KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS WAIWERANG

A. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Waiwerang, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2015.
B. Latar Belakang
a. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan pemberian
obat seringkali terjadi
b. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose suatu
penyakit
c. Wilayah Waiwerang merupakan wilayah kepulauan yang jauh dari ibu kota kabupaten
sehingga sebagian besar persalinan dilakukan di puskesmas dan sebagian kecil maasih
ada yang ditolong oleh dukun di rumah.
d. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Waiwerang adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
C. Pengorganisasian Dan Tata Hubungan Kerja
1. Pengorganisasian :

Pelindung
Kepala
Puskesmas

Wakil
Manajemen
Mutu
Ketua Tim
PMKP

Pokja
Pelayanan

Pokja
pelayanan

Pokja Obat

2. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

a. Tata Hubungan Kerja
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Waiwerang. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung
jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
b. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan.

Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala

Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

D. Tujuan:
1. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Waiwerang
2. Tujuan khusus:
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
E. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

No
1

Kegiatan Pokok
Rincian Kegiatan
Penilaian
kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis

Sasaran

dan sasaran Keselamata Pasien

Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja

pelayanan klinis
Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan

Pasien

Manajemen risiko

Diklat PMKP

Peningkatan

insiden keselamatan pasien (IKP)

Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan

pelayanan laboratorium

Peningkatan
pelayanan obat

Peningkatan
pelayanan ANC

F. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran

1. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action
2. Sasaran
a. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
b. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
c. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti

d.
e.
f.
g.

Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan obat
Terlaksananya diklat PMKP
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

G. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan

No

Kegiatan Pokok

Sasaran umum

Rincian

Sasaran

Cara

Kegiatan
1

melaksanakan

Penilaian kinerja Kinerja pelayanan Memilih

pelayanan klinis

dan Tersusun

klinis diukur pada menetapkan

semua

unit indicator

pelayanan klinis

indikator

pembahasan

mutu pelayanan

pelayanan klinis klinis

dan

kegiatan
Pertemuan
indikator mutu

dan pelayanan

Sasaran sasaran

klinis

dan

Keselamata

keselamatan

sasaran

Pasien

pasien

keselamatan

Menyusun

pasien
Tersusunnya Pertemuan

panduan

panduan

pembahasan

penilaian

penilaian

panduan

kinerja klinis

kinerja

penilaian

Mencatat

klinis
data Terkumpuln

melaluisensush

ya

arian

melalui

kinerja klinis
Pencatatan

data sensus harian

sensus
Melaksanakan

harian
Terkumpuln

penilaian

ya

kinerja

indikator

capaian

pelayanan

kinerja

indikator

klinis

pelayanan

pelayanan

Melakukan

klinis
Hasil

klinis
PDCA

analisis kinerja analisis

Pertemuan

data pembahasan

pelayanan

kinerja

klinis

pelayanan

Melaksanakan

klinis
Laporan

tindak
hasil

PDCA

lanjut pelaksanaan
analisis tindak lanjut

kinerja
2

Sasaran

Tercapainya

Keselamatan

sasaran

pasien

pasien

pelayanan klinis
Membuat

Tersusunnya Pembuatan

mutu panduan system panduan

form pelaporan

pencatatan dan pencatatan

insiden

pelaporan

dan

keselamatan

insiden

pelaporan

pasien

keselamatan

insiden

pasien

keselamatan

Memonitor

pasien
Sasaran

capaian sasaran mutu

Monitoring
tiap sasaran

mutu

keselamatan

unit

pada

pasien

pelayanan

unit pelayanan

Melaksanakan

klinis
Terkumpuln

klinis
Mencatat data

pencatatan dan ya
pelaporan
sentinel,

data kejadian

kejadian

sentinel, KTD

KTD sentinel,

dan KNC

KTD

Melakukan

KNC
Hasil

dan KNC
dan
PDCA

analisis kejadian analisis

KTD dan KNC

kejadian
KTD

setiap

dan

Melakukan

KNC
Laporan

tindak lanjut

pelaksanaan

PDCA

Manajemen

Identifikasi

Resiko

analisis

Melaksanakan
resiko identifikasi

pelayanan obat

tindak lanjut
Teridentifik Pertemuan
asinya

pembahasan

resiko

resiko-

resiko-resiko

pelayanan obat

resiko

pelayanan obat

pelayanan
obat
Hasil

Melakukan
analisis

PDCA

resiko analisis

pelayanan obat

resikoresiko
pelayanan
obat
Laporan

Menyusun
rencana

Diklat PMKP

Peningkatan

lanjut
Melaksanakan

tindak lanjut
Laporan
PDCA

tindak lanjut

pelaksanaan

Permintaan

diklat PMKP

Dinkes

Mutu Pelayanan sasaran

Laboratorium

tindak rencana

Terlaksananya

Tercapainya

PDCA

tindak lanjut
ke Terlaksanan Permintaan ke

untuk ya

diklat Dinkes

untuk

pelaksanaan

PMKP

diklat PMKP
Identifikasi

diklat PMKP
Tersusunnya Pertemuan

mutu resiko

pelaksanaan

resiko-

pembahasan

pelayanan

pelayanan

resiko

resiko-resiko

laboratorium

laboratorium

pelayanan

pelayanan

laboratoriu

laboratorium

Analisis
tindak lanjut

m
dan Hasil
analisis dan
tindak lanjut
resiko
pelayanan

PDCA

laboratoriu
Pengendalian

m
Terkendalin

bahan

ya

berbahaya

bahan Dinkes

di berbahaya

laboratorium

Permintaan ke
untuk

pengendalian

di

bahan

laboratoriu

berbahaya

Pemantauan

m
Petugas

laboratorium
Dilakukan

penggunaan

laboratoriu

audit

APD

di

di m memakai penggunaan

laboratorium

APD

APD

tiap

Pelaksanaan

Peralatan

bulan
Kalibrasi

pemantapan

laboratoriu

tiap 3 bulan

mutu internal
Pelaksanaan

m
Petugas

sekali
Mengikuti

pemantapan

laboratoriu

pelatihan atau

mutu eksternal

seminar

alat

ttg

pelaksanaan
6

Peningkatan

Tercapainya

Mutu Pelayanan sasaran

Obat

Identifikasi
mutu resiko

pelayanan obat

pelayanan obat

Teridentifik

laboratorium
Pertemuan

asinya

pembahasan

resiko-

resiko-resiko

resiko

pelayanan obat

pelayanan
obat
Analisis resiko Hasil
dan

Peningkatan

Tercapainya

Mutu Pelayanan sasaran

PDCA

tindak analisis dan

lanjut
Pemantauan

tindak lanjut
Petugas
Audit tiap 3

kebersihan

laboratoriu

bulan

penyediaan obat
Monitoring

m
ANC

Audit tiap 3

dilakukan

bulan sekali

mutu pelaksanaan

ANC

pelayanan ANC

prosedur ANC

oleh tenaga

Meningkatkan

kebidanan
Peningkatka

kemampuan

deteksi

Pelatihan
persalinan

dini keterampila

resiko

persalinan

kesehatan

tenaga

tenaga kebidanan

H. Jadwal Kegiatan
No

Kegiatan

2015
Jan

Feb

Ma

Apr

Memilih

Me

Jun

Jul

Ag

Sep

Okt

No

Des

dan x

menetapkan
indikator

mutu

pelayanan

klinis

dan

sasaran

keselamatan
2

pasien
Menyusun

pedoman
penilaian kinerja
3

pelayanan klinis
Mencatat
data x

indikator melalui
4

sensus harian
Monitoring

pelaksanaan
sasaran mutu tiap
5

unit kerja
Analisis kinerja

pelayanan klinis
Tindak
lanjut x

hasil analisis
Pertemuan

x
x

x
x

x
x

pembahasan
resiko resiko
8

pelayanan obat
Analisis
resiko

pelayanan obat
9

Menyusun tindak
lanjut
analisis

10

hasil
resiko

pelayanan obat
Melaksanaka-n

tindak
lanjut analisis
resiko
pelayanan
11

obat
Membuat

permintaan
ke dinas
untuk diklat
12

PMKP
Pertemuan

pembahasan
resiko-resiko
pelayanan
13

laboratorium
Menganalisis

resiko resiko
pelayanan
14

laboratorium
Tindak
lanjut
hasil analisis
resiko resiko
pelayanan
tiap bulan

15

laboratorium
Membuat

permintaan

ke

dinas
kesehatan
untuk
pengendalian
bahan berbahaya
16

di lab
Pemantauan

pemakaian
APD di
17

laboratorium
Membuat

permintaan
kalibrasi
alat alat di
18

laboratorium
Pemantauan
kebersihan

19

penyedia obat
Pemantauan
prosedur

ANC

dilakukan

oleh

tenaga
20

kebidanan
Permintaan
DinKes

ke

untuk

pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan
I. Evaluas ipelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

J. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
K. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
L. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
M.Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
N. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit
terkait untuk ditindak lanjut
O. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh

Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.