Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
Pembimbing:
dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT
STATUS PASIEN
KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG
FK UNIVERSITAS YARSI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Rachmat
Usia
: 7 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Suku / bangsa
: Sunda
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
Keluhan utama
Satu bulan bulan SMRS, pasien mengeluh sering nyeri menelan yang hilang
timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga
mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan. Sebelumnya pasien juga mengeluh
nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk, pilek dengan lendir putih
yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat, Keluhan nyeri menelan jika
mengkonsumsi makanan padat seperti nasi, tetapi tidak ada keluhan jika
mengkonsumsi cairan. Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien mengkonsumsi
makanan pedas dan gorengan. Menurut orang tuanya, pasien saat tidur mengorok,
malas belajar dan lesu. Pasien tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada
kurang pendengaran dan tidak ada sakit kepala. Oleh orangtuanya, pasien diberi
obat flu yang dibeli di warung, pasien merasa baikan namun kambuh lagi.
Tidak ada keluhan nyeri hebat yang menyebabkan sulit membuka mulut
ataupun suara yang serak. Tidak ada keluhan pada mata, seperti pandangan ganda
dan visus turun. Menurut ibunya belakangan ini pasien sering mengkonsumsi
minuman dingin, makanan pedas dan mie goreng hampir tiap hari. Pasien juga
mempunyai kebiasaan jajan sembarangan di sekitar sekolahnya.
1 hari SMRS, pasien pergi berobat ke dokter spesialis THT. Setelah
diperiksa, pasien diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan
untuk dilakukan operasi pengangkatan, dan diberikan antibiotik. Keluhan pasien
saat ini berkurang.
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri menelan yang hilang timbul.
Nyeri menelan terutama dirasakan saat menelan makanan padat disertai demam,
batuk, pilek yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat selama 1 tahun dalam
setahun lebih dari lima kali serangan.
Riwayat Kebiasaan :
Pasien senang mengkonsumsi minuman dingin, makanan pedas dan mie goreng.
Pasien senang jajan sembarangan di sekitar sekolahnya.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda vital
Suhu
:
Nadi
:
Respirasi
:
Tekanan darah :
37,3 0 C
80 x / menit
22 x/ menit
110 / 70 mmHg
B. STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN
TELINGA KIRI
Daun telinga
massa (-)
massa (-)
Liang Telinga
Gendang Telinga
TEST PENALA
RINNE
: Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
2.
WEBER
: Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
SCHWABACH
: Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
AUDIOGRAM
: Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
HIDUNG
2.1.
Rhinoskopi Anterior
Nasal Dextra
Nasal Sinistra
massa (-/-)
massa (-/-)
Normal
Normal
Vesibulum
Rongga Hidung
Normal sempit
Normal sempit
Hidung Luar
Septum
Konka Inferior
Deviasi (-)
Hiperemis (-) Hipertofi (-)
3. FARING
Arkus faring
Uvula
Dinding Faring
: Hiperemis (-)
Tonsil
Palatum
: Tenang
: (-)
Reflek Muntah
: (+)
4. LARING
Laringoskopi Indirek
Epiglotis
: Tidak Dilakukan
Plika Ariepiglotika
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
Aritenoid
: Tidak Dilakukan
Rima Glotis
: Tidak Dilakukan
Fossa Piriformis
: Tidak Dilakukan
Trakhea
: Tidak Dilakukan
5. MAKSILOFASIAL
Simetris
KGB
:-
Suhu
: afebris
Massa
:-
IV.
RESUME
Telah diperiksa pasien laki laki berumur 7 tahun, seorang pelajar datang ke
Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan sering nyeri menelan hilang timbul
sejak 1 bulan SMRS Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan disertai
dengan sering demam, batuk, pilek dengan lendir putih yang kumat-kumatan dan
Tonsilektomi
IV. PROGNOSA
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanactionam
: dubia ad bonam
IX. LAMPIRAN