ASESMEN KEPERAWATAN

I.

(diisi oleh tenaga keperawatan)

Anamnesis : Tanggal : 31-3-2016 Pkl : 16.00 WIB Diperoleh dari : Pasien

1. Diagnosa medis saat masuk : demam thypoid
2. Keluhan Utama

demam, mual, nyeri perut

3. Riwayat Penyakit Sekarang

: Pasien mengatakan demam sudah 4 hari, mual, nafsu

makan berkurang , nyeri uluhati

4. Nyeri
Diskripsi

: Tidak ada Ada, Dengan skala nyeri : VAS

: Provokes : Benturan Tindakan Proses penyakit , lain-lain,
ekspresi wajah
meringis sesekali

Quality

: Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/ tumpul Berdenyut

Terbakar Tertindih benda berat Diremas Terplintir Teriris

Region

: Lokasi : abdomen Menyebar : Tidak

Ya________________________________

Severity

: NIS,

Score:___ FLACSS, Score:___ Wong Baker Faces, Score:___ VAS/NRS,

Score :_4
BPS, Score :___

Time/ durasi nyeri : 5 10 menit

a. VAS/ NRS/Wong Baker, FLACSS, dan NISP : score > 0 Lakukan

asesmen lanjutan
b. BPS untuk pasien penurunan kesadaran : score > 0 lakukan asesmen
lanjutan
5. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan
a. Pernah dirawat

: Tidak Pernah, kapan desember 2014, Diagnosis

medis chepalgia, gastritis

b. Pernah operasi/ tindakan : Tidak Ya, kapan

c. Masalah operasi/ pembiusan : Tidak Ya , sebutkan
6. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Ada, sebutkan
7. Obat dari rumah

: Tidak ada

Ada, gunakan formulir rekonsiliasi

obat
8. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah (aspirin, warfarin,plavix dll)
Tidak ,
Ya , kapan ___
9. Riwayat Alergi

: Tidak ada

Ada, sebutkan daging sapi

10.

Riwayat Tranfusi darah

: Tidak pernah

Pernah, kapan ; Timbul reaksi Tidak / Ya

11.
AB

Golongan darah
Rh : Positif Negatif

/ Rh

: A

12.

Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :

Tidak pernah Pernah, kapan__________Sudah berapa kali__________,
terakhir_______
: Melalui Suntik Melalui infus

a. Cara pemberian

melalui

oral / minum
b. Riwayat radioterapi : tidak pernah

pernah , kapan ____________, berapa

kali _________
: Mual Muntah Jantung berdebar Pusing

c. Efek samping

Rambut rontok lain-lain________________

: Tidak

13. Riwayat merokok

Ya, jumlah/hari __________________

Lamanya ___________
14. Riwayat minum minuman keras : Tidak Ya, jenis_________________
Jumlah/hari___________
15. Riwayat penggunaan obat penenang : Tidak Ya,
jenis_______Jumlah/hari__________________
16. Riwayat Pernikahan : Belum menikah Menikah, Lama menikah: 5 tahun
Pernikahan
II.

Status sosial , Ekonomi dan Suku/budaya, Nilai kepercayaan

1. Pekerjaan pasien

: Wiraswasta Pegawai negri Pegawai swasta

Pensiunan Tidak bekerja Siswa/ mahasiswa

2. Pekerjaan penanggung jawab/ OT pasien

: PNS/ TNI/ POLRI Swasta

Pensiun Lain-lain : _
3. Pendidikan pasien : TK SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca
sarjana

lain-lain : ___

4. Pendidikan suami / Penanggung jawab / OT: SD SMP SLTA

Pasca sarjana

Akademi/ PT

lainlain _________

5. Cara pembayaran

: Pribadi Perusahaan Asuransi lain-lain

6. Tinggal bersama

: Keluarga Orang tua Anak Mertua

Teman Sendiri

Panti asuhan Panti

jompo
7. Spiritual (Agama)

: Islam Protestan Katholik

Hindu Budha Konghucu Lain lain ____________

8. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :

Tidak

Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual

seperti biasa.
Perasaan negative tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual

 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system

kesehatan.
Bimbingan Rohani
Lain lain :
______________________________________________________________
9. Suku / budaya : jawa
Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : Ada

Tidak ada
Tidak mau dilakukan

tranfusi Tidak mau pulang dihari tertentu

Tidak mau imunisasi Tidak mau dirawat
petugas laki-laki/ perempuan Tidak
memakan daging / ikan yang bersisik Lain
lain _____
Kebutuhan privasi pasien : Tidak Ya

10.

Keinginan waktu / tempat

khusus saat wawancara & tindakan
Kondisi penyakit/ Pengobatan
Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
_______
Transportasi
Lain lain _________

III.

Pemeriksaan Fisik

1.

2.

Keadaan Umum: Tampak tidak sakit

Sakit ringan

Sakit sedang

Sakit berat
: Compos mentis

Kesadaran

Sopor

Apatis

Somnolen

Sopor coma Coma

3.

GCS

:E:4

M:6

V:5

4.

Tanda Vital

: TD: 110/70 mmHg, Suhu : 38 C, Nadi : 82 x/mnt,

Pernafasan : 20x/mnt
5.

Antropometri

: BB 45,9 kg,TB 155 cm, LK tidak diukur cm, LD tidak diukur cm,

LP : tidak diukur cm
6.

Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :

Pengkajian
Persistem/
fungsi
Sistem
Susunan saraf
pusat

Hasil Pemeriksaan
: TAK Hydrocephalus Hematoma

Kepala

Mikrocepalus lain-lain_________
Ubun ubun : Datar Cekung

Menonjol

Lain-

lain__________________
: TAK Asimetris Bells palsy Kelainan

Wajah

kongenital : __________________
: TAK

Leher

Kaku Kuduk Pembesaran Tiroid

Keterbatasan gerak

Pembesaran KGB
Lain-lain___________
: Tidak Ada,

Kejang

Tipe_______________________________________________
: Tidak ada kelainan

Sensorik

Sakit nyeri

Rasa

kebas
Sistem
Penglihatan/
Mata

Motorik
: TAK Hemiparese Tetraparese
Gangguan penglihatan : TAK Minus Plus Buta
: Simetris

Posisi mata

: Isokor

Pupil

Asimetris
Anisokor

Kelopak Mata : TAK

Edema

Cekung

Lain-lain__________________
Konjungtiva

: TAK

Anemis

Konjungtivitis

Lain-lain__________________
: TAK

Sklera

Ikterik

Perdarahan

Lain-lain__________________
Alat bantu penglihatan: Tidak Ya
Mata palsu Kaca mata Lensa
Sistem
Pendengaran

Sistem
Penciuman
Sistem
Pernafasan

TAK

kontak
Nyeri

Tuli

Keluar cairan

Berdengung

Lain-lain__
Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak Ya
TAK Asimetris Pengeluaran cairan Polip Sinusitis
Epistaksis Lain-lain_________
Pola napas

: Normal

Bradipnea Tachipnea

Kusmaull
Cheyn stokes Biot Apnea Lain-lain
________
Retraksi
NCH

: Tidak Ya,_________________________
: Tidak Ya,_________________________

Jenis pernafasan
: Pernapasan dada Pernapasan perut
Alat bantu napas, sebutkan____
Irama napas
: Teratur
Tidak teratur
Terpasang WSD
: Tidak Ya, Produksi __________________
Kesulitan bernapas : Tidak Ya, jika ya : Dyspnea
Orthopnea Lain-lain_
: Tidak Ya, jika ya:

Batuk dan sekresi

Produktif

Non produktif
: Putih Kuning Hijau Merah

Warna sputum

: Vesikuler Ronchi Whezing

Suara napas

Kreckls
Sistem
Kardiovaskule
r/ jantung

Perkusi
Warna kulit

: Sonor Hiper sonor Redup

: Normal Kemerahan Sianosis Pucat

Lain-lain _______
Clubbing Finger
: Tidak Ya
Nyeri dada
: Tidak Ya , sebutkan ____________
Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
Sirkulasi
: Akral hangat Akral dingin Rasa kebas
Palpitasi Edema, lokasi _____
Pulsasi

: Kuat

Lemah

Lain-lain

_________
: < 2 detik > 2 detik

CRT
Sistem
Pencernaan

Bunyi jantung
: Normal Murmur Gallop
Mulut
: TAK
Stomatitis
Mukosa
Lain-lain______

kering
Gigi

: TAK

Karies

Tambal Goyang

Gigi palsu Lain-lain______

Lidah

: Bersih

Tenggorokan : TAK

Kotor

Lain-lain____________

Hiperemis

Pembesaran Tonsil

Sakit menelan
: TAK Lembek Distensi Kembung

Abdomen

Asites

hepatomegali

Splenomegali Nyeri tekan/lepas, lokasi

epigastrium Ada benjolan/ massa, lokasi _______
Peristaltik usus

: TAK

Tidak ada bising usus

Hiperperistaltik
Anus

: TAK

Atresia Ani Haemoroid Fistula

Lain lain __
BAB

: TAK

Konstipasi Melena

Inkontinensia alvi Colostomy

Sistem
Genitourinaria

Diare Frekuensi_________/hari
Kebersihan : Bersih Kotor
Bau

Lain-lain

: TAK Hipospadia Hernia Hidrokel

Kelainan

Ambigous Phimosis
Lain-lain______________
: TAK Anuria Disuria Poliuria

BAK

Retensi urin Inkontinensia urin

Hematuri Urostomy, Warna kuning jernih

Sistem
Reproduksi

Palpasi

: TAK, Ada kelainan,_______________________

Perkusi
Wanita

: TAK, Nyeri ketok, lokasi : __________________

Menarche : umur_15 th, Siklus haid 30 hari, Lama haid : 7 hari,

HPHT 24-2-16
Gangguan saat haid:

Dismenorhe

TAK

Metrorhagi

Spotting Lain-lain :__________

Penggunaan alat kontrasepsi:

Tidak

Ya,

sebutkan________
Payudara : TAK

Benjolan

Tampak seperti kulit jeruk

Puting susu: menonjol/lecet/masuk

Lain-lain ___

kedalam, ASI sudah keluar/belum, Keluar darah/cairan

Tanda tanda mastitis : Bengkak

Nyeri

Kemerahan

Tidak ada
Uterus

: TFU______ Kontraksi uterus : keras / lembek

Laki-laki
: Tidak

Sirkumsisi

Gangguan prostat : Tidak

Sistem
Integumen

dikaji
Turgor

: Baik, elastis

Warna

: TAK

Ya
Ya

Lain-lain : tidak

Sedang

Buruk

Ikterik

Pucat

Dekubitus

Rash/ruam

Integritas : Utuh
Ptekiae

Kriteria risiko dekubitus : Pasien immobilisasi Penurunan

kesadaran

Malnutrisi

Inkontinensia uri/alvi Kelumpuhan

Penurunan persepsi sensori : kebas
Penurunan respon nyeri

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan

pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian
Sistem
Muskuloskleta
l

resiko dekubitus/ score Braden Scale)

Pergerakan sendi : Bebas
Terbatas
: Baik

Kekuatan otot

Lemah

: Tidak ada

Nyeri sendi
Oedema

Tremor

Ada lokasi______________

: Tidak ada

Ada

: Tidak ada

Ada

lokasi______________
Fraktur
lokasi______________
: Tidak ada

Parese
Sistem
Endokrin
Metabolik
IV.

Ada lokasi______________

Postur tubuh
: Normal Skoliosis Lordosis kiposis
Mata
: TAK Exoptalmus Endoptalmus
: TAK Pembesaran kelenjar tiroid

Leher

Ekstremitas : TAK Tremor Berkeringat

Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
Orientasi penuh Pelupa Bingung Tidak dapat dimengerti
2. Motorik
Aktifitas sehari-hari : Mandiri Bantuan minimal Bantuan sebagian
Ketergantungan total
: Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh

Berjalan

Kelumpuhan Paralisis Deformitas Hilang keseimbangan

Riwayat patah tulang: Ya Tidak Lain
lain_________________________________________
: Walker

Alat ambulasi

Tongkat

Kursi roda

Tidak menggunakan
Ekstremitas atas

: Tidak ada kesulitan

Lemah

Ekstremitas bawah : TAK Varises Edema _________ Tidak simetris

Lain lain ______
Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Terakhir Lain-lain
___________
Kemampuan koordinasi

: Tidak ada kelainan Ada

masalah:_________________
Kesimpulan gangguan fungsi : Ya (konsul DPJP )
konsul DPJP )
3.

Pengkajian risiko pasien jatuh

a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Tidak ( tdk perlu

 Risiko rendah 0 6

Risiko sedang 7 11

Risiko Tinggi > 12

b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non
intensif)
Risiko rendah 0 24 (Score : 0)

Risiko sedang 25 45

Risiko

Tinggi > 45
c.

Risiko jatuh Ontario ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified StratifySydney Scoring)
0-5 Risiko rendah

6-16 Risiko sedang

16 Risiko tinggi

d. Risiko Jatuh Paska Tindakan / Paska pemberian obat-obat psikotropika /

diuretik / hipnotik / narkotik / laksatif / anti
e. Ansietas 0-4 Risiko rendah 5 - 8Risiko sedang

9 Risiko tinggi

Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko

tinggi dan lakukan asesmen lanjutan

4.

Proteksi
a. Status Mental : Orientasi
Menyerang

Tidak ada respon Agitasi

Kooperatif
Letargi

Disorientasi : Orang Tempat

Waktu
b. Penggunaan restrain : Tidak
Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain Merusak lingkungan /
peralatan Gaduh gelisah Pembatasan gerak
Kesadaran menurun Pasien geriatri dengan
keterbatasan
Jenis restraint : Mekanik Farmakologi Psikologi Penghalang
Pengikatan Lain-lain __
5.

Psycologis
Status psycologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Marah
Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain ____

6.

Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran

: Normal Tidak gangguan bicara sejak

a. Bicara

___________________
: Indonesia Daerah___________ Inggris aktif/

b. Bahasa sehari-hari
pasif Lain-lain_____
c. Penerjemah

: Tidak

Ya, Bahasa :___________ bahasa isyarat

Ya Tidak
d. Hambatan belajar

: Tidak Ya

Bahasa Cemas Kognitif

Pendengaran Emosi hilang memori Motivasi

buruk Masalah penglihatan kesulitan bicara lainlain : _____
e. Cara belajar yang disukai

: menulis Diskusi mendengar

demonstrasi membaca audio/visual

f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :
proses penyakit

terapi atau obat nutrisi penggunaan alat medis

tindakan manajemen nyeri pencegahan risiko jatuh Lain lain

edukasi askep

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS
2002 )
No

Kriteria
0
0

Penurunan BB sebesar > 5% : Tidak Ya , jika ya dalam kurun

waktu : 3 bulan terakhir( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ) , 1 bln( skor 3 )

ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu

terakhir : Tidak Ya , jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) ,

50% ( skor 2 ) 75% ( skor 3)
3
4

Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi

Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : Tidak Ya ,

_______________________
Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) 70 tahun ( skor 1 )
Total skor

0
1

Risiko malnutrisi : Tidak ( Total skor 1-2 ) Ya ( Total skor

3 ) , lanjutkan asuhan gizi oleh ahli gizi
Anak ( Berdasarkan STRONG )
N

Aspek yang dinilai

o
1
2

Apakah pasien tampak kurus

Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian

Tida

Ya

k
0
0

1
1

Skor
3

obyektif data BB bila ada/ penilaian subyektif dari orangtua

pasien atau untuk bayi 1 tahun BB tidak naik selama 3 bln
terakhir)
Apakah terdapat kondisi salah satu diare 5 kali / hari, muntah

3 kali/ hari & asupan makan berkurang selama 1 minggu

terakhir
Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko

mengalami malnutrisi?
Total skor

Risiko malnutrisi : Rendah ( Total skor 0 ) Sedang ( Total

skor 1-3 ) Tinggi ( Total skor 4-5 ) , Risiko sedang dan tinggi
lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri

Keselamatan pasien

Tumbuh

kembang
Pola Tidur

Nutrisi

Suhu Tubuh
Mobilitas/aktifitas

Eliminasi

Perfusi

jaringan
Integritas kulit

Pengetahuan/komunikasi

Perawatan diri

Konflik peran

Keseimbangan cairan dan elektrolit

Jalan

nafas/pertukaran
gas
Infeksi

Pola nafas

Lain lain

______
RENCANA KEPERAWATAN :
1.

Kaji adanya mual dan muntah

2.

Observasi porsi makan habis

3.

Penkes tentang pentingnya nutrisi

4.

Libatkan keluarga dalam memotivasi makan sedikit tapi sering

5.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian farmakoterapi

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi

: Tidak

Ya : makan sedikit tapi

sering
2. Rehabilitasi medik
3. Farmasi

: Tidak
: Tidak

Ya : ________________
Ya : ________________

4. Perawatan luka

: Tidak

Ya : ________________

5. Manajemen nyeri

: Tidak

Ya : ________________

: Tidak

6. Lain-lain

Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : Tidak Ya
Lama perawatan rata- rata

: 3 hari

Tanggal perencanaan pulang : 3-4-16

Jika tidak masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut:
Perawatan diri/ personal hygiene
Perawatan luka

Perawatan nifas/ post SC

Perawatan bayi

Pemantauan pemberian obat

Bantuan medis/ perawatan di rumah (

Home care )
Perawatan payudara

Penanganan kejang/ demam / diare

saat dirumah
Pemantauan diet

Lain lain ____________________

Bila salah satu jawaban Ya dari kriteria perencanaan pulang dibawah ini,
maka akan dilanjutkan dengan asesmen awal pasien pulang dalam kondisi
khusus .
Ya

1. Umur > 65 tahun

Tidak
Ya

2. Keterbatasan mobilitas

Tidak

3. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka dll) Ya

Tidak

Ya

Tidak

4. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC,Jantung, kemoterapi dll )

5. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari

Ya

Tidak

Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang

: Mandiri Berjalan Dibantu sebagian

Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua ) Mobil
ambulance
Kendaraan umum sebutkan
__________________