Perdarahan Saluran Cerna

Bagian Bawah
Wilda
Pembimbing
dr. Eka, Sp. B

Definisi
Lower gastrointestinal bleeding(LGIB)
Perdarahan yang berasal dari organ traktus

gastrointestinalis yang terletak distal dari

Ligamentum Treitz.

Insidensi
Lebih dari 95% sampai 97% kasus, sumber perdarahan berasal dari kolon,

sedangkan 3 sampai 5% sisanya berasal dari usus halus, LGIB memegang

15% dari episode perdarahan gastrointestinal. Insidensi LGIB meningkat
dengan bertambahnya usia, yang berhubungan dengan lesi yang didapat
pada colon sehingga terjadi perdarahan yang berasal dari kolon yaitu pada
diverticulosis dan angiodisplasia.
Hemorrhoid merupakan penyebab tersering LGIB pada pasien dengan usia

kurang dari 50 tahun, tetapi perdarahan biasanya ringan. Penyebab utama

LGIB adalah divertikulosis sebesar 33% kasus, diikuti dengan kanker dan
polip yaitu sebesar 19 %.

Anatomi

Saluran cerna terbagi menjadi saluran cerna atas

dan bawah yang dipisahkan oleh ligamentum treitz

yang merupakan bagian duodenum pars ascending
yang berbatasan dengan jejunum.

Anatomi saluran cerna bagian bawah

vaskularisasi

Intestinum Crassum

Vaskularisasi

Etiologi

Lower Gastrointestinal Bleeding in Adults

Percentage of Patients

Diverticular disease

Diverticulosis/diverticulitis of small intestine

Diverticulosis/diverticulitis of colon

60%

Inflammatory bowel disease

Crohn disease of small bowel, colon, or both

Ulcerative colitis

Noninfectious gastroenteritis and colitis

13%

Benign anorectal diseases

Hemorrhoids

Anal fissure

Fistula-in-ano

11%

Neoplasia

Malignant neoplasia of small intestine

Malignant neoplasia of colon, rectum, and anus

9%

Coagulopathy

4%

Arteriovenous malformations (AVMs)

3%

TOTAL

100%

Dalam review oleh Vernava dkk, penyebab paling umum

dari perdarahan adalah penyakit divertikular (60%), IBD

(13%), dan penyakit anorektal (11%).

DIVERTIKULAR DISEASE
Diverticular disease adalah istilah klinis yang

digunakan untuk menggambarkan adanya

gejala divertikel.
Diverticulosis
adanya
divertikula
tanpa
peradangan.
Diverticulitis peradangan dan infeksi pada
divertikula.

Di Amerika Serikat dan Eropa diperkirakan

bahwa separuh dari populasi dengan umur

dari 50 tahun memiliki divertikula kolon.
Kolon sigmoid, daerah yang paling umum

Teori yang paling diterima adalah bahwa kurangnya

konsumsi makanan serat dalam volume tinja, sehingga

terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan juga
meningkatkan ketegangan dinding otot kolon.
Kontraksi terus berlanjut atau kronis kemudian
menyebabkan hipertrofi otot dan terjadi proses
segmentasi pada kolon.

Inflammatory Complications
(Diverticulitis)
Diverticulitis mengacu pada peradangan dan

infeksi yang terkait dengan divertikulum dan

diperkirakan terjadi pada 10-25% orang
dengan diverticulosis.
Infeksi diakibatkan adanya perforasi (baik
makroskopik
atau
mikroskopik)
dari
divertikulum,
yang
menyebabkan
kontaminasi, peradangan, dan infeksi.

Hemorraghe

Perdarahan

terjadi akibat erosi arteriol

peridiverticular.
Perdarahan paling signifikan terjadi
pada
pasien usia lanjut.
Akibatnya, sumber perdarahan yang pasti
mungkin sulit untuk di identifikasi.

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Definisi
Inflamatory Bowel Disease (IBD)
adalah
penyakit inflamasi yang melibatkan saluran
cerna dengan penyebab pastinya belum
diketahui. Secara garis besar IBD dibagi
menjadi 3 jenis, yaitu kolitis ulseratif, penyakit
chron dan bila sulit untuk membedakan
keduanya maka dimasukkan dalam kategori
Indeterminate Colitis

Ulcerative Colitis

Mucosal process di mana mukosa dan submukosa

kolon diinfiltrasi oleh sel-sel inflamasi.

Mukosa atrofi dan terdapat abses crypt.
Dengan endoskopi, mukosa sering rapuh dan
mungkin
ditemukan
beberapa
pseudopolyps
inflamasi.

Perdarahan masif karena IBD jarang terjadi.

Colitis menyebabkan diare berdarah pada

banyak kasus. Pada hingga 50% pasien
dengan kolitis ulserativa, perdarahan
gartointestinal bagian bawah ringan-sedang
muncul, dan sekitar 4% pasien dengan kolitis
ulserativa terjadi perdarahan yang masif.

Gejala

berhubungan
dengan
tingkat
peradangan mukosa dan luasnya kolitis.
Diare berdarah dan kram nyeri perut (crampy
abdominal pain).
Diagnosis
biasanya
ditegakkan
dengan
kolonoskopi dan biopsi mukosa.

Crohns disease

Proses

inflamasi transmural yang dapat

mempengaruhi setiap bagian dari saluran
pencernaan dari mulut ke anus.

Etiologi
Penyakit Crohn, cenderung kurang menyebabkan perdarahan colon dan terjadi pada

sekitar 1% dari pasien dengan kondisi ini. Penyebab infeksi meliputi Escherichia
coli, tifus, sitomegalovirus, dan Clostridium difficile. Cedera radiasi paling umum
terjadi pada rectum setelah radioterapi panggul untuk prostat atau keganasan
ginekologi
Pasien dengan imunosupresi atau mempunyah immunodeficiency syndrome (AIDS)
beresiko terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah karena penyebab yang
unik. Sitomegalovirus adalah penyebab paling umum; sarcoma Kaposis,
histoplasmosis, dan perianal fistula dan fissures juga menjadi masalah dan lebih
cenderung terjadi perdarahan pada pasien dengan trombositopenia akibat AIDS.

Penampilan endoskopi kolitis Crohn ditandai dengan ulkus

serpiginous yang dalam dan penampilan "cobble stone".

Peradangan akut dapat menyebabkan diare, nyeri perut
kram, dan demam.

Benign anorectal diseases

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran

satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di

daerah anorektal

Anatomi anal canal.

Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan

panjang 4 cm dari rektum hingga orifisium anal.

Setengah bagian ke bawah dari anal canal
dilapisi oleh epitel skuamosa dan setengah
bagian ke atas oleh epitel kolumnar
Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari
pembuluh rektal superior sedangkan bagian
bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior,
merupakan percabangan pembuluh darah rektal
yang berasal dari arteri pudendal interna.
Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka
interna.

Patofisiologi
anal kanal
Lumen triradiate
Dilapisi bantaan arteriovenosus
meningkatkan tek bantalan
distensi vena

degenerasi

menahan beban

peningkatan tek vena

Perdarahan hemoroid

pelebaran pembuluh

darah

Klasifikasi..

Neoplasma
Polip kolon
Kanker kolon.

Kanker kolorektal adalah penyebab kematian

kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker
di Amerika Serikat.

Penyakit vaskuler
Penyakit vaskular mesenterika adalah suatu keadaan insufisiensi
vaskuler mesenterika yang terjadi karena aliran darah ke satu atau
lebih organ gastrointestinal berkurang untuk mempertahankan
kebutuhan nutrisinya.
Iskemia kolon adalah salah satu contohnya.

Arteriovenous Malformation (Angiodysplasia)

Angiodisplasia bertanggung jawab atas 3% sampai
20% dari kasus perdarahan saluran cerna bagian
bawah. Angiodisplasia, yang juga disebut sebagai
malformasi arteriovenosa, adalah distensi atau
dilatasi dari pembuluh darah kecil pada submukosa
saluran pencernaan.
Angiodisplasia dapat terjadi sepanjang saluran
pencernaan dan merupakan penyebab paling umum
dari perdarahan dari usus kecil pada pasien berusia
di atas 50 tahun


KLASIFIKASI

MANIFESTASI
KLINIS
Anamnesis dan pemeriksaan

fisik dilakukan untuk

menentukan sumber perdarahan dan berat ringannya
perdarahan.
Sebagian besar kasus LGIB disebabkan oleh divertikutlitis.
Riwayat penggunaan NSAID atau obat antikoagulan.
Adanya sakit perut atau tidak, adanya diare dan demam.
Riwayat penyakit keluarga berupa sindrom poliposis atau
keganasan kolon juga dapat dipertimbangkan.
Pasien yang berusia kurang dari 30 tahun biasanya
berhubungan dengan polip usus dan Meckel diverticulum.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Endoskopi (JIKA SUMBER PERDARAHAN TIDAK DI KETAHUI)

TERAPI NON OPERATIF

Salisilat.
Antibiotik.
Kortikosteroid (baik oral atau parenteral).
Agen imunosupresif .

Azathioprine dan 6-merkaptopurin adalah obat

antimetabolit yang mengganggu sintesis asam nukleat dan
dengan demikian mengurangi proliferasi sel-sel inflamasi.

TERAPI OPERTIF
Indikasi dilakukannya tindakan bedah diantarnya pasien

dengan perdarahan yang terus menerus berlangsung dan

berulang, tidak sembuh dengan tindakan non operatif

Preoperatif

Tiga aspek utama yang berperan dalam penanganan LGIB adalah perawatan
initial syok, mecari lokasi sumber perdarahan, dan rencana intervensi. Pasang
NGT pada semua pasien, aspirasi cairan yang jernih tanpa cairan empedu
menyingkirkan perdarahan yang berasal dari proximal Ligamentum Treitz
Intraoperatif

Intervensi pembedahan yang diperlukan memiliki persentase yang kecil pada

kasus LGIB.
Postoperatif

Hipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi tergantung
dari tingkat perdarahan dan respon pasien. Syok dapat mempresipitasi infark
miokard, kelainan cerecrovaskular, gagal ginjal dan gagal hati

PROGNOSIS
Identifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling

penting dalam pengobatan. Setelah letak perdarahan

terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara langsung dan
kuratif