Lampiran 1 Lembar Persetujuan Penelitian

Hubungan antara Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) dengan Kejadian

Hiperbilirubinemia pada Neonatus di Ruang Perinatologi dan Dara RSUD
Wangaya Kota Denpasar
Bapak/Ibu yang terhormat,
Saya sedang melakukan penelitian mengenai hubungan antara bayi berat lahir
rendah (BBLR) dengan kejadian hiperbilirubinemia pada neonates di ruang
perinatologi dan dara RSUD Wangaya Kota Denpasar. Penelitian ini dilakukan
secara sukarela, Bapak/Ibu diberikan kesempatan untuk menanyakan hal-hal yang
berhubungan dengan keadaan putra/putrinya. Hal yang berhubungan dengan hasil
penelitian akan kami simpan sebagai rahasia. Apabila Bapak/Ibu setuju, mohon
kiranya surat persetujuan ini ditandatangani.
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .......................................................................................................................
Umur : .......................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Adalah orang tua/wali dari anak
Nama : .......................................................................................................................
Umur : .......................................................................................................................
Bersama ini menyatakan mengerti sepenuhnya tujuan dan manfaat penelitian ini,
serta bersedia ikut serta dalam penelitian ini.
Denpasar,
Orang Tua/Wali

/2016

Peneliti

(dr. Putu Pradnyanita Mustika)

Lampiran 2 Kuesioner Penelitian

Identitas
1.
2.
3.
4.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Nama
Jenis kelamin
Tanggal lahir
Usia
Alamat tinggal
Nama Ibu
Dx ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
No. telp

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kuesioner
I. Riwayat Bayi ini selama dalam Kandungan
No.
1.
2.
2.
3.
4.

5.

6.
7.

Pertanyaan
Berapakah umur ibu saat mengandung
bayi ini?
Kehamilan ke berapa?
Apakah ibu merokok selama kehamilan?
Apakah ibu memiliki kebiasaan minum
minuman beralkohol selama kehamilan?
Dimanakah ibu memeriksakan
kehamilan? Sebanyak berapa kali?
Adakah riwayat komplikasi selama
kehamilan? (perdarahan, pecah ketuban
tanpa pembukaan, ibu kejang saat akan
melahirkan)
Adakah konsumsi obat-obatan selama
kehamilan?
Apakah ibu menderita penyakit kronis?

Jawaban

1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya
1. Bidan ..x
2. SpOG ...x
3. Keduanya
1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya

Keterangan

USG +/Sebanyakx
Uk.
Sebutkan

Sebutkan
Sebutkan

II. Riwayat Persalinan

No.
1.

Pertanyaan
Rute persalinan bayi

Jawaban
1. Sc
2. Normal

Keterangan

3. Vacuum
4. Forceps
2.
3.

Umur kehamilan saat bayi dilahirkan

Apakah sesaat sebelum melahirkan
ibu mengalami :
Ketuban pecah > 12 jam
Demam
Keputihan
Nyeri BAK

1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya

Jika ya,
selama.. jam

III.Riwayat Bayi Setelah Kelahiran

1. APGAR score
2. BBL..gram, PB..cm, LK.cm,
LD.cm
3. Golongan Darah Bayi :
4. New Ballad Score /Finstorm :
5. Pemberian ASI Tidak
YA
Frekuensi pemberian ..x/hari selama.menit
6. Tambahan susu formula Tidak
YA
alasan
Frekuensi pemberian ..x/hari sebanyak.ml
IV. Hasil Pemeriksaan Laboratorium selama dirawat
Pemeriksaan Bilirubin
No.

Pemeriksaan

1.

Bilirubin Total

2.

Bilirubin Direk

3.

Bilirubin Indirek

Hasil I

Hasil
FT I

Hasil
FT II

Hasil
FT III

Ket