You are on page 1of 1

IDENTITAS PASIEN

NAMA

JENIS KELAMIN

UMUR

ALAMAT

NO.RM
TANGGAL BEROBAT

:
:

ANAMNESIA
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

You might also like