FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD

CARRERA DE FONOAUDIOLOGA

ANAMNESIS ADULTO MAYOR

I.

Antecedentes personales

Nombre:
________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________ Edad: _______________
Ocupacin:
______________________________________________________________________
Nivel de estudios:
_________________________________________________________________
Lateralidad: ___________________ Fecha de Evaluacin: ___________________
Telfono/email de contacto:
________________________________________________________
Lugar de residencia:
_______________________________________________________________
Motivo de Consulta:
_______________________________________________________________
I.

Antecedentes mrbidos

Enfermedades que presenta:

________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Medicamentos:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__
Hospitalizacin y/u operacin: _________________ Tiempo: __________ Fecha:
______________
Consumo de alcohol:
_______________________________________________________________
Tabaquismo:
_____________________________________________________________________
Hobbies:
_________________________________________________________________________
Actividad fsica: _____ Cul?____________________________ Veces x semana
______________
Uso de sonda: ________ De qu tipo:
_________________________________________________
lceras varicosas:
_________________________________________________________________

Otros antecedentes mrbidos relevantes:

______________________________________________
________________________________________________________________________________

II.

Obtencin de datos

Cavidad oral
Alteraciones dentales: _____ Cules?
___________________________________________________
Uso de prtesis
Total
Parcial
Cantidad de saliva
Normal
Disminuda

Abajo
Aumenta
da

Arriba

Presencia de
laceraciones
Estado de la visin
Estado del gusto
Estado sensoperceptivo
Estado del olfato
Estado de la audicin
Comer
Vestirse
Baarse
Uso de telfono
Toma de medicamentos
Manejo de dinero
Compras
Preparacin de comida
Lee diario o revistas

Inestabilidad al
caminar
Cadas
Prdida del equilibrio
Incontinencia
urinaria
Deformidad de los
pies
Hinchazn de los
pies
Alimentacin

rganos de los sentidos

Normal
Presbicia
Normal Alterado
cido
Amargo
Normal Alterado Calient
Fro
e
Normal
Disminudo
Normal
Hipoacusia
Diploacusia
Reclutamiento
Nivel de independencia
Autnomo
Con ayuda
Autnomo
Con ayuda
Autnomo
Con ayuda
Autnomo
Con ayuda
Autnomo
Con ayuda
Autnomo
Con ayuda
Autnomo
Con ayuda
Autnomo
Con ayuda
Autnomo
Con ayuda

Uso de lentes
Salado
Dulce
Suave
spero
Anosmia
Tinitus
Uso de prtesis
Dependiente
Dependiente
Dependiente
Dependiente
Dependiente
Dependiente
Dependiente
Dependiente
Dependiente

Sndromes geritricos
Siempre
A veces

Nunca

Siempre
Siempre
Siempre

A veces
A veces
A veces

Nunca
Nunca
Nunca

Siempre

A veces

Nunca

Siempre

A veces

Nunca

Deglucin
Autnoma
Asistida

Dependiente

Consistencia
Cantidad de
alimento
Cantidad de agua
Peso corporal
Consumo de
alimentos:
Aj
cidos
Alios
Chocolates
Estreimiento

Slidas
Normal

Semislidas
Disminuda

Lquidas
Aumentada

ltimo tiempo:

Aumenta

Disminuye

Siempre
Siempre
Siempre
Siempre
Siempre

A veces
A veces
A veces
A veces
A veces

Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca

___________ Litros.

Estado psicolgico
En el ltimo mes se ha sentido deprimido?
En el ltimo mes se ha sentido angustiado o
nervioso?
Realiza actividades con la familia o amigos?
Siente rechazo al contacto social?
Cambia de nimo abruptamente?

Observaciones:________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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