FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I.

Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi:
1. Nama kepala keluarga (KK) : Tn. B
2. Alamat dan telepon
: Jl. Kenangan No. 114 / 0859-9999-2231
3. Pekerjaan kepala keluarga
: (PNS) Pensiun
4. Pendidikan kepala keluarga : SMA
5. Komposisi keluarga dan genogram
No
1.
2.
3.
4.

Jenis
Kelamin
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Nama
Maryam
Yusuf
Zulaikha
Siti Hasanah

Hub dg KK
Istri
Anak
Menantu
Cucu

Umur
60 Tahun
30 Tahun
27 Tahun
6 Tahun

Pendidikan
SMA
Sarjana
Sarjana
TK

Genogram

Keterangan :

6.
7.
8.
9.

Laki-laki hidup
Wanita hidup
Ny. M Menderita penyakit
Tinggal serumah
Anggota yang meninggal

X
Tipe keluarga
Suku bangsa
Agama
Status sosial ekonomi keluarga

: Keluarga Inti, terdiri dari Kakek dan Nenek

: Sunda
: Islam
: Penghasilan keluarga kurang lebih Rp.

1.000.000 yg diperoleh dari tunjangan pension Tn. B.

10. Aktivitas rekreasi keluarga
: Rekreasi digunakan untuk mengisi
kekosongan waktu dengan menonton TV bersama dirumah, sedangkan rekreasi
diluar rumah kadang-kadang bercanda dengan cucu ketika berkunjung ke
rumahnya.
II.

Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Anak tertua berusia 30 tahun, saat ini tinggal dengan istrinya di Kota
Cianjur. Keluarga berada pada keluarga orang tua usia pertengahan middle-aged
family ( emptynest to retirement ), dengan tugas perkembangan menyediakan
lingkungan yang meningkatkan kesehatan, mempertahankan hubungan yang
memuaskan den penuh arti dengan para orang tua lansia (teman sebaya) dan anakanak, memperkokoh hubungan perkawinan.
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
:
Tidak ada tugas perkembangan keluarga sampai saat ini yang belum
terpenuhi.
13. Riwayat keluarga inti
:
Menurut Tn. B riwayat masing-masing anggota keluarganya yaitu Ny. M
sedang mengalami sakit kepala di bagian belakang, sulit tidur, gelisah, sering
lemas, sesak nafas, sering berkeringat dan dada berdebar-debar.
14. Riwayat keluarga sebelumnya
:
Riwayat keluarga dari pihak Tn. B : Bapak dari Tn. B sudah meninggal 10
tahun yang lalu karena mengalami kecelakaan, Ibu dari Tn. B sehat dan
sekarang tinggal bersama dengan Kakak perempuan dari Tn. B di Kota

Cianjur
Riwayat keluarga dari pihak Ny. M : Bapak dari Ny. M sudah meninggal 7
tahun yang lalu secara mendadak karena riwayat hipertensi serta jantung.
Sedangkan Ibu dari Ny. M memiliki penyakit diabetes meilitus dan sekarang
tinggal bersama adik laki-lakinya di Kota Semarang.

III.

Pengkajian lingkungan
15. Karakteristik rumah (plus denah)
:
a. Luas
: 8 X 20 M2
b. Jenis
: Permanen
c. Sirkulasi udara
: cukup baik
d. Pemanfaatan ruangan rumah
: perabot tertata rapi
e. Kebersihan ruangan
: bersih
f. lantai
: keramik
g. jarak septic tank dengan sumur : > 10 meter
h. Sumber air minum
: air hujan yang ditampung
i. Pembuangan limbah
: melalui selokan
j. Halaman dimanfaatkan dengan tanaman hias
k. keadaan pekatangan bersih
l. Pembuangan sampah dibakar

Keterangan denah :
1.
Ruang tamu
2.
Kamar Anak Y
3.
Kamar Tn. B dan Ny. M
4.
Dapur
5.
Wastafel
6.
Kamar mandi
7.
Ruang makan
8.
Ruang tamu
9.
Ruang keluarga
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :
Tetangga sebelah kanan dan kiri rumah Tn. B begitu akrab dengan
keluarga Tn. B, karena Tn. B sering tinggal di rumah dan sering bersosialisasi
dengan tetangganya. Maupun Ny. M
17. Mobilitas geografis keluarga
:
Keluarga ini tidak pernah pindah tempat tinggal sejak menikah (1980)
menetap di Kota Bandung. Aktivitas sehari-hari Tn. B yaitu bercocok tanam di
halaman belakang rumahnya, sementara Ny. M merawat kebersihan rumahnya
dan sesekali sering membantu Tn. B dalam bercocok tanam, Anaknya saat ini
bekerja di luar Kota sebagai arsitektur dan tinggal bersama istri dan anaknya.
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
:
Keluarga Tn. B selalu mengikuti kegiatan sosialisasi di lingkungan
sekitarnya.
IV.

Struktur keluarga
19. Sistem pendukung keluarga :
Saat ini anggota keluarga ada yang tidak sehat yaitu Ny. M mengalami
hipertensi. Tn. B berusaha untuk mencari tahu bagaimana mengatasi penyakit
hipertensi pada Ny. M.
20. Pola komunikasi keluarga

Dilakukan secara terbuka bahasa yang dipakai setiap hari adalah bahasa
Sunda. Frekuensi komunikasi antar keluarga cukup baik tetapi terkadang Tn. B
sibuk sendiri dengan aktivitasnya.
21. Struktur kekuatan keluarga :
Pengendali keluarga adalah Tn. B sebagai kepala keluarga, keputusan
diambil seharusnya oleh kepala keluarga akan tetapi karena kesibukan Tn. B
terkadang pengambilan keputusan yang mendesak diambil alih oleh Ny. M.
22. Struktur peran
:
Peran kepala keluarga sebagai memberikan nafkah. Tugas istri mengurusi
suaminya atau Tn. B serta mengurusi Tn. B. model penyayang dianut lebih
dominan oleh Ny. M.
23. Nilai atau norma keluarga
:
Nilai dan norma yang berlaku dikeluarga menyesuaikan dengan nilai
agama yang dianut dan norma yang berlaku dilingkungannya, norma keluarga
yang berkaitan dengan kesehatan adalah bila ada keluarga yang sakit hanya
dibelikan obat diwarung atau toko terdekat. Dalam setiap hari keluarga menjalani
hidup dengan tuntunan agama Islam.
V.

Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif
:
Keluarga mengajarkan agar anaknya berpegang teguh pada prinsip agama
Islam dalam menjalankan setiap hidupnya.
25. Fungsi sosialisasi
:
Interaksi antar anggota dengan keluarga jarang dilakukan karena
kesibukan masing-masing anggota keluarga. Begitu juga dengan masyarakat
sekitarnya. Dan anaknya bergaul baik dengan teman-teman sekitarnya.
26. Fungsi perawatan kesehatan :
a. Mengenal masalah
Keluarga mengatakan Ny. S sering mengeluh pusing karena penyakit
darah tinggi dan takut tensinya naik.
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
Bila Ny. S sakit langsung dibawa ke Puskesmas atau petugas kesehatan ke
rumah
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
Dalam merawat Ny. S, masih memberikan makanan yang sama dengan
anggota keluarga yang lainnya, pola tidur juga masih belum sesuai dan

waktunya kurang lama, namun selalu melakukan kontrol secara teratur ke

pelayanan kesehatan.
d. Kemampuan keluarga memelihara atau memodifikasi lingkungan yang sehat
Keluarga membersihkan rumahnya setiap hari, mengepel 1 minggu sekali
dan lantai kamar mandinya tidak licin, bersih dan terawat.
e. Kemampuan menggunakan pelayanan fasilitas kesehatan
Keluarga selalu memeriksakan diri ke Puskesmas atau petugas kesehatan
bila sakit dan Ny.M melakukan periksa sejak menderita Hipertensi.
27. Fungsi reproduksi
:
Ny. M memiliki jumlah anak satu orang laki-laki yang berumur 30 tahun
28. Fungsi ekonomi
:
Keluarga hanya mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari sedangkan
ketika sakit Ny. M mulai kambuh Tn. B biasanya harus meminjam uang ke
tetangga tanpa melibatkan anaknya.
VI.

Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang :
a. Stressor jangka pendek
Ny. M mengatakan sering mengeluh pusing
b. Stressor jangka panjang
Ny. M khawatir tensinya bertambah tinggi
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :
Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang sakit ke Puskesmas
atau petugas kesehatan
31. Strategi koping yang digunakan :
Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah
yang ada.
32. Strategi adaptasi disfungsional :
Ny. M bila sedang sakit pusing maka dibuat tidur atau istirahat.

VII.

Pemeriksaan fisik
1. Ny. M
a. Keadaan umum

: cukup, TD: 180/140 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 20 X/mnt,

BB:58 kg dan TB: 154 cm.

b. Kepala
: Rambut bersih, warna hitam beruban, rontok, wajah pucat
c. Mata
: Conjungtiva merah muda, sklera putih, terdapat gambaran
tipis pembululuh darah
d. Hidung
: Pernafasan spontan
e. Mulut
: bibir lembab, tidak ada stomatitis, terdapat caries bibir,
f. Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan
bendungan vena jugularis

g. Dada

: tidak ada tarikan intercostae, vokal fremitus dada kanan

dan kiri sama. Suara paru sonor pada semua lapang paru, suara jantung
pekak, suara nafas vesikuler, S1-S2 tunggal.
h. Perut : bulat datar, bising usus 12 x/ menit, hepar dan lien tak teraba., suara
perut timpani.
i. Ekstrimitas : tidak ada odema pada ekstrimitas baik ekstrimitas bagian atas
maupun ekstrimitas bagian bawah.
2. Harapan keluarga
keluarga berharap pada petugas kesehatan agar selalu meningkatkan mutu
pelayanan dan membantu masalah Ny. M

FORMAT ANALISA DATA

Data
DS :
- Ny. M mengatakan sering
-

mengeluh sakit kepala

Ny. M mengatakan nyeri

skala 2
Keluarga mengatakan kurang

memahami cara merawat

Makanan Ny. M sama dengan

keluarga yang lain

DO :
- Ny. M terlihat sering
memegangi kepala bagian
belakang
- Wajah Ny. M kadang-

kadang terlihat menyeringai

TTV :
TD : 180/140 mmHg

Interpretasi data
Ketidakmampuan
keluarga merawat
anggota keluarganya
yang sakit

Masalah
Nyeri kronis

N : 88x/mnt
RR: 20 x/mnt

DS :
Ketidakmampuan
- Pola tidur Ny. M tidak sesuai
keluarga merawat
dan kurang dari kebutuhan
anggota keluarganya
- Kontrol secara teratur
- Ny M mengatakan khawatir yang sakit
-

tensinya semakin tinggi

Keluarga kurang memahami
cara mengenal masalah Ny.
M yang khawatir tensinya

akan bertambah tinggi

Keluarga mengatakan kurang
memahami

cara

merawat

Ny.M
Makanan Ny. M sama dengan

keluarga yang lain

Pola tidur Ny. M tidak sesuai

dan kurang dari kebutuhan

DO :
- Ny. M terlihat bingung
- Wajah Ny. M kadang
-

kadang terlihat pucat

TTV :
TD : 180/140 mmHg
- N : 88x/mnt
- RR: 20 x/mnt

Daftar
: Diagnosa keperawatan
1. Nyeri pada Ny. M anggota keluarga Tn. B
2. Ansietas pada Ny. M anggota keluarga Tn. B

Cemas

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa
1

Tujuan
Umum

Evaluasi
Khusus

Kriteria

Setelah

Setelah

dilakukan

dilakukan

nyeri hipertensi

tindakan

kunjungan

dengan teknik

keperawatan

rumah 3x

rasa nyeri

diharapakan

relaksasi
(SOP terlampir)

teratasi/hilang keluarga

Psikomotor

Intervensi

Standar
Cara menangani -

Demonstrasikan
pada
keluarga
tentang
cara
mengurangi nyeri

Berikan penjelasan
pada
keluarga
tentang diet yang
sesuai
dengan
penderita
hipertensi
yaitu
diet rendah garam,
rendah lemak dan
kolesterol.

Anjurkan
keluarga

merawat Ny M
sekunder
hipertensi
Dengan
Kriteria :
Keluarga dapat
mendemonstra
sikan cara
mengurangi
dan mencegah

Berikan penjelasan
pada
keluarga
tentang
cara
mengurangi/mence
gah
terjadinya
nyeri

mampu
dengan nyeri

Rasional

pada
untuk

trerjadinya

mengkonsumsi
makanan
sesuai
dengan
diet
hipertensi

nyeri dengan
benar dengan
teknik
relaksasi,

Anjurkan
pada
keluarga
untuk
jadwal tidur Ny. M

Anjurkan
pada
keluarga
memeriksakan Ny.
M secara teratur

Berikan penjelasan

kompres
dingin pada
kepala bagian
belakang dan
menghindari
perubahan
posisi secara
mendadak dan
pengobatan
secara teratur
2

II

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
diharapkan
ansietas
teratasi/hilang

Setelah

Psikomotor

Adanya

dilakukan

usaha untuk

pada keluarga

kunjunngan

tidur sesuai

tentang diet yang

rumah 3x

kebutuhan
Periksa

sesuai untuk

diharapakn
keluarga
mampu

secara teratur
ke pelayanan

penderita
hipertensi yaitu
diet rendah garam,

merawat pada
Ny. M

kesehatan
Ungkapan
Ny. M tidak

rendah lemak dan

-

takut
Wajah Ny. M

kolesterol
Anjurkan pada
keluarga untuk
mengkonsumsi

tampak

makanan sesuai

relaks

dengan diet
-

hipertensi
Anjurkan pada
keluarga untuk

jadwal tidur Ny. M

Anjurkan kepada
keluarga
memeriksakan Ny.
M secara teratur

FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa : Nyeri pada Ny. M anggota keluarga Tn. B

Kriteria

Skor

1. Sifat Masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera

3
2

Hasil

Bobot

Pembenaran
Nyeri kepala yang dirasa karena peningkatan tekanan
vaskuler serebral

3/3 x 1
=1

2.

Kemungkinan masalah dapat diubah

a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat

Dengan kontrol yang tewratur dapat menurunkan

2
1
0

3. Potensi masalah untuk dicegah

a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah

2/2 x 2
=2

tekanan darah

Rasa nyeri dapat dikurangi meluli pengobatan dan

3
2
1

4. Menonjol masalah
a. Masalah berat dan harus segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan

2/3 x 1
= 2/3

perawatan yang tepat

Keluarga menyadari Ny. M mempunyai masalah dampak

2
1
0

Jumlah

2/2 x 1
=1

dari hipertensi maka segera mengatasi masalah tersebut

4 2/3

Diagnosa : Ansietas pada Ny. M anggota keluarga Tn. B

Kriteria
1. Sifat Masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)

Skor

Hasil

Bobot
1

Pembenaran
Rasa takut menyebabkan penigkatan TD yang

b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera
d.

Kemungkinan masalah dapat diubah

a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat

d. Potensi masalah untuk dicegah

a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
d. Menonjol masalah
a. Masalah berat dan harus segera
ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Jumlah

3
2
1

dapat memperburuk keadaan

2/3 x 1
= 2/3

Pemberian penjelasan yang tepat dapat membantu

2
1
0

1/2 x 2
=1

3
2
1

2/3 x 1
= 2/3

menurunkan rasa takut

Penjelasan dapat membantu mengurangi rasa

1

cemas

Keluarga menyadari dengan mematuhi diet yang

2
1
0

1/2 x 1
= 1/2

2 5/6

dianjurkan dapat mengrangi rasa khawatir Ny. M

1