serotinous

Kehamilan yang berlangsung lebih dari 294 hari atau 42 minggu lengkap sejak hari
pertama haid terakhir ibu, disebut sebagai postterm atau kehamilan lewat waktu.
Patofisiologi
Etiologi kehamilan lewat waktu belum diketahui dengan pasti. Diduga adanya kadar
kortisol yang rendah pada darah janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi
plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu.Fungsi plasenta memuncak
pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari
menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis
plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan
tumbuh kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50% . Volume
air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaan-keadaan ini merupakan
kondisi yang tidak baik untuk janin. Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup
tinggi : 30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum.
Hal Hal yang Terjadi Pada Kehamilan Lewat Waktu
a. Disfungsi plasenta
Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38-42 minggu, kemudian
menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen
plasenta.
Akibat proses penuaan dari plasenta, sirkulasi uteroplasental akan berkurang 50 %
menjadi hanya 250 ml/menit, sehingga pemasukan nutrisi dan oksigen untuk hidup dan
tumbuh kembang janin intrauterine akan menurun selain adanya spasme arteri spiralis.
Janin akan mengalami pertumbuhan terhambat dan penurunan berat; dalam hal ini dapat
disebut dismatur. Beberapa janin postmatur tidak mengalami retardasi pertumbuhan
karena berat badan mereka tidak berada di bawah persentil ke-10 untuk usia kehamilan.
b. Gawat janin dan oligohidramnion

Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan resiko kejadian gawat

janin sebanyak 3 kali. Penyebab utama terjadinya peningkatan resiko pada janin
postmatur diungkapkan oleh Leveno dkk (1984). Mereka melaporkan bahwa gawat janin
antepartum dan intrapartum merupakan akibat dari penekanan tali pusat karena adanya
oligohidramnion. Penurunan jumlah cairan ketuban mulai terjadi saat umur kehamilan
mencapai di atas 42 minggu. Kontaminasi mekonium pada cairan ketuban yang sudah
berkurang tersebut menyebabkan cairan menjadi kental. Hal ini berpengaruh pada
kejadian sindroma aspirasi mekonium.
c. Sindroma postmaturitas pada bayi baru lahir.
Yaitu gambaran karakteristik janin postmatur, antara lain : kulit keriput, kering
dan terkelupas; badan kurus, panjang; dan tampak lebih matang karena mata janin
terbuka, waspada, tampak lebih tua dan terlihat seperti khawatir. Kulit keriput tampak
lebih jelas pada telapak tangan dan kaki. Kuku lebih panjang. Clifford (1954) menyatakan
bahwa perubahan kulit pada postmaturitas terjadi karena hilangnya efek protektif dari
verniks kaseosa.
Sebenarnya tidak ada anamnesis atau pemeriksaan laboratorium yang dapat
menentukan usia kehamilan dengan tepat. Alat yang biasa digunakan untuk menentukan usia
kehamilan adalah HPHT (Hari Pertama haid Terakhir) dan pemeriksaan USG. Cara
tradisional seperti HPHT, tinggi fundus, dan auskultasi jantung fetus pertama pada
kehamilan, sekurang-kurangnya meleset 2 minggu dari usia yang sebenarnya. Bahkan
pemeriksaan USG yang sensitif, seperti pemeriksaan panjang bayi di trimester pertama untuk
menentukan usia kehamilan, dapat meleset hingga beberapa hari. Sesungguhnya usia
kehamilan yang tepat hanya dapat diketahui bila waktu fertilisasi diketahui, seperti pada
kasus fertilisasi in vitro.
Bila haid seorang wanita teratur dan seorang ibu ingat dengan tepat HPHT-nya maka
diagnosis kehamilan post-term tidak sulit. Namun bila HPHT ini tidak diketahui, maka
diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan antenatal yang teratur, sehingga naiknya tinggi
fundus, mulainya gerakan janin dan auskultasi jantung janin, dapat diketahui. Maka cara
untuk menentukan umur kehamilan dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Subjektif

a. Dihitung dari tanggal haid terakhir

b. Dari saat mulai terasa pergerakan anak pertama kali. Pada primigravida terasa
pergerakan anak pada umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida 17
minggu. Kemudian ditambahkan 4,5 bulan dari waktu ibu merasa pergerakan anak
pertama kali.
2. Objektif
a. Menurut Spiegelberg: dengan jalan mengukur tinggi fundus uteri dari simpisis
b. Menurut Macdonald
Adalah modifikasi spiegelberg, yaitu jarak fundus-simfisis dalam cm dibagi 3,5.
Merupakan tuanya kehamilan dalam bulan.
c. Menurut Ahlfeld : Ukuran kepala bokong = 0,5 panjang anak sebenarnya. Bila
diukur jarak kepala bokong janin adalah 20 cm, maka tua kehamilan adalah 8 bulan
d. Dari saat mulai terdengarnya bunyi jantung anak
BJA mulai terdengar dengan fetoskop pada umur kehamilan 20 minggu. Sedangkan
dengan Doppler Ultrasound biasanya pada umur kehamilan 10 minggu.
Kegagalan dalam mendiagnosis kehamilan post-term dapat meningkatkan morbiditas
dan mortalitas perinatal. Pemeriksaan volume amnion dapat membantu karena volume
amnion menurun pada kehamilan yang telah lanjut. Amnion juga dapat berwarna hijau
karena bercampur dengan mekonium bayi. Umumnya bayi yang dilahirkan akan mengalami
gangguan suplai nutrisi sehingga tampak tanda-tanda seperti kulit berkeriput, kadang-kadang
anak agak kurus. Selain itu bisasanya terdapat tanda-tanda tidak ada lanugo, kuku panjang,
rambut kepala banyak, air ketuban sedikit dan mengandung mekonium. Segera setelah lahir
maka segera periksa bayi akan kemungkinan hipotermi, hipovolemi, hipoglikemi dan
polisitemi. Penyebab kehamilan lewat waktu masih belum diketahui pasti namun sering pada
fetus anencephal. Komplikasi yang bisa terjadi pada kehamilan lewat waktu adalah
insufisiensi plasenta, perinatal hipoksia dan defisiensi plasenta sulfatase.
Diagnosis kehamilan lewat waktu pada pemeriksaan antenatal
1. perhitungan usia kehamilan (rumus Naegele) : jangan lupa pertimbangkan faktor-faktor
masalah di atas.
2. pemeriksaan serial tinggi fundus uteri menunjukkan penurunan, karena janin yang tidak
tumbuh lebih besar lagi sementara air ketuban mulai berkurang.

3. adanya perasaan ibu bahwa gerakan janin berkurang frekuensi dan intensitasnya.
Penting : pemantauan janin untuk menentukan keadaan janin. Jika pada perhitungan
postterm, tapi pada pemeriksaan ternyata keadaan janin masih baik, mungkin ada salah
perhitungan atau ada faktor lain yang berpengaruh pada keadaan ini.
Diagnosis bayi postmatur pascapersalinan
Diagnosis bayi postmatur pascapersalinan, dengan memperhatikan tanda-tanda postmaturitas
yang dapat dibagi dalam 3 stadium :
1. stadium I : kulit tampak kering, rapuh dan mudah mengelupas (maserasi), verniks
kaseosa sangat sedikit sampai tidak ada.
2. stadium II : keadaan kulit seperti stadium I disertai dengan pewarnaan kulit yang
kehijauan oleh mekoneum yang bercampur air ketuban.
3. stadium III : terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku dan kulit janin serta pada
jaringan tali pusat.
Pada saat persalinan, penting dinilai keadaan cairan ketuban. Jika telah terjadi
pewarnaan mekonium (kehijauan) atau bahkan pengentalan dengan warna hijau kehitaman,
begitu bayi lahir harus segera dilakukan resusitasi aktif. Idealnya langsung dilakukan
intubasi dan pembilasan trakhea.
Pertimbangan penatalaksanaan
1. kehamilan dapat dipertahankan / persalinan ditunda 1 minggu lagi, dengan terus
observasi gerakan janin dan pemeriksaan denyut jantung janin 3 hari lagi (idealnya
dilakukan juga tes tanpa tekanan / nonstress test)
2.

tidak mempertahankan kehamilan lebih lama lagi, langsung dilanjutkan dengan induksi
persalinan, dengan pertimbangan kondisi janin yang cukup baik /optimal.

Ekspektatif oleh karena induksi persalinan berkaitan dengan kejadian inersia uteri, partus
lama, trauma serviks,persalinan buatan dan operasi sesar, pada beberapa kasus terutama
dengan serviks yang belum matang; perlu dilakukan perawatan ekspektatif asalkan keadaan
janin baik.
Hal ini berdasarkan

a) enam puluh persen kehamilan akan berakhir dengan persalinan spontan pada usia
kehamilan 40- 41 minggu dan 80% pada kehamilan 43 minggu
b) dengan adanya kemajuan teknologi kedokteran untuk pemantauan kesejahteraan janin,
janin masih dapat dipertahankan dalam rahim selama keadaannya masih baik.
Aktif tanpa melihat keadaan serviks induksi harus dilakukan pada fetus yang mempunyai
risiko untuk mengalami dismaturitas, atau bila kehamilan mencapai umur 44 minggu.
Kejadian partus lama, inersia uteri hipotonik dan gawat janin selama persalinan akan
meningkat sehingga pada induksi kehamilan serotimus, pengawasan intrapartum harus lebih
dekat. Induksi dapat dilakukan dengan tetesan oksitosin per infus atau dengan pemakaian
preparat prostaglandin.
Pengelolaan antepartum:
1. Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan tergantung dari derajat
kematangan serviks.
a. Bila serviks matang (skor Bishop 6)
Dilakukan induksi persalinan (bila tidak ada kontra indikasi).

Seksio sesarea hendaknya diputuskan bila perkiraan berat badan janin 4000
gram .

b. Bila serviks belum matang (skor Bishop < 6) kita perlu menilai keadaan janin lebih
lanjut apabila kehamilan tidak akan diakhiri.
Pemeriksaan profil biofisik, bila profil

biofisik

0-2

atau

ditemukan

oligohidramnion (< 2 cm pada kantong terbesar atau indeks cairan amnion < 5
cm) atau dijumpai deselerasi variabel pada NST, maka dilakukan induksi

persalinan dengan pemantauan KTG kontinyu.

Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi
(CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, janin perlu dilahirkan, sedangkan
bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan

kembali 3 hari kemudian.

Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien dan
kehamilan harus diakhiri bila serviks matang.

Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah mencapai 308 hari (44
minggu) tanpa melihat keadaan serviks.

2. Pasien kehamilan lewat waktu dengan komplikasi seperti diabetes melitus, preeklampsi,
pertumbuhan janin terganggu, kehamilannya harus diakhiri tanpa memandang keadaan
Pengelolaan intrapartum:
1.
2.
3.
4.

Pasien tidur miring ke sebelah kiri.

Pemantauan dengan KTG kontinyu.
Bila perlu lakukan resusitasi intrauterin.
Pemantauan intrapartum dengan mempergunakan KTG dan kehadiran dokter spesialis

anak mutlak diperlukan.

5. Segera setelah lahir, anak harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi,
hipovolemi, hipotermi, dan polisitemi.
6. Mencegah aspirasi mekonium: apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai
mekonium harus segera dilakukan resusitasi.
Pada kehamilan lewat waktu perlu segera dilakukan terminasi kehamilan mengingat
bahaya gawat janin sangat tinggi. Bila keadaan serviks sudah matang dan belum
didapatkan tanda gawat janin maka dapat dilakukan induksi persalinan untuk percobaan
partus per vaginam. Jika serviks belum matang dapat diberikan prostaglandin E untuk
pematangan serviks.
Sebaiknya seksio sesarea dilakukan bila terdapat deselerasi lambat berulang, variabilitas
yang abnormal (<5 dpm) pewarnaan mekonium, dan gerakkan janin yang abnormal (< 5/20
menit). Tentu saja kelainan obstetri (berat bayi > 4000 g, kelainan posisi, partus >18 jam)
perlu diperhatikan untuk indikasi seksio sesarea.
Pada saat persalinan perlu diperhatikan adanya pewarnaan mekonium untuk mengambil
sikap melakukan resusitasi aktif. Bila mekonium kental sebaiknya langsung dilakukan
intubasi dan pembilasan trachea. Bayi dengan tanda postmatur mungkin mengalami
hipovolemia, hipoksia, asidosis, sindrom gawat nafas, hipoglikemia dan hipofungsi
adrenal. Dalam hal ini perlu tindakan yang adekuat sesuai dengan kausa tersebut.