoamericanos, en especial en los indios
Pima, la frecuencia de los clculos de colesterol es particularmente elevada, sugiriendo que en su formacin interviene
alguna alteracin metablica de naturaleza gentica. En la
sociedad oriental preindustrial, el tipo de clculo predominante fue el pigmentario, sin embargo, durante las ltimas
dcadas se ha comprobado el aumento progresivo de la frecuencia de los clculos de colesterol y un descenso de la de
los pigmentarios.
La literatura mdica anglosajona clsica resumi los factores de riesgo para el desarrollo de clculos de colesterol en
la lista fair, female, fat, fertile and forty. Todos los estudios
demuestran que la frecuencia de la litiasis de colesterol
aumenta con la edad y que es dos a tres veces ms frecuente
en la mujer que en el hombre. Este predominio femenino
comienza a notarse a partir de la pubertad y se hace especialmente acentuado en las mujeres jvenes con hijos. El
mismo aumento en el riesgo de desarrollar clculos se puede
observar entre las mujeres en tratamiento con contraceptivos
orales. Tambin est firmemente sustentado en estudios epidemiolgicos, el que la obesidad es un factor de riesgo indudable. En estos sujetos se ha observado que la excrecin biliar de colesterol est muy aumentada.
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Son factores de riesgo para el
desarrollo de litiasis biliar el colesterol, el ser
mujer con hijos y de edad madura, la
hipertrigliceridemia, la prdida rpida de peso, la
reseccin o la enfermedad de leon terminal y los
tratamientos con clofibrato, gemfibrocilo u
octetride.
Diagnstico. La litiasis biliar es una enfermedad
fundamentalmente asintomtica. Pocas veces
origina dolor biliar. Si dura ms de 6 horas, se
debe sospechar una colecistitis aguda La
llamada dispepsia biliar no es manifestacin de
la litiasis biliar Las colecistitis aguda se debe a
la obstruccin del cstico. La colecistitis alitisicas
se asocian a situaciones clnicas graves
(quemaduras, politraumatismos, sepsis, fracaso
multiorgnico).
Evaluacin. La ultrasonografa es la exploracin
de eleccin para el diagnstico de litiasis biliar
La tomografa computarizada es muy til en el
diagnstico de algunas complicaciones de la
litiasis La gammagrafa biliar es la exploracin
de eleccin para el diagnstico de colecistitis
aguda.
Tratamiento. La colelitiasis asintomtica no
requiere tratamiento, excepto si las paredes de la
vescula estn calcificadas o el paciente es obeso
La litotricia por ondas de choque y la disolucin
de los clculos con cido ursodesoxiclico estn
justificadas slo en casos especiales La
colecistitis aguda requiere hospitalizacin y
tratamiento antibitico. En ausencia de respuesta,
est indicada la colecistectoma abierta o
laparoscpica de urgencia (< 72 horas) o diferida
(> 6-8 semanas) La coledocolitiasis requiere su
extraccin quirrgica o endoscpica
transduodenal.
TABLA 1
Prevalencia de la colelitiasis
Pas
Hombres
Mujeres
Mujeres/hombres
EE.UU. Blancos
12,1
27,7
2,1
25,9
62,2
2,4
Suecia
17,5
35,4
2,0
Inglaterra
4,9
10,8
2,2
Alemania
9,5
24,1
2,5
Grecia
3,1
4,3
1,4
Australia
9,7
12,5
1,3
Espaa
9,0
15,0
1,7
39
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Son raros, no suponen ms del 10% de la totalidad. En general son nicos, grandes, eventualmente mltiples y de color amarillento. Estn formados casi exclusivamente por cristales de monohidrato de colesterol dispuestos de forma
radial y unidos entre s por una matriz de mucina. En su centro puede haber un ncleo ms oscuro formado por bilirrubinato clcico.
Clculos mixtos
Son ms frecuentes (65%) que los anteriores y estn formados por una combinacin de colesterol, sales de calcio, bilirrubinato clcico, glucoprotenas, carbonatos y fosfatos. A
pesar de esto, por definicin, el colesterol representa ms del
50% del contenido total. Estos clculos suelen ser mltiples,
amarillentos, de superficie lisa y afacetada. Al corte muestran
una estructura laminar o en capas concntricas, como los
anillos del tronco de un rbol. Habitualmente son radiolucentes, pero eventualmente (10%-15%) pueden calcificarse.
Composicin y clasificacin
de los clculos biliares
Clculos pigmentarios
Pueden dividirse tambin en dos subgrupos: Clculos pigmentarios comunes o negros y clculos marrones.
Tipo de clculos
Colesterol
Colesterol puro
Clculos mixtos
de colesterol
Colesterol >50%
Calcio
Bilirrubina
Protenas
Carbonatos
Fosfatos
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Pigmentarios
Negros
Bilirrubina
Carbonato
Fosfato
Calcio
Protenas
Vescula
Marrones
Bilirrubinato clcico
Ac. palmtico
Ac. esterico
Vas biliares
Clculos marrones
Representan un 5% de todos los
clculos. Se hallan preferentemente en los conductos biliares. En su
composicin participa predominantemente el bilirrubinato clcico, pero pueden llegar a contener
hasta un 20%-40% de cidos grasos
(palmitato, estearato). stos probablemente proceden de la degradacin bacteriana de la lecitina biliar.
Prcticamente siempre, estos clculos son radiotransparentes como
corresponde a su componente principal, el bilirrubinato clcico.
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LITIASIS BILIAR
formar agregados con otras molculas no solubles en el agua. El colesterol se acopla a la regin hidroCOOH
COOH
COOH
COOH
fbica de las sales biliares para
formar pequeas micelas simples
que le permiten mantenerse en solucin en el agua (fig. 2). Sin embargo, las sales biliares presentes
en la bilis no justifican la solubilizacin de todo el colesterol existente en ella, ya que su capacidad
COOH
COOH
COOH
COOH
solubilizante es limitada y relativamente pequea. Su capacidad para
Micela de cidos biliares
Micela simple de cidos biliares
y colesterol
captar colesterol aumenta de forma
considerable en presencia de lecitina, ya que sta permite la formacin de micelas mixtas y microvesLecitina
culas biliares. La lecitina, presente
en las membranas celulares, forma
Lecitina
con el colesterol membranas o discos planos bicapas a las que se
incorporan las sales biliares. Esta
estructura, denominada micela
COOH
COOH
mixta, permite la solubilizacin de
una mayor cantidad de colesterol.
Pero cuando la concentracin de
colesterol aumenta, tampoco estas
micelas son suficientes para mantenerle en solucin. Para esto es necesaria la formacin de microvesCOOH
COOH
culas biliares. stas consisten en
esferas formadas por una membraMicrovescula biliar
Micela mixta de cidos biliares,
cubierta de lecitina con centro de colesterol
lecitina y colesterol
na bicapa de lecitina, colesterol y
una mnima cantidad de sales biliaFig. 2. Composicin de la bilis.
res dispuesta rodeando a un espacio acuoso. En unos casos, las paredes de las vesculas estn formadas
por una nica membrana de fosfoMecanismo de formacin de los clculos
lpidos y colesterol (vesculas unilamelares), pero en otros,
estn constituidas por una sucesin de membranas similares
biliares
y concntricas (vesculas multilamelares). La composicin
exacta de las micelas y de las vesculas depende de las caracClculos de colesterol
tersticas de la bilis en la que se encuentran. Las vesculas se
forman espontneamente en la bilis cuando la capacidad de
El colesterol, componente dominante de los clculos de colas micelas para solubilizar el colesterol se encuentra superalesterol, se encuentra en las clulas formando parte integral
da. Estas vesculas contienen gran cantidad de colesterol,
de sus membranas. Sus vas de eliminacin del organismo inaproximadamente una molcula de ste por cada dos de lecicluyen, adems de su consumo en la sntesis de hormonas estina. En 1968, Admirald y Small idearon un sistema trianguteroideas, su transformacin en sales biliares o su excrecin
lar de coordenadas que permite representar la composicin
con la bilis. Sin embargo, el colesterol es prcticamente inlipdica de la bilis en un solo punto (fig. 3). En ese sistema de
soluble en el agua, por lo que su solubilizacin en la bilis recoordenadas pudieron definir un rea en el que las concenquiere un proceso complejo que si falla determina su cristatraciones de sales biliares y de fosfolpidos son suficientes
lizacin y la formacin de clculos. La clave para su
para mantener disuelto el colesterol en forma de micelas
solubilizacin radica en la lecitina y en las sales biliares de la
simples y mixtas. Es lo que se conoce con el nombre de rea
bilis. stas, tras hidrolizarse, carboxilarse y conjugarse con la
micelar. Por fuera del rea micelar existe una amplia zona en
taurina o la glicina, son mucho ms hidrosolubles que su prela que el contenido en colesterol es excesivo para los fosfolcursor, el colesterol. En realidad, las sales biliares son molpidos y sales biliares existentes en la bilis. En la mayora de
culas anfipticas, con una parte hidroflica (COO , OH ,
los sujetos con litiasis biliar de colesterol el estudio de la
taurina, glicina) y otra hidrofbica. Esta estructura confiere
composicin lipdica de la bilis revela que el punto que la rea las sales biliares propiedades detergentes, ya que pueden
Colesterol
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(%
(%
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Co
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cit
Le
mo
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100
100
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LITIASIS BILIAR
COOH
COOH
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LITIASIS BILIAR
fato clcicos. Lo ms llamativo de estos clculos es la presencia de grandes cantidades (20%-40%) de cidos grasos libres, en especial de cido palmtico y esterico. Estos hallazgos permiten ligar la formacin de clculos marrones con la
infeccin biliar, ya que algunas bacterias (E. Coli), as como
el Bacteroides spp., pueden producir -glucuronidasa que deconjugara la bilirrubina diconjugada producida por los hepatocitos. Estas bacterias tambin producen fosfolipasa A,
que libera cidos grasos de los fosfolpidos, e hidrolasa de los
cidos biliares, que desconjuga los cidos biliares. A favor del
origen infeccioso de estos clculos figura la frecuente presencia de grmenes o de sus metabolitos en la bilis de los pacientes con clculos marrones y la demostracin de bacterias
en el centro de muchos de estos clculos.
Manifestaciones clnicas
Litiasis biliar asintomtica
En la actualidad est bien establecido que la litiasis biliar es
una enfermedad fundamentalmente asintomtica y que slo
en ocasiones se manifiesta clnicamente. Diversos estudios
realizados durante las dcadas de los 70 y 80 mostraron que
slo el 10% al 18% de los pacientes asintomticos con clculos presenta algn episodio de dolor biliar y que nicamente el 3% al 7% requiere tratamiento quirrgico. Por ello
se estima que el riesgo de que un paciente asintomtico desarrolle sntomas es slo del 1% al 2% por cada ao de seguimiento. En general, la presentacin clnica de la enfermedad es en forma de dolor biliar. Mucho ms raro es que se
manifieste por alguna complicacin grave (colecistitis, pancreatitis). Este conocimiento ms real de la historia natural
de la colelitiasis, a lo cual ha contribuido eficazmente la ultrasonografa, ha modificado la actitud mdica ante los pacientes asintomticos. Si en otro tiempo se recomendaba el
tratamiento quirrgico en todo paciente en quien se diagnosticaba una litiasis biliar, en la actualidad ello slo debe ser
aconsejado a aquellos pacientes que presenten dolor biliar u
otras complicaciones.
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Dispepsia biliar
Existe un conjunto de sntomas digestivos muy frecuentes en
la poblacin general que tienen difcil justificacin en una
causa orgnica. Se trata de sntomas tan inespecficos como
las nuseas, los eructos, la intolerancia a los alimentos grasos,
la distensin abdominal postprandial, las regurgitaciones de
sabor amargo, la pirosis, la flatulencia o los borborigmos.
Cuando estos sntomas se encuentran en pacientes con colelitiasis, sta suele ser culpada de los sntomas. Para estos casos se acu el trmino de dispepsia biliar. Sin embargo, el
anlisis riguroso de los datos extrados de diversos estudios
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Colecistografa oral
Ha dejado de realizarse desplazada por la ultrasonografa. Se
trata de un mtodo radiolgico simple y eficaz para demostrar la presencia de clculos en la vescula. La tasa de falsos
negativos se sita en el 6%-8%. La colecistografa negativa,
sin relleno vesicular, suele indicar la presencia de una obstruccin del cstico. Los clculos vesiculares se reconocen en
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LITIASIS BILIAR
la colecistografa como reas lcidas, nicas o mltiples, desplazables e intravesiculares. En ocasiones flotan, es decir,
en las placas radiogrficas tomadas en bipedestacin, se disponen formando una capa horizontal dentro de la vescula.
Ello indica que son muy ricos en colesterol.
Tomografa computarizada
Su sensibilidad para detectar la presencia de clculos en la
vescula es mayor que la de la radiografa simple del abdomen, a pesar de ello, su principal inters radica en su capacidad para detectar complicaciones de la litiasis biliar (lquido peribiliar, perforacin, abscesos, gas en la pared vesicular, etc.).
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda consiste en la inflamacin aguda de la pared vesicular, consecuencia, en la mayora de los casos (90%95%), de la obstruccin del conducto cstico por un clculo.
Es, sin duda, la complicacin ms frecuente de la litiasis biliar
y la causa ms comn de colecistectoma de urgencia.
Patogenia
La mayora de las colecistitis agudas comienzan de forma similar al dolor biliar comn, con el enclavamiento de uno o
varios clculos en el cstico, de forma que obstruyen la salida
vesicular y provocan un aumento de la presin en su interior.
En estas condiciones, la bilis sobresaturada de colesterol
sufre diversos cambios qumicos entre los que figura la hidrlisis de la lecitina por la fosfolipasa A de la mucosa y la
formacin de lisolecitina, que es citotxica para la mucosa
vesicular. La capa de moco que recubre y protege el interior
de la vescula se adelgaza, lo que permite que las sales biliares contacten con la superficie epitelial y contribuyan a la inflamacin. Las prostaglandinas, formadas a partir del cido
araquidnico, parecen desempear tambin un papel importante en la mediacin de la inflamacin, como lo sugiere el
que el dolor provocado por la colecistitis disminuya tras la
administracin de indometacina. Adems, las prostaglandinas aumentan la secrecin de agua y favorecen la distensin
vesicular. El aumento de presin intravesicular dificulta el
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flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena) y perforacin. En estos primeros momentos, las bacterias no desempean ningn papel patognico.
De hecho, la bilis vesicular de estos pacientes permanece estril durante las primeras horas. Sin embargo, a medida que
pasa el tiempo, el porcentaje de enfermos en quienes se encuentra crecimiento bacteriano va aumentando de forma
progresiva. Los grmenes que ms frecuentemente colonizan estas vesculas inflamadas son los de origen entrico (E.
coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Estreptococus faecalis, Enterococcus, Enterobacter, anaerobios como Bacteroides fragilis,
Clostridium perfrigens, Pseudomona aeruginosa y rara vez,
Pneumococcus, Campylobacter, Salmonella typhi, Actinomyces,
etc). Aunque la infeccin bacteriana no desempea ningn
papel en el comienzo de la colecistitis aguda, s es responsable de otras complicaciones ms graves, tales como la sepsis,
el empiema, la gangrena o la perforacin vesicular.
En el 5% al 10% de los casos, la colecistitis aguda se produce en ausencia de clculos (colecistitis acalculosa). Se trata
de una complicacin que, en general, surge en pacientes hospitalizados, en situacin clnica grave, como consecuencia de
politraumatismos, quemaduras, postoperatorios, sepsis o fracaso orgnico multisistmico. Frecuentemente, estos pacientes se encuentran sometidos a nutricin parenteral total. En
los ltimos aos se ha comprobado que tambin puede aparecer en sujetos sin ninguna de esas situaciones crticas predisponentes. En general, se trata de sujetos ancianos, hipertensos o con enfermedad isqumica perifrica. La patogenia
de esta forma de colecistitis aguda no est clara, pero se supone que la isquemia desempea un papel importante. Tambin es posible que el moco vesicular, el barro biliar y una bilis muy espesa contribuyan a obstruir el cstico. A esto
colabora tambin la inflamacin y el edema.
Anatoma patolgica
Histolgicamente en la colecistitis aguda la mucosa aparece
edematosa, inflamada, con ulceraciones y hemorragias submucosas. La infiltracin inflamatoria inicialmente no es muy
marcada y suele concentrarse en las zonas de mucosa ulcerada o necrosada, sin embargo, pasados unos das esta inflamacin puede aumentar. En la mayora de los casos (85%) la inflamacin remite espontneamente. La mucosa ulcerada
regenera y vuelve a la normalidad o se forman grados variables de fibrosis de la pared. Slo en unos pocos casos la inflamacin progresa y evoluciona a la gangrena, empiema o
perforacin. Cuando esto ocurre, los lugares predilectos para
la perforacin son el fondo y el cuello vesicular. El primero
por estar peor irrigado y el ltimo por ser el lugar donde se
aloja el clculo.
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa de la colecistitis aguda se inicia con un
cuadro similar al del dolor biliar. Es decir, dolor epigstrico
o en el hipocondrio derecho, que rpidamente aumenta de
intensidad hasta hacerse insoportable, de carcter sordo,
opresivo, continuo, e irradiado hacia la zona subescapular
derecha, interescapular o hacia el hombro derecho. En contra de lo que ocurre en el dolor biliar comn, el dolor se hace
persistente, no cede pasadas las primeras 6 a 8 horas y se
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pero su hallazgo no significa que la causa del dolor abdominal sea una colecistitis aguda. Asimismo, imgenes calcificadas en el hipocondrio derecho se pueden encontrar en otras
muchas situaciones, adems de en la colelitiasis (tumores,
quistes, clculos o tuberculosis renal, cartlagos costales, vasos abdominales, adenopatas, quistes hepticos, etc.). Otros
cambios, ms especficos, estn relacionados con alguna
complicacin. Este es el caso del aire en la pared vesicular, de
la aerobilia o de la dilatacin de las asas intestinales. Lo primero es especfico de la colecistitis enfisematosa, lo segundo
de la fstula bilioentrica y lo ltimo indica que se trata de
una colecistitis aguda grave o de un leo biliar. Es caracterstico de esta ltima complicacin la trada asa intestinal dilatada, gas en la va biliar y clculo visible alejado del lecho
vesicular, aunque esta asociacin se encuentra en pocas ocasiones.
Pruebas complementarias
La ultrasonografa es la exploracin de eleccin para la deteccin de clculos y debe ser realizada en todo paciente con
sospecha de colecistitis aguda. En estos casos, la ultrasonografa descubre la presencia de clculos junto con uno o varios de los siguientes signos: 1) engrosamiento difuso (> 4 mm)
de la pared vesicular con lmites mal definidos y doble contorno; 2) dilatacin vesicular; 3) aumento de la ecogenicidad de la
bilis; 4) dolor selectivo a la presin con el transductor sobre
el rea vesicular (signo de Murphy ecogrfico) y 5) presencia de
pseudomembranas en la luz de la vescula. Por razones obvias,
en las colecistitis agudas acalculosas, la ecografa no descubre
la presencia de clculos. Sin embargo, su presencia puede no
reconocerse en el 5% de los casos. Esto puede ocurrir cuando el tamao de los clculos es muy pequeo, si estn impactados en el cstico o si la vescula est colapsada. El engrosamiento de la pared vesicular no es especfico de la
colecistitis, ya que puede encontrarse en otras situaciones
que favorecen el edema (cirrosis, hipoalbuminemia, hipertensin portal, etc). La dilatacin de la vescula puede presentarse tambin, en ausencia de colecistitis, en cirrticos y
diabticos sometidos a ayuno prolongado.
La exploracin ms sensible y especfica para el diagnstico de la colecistitis aguda es la gammagrafa biliar con derivados del cido iminoactico marcados con 99mTc (ac.
diisopropil iminoactico, cido diisopropil iminodiactico
[DISIDA], cido p-isopropil iminodiactico [PIPIDA], cido
o-dimetil iminodiactico [HIDA]). En condiciones normales, la vescula es reconocible a los 30 minutos de la inyeccin
del radionucledo, sin embargo, esto no ocurre en las colecistitis agudas. En estos casos se reconoce la imagen del
hgado, de las vas biliares y del intestino pero no la de la vescula. Esta ausencia de la imagen vesicular se mantiene, no
slo durante la primera hora que sigue a la inyeccin sino
tambin tras 4 horas de observacin o cuando la imagen heptica ha desaparecido. La visualizacin de la vescula una
hora tras la inyeccin del radionucleido excluye el diagnstico de colecistitis aguda. La sensibilidad de esta prueba es superior al 95% y su especificidad se aproxima al 100%. Incluso en las colecistitis agudas acalculosas, la vescula no es
visible en ms del 90% de los casos. Existen algunas circunstancias en las que el relleno vesicular no se produce. Entre
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LITIASIS BILIAR
Fstula bilioentrica
Ocasionalmente, la vescula inflamada y necrosada se adhiere a otras vsceras huecas de la vecindad y, por la presin del
clculo, se erosiona la pared de ambos rganos y se forma
una fstula. Los rganos huecos donde ms comnmente se
abren estas fstulas son en el duodeno (77%) y en el colon
(15%), pero pueden producirse tambin en el estmago, yeyuno o piel. Con la formacin de la fstula, la vescula se
vaca y colapsa y todos los sntomas de colecistitis aguda desaparecen.
Los pacientes con fstulas bilioentricas frecuentemente
permanecen asintomticos. La existencia de la fstula se descubre por casualidad, cuando en una radiografa simple de
abdomen se descubre la presencia de aire en las vas biliares
o, tras un estudio radiolgico baritado, se demuestra el paso
de contraste al rbol biliar. En algunos casos, especialmente
cuando la fstula es biliocolnica, los pacientes pueden presentar episodios de colangitis como consecuencia del paso de
grmenes colnicos a la va biliar. Ms raro es que originen
un sndrome de malabsorcin intestinal por sobrecrecimiento bacteriano o diarrea por sales biliares.
leo biliar
Tras la perforacin de la vescula en el duodeno y la salida de
sus clculos, puede ocurrir que alguno de estos, si es de tamao suficiente (mayor de 2,5 cm), quede enclavado en alguna zona del intestino de calibre reducido. El lugar donde
ms frecuentemente se produce este enclavamiento es el leon terminal (60%), antes de llegar a la vlvula ileocecal, pero
tambin puede ocurrir en cualquier zona del intestino delgado o colon donde la luz, por alguna patologa preexistente,
est estrechada.
El cuadro clnico y radiolgico es el de una obstruccin
intestinal. Frecuentemente se trata de ancianos y no es raro
que falten los sntomas de patologa biliar previa. Aunque
el leo biliar representa solo el 2%-3% de todas las obstrucciones intestinales, es la causa del 20% de las obstrucciones
que se producen en los mayores de 60 aos. El diagnstico
prequirrgico puede sospecharse cuando en la radiografa
simple de abdomen se descubre la presencia de aire en la va
biliar. Ms difcil es que el estudio radiolgico pueda identificar la presencia de un clculo alejado del rea vesicular.
Colecistitis crnica
Algunos pacientes con colelitiasis sufren a lo largo de su vida
repetidas crisis de dolor biliar y de colecistitis aguda que remiten espontneamente o con tratamiento. En estos casos, la
vescula suele tener paredes engrosadas, blanquecinas, con
adherencias, a veces calcificadas y ser de tamao reducido
por retraccin. Prcticamente siempre se encuentran en su
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interior uno o varios clculos. El estudio histolgico demuestra la presencia de infiltrados inflamatorios subepiteliales, fibrosis y, eventualmente, calcificaciones. La mucosa vesicular
suele estar ulcerada y tener invaginaciones entre las capas
musculares hipertrofiadas (senos de Rokitansky-Aschoff). Las
manifestaciones clnicas de las colecistitis crnicas son variables. En algunos pacientes existen antecedentes de dolores biliares o de colecistitis aguda ya sealados, pero en ms del
50% de ellos falta esa sintomatolga y en su lugar se encuentran cuadros repetidos de pancreatitis o de colangitis. En
algunos, sin embargo, todo ello falta. Si estos enfermos aquejan los sntomas de dispepsia (nuseas, eructos, regurgitaciones, flatulencia, sabor amargo, pirosis, etc), tan comunes en la
poblacin general, suelen atribuirse a la enfermedad vesicular
con el calificativo de dispepsia biliar. Sin embargo, la colecistectoma no siempre mejora estos sntomas. El diagnstico
se puede realizar rpidamente mediante ultrasonografa. Esta
exploracin demuestra la existencia de una vescula pequea,
retrada que puede ser difcil de localizar. Sus paredes estn
engrosadas y pueden originar una imagen de lneas paralelas
(rail de tren) como resultado de la reflexin del haz ultrasnico en la cara interna y externa de la pared vesicular. Eventualmente sta se encuentra calcificada e impide el paso del
ultrasonido por lo que deja una sombra muda posterior. Prcticamente siempre, la ecografa demuestra la presencia de clculos en el interior de la vescula. El hallazgo radiolgico de
una vescula de paredes calcificadas (vescula de porcelana)
obliga a considerar el alto riesgo de desarrollo de un adenocarcinoma vesicular (20%-60%) y justifica la prctica de una
colecistectoma profilctica. La gammagrafa con derivados
del cido iminodiactico unidos al 99mTc puede demostrar
una falta de relleno vesicular durante la primera hora (20 al
30% de los pacientes), aunque frecuentemente se produce el
relleno, parcial o completo, pasado ese tiempo.
Sndrome de Mirizzi
Se conoce con este nombre al sndrome ictrico provocado
por la inflamacin, edema y, ms tarde, fibrosis, que se produce alrededor de algunos clculos enclavados en el conducto cstico. Los pacientes pueden aquejar dolor en el
hipocondrio derecho, nuseas y vmitos, colangitis recidivantes e ictericia. En ocasiones se forman fstulas entre el
conducto heptico comn y el cuello de la vescula biliar. La
ecografa demuestra la dilatacin de los conductos biliares
por encima de la compresin y su normalidad por debajo de
ella. En ocasiones tambin demuestra la presencia del clculo en el cstico o en el cuello de la vescula. La colangiografa percutnea o retrgrada demuestra los mismos cambios
en los conductos biliares, adems de una compresin extrnseca de 2-3 cm de longitud en la cara lateral del conducto
heptico comn.
Coledocolitiasis
En el 10% de los pacientes sometidos a colecistectoma por
litiasis vesicular, la exploracin del coldoco demuestra la
presencia de clculos en los conductos biliares, habitualmente en el coldoco. En ocasiones, los clculos se alojan en el
conducto heptico comn o en los conductos intrahepticos.
En los pases occidentales, estos clculos proceden en casi todos los casos de la vescula, de la que emigraron cuando su
tamao se lo permita. Pasado el tiempo, el clculo podra
haber ido aumentando de tamao. En estos casos, la composicin qumica de los clculos del coldoco es la misma que
la de los de la vescula. En nuestros pases slo el 5% de los
clculos presentes en las vas biliares son primarios. En los
pases del extremo oriente, la frecuencia de estos clculos es
mucho ms alta. Pueden ser de colesterol o pigmentarios,
en este ltimo caso, siempre del tipo marrn. La formacin de estos clculos estara favorecida por la estasis biliar
provocada por estenosis, colangitis esclerosante, pancreatitis
crnica o enfermedad de Caroli, entre otras causas.
Los cuadros clnicos a los que puede dar lugar la coledocolitiasis son variados: los ms importantes son: a) curso
asintomtico, b) dolor biliar, c) colestasis, d) pancreatitis
aguda, e) colangitis, f) absceso heptico y g) hepatopata crnica o cirrosis biliar secundaria.
Coledocolitiasis asintomtica
En el estudio clsico de Millbourn, en el que sigui la evolucin de 38 pacientes con coledocolitiasis durante 6 meses a
13 aos, el 45% continu asintomtico y el 55% desarroll
diferentes tipos de complicaciones. De hecho, se trata de un
hallazgo que se hace en el 2% al 10% de los pacientes sometidos a colecistectoma por colelitiasis. En la mayora de estos casos se trata de un hallazgo inesperado.
Dolor biliar
Los clculos en el coldoco pueden originar cuadros dolorosos que son indiferenciables de los que producen los clculos
de la vescula. Es decir, producen dolor constante en epigas50
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LITIASIS BILIAR
TABLA 2
Tratamiento
Tumores
Primarios: colangiocarcinoma, ampuloma
Metastsicos
Hemobilia
Traumtica: iatrognica (biopsia heptica), accidental
No traumtica: tumores, clculos, aneurismas, parsitos
Extraluminales
Pncreas: carcinoma, pancreatitis aguda y crnica, pseudoquistes pancreticos,
abscesos
Adenopatas en el hilio heptico
Masa heptica: tumores, quistes, abscesos
Masas renales
Aneurisma de la arteria heptica
Lesiones duodenales: divertculos, adenomas, enfermedad de Crohn
Colelitiasis asintomtica
Desde que se conoce la historia natural de la colelitiasis asintomtica y el escaso riesgo existente para que en estas ocasiones origine molestias o complicaciones, hay un acuerdo
generalizado en que no est justificada la colecistectoma en
tanto que la litiasis permanezca asintomtica. A esta conclusin se ha llegado tras analizar el riesgo-beneficio de la colecistectoma profilctica. Existen, sin embargo, varias circunstancias en las que la colecistectoma es obligatoria o
aconsejable, a pesar de que la presencia de los clculos no se
haya hecho notar clnicamente en ningn momento. stas
son: a) vescula de paredes calcificadas (vescula de porcelana); b) obesidad mrbida; c) tratamiento con corticosteroides; d) coledocolitiasis; e) diabetes; f) laparotoma por causas
no biliares. La colecistectoma en el caso de la vescula de
porcelana se justifica por el alto riesgo de malignizacin
(20%-60%) y en la obesidad mrbida, por la mayor frecuencia de evolucin agresiva. Los pacientes tratados con corticosteroides pueden desarrollar complicaciones graves (colecistitis aguda, empiema vesicular, perforacin) sin que
originen ningn tipo de sntomas. La coexistencia de coledocolitiasis tambin justifica la colecistectoma, ya que en
ella las complicaciones son ms frecuentes y la mortalidad
ms alta. La indicacin de la colecistectoma profilctica en
los diabticos est controvertida, ya que mientras que algunos no lo dudan, otros no encuentran que el riesgo de complicaciones graves est aumentado en los casos con diabetes
estable y controlada. Por ltimo, cualquier laparotoma practicada por otros motivos puede complementarse con una colecistectoma profilctica, si sta no supone un aumento de la
morbimortalidad.
Colelitiasis sintomtica
Dolor biliar
En estos casos, el primer objetivo del tratamiento es el alivio
del dolor. ste puede lograrse mediante la administracin de
petidina (100-150 mg) o pentazocina (30 mg por va intramuscular [im]). Lo mismo puede lograrse con morfina (1520 mg im), aunque en algunos casos existe empeoramiento
de los sntomas. Las nuseas provocadas por la morfina se
pueden reducir con ciclicina (50 mg im). Tras lograr el aliMedicine 2004; 9(10): 615-632
627
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Colecistitis aguda
Ante la sospecha de una colecistitis aguda se debe indicar el
ingreso del paciente en un hospital e indicar dieta absoluta.
Se debe colocar una sonda nasogstrica, controlar el dolor
con meperidina parenteral (75-100 mg cada 3 horas), administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratacin
y el ionograma y es aconsejable el empleo de antibiticos.
Adems se debe solicitar: hemograma, gasometra, ionogra52
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LITIASIS BILIAR
ma, bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfata alcalina srica, hemocultivos, radiografa de trax y abdomen, ultrasonografa abdominal, gammagrafa biliar, electrocardiograma y
sistemtico de orina.
Aunque la infeccin bacteriana no parece jugar un papel primario en la patogenia de la colecistitis aguda, se
aconseja el empleo de antibiticos desde el primer momento, antes de la confirmacin del diagnstico, ya que est demostrado que disminuye las complicaciones supurativas
(empiema vesicular, colangitis ascendente) y las infecciosas
posquirrgicas. A pesar de la alta frecuencia de las infecciones de las vas biliares, existen pocos estudios prospectivos
controlados que permitan recomendar unas pautas concretas de antibiticos. La eleccin del antibitico se suele basar en la gravedad del cuadro clnico, las caractersticas de
los pacientes y la flora bacteriana que ms comnmente se
halla en cada situacin.
Cuadro clnico no grave
Si el paciente se encuentra estable, no es un anciano ni diabtico ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibiticos activos frente al E.coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias las opciones posibles:
1. Cefalosporina de tercera generacin. La administracin de cefotaxima o ceftriaxona puede ser suficiente para
controlar la enfermedad en estos casos no complicados. La
cefotaxima se administra en dosis de 1 a 2 g cada 8 horas por
va intravenosa lenta disuelta en 100 ml de suero salino a lo
largo de 50 a 60 minutos. La ceftriaxona se administra por
va intramuscular o intravenosa en dosis nica diaria de 1 a 2
gramos. Estas cefalosporinas son activas frente a grampositivos y gramnegativos (Klebsiella, E. coli, Enterobacter) pero
poco frente a Enterococcus faecalis y anaerobios.
2. Amoxicilina/clavulnico. Uno a dos gramos intravenosos cada 8 horas.
3. Asociacin piperacilina (4 g/8 horas, por va intravenosa [iv]) con tazobactn (0,5 g/8 horas, iv), que es activa
frente a la mayora de los grmenes que habitualmente se encuentran en las colecistitis agudas no complicadas. Es la opcin ms empleada en la actualidad.
4. Cuando existe hipersensibilidad a -lactmicos, los antibiticos antes mencionados se pueden sustituir por quinolonas, principalmente por ciprofloxacino (200 mg a 400 mg/
12 horas, vo, iv) u ofloxacino (200 mg a 400 mg/12 horas, vo,
iv). En caso de insuficiencia renal, las dosis deben ser disminuidas y adaptadas al grado de funcin renal. Estudios controlados han demostrado que las quinolonas tienen la misma
eficacia curativa que la combinacin de ceftazidima (1 g/
12 horas) con ampicilina (0,5 g/6 horas) y metronidazol
(0,5 g/ 8 horas). Sin embargo, en Espaa, entre el 15% y
25% de los E. coli son resistentes a las quinolonas.
Cuadro clnico grave
La temperatura es superior a 38,5C, aparece ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis >14.000/ml, bilirrubina >3
mg/dl, amilasa >500 UI/l, inestabilidad hemodinmica, liquido peritoneal, gas en vescula o en su pared y dilatacin
de las vas biliares. Se trata de un anciano, diabtico, o existe
53
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1. Clnicos y analticos: evidencias de peritonitis generalizada o de empiema, estado txico, aumento del dolor, fiebre superior a 39C, leucocitosis de 20.000/ml o mayor, aparicin de una masa abdominal, tensin sistlica menor de 90
mmHg, obstruccin intestinal e ictericia.
2. Ultrasonogrficos: lquido perivesicular, gas en pared
o luz vesicular y edema de pared vesicular y lquido libre abdominal. Cuando el tratamiento de urgencia est indicado,
pero se considera que el riesgo quirrgico de la colecistectoma es muy elevado, se debe valorar la posibilidad de realizar
una colecistostoma percutnea (ver ms adelante).
Colecistectoma antes de las 72 horas. Si en el paciente no
se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento mdico general, concluir los estudios iniciados y
realizar la colecistectoma antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clnico. La colecistectoma realizada en ese
tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la diseccin de las vas biliares.
Colecistectoma a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnstico han
transcurrido ms de 72 horas, entonces se debe proseguir
el tratamiento mdico iniciado y esperar a la inactivacin
del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensin
de la inflamacin dificulta la diseccin de las vas biliares y
aumentan las complicaciones quirrgicas. Si la evolucin
de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado
de alta y la colecistectoma se realiza 6 a 8 semanas ms
tarde. Si la evolucin del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistmica u otros
signos de los enumerados ms arriba) se indicar la colecistectoma de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.
Tipo de colecistectoma. Colecistectoma abierta. Se realiza siguiendo la misma tcnica que se emplea en las colecistitis crnicas.
1. Puncin vesicular y aspiracin de su contenido, con el
fin de reducir su presin y de tomar muestras de bilis para
cultivo y antibiograma.
2. Colecistografa sistemtica, excepto cuando la situacin del paciente sea muy grave. Ello facilita la diseccin de
las vas biliares y permite la deteccin de clculos residuales
(12% al 20%).
3. Tubo de drenaje en el lecho vesicular para reducir el
riesgo de abscesos subhepticos.
4. Mantenimiento de los antibiticos entre 2 y 7 das y su
adaptacin a los resultados bacteriolgicos y del antibiograma. Este tipo de colecistectoma puede realizarse en el 80%
al 90% de los casos y resuelve definitivamente la enfermedad. No obstante, se debe contar con una mortalidad global
del 0,5%. Aunque la ciruga realizada en menores de 50 aos
es casi nula (0,1%), aumenta al 0,6%-3% en los pacientes entre 50 y 70 aos y al 3%-7% en mayores de 70 aos. En stos, la colecistectoma realizada con carcter de urgencia
puede tener una mortalidad de entre el 14% y el 19%. Si se
exploran las vas biliares, la mortalidad se multiplica por 7 u
8. En la mayora de los casos por complicaciones cardiorres630
piratorias. La tasa global de complicaciones tambin depende de la edad y de la exploracin de las vas biliares. Para las
edades arriba indicadas, la tasa de complicaciones es del 3%,
6,5% y 14%, respectivamente. Si no se exploran las vas biliares, esa tasa es del 3,6%, pero ascienden al 17% si se exploran. Las complicaciones suelen ser biliares, pulmonares y
de la herida quirrgica.
Colecistectoma laparoscpica. En este caso la reseccin vesicular se realiza bajo control laparoscpico. La intervencin
debe comenzar con la puncin de la vescula para su descompresin y toma de muestras de bilis y se debe realizar
una colangiografa laparoscpica. Si en el coldoco se halla
algn clculo de pequeo tamao, su extraccin se puede realizar en un tiempo posterior por va endocpica retrgrada,
con esfinterotoma. Si el clculo es grande y el cirujano posee experiencia en la tcnica, su extraccin se puede realizar
a travs del cstico y con ayuda de un coledoscopio flexible.
Si el cirujano carece de experiencia, no logra la extraccin
del clculo o son mltiples, se debe convertir en colecistectoma abierta. Es practicable en ms del 95% de los casos,
con una tasa de conversin que oscila entre el 5% y el 20%,
en la mayora de las ocasiones por adherencias que dificultan
la visin. La mortalidad es mnima (0,01%-0,2%) y la morbilidad se sita alrededor del 10%. El tiempo operatorio oscila entre los 90 y 150 minutos. La estancia hospitalaria se
reduce a unas horas (0,9 das) y la baja laboral a poco ms de
una semana. Por todas estas ventajas, la colecistectoma laparoscpica se ha colocado por delante de la abierta, incluso
cuando se trata de colecistitis agudas. Sin embargo, para su
realizacin se requiere: la disponibilidad de un cirujano con
experiencia demostrada en colecistectoma laparoscpica y
capacitado para convertirla en abierta, y ausencia de contraindicaciones (colangitis aguda, peritonitis generalizada,
sepsis abdominal, ditesis hemorrgica, embarazo).
Otros tratamientos
Colecistostoma. Consiste en la puncin de la vescula,
aspiracin de su contenido y la colocacin de un drenaje
que permita la libre salida de bilis. Con ello se pretende
interrumpir el proceso que conduce a la necrosis isqumica de las paredes vesiculares y a su perforacin. La colecistostoma esta justificada en dos situaciones concretas: a)
cuando en el curso de la colecistectoma la diseccin de la
vescula es difcil y es alto el riesgo de lesionar las vas biliares y b) en pacientes muy ancianos, hemodinmicamente inestables o con un riesgo quirrgico muy alto. Cuando
la indicacin de la colecistostoma la impone la gravedad
del paciente, la colecistostoma puede realizarse de forma
abierta, en el quirfano, bajo anestesia local o general superficial, o percutnea, bajo control ecogrfico. Tras la
colecistostoma se produce una mejora clnica (dolor, fiebre, leucocitosis) en 24 a 48 horas en el 80% al 90% de
los casos. Los resultados finales de ambos tipos de colecistostoma son similares, si bien la percutnea es ms sencilla
y menos agresiva. A pesar de ello, si la vescula est per54
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LITIASIS BILIAR
Coledocolitiasis
La forma de eliminar los clculos del coldoco depende de
que el paciente vaya a ser sometido a colecistectoma o no.
Clsicamente los clculos en el coldoco han sido extrados
en el curso de la colecistectoma abierta mediante una coledocotoma supraduodenal externa. En la actualidad, en que
cada vez se realiza con ms frecuencia la colecistectoma
laparoscpica, es posible la exploracin laparoscpica de la
va biliar y la extraccin de los clculos que puedan estar
alojados en l. Si stos son menores de 6 mm y el cstico
mide ms de 4, se pueden extraer por va transcstica. Si
la va biliar tiene un dimetro mayor de 6 mm, los clculos son grandes o tienen una localizacin intraheptica, la
extraccin debe realizarse mediante coledocotoma. Otras
opciones son convertir la colecistectoma laparoscpica
en abierta o extraer los clculos ms tarde por va endoscpica. A pesar de que la extraccin laparoscpica de los
clculos biliares es posible, la colecistectoma laparoscpica
debe ir precedida de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con esfinterotoma si se sospecha
que puede haber clculos en el coldoco. Esta decisin se
debe tomar cuando el paciente presente signos claros de
coledocolitiasis (historia de colangitis, ictericia, pancreatitis, elevacin de la fosfatasa alcalina, bilirrubina, dilatacin
del coldoco, deteccin de clculos ecogrficamente).
Cuando falten estas circunstancias, las probabilidades de
que exista una coledocolitiasis no alcanza el 5%, por lo que
no es necesario realizar la exploracin previa de las vas biliares. El reconocimiento preoperatorio de la coledocolitiasis se ha facilitado con la introduccin de la ecoendoscopia
y la colangiografa por resonancia magntica.
Si la sospecha de coledocolitiasis surge tras la colecistectoma, la actitud a seguir depende de que exista un tubo de
Kehr o no. Si existe, se debe utilizar para confirmar el diagnstico y para extraer o forzar la salida de los clculos. En
el caso contrario, el diagnstico y la extraccin de los clculos se debe hacer por va endoscpica mediante CPRE y
esfinterotoma. Esta tcnica ha demostrado ser segura y eficaz. Se puede lograr la limpieza del coldoco en el 90%95% de los casos. En ocasiones (divertculo periampular,
ciruga previa, clculos intrahepticos o muy grandes), no
es posible extraerlos por va endoscpica. En estos casos se
puede recurrir a su fragmentacin mecnica (80%) o a su
disolucin qumica (25%). El metil-tert-butil-eter (MTBE)
Medicine 2004; 9(10): 615-632
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es un poderoso solvente de contacto del colesterol que puede disolver los clculos de esta composicin en 1 a 3 horas.
Esta disolucin requiere la cateterizacin de las vas biliares, generalmente por va percutnea, la aspiracin de la bilis seguida de la inyeccin del MTBE. Tras 20 a 30 minutos, se aspira el disolvente y se repite la operacin varias
veces hasta lograr la disolucin de los clculos.
Bibliografa recomendada
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